乳糜性腹水
腹水专业知识
腹水专业知识
正常人腹腔内有少量液体，当积液超过300m1时，称为腹水。当积液超过1 000ml时，临床上叩诊有移动性浊音，有重要诊断意义。少量腹水可借助B超或CT检出。腹水按其理化性质可分为漏出液、渗出液、乳糜性和血性(见表3—1)。
表3-1四种腹水的理化性质
漏出性渗出性乳糜性能超群血性
外观浆液性、清、淡黄浆液性、混、血性乳白色血水样
细胞计薮白细胞总数＜100×白细胞总数＞100×白细胞总数＞100×大量红细胞
106/L 106/L 106/L
蛋白＜25g/L ＞30g/L ＞30g/L ＞30g/L
比重＜1.018 ＞1.018 1.012～1.024 ＞1.018
Rivalta试验—+ __ ±葡萄糖与血糖值相似低于血糖
乙醚试验——+ —
第一节漏出性腹水
一、肝性腹水
常见疾病有各种原因所致的肝硬化。见“肝硬化腹水”节
【临床表现】
1．症状：食欲不振，上腹部饱胀，恶心，呕吐，厌油腻，精神不振，低热。常有鼻出血、牙龈出血、胃肠出血倾向及月经紊乱。
2．体征：有慢性肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有时可见腹壁静脉曲张。移动性浊音阳性，可出现蛙状腹、端坐呼吸。
【诊断】
1．有慢性肝病或肝炎病史。
2．有上述临床表现。
3．内镜检查或吞钡X线摄片显示食管静脉曲张。
4．B超或CT显示肝外形不整、结节状、肝叶比例失调等。
5．肝穿刺或腹腔镜活检可确诊肝硬化。
6．腹水性质为漏出液。
【治疗】
1．以卧床休息为主，少盐或无盐饮食，摄入钠盐500mg～800mg／d，进水量限制在500ml～1 000ml／d，维持水、电解质平衡。
这种乳糜样腹水常漏诊，你见过吗？
这种乳糜样腹水常漏诊，你见过吗？
乳糜腹水临床上并不多见，主要症状为腹胀，特征是腹水呈乳糜样。病因复杂，有时诊断甚为困难。随着认识和诊治水平的提高，近年来乳糜腹水临床报道逐渐增多。
值得注意的是，乳糜腹水外观并非都为乳糜样，仅凭肉眼判断有漏诊的可能。
本文与大家分享一个乳糜腹水病例，欢迎大家留言参与讨论。
案例分享
基本资料：患者，男性，74 岁。因「肺癌胃癌术后 1 年余，发现胰腺占位 10 月」于 2020-11-23 入院。
体格检查：体温36.3℃，脉博77 次/分，呼吸18 次/分，血压126/63mHg，疼痛数字评分：0 分；意识清晰，慢性消瘦貌，皮肤粘膜正常，颈部、双锁骨上区、双腋下、双腹股沟区及余全身浅表淋巴结未及明显肿大。腹部隆起，全腹部无明显压痛、反跳痛，未及明显包块。肠鸣音稍活跃，6 次/分，移动性浊音阳性，双下肢中度指凹性水肿。
辅助检查：
2020-01-23 腹部 CT 复查：胰腺体交界处占位，脾静脉近端受侵，结合病史转移性可能；胃癌术后改变，吻合口周围组织稍增厚；右侧升结肠壁肿胀增厚改变。
2020-10-03 腹部增强CT：胰腺颈体交界区占位，胰腺癌首先考虑，包绕肠系膜上动脉，胰尾萎缩、胰管扩张；肝门部、胰尾周围多发侧枝循环血管，考虑门静脉海绵样变性，肝左叶小囊肿，双肾多发囊肿，脾脏多发小囊性灶，L4 椎体、左侧髂骨骨转移考虑；右肺内长T2 信号，建议结合肺部 CT 平扫。
入院诊断：1. 恶病质 2. 腹水 3. 胰腺恶性肿瘤 4. 肺恶性肿瘤 5. 胃恶性肿瘤 6. 肝功能异常
腹水的诊断
腹水生化与放免检查
腹水ADA 腹水甘油三酯 腹水淀粉酶 腹水葡萄糖 腹水乳酸脱氢酶（LDH） 腹水胆红素
腹水生化与放免检查
癌胚抗原（CEA），CA50和CA19-9，CA242， CA125
腹水总胆固醇（Tch），纤维连结蛋白（Fn）， 芳香基酞胺酶（AAD），铁蛋白
淡黄色，澄清， 偶尔微混
＜1.018
＜25g/L
阴性
＞0.5×109/L ＜0.1×109/L
白细胞计数分类
❖ 渗出液细胞分类：急性感染以中性粒细胞为 主，慢性感染以淋巴细胞为主。漏出液主要 含内皮细胞，少量淋巴细胞和中性粒细胞。
❖ 最常见的腹水感染是自发性腹膜炎，此时多 形核白细胞（PMN）数超过白细胞总数的50 ％，常＞70％，PMN＞250/ml。
总巯基物（TSH）
腹水细菌培养
❖ 传统方法培养阳性率低（40％），床边血瓶 接种培养法阳性率显著提高（90％ ）。
❖ SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出 多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。
❖ 腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值， 但阳性率低，腹水培养或动物接种阳性率稍 高。
腹水细胞学检查
低SAAG（＜11g/L）
TP 腹膜癌播散 胰源性腹水 胆源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 肾病综合征 结缔组织病所致的浆膜炎 术后淋巴管漏
常见症状与体征—腹水
正常腹腔内仅有少量液体，⼀般不超过200ml.腹⽔是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。引起腹⽔的病因较多，临床上最常见的原因是肝硬化、结核性腹膜炎、肿瘤。⼀般腹⽔达1000～1500ml才能叩出移动性浊⾳。
