7-股骨转子间骨折六部分分型的研究

• 表明损伤机制和稳定性
• 指导治疗选择
内固定
• 二部分骨折：髓外或虽髓
内内固定 • 三部分以上骨折：髓内固 定或髋关节置换术
物选择
股骨转子间骨折六部分骨折分型的优点： （3D打印技术）
个性化、精确化的打印模型 准确的术前诊断 骨折程度、类型、骨折块移位情况 立体视觉，更直观，更具体，观察角度更 制定手术计划 术前模拟手术操作 增加手术的精确性、安全性
改良EVANS分型、AO分型指导下术中复位不当出现并发症
• 本研究中有5例改良EVANS分型、AO分型均为不稳定型患者采用 Gamma钉进行治疗，在术中依靠二维平片来指导复位情况，由于术中 复位不当导致髋内翻畸形。
• 虽然Gamma钉不要求股骨内侧结构的完整但是在术中往往需在明确骨 折分型的指引下进行内收、内旋牵引，并注意颈干角的复位，从而减 少髋内翻畸形。
Seinsheimer 分型—转子下骨折 （1978）
•
1型：无移位骨折或者移位小于2mm骨折。2型：两部分骨折(2A：横断骨折； 2B：螺旋骨折，小粗隆在骨折近端；2C：螺旋骨折，小粗隆在骨折远端)。3 型骨折：三部分骨折(3A：内侧蝶形骨块为第三部分；3B：外侧蝶形骨块为 第三部分)。4型：双侧皮质粉碎。5型：粗隆下-粗隆间骨折，双侧皮质粉碎 涉及粗隆部。
3D打印的模型展示
内固定方式选择依据
大转子粉碎程度 小转子、后内侧 皮质粉碎程度 外侧壁的完整性
术前计划
• 预复位：明确手术入路、复位顺序及方法； • 预置内置物：确定内置物形态、安放位置等； • 预置螺钉：明确螺钉位置、方向及长度； • 大幅减少创伤、缩短手术时间；
进针点示意图
注意股骨头血供
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
图 8 骨折累及转子间与大粗隆
图 9 骨折累及转子间与大粗隆
图 10 骨折累及转子间与大粗隆
图11 骨折累及转子间与大粗隆
图12 骨折累及转子间与大粗隆
四部分骨折
图13 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
图14 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
图15 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
图16 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
股骨转子间骨折Evans-Jensen 分类数字 模型截图(2009张永刚)
AO 分型（1981）
• A1型：经转子的简单骨折(两部分)， 内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧 骨皮质保持完好。1、沿转子间线； 2、通过大转子；3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨折，内侧 和后方骨皮质在数个平面上破裂， 但外侧骨皮质保持完好。1、有一 内侧骨折块；2、有数块内侧骨折 块；3、在小转子下延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨皮 质也有破裂。1、斜形；2、横形； 3、粉碎。
髋关节内收内旋同时梨状肌、臀中肌、髂腰肌剧烈收缩
髋关节内收内旋同时梨状肌、臀中肌、髂腰肌剧烈收缩时，应 力在大转子、小转子及转子部的前侧壁及后侧壁较为集中，并 同时向内、外侧骨皮质及转子间区扩散（五、六部分骨折）
• 六个三维结构，符合人
直观
简单
为什么选择六部分骨折分型？
们观察习惯，方便易记， 避免青年医师犯错
• 出现的5例髋内翻畸形并发症的患者中4例行翻修手术重新调整拉力螺 钉，1例行人工股骨头置换后得以纠正，髋关节的活动在正常范围（见 图1-图3）。
图1
图2
图3
图1 患者，男，58岁，右股骨粗隆间骨折EVANS分型的指导 下行Gamma钉内固定术。 图2 术后半年Gamma钉切出股骨头颈并发髋内翻正位X片， 颈干角105°。
Boyd-Griffin分型（1949）
• 比较简单的分型，较少使用。 • Ⅰ型：同大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线 所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎， 复位简单(占21％)。 • Ⅱ型：骨折位于粗隆间线，同时伴有皮 质骨的多处骨折，为粉碎性骨折，伴有 移位，复位较困难，一旦复位可获得稳 定(占36％)。 • Ⅲ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一 骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆 以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并 且不稳定，复位比较困难，手术期、恢 复期并发症较多(占28％)。 • Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平 面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或 蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳 定(占17%)。
图17 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
图18 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
五部分骨折
图19
骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆 、 股骨后外侧
图20 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆 、 股骨后外侧
图21 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆 股骨后外侧
