患者不能复印的资料发生医疗争议时病历资料如何处理

合集下载

病历作为医疗纠纷诉讼证据使用的常见问题

病历作为医疗纠纷诉讼证据使用的常见问题2010.07最高人民法院 2002年4月1日起实施的《民事诉讼证据规定》第四条第一款第（八）项的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，也就是常说的举证责任倒置。

举证举什么，举的就是病历。

什么是病历病历资料是反映患者病情发生发展过程及医疗机构实施治疗情况的临床资料。

除涉及医疗伦理除涉及医疗伦理除涉及医疗伦理((如隐私等如隐私等))之外之外的病历的病历资料可以作为直接诉讼证据外，病历资料还是作出医疗技术鉴定结论或司法鉴定结论的重要依据。

病历资料的法律属性病历材料是以文字、图像、数据等内容来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。

病历材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。

在医疗纠纷诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。

病历资料的分类客观性病历资料主观性病历资料客观性病历资料客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、记录患者的辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料。

包括：门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

主观性病历资料主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。

包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

病历复印患者及其家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。

医疗纠纷中关于病历证据的法律问题

医疗纠纷中关于病历证据的法律问题在医疗纠纷中，病历是作为证据使⽤的，病历的保护好坏是影响医疗纠纷诉讼胜败的关键之⼀。

那么，医疗纠纷中涉及病历的法律问题有哪些呢?1、错误对待病历会有什么不利后果?(1)不及时复印病历，会给院⽅更多的篡改和伪造的时间;(2)复印不要求医院盖章，会使复印的病历失去应有的证据价值;(3)抢夺和偷盗病历会由于证据来源的合法性问题使证据失去价值。

2、病历被篡改后还有证据价值吗?仍然有很⼤的证据价值。

⾸先，它仍然是患⽅咨询相关司法鉴定专家时的重要材料;其次，在很⼤程度上它仍然是认定院⽅过错的最重要证据。

因为科学在很多时候是伪造不了的;最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。

除了本案之外已经有追究医⽣伪证罪的案例。

3、医学会能够对病历的真假作鉴定吗?⼀般不鉴定它的真假，除⾮特别明显的伪造和缺失的情况。

如果当事⼈不就病历的真伪委托，司法鉴定机构也不会鉴定病历的真伪。

鉴定机构只对委托的事项负责鉴定。

双⽅对提供材料的真实性不提异议时，鉴定机构⼀般视为提供的材料真实。

4、可以到外地委托司法鉴定吗?医疗事故鉴定⼀般由医疗机构所在地、受诉法院所在地的医学会进⾏。

司法鉴定根据需要，经常到外地的司法鉴定机构进⾏。

这样能够排除当地的不当⼲扰。

5、到外地进⾏司法鉴定的途径有哪些?常⽤的途径有申请受诉法院委托和请律师委托两种。

律师可以通过其所执业的律师事务所委托⾯向社会的司法鉴定机构鉴定。

6、单⽅委托的司法鉴定结论，对⽅不认可的怎么办?最⾼⼈民法院《民事诉讼证据规定》第⼆⼗⼋条：⼀⽅当事⼈⾃⾏委托有关部门作出的鉴定结论，另⼀⽅当事⼈有证据⾜以反驳并申请重新鉴定的，⼈民法院应予准许。

7、单⽅委托的司法鉴定结论的价值和作⽤?对⽅认可或者不申请重新鉴定的情况下，可以作为法院定案的依据;起诉之前作为当事⼈和律师决定诉讼的⽅向和计算数额的依据。

8、涂改、伪造、隐匿、销毁病历应负什么样的法律责任?《医疗事故处理条例》第五⼗⼋条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之⼀的，由卫⽣⾏政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管⼈员和其他直接责任⼈员依法给予⾏政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：(⼆)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。

医疗纠纷和投诉处理制度

医院医疗投诉处理程序为了妥善处理医疗纠纷事件，明确各科室、各级人员职责，现依据有关法律、法规要求，修订我院医疗纠纷处理程序（暂行办法），请有关科室执行。

1医疗投诉、事故报告程序1、各分院、各临床、医技科室的工作人员，凡在医疗活动中发生医疗争议、纠纷事件，发生科室的当事人应立即向科室负责人汇报，科室负责人立即到达现场，积极、妥善地采取措施，避免事件扩大和加重损害事件的发生。