⼀、常见病因
1.⼼⾎管疾病：如充⾎性⼼衰、缩窄性⼼包炎。
2.肝脏及门脉系统疾病：肝硬化、肝癌、门静脉⾎栓形成。
3.肾脏疾病：肾⼩球肾炎、肾病综合征。
4.腹膜疾病：结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。
5.营养不良：低蛋⽩⾎症、维⽣素B1缺乏。
6.淋巴系统疾病：丝⾍病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
7.⼥性⽣殖系统疾病：宫外孕破裂、⼥性⽣殖系肿瘤。
8.腹腔脏器穿孔或破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂。
9.其他：甲状腺功能减低。
根据腹⽔形成的原因及性质，可分为漏出液和渗出液两类。漏出液为⾮炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性⼼⼒衰竭等。渗出液为炎性积液，多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎等。也可见于⾮感染性原因，如外伤、化学性刺激（胆汁、胰液等）。此外尚可见于恶性肿瘤。
⼆、发⽣机制
腹⽔的机制与产⽣⽔肿的各种机制相同，涉及液体静⽔压增加，⾎浆胶体渗透压下降，淋巴循环受阻，肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统⾎管内压增⾼可以形成腹⽔；清蛋⽩是维持⾎浆渗透压的主要因素，因此各种引起⾎浆清蛋⽩下降的疾病，⽆论是摄⼊减少，吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋⽩下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤，丝⾍病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内⾎管阻塞，肝淋巴液⽣成增多，亦可外溢进⼊腹腔，引起腹⽔。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢⼊腹腔，形成乳糜性腹⽔。炎症病变使腹膜⽑细⾎管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹⽔。肾脏⾎流减少及肾⼩球滤过性下降，均可导致⽔钠潴留，从⽽促进腹⽔形成。
腹水的临床鉴别诊断总结
腹水
一、简要含义
腹水（ascites）是腹腔内液体病理性聚积。腹水的发生可以很急也可以很慢。临床病因复杂，但最多见于肝脏疾病、心血管疾病、肾脏疾病、肿瘤、感染和营养障碍等。临床腹水作为一个病征，可以作为病人一种明确的全身疾病而呈现的体征，但临床常常使病人以腹胀、腹部增大而就医或因某一症状就医时偶然发现。所以当病人就医时，医生务必仔细查体方可发现潜在的或初发的少量腹水的存在。一般认为，当小量腹水达到500ml时，即可在病人肘膝位叩诊脐部有浊音区而确定之。中等量腹水达1000时则可出现移动性浊音。大量腹水时会出现明显的波动感，或腹部膨隆及张力增高。当体格检查不能肯定腹水的存在与否时, 超声波检查则可帮助确认或除外腹水的存在。对于以腹胀、腹部膨隆或腹水偶然被发现而来就医者，必须遵循一定的诊断程序处理，只有如此，才能尽可能减少漏、误诊，准确地诊断并给予治疗。诊断程序包括以下儿个方面：1、通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。2、腹部穿刺或腹水分析。3、根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。4、少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。
二、常见的病因与发病机制
引起腹水的最常见的原因有：
1、静脉阻塞：（1）弥漫性肝病所致的门脉高压如各种原因所致的肝硬化、原发性胆汁性肝硬化等。（2）门静脉阻塞如伴或不伴肝病时门静脉血栓形成，肿瘤压近或侵蚀及淋巴结的病变。（3）肝静脉或以此水平以上下腔静脉阻塞Budd-Chiari综合征、下腔静脉血栓形成、肿瘤压迫或先天性膜性梗阻等。（4）心脏疾患伴有慢性体循环高圧如各种原因所致的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎。
腹水鉴别诊断
腹水鉴别诊断
腹水：正常腹腔内有少量液体，一样不跨过200毫升，当腹腔内积聚过量的游离液体，称为腹水。腹腔内积液一样在1500毫升以上，才能经腹部检查发明有移动性浊音。腹水可为全身水肿的表示之一，以腹水为重要表示者，可由不合性质的疾病引起。
[机制]
在正常情形下，门静脉毛细血管轮回，组织间隙及腹腔之间的体液交换，取决于血管表里的流体静力压和胶体渗入渗出压。以公式表示为：
血浆胶体渗入渗出压-腹水胶体渗入渗出压=门静脉毛细血管压力-腹内流体静脉压力
