肝癌微创介入治疗

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早期诊断

1．高危人群——HBV、HCV、黄曲霉毒素、酗酒等。 2 ．血清学检查——多数肝细胞癌AFP (+)，胆管细胞 癌CA19-9可以升高。 3 ．超声筛选—— 4 ．动态影像——CT、MRI。一定要作增强扫描（平扫 +增强）。 5 ．我们不主张多做活检——并非100%可靠，如果是 肝癌则易促进转移。



5、术后造影： 不是一定要作。
6、压迫止血：
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操作注意

技术操作轻柔，尽量超选。强调无障碍操作！！！


止吐药的使用
动—静、门脉瘘的处理 利多卡因以及地塞米松的使用 栓塞不必很完全 注意多动脉或异位供血 造影次数尽量少
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肝癌的血供类型


多血供
少血供：CT动脉期肿瘤无或轻度强化，DSA上肿瘤动 脉无或轻度增粗，小肿瘤血管不丰富，实质期轻度染 色。 混合性血供


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肝癌治疗的难点
大多合并严重肝硬化 肝内播散和远处转移 手术切除率低（20%） 术后复发率高

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肝癌治疗关键因素
肿瘤大小和数目 肿瘤累及部位和范围 门静脉癌栓与远处转移 肝功能代偿程度及全身状况

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肝癌的治疗的现状
涵盖了目前癌症治疗的全部手段 很多科室参与肝癌的治疗 多学科交流、单一治疗、过度治疗 怎样规范？
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肝动脉DSA解剖

肝动脉起源与变异
肝癌的供血动脉：除正常的肝动脉分支外，有时相邻
动脉也会参与供血。
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TACE的适应证与禁忌证
除碘过敏者外，各期肝癌均可行TACE治疗。但以下情 况不宜 严重的肾功能不全； 严重的门脉高压，食管及胃底静脉重度曲张，有破 裂出血可能； 血白蛋白<25g/L； 大量腹水； 血转氨酶明显升高； 血清胆红素>50µ mol/L； 凝血酶原时间明显延长； 全身状况差或恶液质。
2、与导管、导丝操作有关的并发症（Complications related to manipulation of a catheter or guide wire） 3、栓塞后综合征 (Postembolization syndrome：nausea、 vomiting、abdominal pain and fever)，几乎发生在每个患 者中，仅需对症治疗。
1、药物微球栓塞治疗 2、升压疗法 3、球囊导管阻塞法 4、置入式药盒 5、内放射治疗 6、中药制剂的应用 7、肝动脉与门静脉双途径疗法 8、经门静脉化疗栓塞（PVEC） 9、热化疗 10、靶向治疗
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对转移性肿瘤的介入治疗
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TACE认识上的误区

1、治疗过分：在介入工作开展初期，期望值过高， 目标定位着重在控制肿瘤的生长，甚至治愈，而忽 视了肝功情况和全身状况，当肿瘤控制时，意味着 患者肝功能也已衰竭。这是一个普遍性的问题。 2、缺乏规范化操作：
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肝动脉造影征象 显示动脉中晚期 有明显造影剂浓 聚现象
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碘油沉积于病灶内，沉积 良好，进一步证实MT

术后复查CT示病 灶内碘油沉积良 好，术后一周 AFP降至正常。
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肝癌的综合治疗 Comprehensive treatment
早期、综合、微创、靶向
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下腔静脉支架植入术
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肝动脉造影对肝癌的诊断价值

CT与肝动脉造影的区别在哪？ 我科在3年内对15例诊断不明确的肝占位进行了肝动脉 造影术，其中确诊了13例，排除了2例。其中有几例通 过手术切除后的病理证实为肝细胞肝癌，所有病例通
过随访均证实了我们的诊断。
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青年男性，有乙肝病 史，AFP>1000ng/L， 术前CT未能确诊MT。
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血管内介入
肝动脉插管化疗栓塞 Transcatheter arterial chemoembolization (TACE)
自20世纪80年代初我国开展肝癌的介入放射学治
疗以来， TACE在全国各大中医院普遍开展，取得了 令人瞩目的成就 。 但在适应证与禁忌证、化疗药的种类及用药量、 栓塞剂的应用等方面，仍有许多问题。
导管、导丝操作有关的并发症（Complications related to manipulation of

a catheter or guide wire）—— 医源性腹腔动脉及其分枝夹层 (Iatrogenic dissection of a celiac artery and its branches) 腹腔动脉及其分枝穿孔（Perforation of the celiac artery and its branches）
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TACE与手术

1、术前TACE：这是一个争议性的问题。
大肝癌 1~3次TACE后，肿瘤缩小，边界清楚，增加手术成功 的机会，另外可减少术中出血，这已得到广大临床医生的认可 （二期手术）。但对那些能手术切除肝癌的术前TACE则有不同 看法。

