妊娠期合理用药

16w
体毛出现、皮肤汗腺和皮脂腺形成、十二 指肠和大肠固定、上颌窦发育、肺中出现 弹力纤维 20w 牙釉质和牙质开始沉积、大脑联合完成、 脊髓和髓鞘形成，鼻中隔完全形成 24w 开始有皮下脂肪、部分器官已发育好 --38w 脾脏典型结构形成、视网膜未曾完全形 成、晶状体的血管膜出现，眼睑分开、男 胎睾丸下降到阴囊
二、药物在胎盘的转运 母体—胎盘—胎儿
1.转运部位 ：血管合体膜 合体滋养细胞基底层+绒毛间质+毛细血管内皮 药物转运与膜面积呈正相关，与厚度呈负相关。 随妊娠进展，面积增加，膜变薄，转运加快。
2.胎盘转运药物的方式 1）简单扩散:如CO2、O2、水、钠、钾等。 2）易化扩散:如葡萄糖等 3）主动转运:如氨基酸、水溶性维生素、钙、 铁等。 4）胞饮作用:如蛋白质类、病毒、抗体等。 5）膜孔或细胞间隙：少见。分子量小于100可 通过。
5w 心脏开始出现功能，有手足萌芽，开始形 成肾脏 6w 眼、软骨开始形成、心房室出现、肝脏开 始形成 7w 眼继续发育、耳朵、手指和舌头开始发育 9w 胚胎已具人形、头部可见眼、耳、鼻，形 成早期心脏并可以搏动、胎儿能活动、肾 开始分泌 12w 肺形态具备、鄂完全融合、胰岛和直肠出 现、骨髓开始造血、外生殖器已经发育不 能分辨性别、肌肉已具有功能心脏分为四室
2. 药物致畸性的评定
经临床实践证明有致畸作用的药物 ：
1）乙醇：早孕期日用量超过2g/kg，先天畸形发 生率增加2-3倍
2）抗肿瘤药物：白消安、氮芥、环磷酰胺、甲 氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等。 3）抗生素：青霉胺、四环素、氯霉素等。 4）性甾体激素：如乙烯雌酚、氯米芬等。 5）其他：丙戊酸钠、苯妥英钠、沙立度胺(反应 停)及香豆素类 (如华法林)。
2. 药物的分布 体液量平均增加8000ml, 药物分布容积增加。 3. 药物与蛋白结合： 妊娠期白蛋白减少，血中游离药物增加。
4. 药物的代谢 高雌激素使药物排除减慢； 孕酮增多使苯妥因钠等药物羟化增快。
5. 药物的排泄 1）妊娠早中期：肾滤过率增加50%，排泄增 加，药物半衰期缩短。 2）妊娠晚期仰卧位，肾血流量减少，药物排 泄减慢。
（五）平喘药 1. β拟交感药如特布他林，疗效较Baidu Nhomakorabea意，对胎 儿相对安全，属B类药。
2. 氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量 和用药时间，属C类药。
3. 急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但 要及时停药，不可长期应用。
（六）降血糖药
1. 胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率
由60％下降至3％。
四、妊娠期合理用药的问题 妊娠期 主要发育变化特征 30h 胚卵期:受精卵分裂 3d 精子与卵子融合:12-16个卵裂球构成桑椹胚 4d 桑椹胚发育为晚期胚囊 7d 胚囊开始着床:胚泡植入子宫内膜 2w 囊胚发育开始形成3个胚叶 3w 形成3胚层胚盘、神经系统、心血管系统开 始发育 4w 脑和呼吸系统开始发育、出现发育不全的心 脏
3.抗寄生虫病药 1)替硝唑、甲硝唑有争议：动物致畸，临床未 证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。 2)奎宁致畸，禁用； 3)氯喹抗疟作用利大于弊。 4. 抗病毒药: C类药物多，尚待探索
（二）强心和抗心律失常药 大多数安全。 1. 洋地黄能通过胎盘，未见有对胎儿不良影 响的报道。
2. 近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼 丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心 律失常，并取得疗效。
胰岛素为B类药,安全性大,不能通过胎盘，动物
试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。 2. 甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使 新生儿黄疸加重，均属D类药，禁用。 第二代磺酰脲类口服降血糖药缺乏临床资料， 禁用。
（七）止吐药 早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶而短期 应用危害不大，但要选择用药。 D类药禁用；C类药如氯丙嗪、异丙嗪等应 慎用；可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。 （八)肾上腺皮质激素 孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙； 地塞米松被列为C类。
五、妊娠期常用药物
（一）抗感染药物 1. 抗生素 大部分抗生素属A或B类,危害小，可安全应用。 下列抗生素不宜用： 1) 链霉素、庆大霉素和卡那霉素-听神经损伤； 2)氯霉素-灰婴综合症； 3)四环素-乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓； 4)磺胺类-核黄疸。
2.抗真菌药 1)应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。 2) 灰黄霉素-连体双胎，禁用； 3) 酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指 征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加 新生儿核黄疸的机率。
哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应 证，适时适量应用。
（一） 妊娠早期用药 1. 用药物与致畸的关系 1）主要发生在器官形成期（3-12周） 妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成， 药物致畸的敏感性降低。
2）对尚未分化完全的器官 (如生殖系统 )仍有可 能受损。
3）神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育， 故药物的影响一直存在。
4）有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新 生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕 妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。
