特殊检查、特殊治疗明细单
医疗护理费用明细单
项目内涵
计价单位
基准价格
说明
除外内容
三类
(一)一般医疗服务1Fra bibliotek挂号费,
挂号费
含门诊、急诊及其为患者提供候诊就诊设施条件、病历档案袋、诊断书、收费清单
次
门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗按疗程收取一次挂号费。
计算机预约挂号服务、初诊建病历、病历手册
&
2．诊查费
从接诊到出诊断结果只收一次诊查费；简易门诊不收诊查费；门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗疗程中不再收取诊查费。
日
100
中抢救
指1．成立专门抢救小组;2．医生不离开现场;3．严密观察病情变化;4．抢救涉及两科以上及时组织院内会诊;5．专人护理，配合抢救
日
70
，
小抢救
指1．专门医生现场抢救病人;2．严密观察记录病情变化;3．抢救涉及两科以上及时请院内会诊;4．有专门护士配合
日
20
3．氧气吸入
【
氧气吸入
氧气创面治疗参照执行
…
使用6-8块纱布及棉垫
中换药
次
10
使用3-5块纱布及棉垫
小换药
-
次
6
使用1-2块纱布及棉垫
7．雾化吸入
~
雾化吸入
次
药物
蒸汽雾化吸入
次
3
(
超声雾化吸入
次
4
高压泵、氧化雾化吸入
*
次
8
9．胃肠减压
[
胃肠减压
含留置胃管抽胃液及间断减压
日
3
一次性胃管、引流袋
10.洗胃
—
洗胃
含插胃管及冲洗
医疗护理费用明细单
5
1、更换引流装置加收2元；2、未冲洗只更换引流装置按每次2元收取
换药、特殊药物、引流装置
15.灌肠
一次性肛管及灌肠器,药物、氧气
灌肠
包括一般灌肠、保留灌肠、三通氧气灌肠
次
14
清洁灌肠
包括经肛门清洁灌肠及经口全消化道清洁洗肠
次
26
16.导尿
导尿
包括一次性导尿和留置导尿,含导尿包及尿袋、注射器
次
8
一次性导尿按次计价，留置导尿按每日2元计价，更换引流袋每次2元（含引流袋）。
次
8
9．胃肠减压
胃肠减压
含留置胃管抽胃液及间断减压
日
3
一次性胃管、引流袋
10.洗胃
洗胃
含插胃管及冲洗
次
16
使用洗胃机加收10元
药物和一次性胃管
11.物理降温
一般物理降温
包括酒精擦浴及冰袋等方法、含酒精、敷料等
次
5
特殊物理降温
指使用专用降温设备等方法
次
15
超过24小时每小时加收1元
14.引流管冲洗
引流管冲洗
(二)一般检查治疗
1．护理费
1、按规定每周更换床单一次，多换的大单另收3元/床，中单1元/床；2、多换的另收1元/件。
药物、特殊消耗材料及特殊仪器
重症监护
含24小时室内有专业护士监护,监护医生、护士严密观察病情、监护生命体征、随时记录病情、作好重症监护记录及各种管道与一般性生活护理
小时
4
特级护理
含24小时设专人护理,严密观察病情、测量生命体征、记特护记录、进行护理评估、制定护理计划、作好各种管道与一般性生活护理
日
70
特殊治疗
特殊检查，特殊治疗，是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动；（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。
（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
关于特殊检查、特殊治疗项目的规定为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。
凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。
附：特殊检查、特殊治疗项目明细单医务处二〇〇六年十一月十七日特殊检查、特殊治疗项目明细单腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术骨髓穿刺术鼻窦置换疗法人工关节置换术颈内静脉穿刺术股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术气管切开术气管内插管术呼吸机的临床应用支气管镜检查术人工肝支持治疗DSA脑血管造影术腹腔镜检查术子宫镜检查术输卵管通液术诊断性刮宫术经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术体外震波碎石异体肾移植术尿道扩张术烧伤清创植皮术、肾脏自身移植术肝脏移植术心脏移植术骨髓移植术角膜移植术植皮术腹膜透析腹水超滤回输血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架冠状动脉造影术食道电生理检查射频消融术冠状动脉球囊扩张术中心静脉压监测颈动脉有创血压监测食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP）內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术胆道取石三腔两囊管压迫止血內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影深静脉造影自体骨髓移植下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图24小时动态心动图24小时动态血压平板运动试验动力学监测CT、MRI、多排螺旋CT、ECT加速器肿瘤放疗心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。