2、术后TACE：观点较为统一：(1)肝癌特点可为多中心起源，且 易早期肝内转移，有时术前B超、CT或MRI并不能发现较小的其 他病灶，术后行TACE有助于提高诊断及治疗水平，延长生存期； (2)肝癌另一特点是高复发率，术后TACE有助于预防复发，如发 现复发则能及早处理。

放射学。

近年来，用介入放射学的方法治疗肝癌，已获得了令人 鼓舞的疗效，并逐渐成为非手术治疗中最有效且最成熟 的一种治疗方法。
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介入方法
肝癌的介入疗法主要分为两类：经血管间接途径 和经皮肤直接途径。 经血管—主要指肝动脉插管化疗和栓塞，已成为
原发性肝癌非手术疗法中的首选；
非血管—PRFA、氩氦刀、PEI、高能超声等。


其他：和由于明显动静脉瘘而无法分型。
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理论上讲，只有碘油栓塞了肿瘤内所有的血管，药物尽
可能多的进入肿瘤内，才能有效地杀灭肿瘤细胞。

一般而言，肿瘤血供越丰富，碘油栓塞程度和沉积越完 全；灌注时压力越大，进入肿瘤内的碘油越多充填效果
越好。

肿瘤血供越丰富，瘤内可容纳的药物和碘油剂量越大， 灌注时药物和碘油越容易进入肿瘤内，而且分散到周围 正常肝组织的药物和碘油就越少，即抗肿瘤的治疗作用 就越大，正常肝脏受损害的程度越轻。
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在门脉高压治疗中的应用

介入性门体分流 经皮穿肝胃冠状静脉栓塞术 部分脾栓塞术
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门静脉解剖示意图
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TIPS术示意图

TIPS术是在肝静脉 与肝内门静脉之间 建立分流道，内覆 盖金属支架，通过 分流部分门脉血液， 达到降低门脉压力 的作用。


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关于门静脉癌栓是否可行TACE， 以往存在较大分歧，但现在观点：
对没有严重肝硬化及肝功能损害，无明显腹水，
一般状况较好的病人，仍可行TACE，但门脉主干完 全性栓塞例外。
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小肝癌的介入治疗

小肝癌首选外科手术，这是传统的外科理论，但切除 后5年的复发率达40%以上。陈敏山等报道102例直径 ≤5cm的小肝癌外科手术切除1、3、5年生存率分别为 93.87%、75.34%、52.79%。

作为国家95攻关课题，中山医院王建华等对42例小肝
癌进行了TACE介入治疗，1、3、5年生存率分别为 88%、74%和51%，提出了小肝癌介入疗效显著，应成 为一项重要的非手术治疗方案。
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并发症
根据并发症产生的原因，将其分为下述类型：

1、化疗、栓塞剂相关的并发症（Complications related to the use of chemoembolic agents）
提示经肝动脉灌注可较明显地提高肝脏病变的治
疗效果，减轻全身的毒副反应。 肝外的一些器官，因不是药物代谢的主要场所， 药物首过效应不如肝脏明显，但其药物浓度仍较 非靶器官处高。

但是长海医院和中山医院的研究证明: 单纯的肝动脉插管化疗（TAI）对于PLC效果欠佳！
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2、动脉栓塞
病理解剖学基础
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肝外结构的损伤（Injury to extrahepatic structures) ——

re cholecystitis or gallbladder infarction) 脾梗塞（Splenic infarction) 胃肠道粘膜损伤（Gastriointestinal mucosal lesions) 肺栓塞或梗塞（Pulmonary embolism or infarction) 肿瘤破裂（Tumor rupture) 静脉曲张出血（Variceal bleeding)
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TACE的理论依据
1、灌注化疗
2、动脉栓塞
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1、灌注化疗
①抗癌药物杀伤癌细胞的效果取决于药物有效浓度与持
续时间的乘积，药物浓度增加1倍，可杀伤癌细胞 10~100倍； ②从药物动力学观点来看，减少靶器官的血流和血管缓 阻疗法，可提高药物浓度数倍至数十倍；
③灌注能减少药物与血浆蛋白的结合；
④灌注药物浓度的提高与被灌注动脉的分流紧密相关， 超选择插管可提高血药物浓度25倍。

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肝癌发生肝破裂后急诊TAE

肝癌常常会发生急性肝破裂，有时肝破裂为首发症状， 而肝癌手术后或介入治疗后也会发生出血，内科止血 治疗常常不能奏效，并非每个病人都适合急诊手术；

TACE是一种简便、有效的诊断及治疗手段；