同时保护现场及相关证据（如液体、输液器等）。

对凡可能涉及三级以上医疗事故的事件，科室负责人必须立即向总院医务科、护理部及分管院领导汇报，其它医疗事件在24小时之内汇报。

2、凡由于医疗、护理工作形成的纠纷，责任科室的负责人应立即组织人员科内进行处理协调。

由责任科室主任或护士长出面与患者及家属进行专题沟通、解释、并做好记录。

患方不接受科室协调结果的，科室负责人应立即以书面的形式向总院医务科、护理部及分管院领导汇报，同时将科室相关人员与事件有关的书面材料、科室讨论处理意见24小时内报总院医务科或护理部。

总院医务科或护理部立即组织院内有关专家对此事件分析、讨论、拿出讨论处理意见，经分管院长同意后，决定是否上报山西省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称省医调委）。

3、凡科室发生重大医疗过失行为：如导致患者死亡或者可能为三级以上医疗事故者;或由于医疗行为导致1人以上人身损害后果的。

科室负责人在确认事件后2小时之内必须向总院医务科、护理部主任汇报，总院医务科、护理部主任接到通知后，立即组织有关人员进行讨论，制定应急处理措施，经分管院长同意后12小时内向属地卫生行政部门或公司卫生处汇报。

4、各分院所属的临床、医技科室、社区卫生服务站凡发生纠纷、医疗事件应及时向分院医务科、分院领导进行汇报，分院领导应积极采取有效措施，防止事件扩大或加重损害事件发生，并组织分院相关人员进行讨论，与患方进行沟通，同时向总院医务科、护理部及分管院领导进行汇报，并决定是否上报省医调委。

发生医疗事故争议时,怎样处理病历

发⽣医疗事故争议时,怎样处理病历对于很多事故的索赔程序⽽⾔都是可以通过协商、诉讼等⽅式进⾏处理的。

病历是记录患者⽣病情况的书⾯证据，有的朋友就会疑惑，如果发⽣医疗事故争议时，怎样处理病历？今天，店铺⼩编整理了以下内容为您答疑解惑，希望对您有所帮助。

发⽣医疗事故争议时,怎样处理病历发⽣医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职⼈员应当在患者或者其代理⼈在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职⼈员保管。

封存的病历可以是复印件。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历书写应当使⽤蓝⿊墨⽔、碳素墨⽔，门(急)诊病历和需复写的资料可以使⽤蓝或⿊⾊油⽔的圆珠笔。

病历书写应当使⽤中⽂和医学术语。

通⽤的外⽂缩写和⽆正式中⽂译名的症状、体征、疾病名称等可以使⽤外⽂。

病历书写应当⽂字⼯整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当⽤双线划在错字上，不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。

病历当按照规定的内容书写，并由相应医务⼈员签名。

患者⽆近亲属的或者患者近亲属⽆法签署同意书的，由患者的法定代理⼈或者关系⼈签署同意书。

医疗事故索赔程序：(⼀)双⽅协商：对于中⼩型医疗机构，在过错明显的时候，对构成医疗事故⽆争议时，争取通过协商解决。

对于⼤型医疗机构，协商成功的可能性相对不⼤。

(⼆)⾏政处理：申请医疗⾏政部门调解，如对是否构成医疗事故存在争议，则主动申请医疗事故鉴定;在鉴定结论作出后，可以协商或由医疗⾏政部门主持调解。

1、卫⽣⾏政部门调解程序已确定为医疗事故的，卫⽣⾏政部门应医疗事故争议双⽅当事⼈请求，可以进⾏医疗事故赔偿调解。

调解时，应当遵循当事⼈双⽅⾃愿原则，并应当依据《医疗事故处理条例》的规定计算赔偿数额。

2、当事⼈委托医疗事故技术鉴定程序医患双⽅合意共同书⾯委托医⽅所在地的区或县医学会进⾏医疗事故初次鉴定或省、直辖市医学会进⾏医疗事故再次鉴定;双⽅不能合意的，⼀⽅当事⼈可以向医疗机构所在地的卫⽣⾏政主管部门提起，由其审核后移交有关医学会组织鉴定。

医疗安全管理制度

医疗安全管理制度医疗安全管理制度医疗安全管理制度（通用10篇）在我们平凡的日常里，越来越多地方需要用到制度，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。