正常门静脉毛细血管动脉压力为4kPa，可促使血管内液体溢入组织间隙。而在静脉端压力则降至血浆渗入渗出压以下，因此液体回流至血管内。如肝硬化引起肝细胞减损，白蛋白合成削减，导致血浆白蛋白浓度降低和胶体渗入渗出压降低，破坏血管表里静脉压和渗入渗出压之间的均衡，促使血浆从血管内渗入腹腔，形成腹水。肝硬化门静脉高压时，因为门静脉毛细血管压升高，促使血管内液体溢入腹腔，加之血浆胶体渗入渗出压降低，血管内液体更易渗入腹腔，形成腹水。
正常人体液虽赓续进入腹腔，但毛细血管与毛细淋巴管回流，两者保持动态均衡。腹水属于组织间液，但不合于一样的组织间液，是以它处于“分隔腔”内。研究指出腹水的接收速度是有限的，正常腹膜天天最多只能接收约900毫升进入腹腔的组织间液，假如后者的量跨过腹膜能接收的速度，即可形成腹水。各类疾病产生腹水的有关机制常不是单一的，往往有多种身分介入，现分述如下。
一、血浆胶体渗入渗出压降低血浆胶体渗入渗出压的感化是将体液从组织间隙接收到血管内，而血浆胶体渗入渗出压重要靠血浆白蛋白来保持。因为白蛋白的相对分子量较小，它形成的渗入渗出压远较球蛋白为大年夜，是以血浆胶体渗入渗出压重要取决于白蛋白的浓度。一样当血浆白蛋白浓度低于25g/l时，因血浆胶体渗入渗出压明显降低，导致毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙，显现腹水与水肿。低白蛋白症形成的缘故包含摄入不足、蛋白质接收障碍、肝细胞损害阻碍白蛋白合成及肾病综合症从尿中损掉大年夜量白蛋白等，使血浆胶体渗入渗出压随之降低。
腹水的鉴别诊断
2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹 水可找到肿瘤细胞，注意点：取样 要多，送检要及时，检查者要有经 验。
3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况， 可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。
胸腹水诊疗中值得注意的二个问题
1. CA-125不是恶性肿瘤特异性指标
Mas et al. 报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清 CA-125的研究结果如下：
Nagakura 等报告１例假性Meigs syndrome:患者女 性，53岁，结肠癌卵巢转移。Ｂ超显示大量腹水， 右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞。 剖腹探查证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除 术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断 为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术后52个 月病人仍健在。
治疗前
475.8 ± 106.2 U/ml
治疗４月后 20.8 ± 5.18 U/ml
Dig. Liver Dis. 2000;32:595-597
Dunn et al. 报告１例46岁女性患者，发现 盆腔有一3.01.8cm 的肿块，伴有右侧胸 腔积液，查胸水CA-125为254U/ml。手术 证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变 性。术后４月胸水完全消失。
腹水的鉴别诊断
★腹水的确定
正常腹腔内有少量液体，一般不超过 200ml，超过此量称为腹水。腹水超过 1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易 经B超检查才能发现。
腹水的鉴别诊断ppt课件
明确病因诊断
未能明确诊断 同渗出性腹水检查
30
胸腹水诊疗中值得注意的二个问题
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1. CA-125不是恶性肿瘤特异性指标
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Mas et al. 报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清 CA-125的研究结果如下：
治疗前
治疗４月后
475.8 ± 106.2 U/ml
20.8 ± 5.18 U/ml
血 性
乳糜性
25
漏出性腹水 心、肝、肾脏器检查
明确病因诊断
未能明确诊断
血管造影检查 白蛋白检测 甲状腺功能检测 了解有无静脉阻塞 营养不良及粘液性水肿 26
渗出性腹水 脱落细胞
阳性
肿瘤性腹水
阴性
Ch、Fn、AAD 、GPDA 不高 升高
非结核性
良性腹水 （如：SBP）
进一步检查
27
Ch、Fn 、AAD 、GPDA升高
之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，
腹水变清
苏丹III染色：呈红色
6
★血性腹水
腹水呈鲜红色或暗红色
7
★漏出性腹水的常见病因