妊娠期合理用药 孕期用药不当，对孕妇、胎儿及新生儿产 生不良影响。 过去认为胎盘是天然屏障 60年代新药“反应停”－ “海豹肢畸形” 目前存在的问题 孕期患病不肯用药，延误病情 孕期患病需用药，药物选择不合理
一、妊娠期药代动力学特点 1. 吸收发生改变 1）胃酸分泌减少，胃肠蠕动减弱，药物吸收峰 值后推、偏低; 2）呕吐频繁者影响药物吸收。
（三）抗高血压药 1. 普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致的 报道；阿替洛尔、美托洛尔尚缺资料。 2. 卡托普利在动物中有杀胚作用，孕期应用有 致畸或致胎儿生长迟缓作用，不用。 不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普 利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药 物，必要时孕期可慎用。
3. 硝苯地平及肼屈嗪属C类药物，孕期慎用。
2. 子宫收缩抑制药 1)沙丁胺醇：抑制宫缩，改善胎盘血循环，延 缓早产。对糖代谢有影响；轻度β 1受体兴 奋，合并心脏病、糖尿病、甲亢者禁用。 2)硫酸镁 控制剂量 （三）防治子痫抽搐药物 首选硫酸镁
七、哺乳期临床合理用药 母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母 婴感情；相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿 吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。
3.药物通过胎盘的影响因素 1）药物的脂溶性 2）药物分子的大小 3）药物的解离程度 4）与蛋白的结合力 5）胎盘血流量
三、胎儿的药代动力学特点 1. 药物在胎儿体内的吸收：胎盘。 2. 胎儿药物的分布：脑、肝较多。 3. 胎儿药物的代谢：肝；胎盘；肾上腺。 4. 胎儿药物排泄： 妊娠11～14周开始胎儿肾有排泄功能，但肾小 球滤过率低，排泄延缓。 5. 胎儿药物治疗学
（九）性激素类药 1. 妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因 可引起男婴女性化，女婴男性化。
2. 孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴 道腺癌、透明细胞癌的发生。 3. 习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用 天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间 使用。
六、分娩期临床用药 （一）产程中镇痛药、麻醉药的应用 哌替啶，肌注50-100mg，用药后2-3h达峰， 镇痛持续4h。 （二）子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用 1. 子宫收缩药： 麦角碱：宫体、宫颈强直收缩，胎儿娩出前禁用 缩宫素：宫体收缩，宫颈松弛
3. 药物对胎儿危害的分类标准 美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实 践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、 B、C、D、X五类。 1）A类（最安全）：动物实验和临床观察未 见对胎儿有损害。 如青霉素钠。
2）B类（相对安全）：动物实验显示对胎仔有 危害，但临床研究未能证实或无临床验证资 料。多种临床常用药属此类。 如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。 3）C类（相对危险）：仅在动物实验证实对胎 仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究 资料证实。 如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。
4）D类（危险）：临床有资料表明对胎儿有 危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替 药物，权衡利弊后再应用。 如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。 5）X类（高度危险）：证实对胎儿有危害，禁用 选药原则： 有A不选B类，X绝对禁选；选AB不选CD， 无药替代才选CD.
（二）中晚期妊娠用药问题：牙、神经系统 （三）妊娠期用药原则 1. 单药有效的避免联合用药 2. 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有 无不良影响的新药； 3. 小剂量有效的避免用大剂量。 4. 早孕期间避免使用C类、D类药物。 5. 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药 物，则应终止妊娠。
4. 中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等 列为C类药，孕期慎用。
5. 噻嗪类为D类，不用。
（四）抗惊厥药 1.常用的水合氯醛，未发现不良作用。 2. 适量应用硫酸镁治疗妊高症：严格控制剂量， 20-25g/日。 3. 临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时 要权衡利弊： 1）实验室及临床资料均证明，长期用药可致 畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制 作用。 2）另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。
药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两 方面因素有关: 1. 药物分布到乳汁中的数量； 2. 新生儿能从母乳中摄人药物的量。
哺乳期临床合理用药: 新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的 能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛 酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代 谢、消除能力低，易致药物中毒。
哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲 状腺药及喹诺酮类；应用甲硝唑及放射性药 物时，应暂停哺乳。