电子病历共享文档WS 500-2016--特殊检查及特殊治疗同意书CDA
|--|--|--observation
R2
手术后可能出 现的风险
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
属性
基约 数束
说明与描述
诊断记录章节根元素
对应数据元标识符
component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
拟实施条目 1..1 治疗计划章节
R
拟实施进行的 |--|--|--|--code 相关操作描述
|--|--|--|--value
替代方案 0..1 R2
|--|--|--|-entryRelationship
DE06.00.305.00
生信息数据元目录"，
其
1..1
R
中,@codeSystem="2.16.156.1001 1.2.2.1",@codeSystemName="卫
DE06.00.305.00
codeSystemNa
生信息数据元目录"，
me
特殊检查及特殊治疗项目描述，其
中，@xsi:type="ST"
me
1..1 R
特殊检查及特殊治疗项目名称描 述，其中，@xsi:type="ST"
code displayName codeSystem
1..1 R
其中， @classCode="OBS",@moodCode=
具体医疗服务项目明细表
指病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治 疗期间需要严格卧床、生活完全不能自理或 生活部分自理、病情随时可能发生变化的患 者的护理。每小时巡视患者，观察患者病情 变化，根据病情每日测量患者体温、脉搏、 呼吸等生命体征，根据医嘱正确实施治疗， 用药，正确实施口腔护理，压疮预防和护 理，管路护理等护理措施，实施安全措施， 对患者提供适宜的照顾和康复，健康指导。
案，预防并发症的发生，并作好监测，治疗
及病情记录，随时配合抢救。
小时
使用波动式防褥疮气垫 收10元/日。
收取重症监护不得再收 取分级护理以及口腔护 9 理、压疮预防和护理、 管路护理等专项护理费 用
第 5 页，共 165 页
财务 分类
编码
项目名称
F 120100002
特级护理
F 120100003
财务 分类
编码
11
1101
A 110100001
项目名称
(一)一般医疗服务 1．挂号费 挂号费
1102
2．诊查费
C 110200001
普通门诊诊查费
项目内涵
除外内容
营养状况评估、儿童营养评估、营养咨询参 照执行
指主治及以下医师提供的普通门诊诊疗服务 。挂号，初建病历(电子或纸质病历)，核实 就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。询 问病情，听取主诉，病史采集，向患者或家 属告知，进行一般物理检查，书写病历，开 具检查单，根据病情提供治疗方案(治疗单 、处方)等。
含阅片
计价 单位
日
科/次
一类价格
说明
符合病房条件和管理标 准的急诊观察床，按病 10 房有关标准计价。床位 费以日计算，不足半日 按半日计价
外埠会诊加收一倍。营 养会诊必须由具有专业 资格证书的专职营养师 执行。
医疗护理费用明细单
次
8
普通病床床位费
日
15
静脉注射
次
5
材料费
日
3
小儿材料费
日
5
I级护理
日
10
陪人陪伴
日
2
II级护理
日
6
III级护理
日
2
测量血压
次
1
静脉采血
次
3
住院诊查费
次
3
静脉留置针输液
组
5
动静脉置管护理
次
5
重症监护
小时
6
透气胶带
卷
导尿
次
8
留置导尿加收
日
1
直饮水
日
1
拔管
10
备皮
次
5
消毒费
次
5
病历复印费（A4
纸）
一定可以获得应有的回报）
日
70
小抢救
指1.专门医生现场 抢救病人；2.严密观 察记录病情变
化；3.抢救涉及两科 以上及时请院内会
诊;4.有专门护士配 合
日
20
3.氧气吸入
氧气吸入
氧气创面治疗参照执
行
中心吸氧
小时
3
低流量吸氧
小时
2
高频吸氧
小时
4
持续吸氧按每日50元收取；间断吸氧按 小时计算，加压给氧 加收50%
一次性鼻导
管、鼻塞、面
罩等
4.注射
含一次性输液器、过 滤器、采血器、注射 器等特殊性消耗材 料；含用药指导与观
在注射过程中因漏水 或堵塞原因需要更新 的注射器时，不再另 收注射器费用。
药物、血液和
特殊检查、治疗同意书
尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目:姓名性别年龄：科室床位住院病历号二、医师告知：1.【诊断】：2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】：3.【不同的检查、治疗方案介绍】：您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案：4. 【建议拟行检查、治疗名称】：5. 【检查、治疗目的】：6.【拟行检治疗日期】：7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】：8.【患者自身存在高危因素】：9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、其他：我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。