1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心
包炎
3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全 4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞
8
★渗出性腹水的常见病因 1、腹膜炎症
乳糜腹有哪些症状？
乳糜腹有哪些症状？
*导读：本文向您详细介绍乳糜腹症状，尤其是乳糜腹的早期症状，乳糜腹有什么表现？得了乳糜腹会怎样？以及乳糜腹有哪些并发病症，乳糜腹还会引起哪些疾病等方面内容。……
*乳糜腹常见症状：
低蛋白血症、腹壁静脉怒张、移动性浊音、腹痛、腹水、肠鸣
*一、症状
本病可表现为急性腹膜炎型和慢性腹膜炎型。
1.急性腹膜炎型少见，多于大量进食，特别是脂肪餐后4～6h发病，为乳糜液突然急速进入腹腔导致的急性化学性腹膜炎。表现为急性腹痛，最初腹痛范围广泛，位置不定，有时为绞痛，并逐渐加剧。伴有恶心、呕吐，腹部膨胀，全腹压痛或局限性压痛，常表现为右下腹或左下腹局限性压痛和肌紧张。早期肠鸣音亢进，晚期肠鸣音减弱。常易误诊为急性阑尾炎或溃疡病穿孔。
2.慢性腹膜炎型乳糜液缓慢漏入腹腔，对腹膜刺激较轻，炎症反应也较轻，无明显腹膜刺激症状。表现为腹部逐渐膨隆，体重下降或不增，乳糜性腹泻，低蛋白血症及营养不良，严重者可影响呼吸、循环功能。腹部检查可见腹胀、腹壁静脉怒张，腹部叩诊有移动性浊音，液体震颤感阳性。有的可见阴囊积液，或
阴囊及下肢水肿。
*二、诊断
腹腔穿刺抽出乳糜样腹水是最简单可靠的诊断方法。根据腹水性质、白细胞计数、细菌学检查等的特点。
*以上是对于乳糜腹的症状方面内容的相关叙述，下面再看
下乳糜腹并发症，乳糜腹还会引起哪些疾病呢？
*乳糜腹常见并发症：
儿童腹痛
*一、并发病症
乳糜液含有丰富的营养，长时间地大量丢失会致机体低蛋白血症，并易继发细菌感染。除很少数病例的病灶局限，能发现漏洞而可予以缝闭外，手术治疗的效果不佳。由淋巴结结核所致者，应积极采用抗结核治疗。对合并有乳糜腹的淋巴肉瘤或霍奇金病，放射治疗有时有效。继发于外伤的乳糜腹可能逐渐自愈，一般不需手术处理。有人认为对乳糜腹采用低脂饮食，并以中链三酸甘油酯代替日常食用的脂肪，可改善症状。亦有应用腹腔-颈内静
十分钟教你腹水鉴别
⼗分钟教你腹⽔鉴别
腹⽔是临床常见症状，腹⽔性质的判断对腹⽔的形成⽅式及疾病的诊断极为重要。那么腹⽔的性质该如何鉴别呢？让我们⼀起回顾下。
来源：医学界消化频道
作者：林海沂⽔中⼼医
最近科⾥腹⽔（Ascites）的病⼈⽐较多，有的是单纯性腹⽔，有的是合并胸⽔，有的还有⼼包积液，符合多浆膜腔积液。可是导致其腹⽔的原因却是纷繁复杂，有的很好诊断，结合腹腔穿刺和腹部CT及实验室检查就可以诊断，但是有的却不好诊断，甚⾄各项化验及检查都做了还是没法明确，没办法之下，有的是建议⾄上级医院就诊，有的是病⼈觉得症状好转，就⾃动出院。作为消化内科的⼤夫，不禁扪⼼⾃问，腹⽔的诊断我们真的做的⾮常规范了么？腹⽔的鉴别我们诊断都了解么？⽐如，如下这些知识您都还记得么：
腹⽔是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多超过200ml（⽣理状态下腹腔液<50ml）。⽽说起腹⽔，就不得不提腹膜。腹膜含⼀层间⽪和⼀薄层基膜，壁层腹膜和脏层腹膜构成，⽽中间的腔即腹腔。正常时腹腔内只有少量液体，起润滑作⽤。少量的腹⽔⼀般⽆明显的症状与体征，⼀般腹⽔多⾄1500ml 以上才会引起较明显症状与体征，⽽⼀般腹胀是主要症状。可伴有⾜背⽔肿其他常见的症状有乏⼒、⾷欲减退以及营养状差等。许多患者由于腹围增⼤才注意到腹⽔的发⽣。当腹部膨隆明显、横膈抬⾼、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。当腹⽔合并有感染时可有腹部疼痛、发热等症状。
⽽临床中遇到腹⽔患者时，我们应该⽤什么样的思维程序呢？
第⼀步：明确是否为腹⽔？
因为巨⼤卵巢囊肿或其它囊肿（如脾脏、腹膜后、胰腺等），巨⼤肾盂积⽔、肥胖、肠胀⽓等容易误诊为腹⽔，需注意鉴别。此时除了询问症状之外，准确和全⾯的查体及检查就显得⾮常重要了。⼀般腹部叩诊有移动性浊⾳说明腹⽔量在1000以上。⽽如腹部少量积液则可⽤肘膝位叩诊法诊断。腹⽔量超过3000-4000ml时可出现液波震颤现象，并且望诊可见腹部隆起，甚⾄有脐疝。但需注意，如果腹腔有粘连，则腹⽔可被包裹分隔，这时可不出现移动性浊⾳。
腹水的鉴别诊断
急性感染时以中性粒细胞为主，慢 性感染以淋巴细胞为主
以淋巴细胞、间皮细胞为主
可找到病原菌（有感染时）
一般无细菌
反复检查可见到瘤细胞（恶性腹水） 无
70%炎性、恶性腹水
完整编辑ppt
肝硬化腹水、心源性、肾源
性腹水
9
表2 漏出液与渗出液的鉴别
感染性与非感染性腹水
项目
外观 蛋白含量
白细胞计数
中性粒细胞% 淋巴细胞% 葡萄糖含量 SAAG LDH 腹水/血清LDH ADA 结核杆菌PCR检测 细菌涂片、培养
❖ 腹水白蛋白浓度测定：计算血清―腹水白蛋白梯度
（Serum―ascites albumin gradient，SAAG），SAAG