图22 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆 、 股骨后外侧
图23 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆 、 图24骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆 、 股骨后外侧 股骨后外侧
改良EVANS分型、AO分型指导下行DHS内固定术出现并发症
• 本研究中有8例改良EVANS分型、AO分型均为不稳定型患者，在判断上受 二维平片读片上干扰，采用了DHS内固定术。由于转子间内外侧骨质均缺 乏支撑，故应用Gamma钉或PFNA内固定内固定应该更为合适，DHS在该 类型的骨折中并不适用。 • 结果导致其中有7例采用DHS内固定术后仍存在骨折端不稳定因素，负重后 出现套筒钉滑出，骨折端骨块移位缩短畸形。 • 失败后4例改行解剖钢板内固定，3例取出内固定改行髋关节置换术，近期 功能恢复尚良好。
上述各种分型的依据
• 解剖学描述
– – – – – Evans Ramadier Decoulx Lavarde Russell-Taylor
• 提示预后
– – – – – Tronzo Ender Jensen's modification of the Evans grading Mü ller (AO) Seinsheimer
图3 进行髋关节翻修手术，髋关节置换术后半年正位X片, 颈干角128°。
谢 谢！
六部分骨折
图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 股骨前外侧、股骨后外侧
图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 股骨前外侧、股骨后外侧
图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 股骨前外侧、股骨后外侧
图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 股骨前外侧、股骨后外侧 股骨前外侧、股骨后外侧
股骨转子间六部分骨折模拟图形
两部分骨折
三部分骨折
四部分骨折
五部分骨折
六部分骨折
二部分
骨折线累及转自子间线时为二 部分骨折
三部分 四部分
五部分
骨折线累计大转子部或小转子部 时即为三部分骨折. 骨折线同时累及大转子、小转 子及转子间线则为四部分骨折
在四部骨折基础上伴有股骨前外侧壁 或股骨后内侧壁缺损，为五部分骨折
股骨转子间六部分骨折分型的研究
成都大学附属医院骨科 李开南 2015年11月
现 有分 型
• • • • • • • • • • • • Evans' classification (1949) Boyd and Griffin's classification (1949) Ramadier's classification (1956) Decoulx & Lavarde's classification (1969) Ender's classification (1970) Tronzo's classification (1973) Jensen's classification (1975) Deburge's classification (1976) Briot's classification (1980) AO classification (1981) Seinsheimer classification of subtrochanteric fractures (1978) Russell-Taylor classification (1989)
六部分
五部骨折基础上股骨前外侧壁及股 骨后内侧壁同时受累，为六部分骨 折
有限元分析股骨转子间应力分布
Von Mise等效应力
Von Mise等效应力是按照第4强度理论定 义的一种综合应力,是一种等效应力,考虑了各 个应力的影响，转子部骨折是由于转子部多 种应力共同作用的结果，因此本实验选用目 前有限元分析通用的Von Mise等效应力作为 衡量应力、应变水平的指标。
Evans分型（1949）
• I型顺粗隆间型(包括 4个亚型)； • II型反粗隆间型。 • Evans区分了稳定 骨折与不稳定骨折
Evans分型—改良Evans分型
I型：两骨折块， 骨折无移位 II型：两骨折块， 骨折有移位， 大小粗隆完 III型：三骨折块， 有大粗隆骨折 IV型：三骨折块， 有小粗隆骨折 V型：大、小粗隆 同时骨折，为 III型和IV型的 合并 R型：逆转子间骨 折，骨折线自 大转子下外方 斜向小转子内 上方
内收
外展
单纯髋关节内收时，应力主要分布于外侧骨皮质部并向转 子间区扩散；单纯髋关节外展时，应力主要分布于内侧骨 皮质部并向转子间区扩散（二部分骨折）。
内收内旋
外展外旋
髋关节内收内旋或外展外旋时，应力均在大转子及转子 部的前侧壁及后侧壁较为集中，并同时向内、外侧骨皮 质及转子间区扩散（三、四部分骨折）
Russell-Taylor分型—转子下骨折 • 1型：骨折未涉及 （1989） 梨状窝；
1A：未涉及小粗 隆； 1B：涉及小粗隆； 2型：骨折涉及梨 状窝 2A：未涉及小粗 隆； 2B：涉及小粗隆；
骨折分型的目的和意义
• • • • • 评估骨折解剖状态及严重程度 评估骨折复位后稳定性及指导预后 选择内固定物 术后早期部分负重 可重复性和适用性
进针点
以PFNA为例
正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前1/3
正位应适当向内偏斜（PFNA6°外展 角） 侧位应稍向前（股骨干前弓）
六部分骨折病例影像图
两部分骨折
图1 骨折累及转子间
图2 骨折累及转子间
图3 骨折累及转子间
图4 骨折累及转子间
图5 骨折累及转子间
图6 骨折累及转子间
三部分骨折
图 7 骨折累及转子间与大粗隆
股骨转子间骨折Evans-Jensen 分类(1975)
ⅠA 型：两骨折片段，骨折无移位； ⅠB 型：两骨折片 段，骨折有移位； ⅡA 型：三骨折片段，因为存在移位 的大转子片段而缺乏后外侧支持 ⅡB 型：三骨折片 段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内 侧支持； Ⅲ型：四骨折片段，缺乏内侧和外侧 的支持，为ⅡA 型和ⅡB型的组合