5.第九章 老年人常见疾病与护理(一)

层下白质及侧脑室旁有多发性缺血性梗塞灶
3.动脉硬化性皮质下脑病的临床诊断要点： 1）发病年龄多在55岁以上，多有高血压等病史。 常有多次卒中发作史 2）多隐袭起病，开始多表现为记忆力障碍并进行
性加重，出现智能减退、反应迟钝，最后达到痴呆
3）脑CT主要显示双侧侧脑室前角周围和侧脑室旁
出现对称性弥漫性晕状边界不清的低密度灶。脑MRI
6) 降低感染
7) 其它
(二)脑血管性痴呆
1.脑血管性痴呆的分型 脑血管性痴呆起病迅速，呈阶梯样进展，男性 多于女性，年龄较轻。通常从病理学角度上分可 分三型： 第一型为弥散脑缺血型包括： 1）范围广且完全或不完全脑梗死 2）分水岭型脑梗死
3）动脉硬化性皮质下脑病（Binswanger病）
第二型为多发性脑梗死 第三型为重要部位脑梗死型如海马、丘脑和额 叶的脑梗死
3）睡眠： ①睡觉前让病人先上洗手间，可避免半夜醒来 ②不要让病人在白天睡得过多 ③给予病人轻声安慰，有助病人入睡 ④如果病人以为是日间，切勿与之争执，可陪 伴病人一段时间，再劝说病人入睡
（2）自我照顾能力的训练： 对于轻、中度痴呆病人，应尽可能给予自我照 顾的机会，并进行生活技能训练，如反复练习洗 漱、穿脱衣服、用餐、入厕等，以提高老人的自 尊 应理解老人的动手困难，鼓励并赞扬其尽量自 理的行为 （3）病人完全不能自理时应专人护理： 注意翻身和营养的补充，防止感染等并发症的 发生
1.病因和发病机制
病因及发病机理尚不完全清楚，可能与以下因 素有关：
1）基因学说
2）淀粉样变学说
3）炎症学说
4）多病因学说 5）其他
2.病理
其特征性的病理改变为：①老年斑；②神经元 纤维缠结；③神经元颗粒空泡变性；④血管淀粉 样变性 。
Alzheimer病的临床表现特点
1）30岁以后均可发病，多发于50岁以后，多数 散发，25%有家族遗传史，女性略高于男性 2）起病隐袭，进行性加重，患者及家属说不清 起病的时间 3）痴呆可分三期 ①最早和最突出的症状是遗忘及记忆障碍，尤以 近事遗忘为重
鉴别诊断：
1)良性老年遗忘
2)老年抑郁症 3)轻度认知功能损
轻度认知功能损
老年人轻度认知功能损害(mild cognitive impairment, MCI) 是介于正常衰老和Alzheimer 病痴呆(AD) 间的一种过渡状态 正常老人约以每年1%～2% 的速度发展为AD, 而 MCI 者则以每年10%～15% 的速度转变为可能AD 的 诊断 目前,由于对AD 尚无有效的治疗手段, 因而对 MCI这一特殊阶段的研究, 有助于认识痴呆的演变 过程, 便于人们在痴呆的早期阶段就能辨认出来, 为及早干预争取时间
我国老年期痴呆的患病率在65岁以上人群当中 平均为6.6% 北京市65岁以上老年期痴呆患病率为7.2%，其 中AD患病率为4.2%，VD为3% 调查显示，AD患病率每5年约增长一倍 70～75岁为5.3% 75～80岁为11.0% 80岁以上高达22.0% 估计我国现有痴呆的老年病人超过500万，并将 随着老龄化进程而成倍增加
4. 辅助检查
1）CT可见脑萎缩和脑室扩大，MRI也可见脑萎缩 和脑室扩大。 2）脑脊液检查一般正常。 3) 脑电图可见非特异改变，可表现广泛异常， 如慢性活动增加等。 4）正电子发射断层扫描(PET)局部脑血流量减少。 5.诊断与鉴别诊断 Alzheimer病的诊断，目前尚无可靠的、统一的临 床诊断依据，确诊需要病理学检查。
表9-1 中国精神疾病分类方案与诊断标准 （CCMD-2R）阿尔茨海默病诊断标准
一、阿尔茨海默病 1.符合脑器质性精神障碍的诊断标准 2.起病缓慢，以逐渐加重的痴呆为主要临床症状， 病情发展虽可暂时停顿，但不可逆 3.需排除以下疾病：①脑血管病等其他脑器质病 变所致的痴呆；②抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆 二、阿尔茨海默病老年前期型 1.符合阿尔茨海默病的诊断标准 2.起病年龄在65岁以下 3.病情恶化较快，可较旱出现失语、失写、失读 和失用等症状