是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。SAAG在腹
水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静
脉压力的高低。SAAG≥11g/L提示门静脉高压，SAAG＜
感染性腹水
细菌性
结核性
混浊―血性
清―浊―血性
＞25g/L
＞25g/L
（0.5～2） ×109/L
（0.1～2） ×109/L
＞75%
＜25%
＜25%
＞75%
常低于血糖
常低于血糖
＜11g来自百度文库L
＜11g/L
＞200u
＞200u
乳糜胸及乳糜腹的学习ppt课件
1.保守治疗 治疗用药 (1)饮食疗法：先禁食，供给低脂肪、中链脂肪酸， 静脉营养，避免长链脂肪酸的摄入。因脂肪饮食可 促进乳糜液的漏出率，不利于漏口的愈合。 中链脂肪酸由小肠黏膜吸收后，可以不经过肠 淋巴系统输送，而直接进入门静脉。故中链脂肪酸 不但可以补充营养，而且可以减少乳糜液的漏出。 (2)排液疗法：行胸腹腔闭式引流术，是缓解呼吸困 难和减轻腹膜刺激的重要措施。
乳糜腹：急性可有腹膜炎表现。慢性表现为腹部逐 渐膨隆，体重下降或不增，乳糜性腹泻，低蛋白血 症及营养不良，严重者可影响呼吸、循环功能。腹 部检查可见腹胀、腹壁静脉怒张，腹部叩诊有移动 性浊音，液体震颤感阳性。有的可见阴囊积液，或 阴囊及下肢水肿。
并发症
乳糜液含有丰富的营养，长时间地大量丢失会致机 体低蛋白血症，并易继发细菌感染。
胸腹腔穿刺抽取乳糜样腹水进行检查。 1.腹水性质 乳白色，碱性，比重1.010～1.021，静 检查化验 置后分层;苏丹脂肪染色呈阳性反应。 2.白细胞计数及分类 腹水白细胞计数约为5×109/L ，以淋巴细胞为主。 3.细菌学检查 无细菌生长。 常用影像学检查协助诊断。 1.胸腹部B超 超声检查可发现大量胸（腹）水。 2.淋巴管造影 不但可以确定病因，还可确定淋巴漏 孔的部位和范围。
愈后 本病经及时正确的治疗，多数能治愈，近远期疗效 良好，很少有复发者。
发病机制
食物中的脂肪经过消化作用被分解为脂肪酸和 甘油单酯，它们由小肠黏膜上皮细胞吸收后， 被机体合成甘油三酯，然后以乳糜微粒形式进 入淋巴管，构成乳糜液的主要成分。乳糜液通 过肠系膜淋巴管流入乳糜池，再汇入胸导管， 然后进入颈部无名静脉。
腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结)
2.SAAG对腹水的分类
以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病
高梯度腹水
肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 “混合性”腹水 肝癌（原发或转移） 暴发性肝衰竭 Budd-Chiari综合征 门静脉血栓形成 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病
低梯度腹水
腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 胆汁性腹水 肾病综合征 手术后的淋巴管漏 结缔组织病引起的浆膜炎
乳糜性腹水(诊断）
淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋 巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人 血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供 淋巴液动力学特点。
乳糜性腹水(治疗）
1、治疗原发病； 2、保守治疗 选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。因长链甘油 三酯经肠淋巴管吸收，经胸导管进入静脉系统；而中链和短链甘 油三酯则直接进入门静脉系统。 必要时禁食。因禁食状态淋巴流量为0.93ml/min，而餐后为 225ml/min。故禁食可大大减少淋巴液产生和丢失，缩短破裂口 闭合时间。 生长抑素的使用。生长抑素可减少向肠腔内分泌的液体量，减 少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的产生。此 外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴 液的分泌。 3、手术治疗
第一部分：腹水的定义
正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间 及肠道蠕动时起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积， 超过 200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿
腹水的鉴别诊断
•
一、肝脏疾病
（一）暴发性肝衰竭