那么制度的格式，你掌握了吗？下面是作者为大家收集的医疗安全管理制度（通用10篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗安全管理制度1医院负责接待医疗纠纷的部门是医患关系协调部，医患关系协调部接到病人医疗投诉后，初步判定不存在医疗过错，向病人耐心解释，必要时，请当事科室协助向病人或其家属解释；初步判断存在或可疑存在医疗过失行为的，将按以下原则和程序操作：1、医患关系协调部向当事医务人员及科室送发《医疗争议事件说明书》，当事人或科室应如实作出回复；回复材料中必须就是否存在医疗不当行为作出回答，并由科主任签署意见后送交医务科。

2、经过调查，当事科室和院方均认为无医疗不当行为的，由医患关系协调部和当事科室负责向患方解释或书面答复。

3、如果当事科室认定无医疗过失，但与院方初步调查结论相左者，将提交院安全医疗委员会讨论。

4、如果当事科室和院医疗安全管理部门均认定有医疗过失者，由医患关系协调部和当事科室共同与患方协商解决。

5、如果患方不满意院方的答复或者与院方的协商不能达成一致，可向卫生行政部门申请行政调解或提出医疗事故技术鉴定申请，由卫生局委托温州市医学会进行医疗事故技术鉴定。

6、医疗纠纷下列情况之一者，医院原则上不负赔偿责任。

（1）院方判定不属医疗事故，或不存在医疗过失的；（2）存在医疗不当行为，但未造成患者人身损害后果。

7、医疗纠纷进入医疗事故技术鉴定程序时，当事医务人员必须参与鉴定会进行申辩和接受质询。

8、医疗事故争议进入司法解决程序的，当事医务人员必须出庭；科主任原则上作为院长委托代理人出庭抗辩，医务科亦派员出庭抗辩。

9、当事科室有义务协同医患关系协调部共同向患方做必要的解释和纠纷处理工作。

10、病历复印先经医患关系协调部审批，统一在医院病历室进行，医务人员应当陪同患方复印资料，复印时患者必须在场。

2024年病历书写基本规范

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的`各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
病历书写基本规范 2
(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。
8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
2024年病历书写基本规范
病历书写基本规范 1
1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

医疗事故案件如何复制和封存病历

医疗事故案件如何复制和封存病历在医务⼈员进⾏医疗活动下形成的⽂字、符号、图形等资料都可以称为病历，病员的病历是如何存放的？病历是否可以复制？下⾯店铺⼩编就医疗病历复制与存放的相关问题进⾏详细的介绍，欢迎⼤家的阅读，希望能带来更好的帮助！医疗事故案件如何复制和封存病历⼀、什么是病历病历是指医务⼈员在医疗活动过程中形成的⽂字、符号、图表、影像、切⽚等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

⼆、复制病历的⼏个问题：1、谁可以复制病历?患者本⼈或者其委托代理⼈，死亡患者法定继承⼈或者其代理⼈(以下称为申请⼈)可以申请复制病历，复制病历时需要提供有关证明材料：(⼀)申请⼈为患者本⼈的，应当提供其有效⾝份证明;(⼆)申请⼈为患者代理⼈的，应当提供患者及其代理⼈的有效⾝份证明，以及代理⼈与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;(三)申请⼈为死亡患者法定继承⼈的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承⼈的有效⾝份证明，死亡患者与法定继承⼈关系的法定证明材料;(四)申请⼈为死亡患者法定继承⼈代理⼈的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承⼈及其代理⼈的有效⾝份证明，死亡患者与法定继承⼈关系的法定证明材料，代理⼈与法定继承⼈代理关系的法定证明材料及授权委托书。

2、可以复制哪些病历资料?可以复制：门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(⼊院记录)、⼿术同意书、⿇醉同意书、⿇醉记录、⼿术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输⾎治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

3、医疗机构是否能够以病历尚未完成为由拒绝复制病历?医疗机构不能以病历尚未完成为由拒绝复制病历。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请⼈要求复制病历时，可以对已完成病历先⾏复制，在医务⼈员按照规定完成病历后，再对新完成部分进⾏复制。

关于病历的法律规定

关于病历的法律规定2009-08-10 17:59１、医师伪造篡改病历的可能性有多大？律师代理的案件中，大多产生了病历真实性的争议。

2002年4月1日最高人民法院证据规定实施以来，医院面对“举证责任倒置”带来的困难，以及此后赔偿数额提高相关司法解释带来的被动，广泛出现了在病历上作文章的现象。

２、面对医院篡改伪造病历，患方应当如何应对？及时复印和封存病历。

必要时寻求卫生局的帮助。

《医疗事故处理条例》第十条第一款患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；3、实践中患者对待病历容易出现哪些错误做法？（1）、认为病历已经被院方篡改伪造，没有证据价值，因而不及时复印；（2）、复印病历时不要求医院盖章；（3）、抢夺和偷盗病历。