该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
特殊检查（治疗）申请审批表
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
医院收费项目明细及收费标准
三、临床诊疗类
3103 3.眼部
E 310300088 冲洗结膜囊
次
E 310300092 沙眼摩擦压技术
次
E 310300102 角膜异物剔除术
次
310401 耳部诊疗
E 310401040 鼓膜穿刺术
含抽液、注药
次
E 310401041 耵聍冲洗
次
财务分 类 E E E
E
E E
E
E
E D D E D E E D D
项
250303 血脂及脂蛋白测定
H 250303001 血清总胆固醇测定
项
H 250303002 血清甘油三酯测定
项
250304 无机元素测定
包括血、尿、脑脊液等标 本
H 250304001 钾测定
项
H 250304002 钠测定
项
H 250304003 氯测定
项
财务分 类
编码
医院收费项目明细及收费标准
织器官移植供体等，均为除外
内容。5.相同的手术，采用腔
镜进行手术治疗的，在原计价
基础上按一定比例加收。6.在
同一项目中采用激光、微波、
冷冻等方法可分别计价。7.中
医传统手术项目如肛肠、中医
骨伤，需在中医相应的诊疗项
目中查找，不在此重复列项。
33
（三）手术治疗
3301 1.麻醉
G 330100001 局部浸润麻醉 G 330100002 神经阻滞麻醉
特殊填塞或 止血材料
含高频喷射通气呼吸机； 不含CO2监测，肺功能监 测 包括持续气道正压 （CPAP）、双水平气道正 压（BIPAP）
含抽气、抽液、注药 药物
含无创血压监测
精神科常见特殊检查和治疗后的观察和护理措施
精神科常见特殊检查和治疗后的观察和护理措施一、心电图检查1.检查前不能饱饮、饱食、吃冷饮和抽烟，需要平静休息20分钟。
2.检查时要睡平，全身肌肉放松，平稳呼吸，保持安静，切勿讲话或移动体位。
3.过去做过心电图的，应把以往报告或记录交给医生。
如正在服用洋地黄、钾盐、钙类及抗心律失常药物，应告诉医生。
4.检查时，如涂有电极膏，检查毕可用卫生纸擦掉。
二、B超检查1、检查心脏时，应休息片刻后脱鞋平卧于检查床上，解开上衣钮扣，暴露胸部后检查；2、腹腔的肝、胆、胰的探测前3日最好禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物，检查前1天晚吃清淡饮食，当天需空腹禁食、禁水4-6小时；3、病人如同时要作胃肠、胆道Ｘ线造影时，超声波检查应在Ｘ线造影前进行，或在上述造影3天后进行；4、如检查盆腔的子宫及其附件等脏器时，检查前需保留膀胱尿液，可在检查前2小时饮开水1000毫升左右，检查前2－4小时不要小便。
5、做泌尿系统B超检查，特别是输尿管和膀胱B超检查时，应在检查前1－2小时，饮温水400－600毫升，待膀胱充盈后再检查。
如果患者须一次接收消化、泌尿检查，最好检查当日不排晨尿，这样不必喝水即可达到膀胱充盈的目的。
三、CT检查1.腹部CT检查前，禁食4小时，最好前一天晚上起空腹。
2 .1周内不服含重金属的药物，不做胃肠钡剂检查。
已做钡剂检查的病人，须待钡剂排空后；急于作CT检查者，应在给予清洁灌肠或口服缓泻药使钡剂排完后，再行CT检查。
3.查前务必除去检查部位的高密度或金属物品。
4 需作增强扫描的病人，提前作好碘过敏试验。
并请家属在《接受碘造影剂志愿书》上签字，以履行必要的手续。
5.预先让病人了解检查过程，向病人耐心陈述屏气的重要性，以取得病人的合作，并训练1～2次。
采用平均均匀呼吸时屏气。
6. 病人须携带有关的病史资料，如病史、超声检查、化验、放射性核素、MRI和已作过CT检查的各种检查资料，以备参考。
7、部分脑科病员检查欠合作者，需使用镇静剂。
特殊门诊申请所需材料的清单
特殊门诊申请所需材料的清单在医疗保障体系中，特殊门诊为患有特定慢性疾病或重大疾病的患者提供了重要的支持和帮助。
通过特殊门诊，患者可以在一定程度上减轻医疗费用的负担，获得更持续和有效的治疗。
然而，要成功申请特殊门诊，准备齐全相关材料是至关重要的一步。
接下来，让我们详细了解一下特殊门诊申请所需的材料清单。
一、身份证明材料首先，申请人需要准备有效的身份证明材料，这通常包括身份证或户口簿的原件及复印件。
身份证是确认个人身份的重要依据，户口簿则可以进一步证明户籍关系。
如果是代办申请，还需要提供代办人的身份证明及委托书。
二、病历资料1、门诊病历患者在门诊就诊时的病历记录，包括症状描述、诊断结果、治疗方案等。
这些病历应包含近期的就诊信息，以便审核人员了解病情的发展和治疗情况。
2、住院病历如果患者曾经因相关疾病住院治疗，需要提供住院病历的复印件。
住院病历包含更详细的病情诊断、治疗过程、检查报告等信息，对于评估病情的严重程度和治疗需求具有重要意义。
3、疾病诊断证明由就诊医院出具的明确诊断患者所患疾病的证明，需加盖医院的诊断专用章。
诊断证明应包含疾病名称、诊断时间、诊断依据等关键信息。
三、检查报告1、实验室检查报告如血常规、生化检查、免疫指标等报告，这些可以反映患者身体的各项生理指标和免疫状态。
2、影像学检查报告如 X 光、CT、MRI 等检查的报告和片子，有助于直观地了解患者体内的病变情况。
3、病理检查报告对于某些疾病，如肿瘤，病理检查报告是确诊的重要依据。
四、治疗记录1、用药记录包括药品名称、剂量、使用时间等，最好能提供处方笺或购药发票。