暴发性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF），系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏
死，或肝细胞内细胞器功能障碍，在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死，目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词。由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性
重症肝炎。临床上分为：急性型，在起病 10 d内出现肝性脑病；亚急性型，起病 10 d或 14 d至8周内出现肝性脑病；慢性型，亦称慢性肝炎亚急性肝坏死，是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死。暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药物、毒物、代谢障碍等。
对于暴发性肝炎的诊断，我国于1990年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考：①急性黄疽型肝炎、起病 10 d内迅速出现神经、精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其他原因者。患
者肝浊音界进行性缩小，黄疽迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活性低于；
②应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便做出早期诊断。如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呢逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱症状。即应考虑本病。即或黄疽很轻，或无黄疽，但肝功能明显异常，又具有上述症状亦应考虑本病。
（二）肝硬化
肝硬化是指各种原因作用于肝脏，引起肝脏的弥慢性损害，使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构蹋陷，结缔组织增生形成纤维隔，最终导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，临床有肝功能损伤，门脉高压形成等表现。引起肝硬化的病因很多。但关于肝硬化腹水的形成机理、临床表现及腹水的性质基本相似，肝硬化的鉴别将在其他章节详述。这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍。
乳糜性腹水
乳糜性腹水
乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液,富含甘油三酯,是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。是一种非常罕见的淋巴管疾病，临床发生率很低。它的形成与淋巴系统破坏有关.国外［1，2 ］的临床观察显示其大约占住院病例的两万分之一（1∶2 0 0 0 0～1∶10 0 0 0 0 ）
护理
1。主要护理诊断及预期目标
(1）疼痛:与腹膜炎症刺激或腹部手术有关。
预期目标：减轻疼痛,舒适感增加，伤口疼痛缓解。
（2）体液不足：与体液丢失过多(如呕吐、胃肠减压、腹膜广泛渗出、发热等）有关。
预期目标：液体得到充分补充。
（3)营养失调：低于机体需要量,与禁食及机体消耗过多有关。
预期目标：全身营养状况及时得到改善。
（4）体温过高:与腹腔感染有关.
预期目标：体温逐渐接近正常。
（5)潜在并发症：感染性休克、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿、粘连性肠梗阻等。预期目标：并发症可预防并及时发现及时处理。
（6）低效型呼吸型态：与腹胀、腹痛有关。
预期目标：维持正常呼吸。
2。护理措施
1)禁食、持续胃肠减压。
2）半卧位：有利于腹内渗出液积聚盆腔，减轻中毒症状，并利于炎症局限及引流；有利于呼吸和循环.卧床期间要鼓励病人经常活动下肢，以防止下肢静脉血栓形成；协助病人翻身，防止褥疮。
3）静脉输液：纠正水电解质及酸碱平衡失调,必要时输血、白蛋白等.
4）应用抗生素：控制感染。
5）镇定、止痛、给氧：对症处理,减轻病人痛苦.但在诊断不明时禁用镇痛剂，以免掩盖病情，延误治疗。
6）病情观察:定时测体温、脉搏、呼吸、血压,必要时应监测中心静脉压及血气分析数值等.准确记录24小时出入量.注意观察腹痛、腹胀情况.
腹水的诊断与鉴别诊断
腹水的诊断与鉴别诊断
良性腹水与恶性腹水
腹水（ascites）是腹腔内游离液体的聚积.正常人腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml，直到润滑壁层腹膜和脏层腹膜的作用。当腹腔内积液超过500ml时，才能经腹部检查发现有移动性浊音。腹水为全身水肿的表现之一，是一种常见临床表现，可由多种不同性质疾病引起.