老年期痴呆的分类
老年期痴呆分为四种类型： ①阿尔茨海默型老年性痴 ②血管性痴呆 ③混合性痴呆
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④其它原因引起的痴呆，如大脑炎症、血管 病、肿瘤、内分泌、外伤等原因引起的痴呆
(一)老年性痴呆 老年性痴呆（Alzheimer disease，AD），又称 阿尔茨海默氏病，是一种进行性认知障碍和记忆 能力损害为主的中枢神经系统退行性变性疾病
晚近,人们对MCI研究重点放在工具上 人们对MCI的认识, 是从神经心理学开始的。其 测试已发现MCI者在认知和行为方面的改变。 目前公认记忆功能损害是MCI的首要表现, 具有 以下特点: 记忆损害与其年龄和教育程度不相符; 常主观抱怨记忆障碍但无临床客观证据; 一般认知功能存在; 日常生活活动尚可。 但此时神经心理学测试能发现MCI者存在轻度认 知功能损害的客观证据
2.多发性脑梗死性痴呆
临床表现 1）多发梗塞性痴呆的患者多有长时间的高血压 病史、糖尿病、高脂血症等病史，并有多次TIA及卒 中病史。发病相对迅速，病程呈阶梯性进展
2）有全身性动脉硬化等疾病的表现
3）进行性智能减退，痴呆，情绪容易波动，可
伴有忧郁、焦虑及情感不稳定
4）CT和MRI可显示在大脑两侧的基底节区、皮
防治原则包括： 重在预防，早期发现，早期诊治，积极治疗已 知的血管病变和防止卒中危险因素
1.日常生活护理 （1）老年期痴呆病人的日常生活护理及照料指导 1）穿着： ①衣服按穿着的先后顺序叠放 ②避免太多钮扣，以拉链取代钮扣，以弹性裤 腰取代皮带 ③选择不用系带的鞋子 ④选用宽松的内裤，女性胸罩选用前扣式 ⑤说服病人接受合适的衣着，不要与之争执， 慢慢给予鼓励，例如告诉病人这条裙子很适合她， 然后再告知穿着的步骤
表现更明显
4.脑血管性痴呆的诊断 诊断的主要依据是各疾病的临床特点，采用美 国精神病学第三版《精神病的诊断和统计手册》 中的痴呆诊断标准，应用长谷川或Folstein智力 量表进行，用Hachinski缺血量表和修正量表鉴别 血管性痴呆和老年性痴呆。并应用颈部多普勒、 CT、MRI、DSA、SPECT及PET等确定脑血管病
起病迅速 呈阶梯式进展 有一定的自知力 保持良好 在痴呆的早期就有明显 的脑损害的局灶性症状体征
认知功能 神经系统体征
老年期痴呆的预防要从中年开始做起 主要是避免精神刺激，防止大脑组织功能的损 害如外伤、感染等 注意智力训练，勤于动脑，以延缓大脑老化 多吃易消化又富于营养的食物，以保证足够的 维生素和蛋白质 特别注意的是避免血管性痴呆的发生，主要是 预防和治疗脑动脉硬化及发生脑动脉硬化的危险 因素，如预防高血压、糖尿病、高脂血症，戒烟、 减肥等，可以间接预防血管性痴呆的发生
现常用Reisberg 整体衰退量表(Global Deterioration Scale, GDS) 评定 GDS评3分即提示该个体为MCI阶段,此时至少有下 列症状中的两条: ①常对陌生的环境不知所措 ②与同事相比, 工作效率下降 ③对熟人命名困难 ④相对记不住阅读材料的内容 ⑤对刚介绍过的人名记住的能力下降 ⑥丢东西或把某物的价值颠倒 ⑦临床测试中集中注意力有缺陷
三、阿尔茨海默病老年型
1.符合脑器质性精神障碍的诊断标准
2.起病年龄已满或超过65岁
3.病情缓慢加重，早期以记忆障碍为主要表现 四、阿尔茨海默病非典型或混合型 符合阿尔茨海默病的诊断标准，但临床诊断不 典型，或同时合并脑血管病
五、阿尔茨海默病其它型
符合阿尔茨海默病的诊断标准，但不完全符合 上述三型的诊断标准
2.用药护理 （1）全程陪伴： 痴呆老人常忘记吃药、吃错药，或忘了已经服 过药又过量服用，所以老人服药时必须有人在旁 陪伴，帮助病人将药全部服下，以免遗忘或错服 痴呆老人常不承认自己有病，或者因幻觉、多 疑而认为给的是毒药，所以他们常常拒绝服药。 需要耐心说服，向病人解释，可以将药研碎拌在 饭中吃下，对拒绝服药的病人，一定要看着病人 把药吃下，并让病人张开嘴，看看是否咽下，防 止病人在无人看管时将药吐掉