2、治疗方案记录如放疗、化疗、透析等治疗的方案和记录。
五、其他相关材料1、社会保障卡用于医疗费用的结算和报销。
2、一寸免冠照片用于办理特殊门诊的相关证件。
3、申请表在就诊医院或医保部门领取特殊门诊申请表，如实填写个人信息、疾病情况、申请理由等内容。
需要注意的是，不同地区的医保政策和特殊门诊申请要求可能会有所差异。
西安医疗保险门诊特殊病种操作规范
西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程1.操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表》（以下简称101表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（以下简称102表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表）。
（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。
（3）市或区县社保经办机构审批备案。
（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。
2.注意事项（1）101、102（居民201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。
（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。
（3）门诊化疗用药以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不超过3个月用药量。
（4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在20000元以内。
（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。
（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前10天之内可审批下一次的治疗方案。
（二）费用报销1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。
对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔2018〕308号）文件规定的分担比例进行支付。
2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。
（三）就医管理1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。
特殊检查项目
特殊检查项目：
心肌钙蛋白T测定、心肌钙蛋白T测定、癌抗原125一(CA125)、乳腺癌相关抗原一(CA153)、癌抗原199一( CA199)、NK细胞活性检测、DNA 扩增、RNA扩增、免疫组化单克隆抗体酶标，限三次、免疫组化多克隆抗体酶标，限三次、彩色多普勒腔内检查(经直肠阴道)、彩色多普勒血流显像(心脏)、经食道超声心动图、24小时动态心电图、胃肠动力学监测、24小时脑电图、24小时动态血压监测、数字减影血管造影(动脉法)、数字减影同步电影摄影、应用X 一射线计算机断层摄影装置(CT)、心脏及血管造影X 线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置( MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、心脏动态显像、肝动态显像、ECT检查14个项目。
特殊治疗：
颅内微导血管治疗、异肾移植术、肾脏自身移植术、骨髓自身移植术、心脏瓣膜、角膜移植术、体外震波碎石、人工椎体置换术、血液透析、腹膜透析、安装人工心脏起搏器、安装人工心血管内金属支架、心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
特殊用药：
根据《中华人民共和国药品管理法》第三十五条的规定，国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品，实行特殊管理。
麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品是法律规定的特殊药品，简称为“麻、精、毒、放”。
特殊检查(治疗)
医疗机构名称特殊检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情，需进行检查（治疗）。
本医师已针对患者病情，向患者说明该治疗的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明。
一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此检查（治疗）的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果以及拒绝检查（治疗）的医疗风险。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝检查（治疗）应承的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中、特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）、特殊检查（治疗）前后转运途中、特殊检查（治疗）中可能出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停。