一、病因
根据腹水的性状、特点,可分为漏出性腹水、渗出性腹水、乳糜性腹水和混合性腹水.
关于腹水的病因，现有资料表明以肝炎后肝硬化多见（40%~50%)；其次是恶性肿瘤,依次为原发性肝癌、胰腺癌和胃癌等转移癌(38。0%~39。3%)；结核性腹膜炎居第三位(4。8%～13.0％）；其他原因有卵巢癌、Budd—Chiari综合征、结肠癌和腹膜间皮瘤等。乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性腹水已逐渐为人们所认识，有关报道有逐渐增多趋势.
二、发病机制
正常人的体液进入腹腔通过毛细血管和淋巴管回流进入血液循环，两者保持动态平衡。正常腹膜每天最多只能吸收约900ml进入腹腔的体液，如果腹腔内液体的产生速度超过腹膜能吸收的限度，则体液就会在腹腔内积聚形成腹水[2]。各种疾病腹水的发生机制常是多种因素共同作用的结果。肝
硬化最为常见，故对其机制的研究较为深入。其机制如:
1、血浆胶体渗透压降低如肝硬化(肾病综合征）。
2、液体静水压增高
3、肝脏淋巴液外漏与回流受阻
(过量的淋巴液由肝被膜进入腹腔，形成腹水）。
4、腹膜毛细血管通透性增加及腹腔内脏破裂
5、钠水潴留
三、腹水诊断
通过病史、查体、影像学检查、诊断性穿刺等容易诊断腹水。但要确切其性质就要对腹水检查
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乳糜性腹水
乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液 ,富含甘油三酯 ,是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。是一种非常罕见的淋巴管疾病，临床发生率很低。它的形成与淋巴系统破坏有关。国外[1,2 ] 的临床观察显示其大约占住院病例的两万分之一 (1∶2 0 0 0 0～1∶10 0 0 0 0 )
护理
1.主要护理诊断及预期目标
（1）疼痛：与腹膜炎症刺激或腹部手术有关。
预期目标：减轻疼痛，舒适感增加，伤口疼痛缓解。
（2）体液不足：与体液丢失过多（如呕吐、胃肠减压、腹膜广泛渗出、发热等）有关。
预期目标：液体得到充分补充。
。
（3）营养失调：低于机体需要量，与禁食及机体消耗过多有关。
预期目标：全身营养状况及时得到改善。
（4）体温过高：与腹腔感染有关。
预期目标：体温逐渐接近正常。
（5）潜在并发症：感染性休克、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿、粘连性肠梗阻等。预期目标：并发症可预防并及时发现及时处理。
（6）低效型呼吸型态：与腹胀、腹痛有关。
预期目标：维持正常呼吸。
。
2.护理措施
1）禁食、持续胃肠减压。
2）半卧位：有利于腹内渗出液积聚盆腔，减轻中毒症状，并利于炎症局限及引流；有利于呼吸和循环。卧床期间要鼓励病人经常活动下肢，以防止下肢静脉血栓形成；协助病人翻身，防止褥疮。
3）静脉输液：纠正水电解质及酸碱平衡失调，必要时输血、白蛋白等。
4）应用抗生素：控制感染。
5）镇定、止痛、给氧：对症处理，减轻病人痛苦。但在诊断不明时禁用镇痛剂，以免掩盖病情，延误治疗。
6）病情观察：定时测体温、脉搏、呼吸、血压，必要时应监测中心静脉压及血气分析数值等。准确记录24小时出入量。注意观察腹痛、腹胀情况。
（2）手术前后护理
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1）术前准备：除一般护理外，按腹部手术前常规准备。
2）术后护理：
①卧位：血压平稳后取半卧位。
②继续禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。
③输液与营养：继续补充水、电解质、维生素及蛋白质，同时继续抗感染，饮食情况要根据病情、手术性质而定。
④腹腔引流护理：妥善固定，保持通畅，观察伤口及腹部症状、体征，引流液颜色及数量。
⑤严密观察病情变化：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，观察有无脱水、休克和代谢紊乱等情况。
⑥做好伤口护理：防止感染和裂开，及时止痛。
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⑦早期活动：以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻。
乳糜池的解剖和损伤方式
乳糜池位于第1、2腰椎体水平，也可在肾蒂水平、腹主动脉和腔静脉背侧近中线的一个扩张、不规则的囊状结构中。其接受的淋巴液来自两下肢的左右腰淋巴干和一支肠淋巴干。在腹主动脉的右后方上通过主动脉裂孔进入胸部成为胸导管。70％的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋巴千，肠淋巴干由小肠系膜淋巴管汇合而成，走行在肠系膜上的动脉附近。在胰腺下缘系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管，操作不慎易损伤此淋巴管。由此可见凡解剖腹膜后区域肠系膜根部的手术均有损伤肠淋巴管、淋巴干、乳糜池而造成术后乳糜性腹水的可能。