4、错误对待病历会有什么不利后果？（１）、不及时复印病历，会给院方更多的篡改和伪造的时间；（２）、复印不要求医院盖章，会使复印的病历失去应有的证据价值；（３）、抢夺和偷盗病历会由于证据来源的合法性问题使证据失去价值。

５、病历被篡改后还有证据价值吗？仍然有很大的证据价值。

首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料；其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证据。

因为科学在很多时候是伪造不了的；最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。

医疗事故、争议处理办法

医疗争议或事故处理办法一、科室工作人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故或者可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告；医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告，并向患者通报、解释。

二、发生或者发现医疗过失行为。

各科室及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

三、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件，由科室或职能科室及指定责任人保管。

四、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实行进行封存和启封，封存的实物由医务科或其指定科室保管。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保管的，医务科负责通知提供该血液的采供血机构派员到场。

五、患者在医院内死亡的，尸体应立即移放太平间。

六、各科室对发生医疗事故要做到三个不放过：事故原因不查清楚不放过；事故责任不查清楚不放过；经验教训未吸取，防范措施不落实不放过。

七、在组织调查、处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐瞒、销毁、丢失，违者视情节轻重给予严肃处理。

八、一旦出现医疗纠纷或医疗事故，科室负责人应及时介入并积极主动地进行调解，力争使纠纷或事故在科内得到妥善解决，避免纠纷或事故进一步扩大。

九、医疗纠纷或事故发生后，科室未妥善处理，致使患方投诉到院方的，为“院级医疗纠纷”。

十、凡发生院级纠纷的科室，自患方来院投诉之始，科室负责人即应到场解答患方质疑，其答复和调解经患方当场同意认可的，视为撤诉。

十一、院级纠纷当场调解无效的，即进入医疗纠纷处理程序：1、发生纠纷的科室应围绕患方投诉进行详细调查取证，其中包括：a、与纠纷有关的当事人的个人书面材料；b、与纠纷有关的证明人的个人书面材料；c、科室调查材料（包括治疗经过、有关讨论记录、完整的病历资料等）；d、科室对所发生的纠纷作出讨论意见和初步结论；e、有关的物证（实物）。

医疗纠纷处理流程

医疗纠纷处理流程医疗纠纷是指发⽣在医疗机构中，患⽅(及家属)认为医⽅在提供医疗服务或履⾏法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双⽅当事⼈对所争议事实认识不同、相互争执、各执⼰见的情形。

⼀、医疗纠纷处理流程1、医疗纠纷或投诉发⽣后，所在科室负责⼈应⽴即向医务科报告，隐匿不报者，将承担可能发⽣的⼀切后果。

2、因医疗问题所致的纠纷，所在科室应先进⾏调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防⽌⽭盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，纠纷投诉到此终⽌。

3、医务科接到科室报告或家属投诉后，应及时做好登记，并向当事科室了解情况，与科室主任共同协商解决办法，如果患者能够接受纠纷投诉到此终⽌。

如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书⾯材料，医务科调查落实后提出解决⽅案，并向分管院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终⽌。

4、医务科⽆法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进⾏医疗鉴定。

患⽅不鉴定、不起诉、也不听解释，采取违法⾏为对我院正常医疗秩序构成影响的，依照卫⽣部、公安部《关于维护医疗机构秩序的通告》，上报县卫⽣、公安、司法等部门进⾏处理。

⼆、医疗纠纷解决途径(法定程序)1、医患双⽅本着⾃愿、合法、公正的原则，在县⼈民调解中⼼医患纠纷调解室负责⼈的主持下进⾏调解。

2、患者或其家属可以向县卫⽣局医政股申请，进⾏医疗事故技术鉴定。

3、患者或其家属可向县⼈民法院提出诉讼申请，由法院组织安排司法鉴定或医疗事故鉴定，并依据鉴定结论，依法做出民事判决。

三、医疗纠纷投诉⽅法1、医务科电话2、办公室电话3、县卫⽣局医政股电话：4、县⼈民调解中⼼医患纠纷调解室联系电话：5、县⼈民调解中⼼医患纠纷调解室地址：6、派出所电话：四、医疗事故需要搜寻哪些证据进⾏保存根据《医疗事故处理条例》第⼗六条规定，发⽣医疗纠纷后，以下部分病历(主观病历)应当在医患双⽅在场的情况下封存和启封。