（2）、由于特殊检查（治疗）前后转运途中、特殊检查（治疗）中的环境条件限制，再原有原有病情加重或出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停时，将会影响抢救措施的实施。
特殊门诊申请的必备材料一览
特殊门诊申请的必备材料一览在医疗保障体系中，特殊门诊是一项重要的福利政策，旨在为患有特定慢性疾病或重大疾病的患者提供更便捷、更经济的医疗服务。
然而，要成功申请特殊门诊并非易事，需要准备一系列必备的材料。
本文将为您详细介绍特殊门诊申请所需的材料，帮助您在申请过程中少走弯路。
一、身份证明材料首先，申请人需要提供有效的身份证明材料，如身份证、户口簿或社会保障卡等。
这些证件用于确认申请人的身份信息，确保申请的合法性和准确性。
二、病历资料病历资料是特殊门诊申请中最为关键的部分之一。
这包括但不限于以下内容：1、门诊病历患者在门诊就诊时的病历记录，应包含症状描述、诊断结果、治疗方案等信息。
2、住院病历如果患者曾因相关疾病住院治疗，需要提供完整的住院病历复印件。
其中包括住院首页、出院小结、医嘱单、检查报告等。
3、疾病诊断证明由具有资质的医疗机构出具的明确诊断证明，注明患者所患疾病的名称、诊断时间、病情严重程度等。
诊断证明通常需要加盖医疗机构的公章。
三、检查报告为了支持疾病的诊断和评估病情，申请人需要提供相关的检查报告。
这可能包括：1、实验室检查报告如血常规、生化检查、免疫指标等。
2、影像学检查报告如 X 光、CT、MRI、超声等检查的报告和片子。
3、病理检查报告对于肿瘤等疾病，病理检查报告是重要的诊断依据。
四、治疗记录申请人还需要提供与疾病治疗相关的记录，如：1、用药记录包括药品名称、用法用量、用药时间等。
2、治疗方案记录如放疗、化疗、手术等治疗方案的详细记录。
3、康复治疗记录如果患者接受过康复治疗，如理疗、康复训练等，也应提供相应的记录。
五、费用清单如果患者已经产生了与疾病相关的医疗费用，应提供费用清单作为申请材料的一部分。
费用清单可以清晰地展示患者的医疗支出情况，有助于评估申请特殊门诊的必要性。
六、申请表申请人需要填写特殊门诊申请表，该表格通常可以在医疗机构、医保部门或相关网站上获取。
申请表中应如实填写个人信息、疾病信息、申请理由等内容，并签字确认。
1 特殊检查(治疗)知情同意书
1 特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书[医疗机构名称/医生姓名]尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受特殊检查（治疗）前，请您仔细阅读以下内容，并在自愿知情的基础上作出相应决定。
如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 鉴于您现在病情的特殊性，需要进行特殊检查（治疗）。
请详细描述特殊检查（治疗）的目的、方法、预期效果、可能的风险及并发症等信息，帮助您全面理解并作出知情同意。
（例如：选择使用进阶放射影像技术，以获得更清晰的病灶图像，但可能会暴露于一定的辐射风险；或者列明手术操作的程序，可能存在手术风险、感染风险、麻醉风险等）2. 您有权要求了解其他可行的检查（治疗）方案，也有权拒绝进行特殊检查（治疗）。
拒绝不会对您日常的医疗服务产生不利影响，但可能会对您的病情造成一定的影响。
请您在充分了解后，谨慎考虑并做出决定。
3. 特殊检查（治疗）可能需要您配合特别的准备工作，例如停止食物摄入、清洁消毒等。
请您遵守医生或医护人员的指导，并提前告知医生您的过敏史、用药史、疾病史等相关信息。
4. 特殊检查（治疗）过程中可能需要应用药物或者麻醉。
我们会根据您的具体情况选择合适的药物或麻醉方式，但仍存在个体差异和不可预测性。
请您告知医生有关过敏反应、药物不良反应等情况，以便医生做出安全的决策。
5. 特殊检查（治疗）完成后，您可能需要一段时间的休息和观察。
我们将提供必要的护理和观察，并在需要时提供进一步的医疗服务。
我已阅读并理解以上信息，并对可能存在的风险和并发症有所认识。
我同意接受特殊检查（治疗），并承诺配合医生及医护人员的工作和指导。
患者姓名：___________________________患者签名：___________________________日期：_____________________________医生姓名：___________________________医生签名：___________________________日期：_____________________________。
特殊检查、特殊治疗明细单
关于特殊检查、特殊治疗项目的规定为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。
凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。