病因
乳糜性腹水的病因尚不完全清楚，可能是多种因素共同作用的结果。
1．原发性淋巴管疾病：在儿童中最为多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。此病由多种临床疾病组成，包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、乳糜性浆膜腔积液、淋巴管瘤等。
2．继发性淋巴管疾病
①损伤性因素：由各种手术或外伤引起乳糜池、淋巴干损伤．或使乳糜囊肿破裂。医源性损伤包括主动脉瘤术、后腹膜淋巴结清扫术、食管癌根治术、门腔静脉吻合术、肝脏移植术、主动脉置换术、肠系膜根部脓肿切开引流术、甚至腹腔镜术等：外伤性因素包括坠床、外伤性乳糜池破裂、腹部外伤、剧烈咳嗽、屏气损伤淋巴管等。
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②阻塞性因素：某种原因使胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞而引发。腔内阻塞包括良性(平滑肌瘤)和恶性肿瘤(淋巴瘤等)、丝虫病、结核病、急性早幼粒细胞白血病等。腔外压迫阻塞包括恶性肿瘤(肝癌、胃癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等)、肝硬化、足月妊娠(双胎)、胸主动脉瘤、锁骨下静脉血栓形成、结节病等。
③炎症因素：炎症可使淋巴结充血，淋巴管壁水肿，导致淋巴管狭窄或阻塞，乳糜渗入腹腔。炎症因素包括结核病、胰腺炎、腹膜黏连、系统性红斑狼疮、原发性肾病综合征、缩窄性心包炎、腹膜透析、急性肾炎、肠系膜淋巴结炎等。腹部放疗可引起淋巴管纤维化、梗阻而致淋巴液外溢。Lentz等15l报道Mayo临床中心对207例妇科恶性肿瘤患者行腹腔放疗．3％并发乳糜性腹水，临床上乳糜性腹水多发生于放疗后平均12个月。
④其他：此外部分乳糜性腹水的原因仍不明确，如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微
粒的渗出有关。
发生机制
乳糜性腹水的发生多由创伤或良恶性肿瘤梗阻造成，一般可分3种基本机制：
①由肿瘤引起的原发性淋巴结纤维化，导致肠至乳糜池的淋巴回流受阻，浆膜下淋巴管扩张破裂，淋巴液漏出至腹膜腔。淋巴系统压力增高可引起淋巴管基底膜胶原沉积，进一步损害肠黏膜吸收功能．导致发生蛋白丧失性肠病伴慢性腹泻、吸收不良和营养不良。
②肠淋巴管本身正常。淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗出．通过瘘进入腹膜腔(即先天性淋巴管扩张症)。
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③外伤性胸导管梗阻引起腹膜后淋巴管扩张(巨淋巴管形成)，乳糜通过淋巴管腹膜瘘直接漏出。
临床表现
临床主要表现为腹胀、腹痛、腹围增大、体重增加、呼吸困难、厌食、呕吐等。腹部膨隆。营养不良，病程迁延数周至数月。行胸部和腹部手术的患者可发生急性乳糜性腹水，患者体重增加。气短或呼吸困难。非特异性腹痛、体重降低、腹泻和脂肪泻、低蛋白血症、水肿、恶心、淋巴结肿大、进食饱胀、发热、夜汗等其他症状。因在行腹部穿刺前甚少考虑乳糜性腹水而常被误诊为其他疾病。乳糜性腹水常见体征包括腹水、胸腔积液、下肢水肿、淋巴结肿大、恶液质、暂时性腹部包块。
诊断
1．病史、症状和体征：对任何有腹水的患者，应仔细询问病史并行全面体检。病史包括体质量的增减、恶性肿瘤症状和家族史、最近的外科手术史、旅行史、腹部外伤史、原有肝肾疾病史以及一般症状，包括食欲减退、衰弱、不适等。
2．腹腔穿刺：腹部穿刺是诊断和处理腹水患者最重要的手段，典型的乳糜性腹水呈浑浊样外观。与肝硬化、门静脉高压性腹水的黄色、清澈外观完全不同。
3实验室检查：外观呈乳白色；②呈碱性，比重大于，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层为白色沉淀；③乙醚试验阳性，苏丹皿脂肪染色呈阳性反应；④脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带；⑤红细胞及白细胞含量高，要为淋巴细胞；⑤腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。腹水中甘油三酯＞L(200mg/dL)，是血浆的2-8倍，有人认为此为真性乳糜腹水的可靠标准。
治疗
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1．治疗原发病：如抗结核治疗、对恶性肿瘤进行放疗、化疗等。
2．保守治疗：