电子病历管理制度

电子病历管理制度第一条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复印和复制等管理工作。

第二条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现患者的电子病历资料。

第三条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第四条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

门（急）诊患者的诊疗过程全部记录实现“无纸化”后，医疗机构应满足患者查询需求，可在指定地点提供查询、复制服务，或配置自助设备以供患者查询、复制。

第五条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院72小时内审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

第六条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施（如扫描、照像）使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第四十一条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，并建立完善的索引检索系统。

第七条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。

未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第八条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）患者本人或其代理人：应当提供本人有效身份证明及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（二）死亡患者近亲属或其代理人：应当提供死亡患者死亡证明，死亡患者近亲属或其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系或与其代理人代理关系的法定证明材料；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构：应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（四）患者授权委托的保险机构：应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

医院病历复印规定

医院病历复印规定医院病历复印规定根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》,所有由医院保管的病历一律不能外借,但可按规定复印病历。

本院病历复印规定如下：ﻫ一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下,到本院病案室复印,并加盖病历资料复印证明专用章。

二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后7个工作日起受理,由病案室负责办理。

病人住院期间需复印病历的,应当由病区指定专门人员负责陪同复印．三、允许复印的病历资料包括：门（急）诊病历;住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、出院记录。

ﻫ发生医疗事故争议时,医患双方在场的情况下,封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等.封存的病历资料由院方保管。

四、受理病历复印的申请人:患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。

ﻫ五、病历复印申请人需提供如下证明材料：１．申请人为患者本人:患者的有效身份证明。

２．申请人为患者代理人:患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、患者的授权委托书。

３．申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料(户口簿)。

4.申请人为死亡患者近亲属代理人:患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料,以及近亲属授权委托书。

5.申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人的授权委托书。

ﻫ 6．公安、司法机构:采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。

病历复印申请批条及申请人有关证明材料病案室留档备案。

扎鲁特旗蒙医院医院医务科。

患者封存病历的注意事项

遇到医疗纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>>患者封存病历的注意事项病历封存前必须复印备份《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。

实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。

封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。

封存复印件不用担心不按时启封而影响病历归档。

但这一环节需要注意的问题是，医院在封存病历原件前，一定要清楚地复印一份病历备用，以防误入一些患方代理人的陷阱。

有这样的例子：有些患方代理人在医疗机构快下班的时间来要求封存病历原件，并建议说考虑马上下班了，先把病历原件临时封存好，明天再来开封让医院复印备份。

但第二天却见不到他们的踪影。

由于没有病历，医院应对医疗纠纷处理非常被动。

所以，医院对患方封存病历申请，无论多晚都应复印好备用病历后，再封存病历原件。

病历封存须写明具体时间对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，医院通常采用先据实补记病历，然后再封存的做法。

但在实践中，患方对这样处理的病历往往坚信是伪造的，甚至在封存笔录上对此作出标记。

对待这样的问题，医疗机构需要将病历补记及封存的时间写得越具体越好。

因为，这个时间就具有十分重要的证据意义。

根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。

病历复印件须完整封存在诉讼实践中，复印的病历出问题的几率更高一些。

所以，医院复印病历时需要注意: 1.凡是有字的内容都要复印，包括病历的背面。

《病案管理各项制度》

《病案管理各项制度》1、病案室只负责有关病案的复印工作，其他资料的复印恕不接受。

2、病人复印在庫病历时须出示挂号卡，并说明用途，原则上非病者本人或直系亲属不予复印。

委托他人复印，应有委托书或其他证明材料3、病历不予自带复印，住院病人复印病案资料时，由病区送至病案库予以复印。

4、复印病案时病案室按国务院规定的在可复印范围内给予复印，包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录。