附：特殊检查、特殊治疗项目明细单医务处二〇一一年十一月二十七日特殊检查、特殊治疗项目明细单腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术骨髓穿刺术鼻窦置换疗法人工关节置换术颈内静脉穿刺术股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术气管切开术气管内插管术呼吸机的临床应用支气管镜检查术人工肝支持治疗 DSA脑血管造影术腹腔镜检查术子宫镜检查术输卵管通液术诊断性刮宫术经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术体外震波碎石异体肾移植术尿道扩张术烧伤清创植皮术、肾脏自身移植术肝脏移植术心脏移植术骨髓移植术角膜移植术植皮术腹膜透析腹水超滤回输血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架冠状动脉造影术食道电生理检查射频消融术冠状动脉球囊扩张术中心静脉压监测颈动脉有创血压监测食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP）內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术胆道取石三腔两囊管压迫止血內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影深静脉造影自体骨髓移植下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图24小时动态心动图 24小时动态血压平板运动试验动力学监测CT、MRI、多排螺旋CT、ECT 加速器肿瘤放疗心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。
《特殊疾病药品及检查目录》(.7.22版)
特殊疾病药品及检查目录之宇文皓月创作（2014.7.22版）目录索引高血压㈠检查项目：血惯例、心电图、尿惯例、大便惯例、动态心电图（含远程监测）、生化三系、电解质、凝血系列、头CT、心脏超声、双肾输尿管超声、大动脉超声（颈动脉、肢动脉、腹主动脉）、肾上腺超声、肾血管超声、眼底检查㈡药物治疗：⑴降压类⒈钙拮抗药物：尼群地平、维拉帕米、硝苯地平、L-门冬氨酸氨氯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、贝尼地平、地尔硫卓、非洛地平、地拉西平、乐卡地平、尼卡地平、西尼地平⒉β受体阻滞药物：阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、阿罗洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔、索他洛尔⒊作用于α受体药物：酚妥拉明、哌唑嗪、特拉唑嗪、阿呋唑嗪、多沙唑嗪、酚苄明、甲基多巴、可乐定、乌拉地尔⒋血管紧张素转换酶抑制药物：卡托普利、依那普利、贝纳普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利、咪达普利、培哚普利、西拉普利、复方卡托普利⒌血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物：厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦钾、替米西坦、缬沙坦、奥美沙坦酯⒍其他降压药物：复方利血平氨苯碟啶、复方利血平、利血平、硫酸镁、硝普钠、吲达帕胺、地巴唑、二氮嗪、肼屈嗪、米诺地尔⑵其他用药：阿司匹林（包含拜阿司匹林）、呋塞米、螺内酯、双氢克尿噻、曲美他嗪、他汀类、血脂康合并心律失常：地高辛、慢心律、心律平、胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、稳心颗粒、参松养心胶囊、心宝、氨茶碱片高血压并发心：参照冠心病范围高血压并发脑：参照脑血管病范围高血压并发肾：参照肾功能不全范围冠心病㈠检查项目：血惯例、心电图、尿惯例、大便惯例、动态心电图（含远程监测）、生化三系、电解质、心肌酶、凝血系列、胸部正侧位片、胸部CT、颅脑CT、心脏超声、脑钠肽、大动脉超声（颈动脉、肢动脉、腹主动脉）㈡药物治疗：⑴西药：阿司匹林（包含拜阿司匹林）、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯（含片剂及针剂）、华法令、氯吡格雷（国产及进口）、他汀类用药、曲美他嗪、氯化钾缓释片、缬沙坦分散片（平欣）、缬沙坦胶囊（代文）、坎地沙坦、倍他洛克、普萘洛尔、阿替洛尔、氨氯地平、呋塞米、螺内酯、维拉帕米、地尔硫卓⑵中成药：地奥心血康、复方丹参片、脉络宁注射液、通心络胶囊、冠心苏合丸、三七皂苷注射液（血塞通）、养心生脉颗粒、心可舒、养心氏、脑心通、银杏叶片、益心舒颗粒、血脂康、速效救心丸、复方丹参滴丸、合并心律失常：地高辛、慢心律、心律平、胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、稳心颗粒、参松养心胶囊、心宝、氨茶碱片、脑心通冠心病并发心绞痛：参照冠心、慢性心功能不全范围冠心病并发心肌梗塞：参照冠心、慢性心功能不全范围慢性心功能不全（心衰、心功能Ⅲ级）㈠检查项目：血惯例、心电图、尿惯例、大便惯例、动态心电图（含远程监测）、生化三系、电解质、心肌酶、凝血系列、胸部正侧位片、胸部CT、心脏超声、脑钠肽、腹部超声（肝胆胰脾肾脏）㈡药物治疗：阿司匹林（包含拜阿司匹林）、氯化钾缓释片、地高辛、卡托普利、贝纳普利、缬沙坦分散片（平欣）、缬沙坦胶囊（代文）、厄贝沙坦、坎地沙坦、倍他洛克、普萘洛尔、阿替洛尔、呋塞米（含片剂及针剂）、螺内酯、维拉