（2）重症老人服药： 吞咽困难的病人不宜吞服药片，最好研碎后溶 于水中服用；昏迷的病人由胃管注入药物 （3）观察不良反应： 痴呆老人服药后常不能诉说不适，要细心观察 病人有何不良反应，及时报告医生，调整给药方 案 （4）药品管理： 对伴有抑郁症、幻觉和自杀倾向的痴呆老人， 一定要把药品管理好，放到病人拿不到或找不到 的地方
老 年 护 理 学
浙江医院 浙江省老年医学研究所 谢海宝
第九章 老年人常见疾病与护理(一)
第二节
老年期痴呆病人的护理
一、痴呆
痴呆是一种临床综合征，临床上具有言语、 记忆力、抽象思维、定向力、视空间功能、情 绪、人格、认知、计算、判断和执行能力等障 碍的慢性进行过程。同时伴有社会活动能力减 退。
老年人痴呆的患病率据欧美国家的统计: 60岁以上为6%～12% 85岁以上为20%～40% 其中半数以上为AD，全世界老年性痴呆发 病人数高达1200万 在美国，AD已成为仅次于心血管病、癌症 和脑卒中的第四大导致死亡的疾病
2）进食： ①定时进食，最好是与其他人一起进食 ②如果病人不停地想吃东西，可以把用过的餐 具放入洗涤盆，以提醒病人在不久前才进餐完毕 ③病人如果偏食，注意是否有足够的营养 ④允许病人用手拿取食物，进餐前协助清洁双 手，亦可使用一些特别设计的碗筷，以减低病人 使用的困难 ⑤给病人逐一解释进食的步骤，并作示范，必 要时予以喂食 ⑥食物要简单、软滑，最好切成小块 ⑦进食时，将固体和液体食物分开，以免病人 不加咀嚼就把食物吞下而可能导致窒息 ⑧假牙必须安装正确并每天清洗 ⑨每天安排数次喝水时间，并注意水不可过热
(四)常见护理诊断和问题
1.记忆受损 2.自理缺陷 3.思维过程紊乱 4.语言沟通障碍 5.照顾者角色紧张 与记忆进行性减退有关 与认知行为障碍有关 与思维障碍有关 与思维障碍有关 与老人病情严重和病程的 不可预测及照顾者照料知 识欠缺、身心疲惫有关
(五)护理计划与实施
治疗护理的总体目标是： 老年期痴呆病人能最大限度地保持记忆力和沟 通能力 提高日常生活自理能力，能较好地发挥残存功 能，生活质量得以提高 家庭能应对照顾痴呆老人
神经心理学测试也有其不足 首先, 不同的心理学测试反映的认知功能不同 其次, 不同的心理学测试量表有不同的文化背景 最后, 心理学测试量表在一定程度上不能反映个 体的认知和行为的真实状况
6.预防和治疗
1) 控制行为异常
2) 保护神经递质
3) 促进神经营养和减少神经毒性作用
4) 增加脑代谢
5) 神经细胞膜稳定剂
5.血管性痴呆的治疗
血管性痴呆目前也无特效治疗，治疗主要分两个方面， 一方面应用治疗脑血管病本身疾病的药物；另一方面可应用中枢神 经兴奋剂。
（三）痴呆的预防
AD与VD的鉴别
A D
起 病 人 病 程 格 隐袭 缓慢持续进展，不可逆 可出现全面障碍 常有改变 发生在部分病人中， 多在疾病后期发生
V D
②随着时间的推移，智力进一步衰退，表现为 反应迟钝，判断力和理解力进一步减退，思维内 容贫乏，联想减少，言语单调，词汇贫乏，重复 语言和无意义的重复动作
③后期，除智能、高级神经功能多方面显著减 退，表现为情感淡漠、幼稚、愚蠢性欣快、哭笑 无常、完全失去言语对答能力、生活不能自理、 饮食起居均需人料理、大小便失禁、肢体挛缩， 进入严重痴呆状态，完全失去生活自理能力
表9-2 美国精神病学会第4版《精神病的诊断和统计 手册（DSM-IV）》中老年性痴呆的诊断标准
发生多方面认知缺陷。表现为下列二者： 一、记忆缺损（学习新信息的能力受损或不能回忆以前所学 到的信息） 二、至少有下列认知障碍之一：①失语；②失用；③失认； ④执行管理功能的障碍 上述表现导致社交或职业功能 的缺损。并可发现这些功能明显不如以前 三、病程的特点是逐渐起病，持续衰退 四、上述认知缺陷并非由于下列原因引起 1．其他导致记忆与认知进行性缺陷的中枢神经系统情况， 如脑血管疾病等 2．原因已明的导致痴呆的全身性疾病 五、并非由于谵妄所致 六、并非由于重症抑郁和精神分裂症所致