复印后须加盖复印专用章。

5、病人应妥善保管病案复印资料，否则，由此而致患者私人资料的泄露，责任自负。

6、保险公司复印病案资料时需经信息科长审核批准。

公、检、法等单位复印病案资料时需经医务科审核批准。

7、复印病案资料时须按省物价局规定的价格交纳工本费，病案室每天向财务科上缴复印费一次。

病案管理制度1、病案管理工作人员应忠于职守，负责全院住院病案和门诊病案的收集、整理和保管工作，不得利用工作之便私自将病案给任何人，违者按缺陷管理条例处罚。

2、病案库是贮存病案的地方，实行全封闭管理。

为保护医疗资源，为保护病人的隐私，未经许可，非本室人员不得进入。

因医疗、科研或教学需要查阅病案的应遵守“病案查阅制度”。

3、一个病人只能有一个门诊病历，挂号员根据医生签字或病理报告单等给病人建立门诊病历。

挂号员应严格把关，新建病历时应问清病人是否有旧病历，严防病案重号、错号，并要求病人将门诊病历上的所有资料填写完整，回收索引卡。

门诊医生发现病案重号时应及时交病案庫取消。

病人一经住院，门诊病历即并入住院病历，使用住院病历号。

住院病人24小时内出院：当发生费用时应保留住院号并按要求书写24小时内入出院记录；当没有发生费用时，应通知信息科取消住院号、恢复门诊号，并把门诊病历送回病案庫。

4、所有门诊看病的病人，包括大门诊、综合门诊、放疗门诊、内镜检查、激光、小手术等均须先挂号，病案庫凭挂号转庫单把病案送到各相应门诊（特诊例外，门诊放疗病人还须凭放疗预约单）。

病历管理制度

医院病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益,按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（2013年版》等法律法规,结合我院实际情况制定我院病历管理制度:一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号.6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年.住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危)患者护理记录.三、病历归档管理1、患者出院后,主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

医学人文精神培训试题

医学人文精神培训试题医学人文精神培训试题引导语：医学人文精神是学医人、行医人所应该追求完善的人生价值观。

以下是店铺整理的医学人文精神培训试题，欢迎参考!1、发生医疗纠纷时，不能让家属复印的是A.会诊记录B.医学影像检查资料C.特殊检查同意书D.手术同意书E.手术及麻醉记录单【答案】A【解析】医疗事故处理条例第十条规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

可见家属能复印的资料不包括会诊记录( A)。

2、患者陈某因手术效果不佳与医院发生争议，要求复制病历资料。

医院按照规定复制了病历资料，并告知陈某另有部分病历资料不予复制，只能在医患双方在场的情况下封存，这部分病历资料是A.病程记录B.医学影像检查资料C.手术及麻醉记录单D.住院志E.医嘱单【答案】A【解析】①按《医疗事故处理条例》规定，BCDE均属于患者有权复制的病历资料，A不能复制。

②发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封(A)。

3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明，其时限是A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内E.12小时内【答案】C【解析】医疗事故处理条例第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4.医务人员在医疗活动中发生医疗事故争议，应当立即向A.所在科室报告B.所在医院医务部门报告C.所在医疗机构医疗质量监控部门报告D.所在医疗机构的主管负责人报告E.当地卫生行政机关报告【答案】A【解析】①医疗事故处理条例第十三条规定，医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告。

临床应知应会问答

临床应知应会问答1、“四合理”指的是什么？答：“合理检查”、“合理用药”、“合理治疗”、“合理收费”。

2、“三好一满意”指的是什么？答：“服务好”、“质量好”、“医德好”、“群众满意”。

3、病历、处方保存的期限规定有哪些？答：病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年。

处方保存期限：普通处方l年，精神类处方2年，麻醉处方3年。

4、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？答：情节轻微的，给予警告，并可处以1000元以下的罚款、有下列情形之一者，处以500元以上1000元以下的罚款（出具虚假证明文件造成延误诊治的：出具虚假证明文件给患者精神造成伤害的；造成其他危害后果的）。

5、“三基三严”是什么？答：“三基”是指基本知识、基础理论、基本技能；“三严”是指严格要求、严谨态度、严肃作风。

6、医疗十三项核心制度有哪些？答：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度、分级护理制度。

7、患者的权利、义务有哪些？答：患者的权利：（1）平等医疗、护理、保健权。

（2）知情同意权。

（3）隐私保密权。

（4）监督权。

（5）自主选择权，有选择医院及医疗的权利。

（6）免除一定的社会责任和义务的权利。

患者的义务：（1）及时寻求医护帮助，积极配合医护活动。

（2）提供准确、真实、洋细的病情资。

（3）交纳医疗费用。

（4）尊重医护人员。

（5）遵守医院规章制度和提出改进意见。

（6）承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。

8、《2009年患者安全目标》的十个目标是哪些？答：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

（2）提高用药安全。

（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

（4）建立临床“危急值”报告制度。

（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。