帕米、地尔硫卓、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯（含片剂及针剂）、辛伐他汀、普伐他汀、多巴胺注射液、多巴酚丁胺注射液、速效救心丸合并心律失常：慢心律、心律平、胺碘酮、地尔硫卓、维拉帕米、氨茶碱片、稳心颗粒、参松养心胶囊、心宝、心可舒心肌病：参照慢性心功能不全用药范围风心病：华法林、其他参照慢性心功能不全用药范围急性心肌梗塞：参照冠心病、慢性心功能不全范围心脑大动脉血管支架术后抗栓治疗、下肢动脉支架植入术后抗排异参照冠心病、脑血管病用药神经内科部分㈠检查项目：⑴帕金森综合症：三大惯例、肝肾功、心电图、脑CT、⑵重症肌无力：三大惯例、生化三系、心电图、肌电图⑶多发性硬化：脑ＣＴ、三大惯例、生化三系、心电图⑷脑血管病（脑出血、脑梗塞）：脑CT、三大惯例、生化三系、电解质、心电图、颈部血管超声、眼底检查、凝血系列、磁共振MIR（陈燕主任、开单有效）㈡药物治疗：⑴帕金森综合症：安坦、金刚烷胺、氯硝西泮、胞磷胆碱、美多巴、盐酸普拉克索片、泰舒达（吡贝地尔缓释片）、多巴丝肼、阿司匹林⑵重症肌无力：强的松、溴斯的明、硫唑嘌呤、氨甲喋呤⑶多发性硬化：强的松、硫唑嘌呤、氨甲喋呤⑷脑血管病（脑出血、脑梗死、脑萎缩、脑供血缺乏、蛛网膜下腔出血）：阿司匹林、尼莫地平、吡拉西坦、华法林、尼莫地平、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀（国产、进口）、二氢麦角碱、氟桂利嗪、吡拉西坦、复方丹参片、长春胺、脑心通、银杏叶、灯盏生脉胶囊、通心络胶囊、氯吡格雷、复方丹参滴丸、丹灯通脑胶囊。
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关于特殊检查、特殊治疗项目的规定
为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。
凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。
附：特殊检查、特殊治疗项目明细单
医务处
二〇〇六年十一月十七日
特殊检查、特殊治疗项目明细单
腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术
腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术
肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术
肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术
骨髓穿刺术鼻窦置换疗法
人工关节置换术颈内静脉穿刺术
股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术
骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术
气管切开术气管内插管术
呼吸机的临床应用支气管镜检查术
人工肝支持治疗 DSA脑血管造影术
腹腔镜检查术子宫镜检查术
输卵管通液术诊断性刮宫术
经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术
烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术
体外震波碎石异体肾移植术
尿道扩张术烧伤清创植皮术、
肾脏自身移植术肝脏移植术
心脏移植术骨髓移植术
角膜移植术植皮术
腹膜透析腹水超滤回输
血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架
冠状动脉造影术食道电生理检查
射频消融术冠状动脉球囊扩张术
中心静脉压监测颈动脉有创血压监测
食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗
胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术
乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP）
內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术
胆道取石三腔两囊管压迫止血
內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影
深静脉造影自体骨髓移植
下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗
彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图
24小时动态心动图 24小时动态血压
平板运动试验动力学监测
CT、MRI、多排螺旋CT、ECT 加速器肿瘤放疗
心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道）
注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。
（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（三）临床试验性检查和治疗；
（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。