心源性卒中诊断与治疗. 共67页
心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中的发病率和死亡率
心源性卒中是一种较为常见的脑血管疾病，其发病率和死 亡率均较高。
研究表明，心源性卒中的死亡率高于其他类型的卒中，且 发病年龄呈现年轻化趋势。
心源性卒中的分类和病因
心源性卒中可根据病因分为急性心肌梗死、心脏瓣膜病、心 律失常等多种类型。
急性心肌梗死是心源性卒中的主要原因之一，多由冠状动脉 粥样硬化引起。心脏瓣膜病则主要由风湿热、先天性畸形等 引起。心律失常同样可导致心源性卒中，其中以房颤最为常 见。
03
心理康复
针对患者的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理疏导和干预，提高患者
的生活质量。
04
心源性卒中的预防
控制危险因素
1 2
高血压
定期检测和控制高血压，保持血压在正常范围 内。
高胆固醇
通过饮食和药物控制高胆固醇，降低动脉硬化 风险。
糖尿病
3
有效控制血糖，避免微血管和大血管病变。
健康的生活方式
饮食健康
03
心源性卒中的治疗
药物治疗
抗凝药物
01
华法林、肝素等，可防止血液凝固，降低血栓形成的ຫໍສະໝຸດ 险。抗血小板药物02
阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，减少血栓形成。
降脂药物
03
他汀类药物，可降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块的形成
。
手术治疗
心脏瓣膜置换术
适用于瓣膜损伤引起的心源性卒中，可有效清除瓣膜周围的血栓。
02
心源性卒中的诊断
临床诊断
1 2
典型症状
心源性卒中患者可出现突然出现的单侧肢体瘫 痪、麻木、无力、言语障碍等症状。
病史询问
医生会详细询问患者的病史，了解症状出现的 时间、进展以及可能的诱发因素等。
2022心源性卒中的病因、诊断及治疗(全文)
2022心源性卒中的病因、诊断及治疗（全文）心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
CES占全部缺血性卒中的20%～30%，与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES 的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。
随着卒中的危害日渐显现，CES目前已成为心血管内科和神经内科医生共同关注的重危疾病。
本文特就CES的病因、发病机制、诊断及治疗进行系统性梳理和综合分析，以期提高CES的临床诊断正确率，更好地规范CES 治疗，进而提高CES的临床救治水平。
一、CES常见病因CES多存在明确的心血管系统基础疾病或危险因素，其中由心房颤动所致者约占70%。
依据A-S-C-O（表型）分类法中的CES肯定（潜在）病因及其流行病学特点，将CES病因分为心房颤动、心力衰竭、急性冠状动脉（冠脉）综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤10类。
CES常见病因及其发病机制。
二、CES临床特征1. 各个年龄均可发病，多有心脏病史。
2. 在活动中急骤发病，神经功能缺损常较严重，出现大脑皮质受损症状（如失语或者视野缺损），发作时即达到症状最高峰。
3. 同时可伴有其他系统性血栓栓塞的征象，包括肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节及蓝趾综合征等。
三、辅助检查1. 详细询问患者病史，并行体格检查：全身、神经系统（含神经血管学）。
2. 脑结构影像学寻找支持CES的证据。
3. 神经血管学的完整辅助检查，以及心脏检查。
四、CES诊断和危险分层诊断标准基于临床特征和神经影像学特点，结合血管和心脏评估检查等要素（表3），将CES分为确诊、很可能、可能3个等级。
➤确诊需要满足以下3条：（1）符合2条必要条件;（2）符合至少1条支持条件;（3）排除其他疾病。
➤很可能诊断需要满足以下2条之一：（1）符合2条必要条件；或（2）符合1条必要条件和至少1条支持条件。
心源性卒中的诊断及预防ppt课件
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（二）心源性卒中的诊断
Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc
（一）心源性卒中的病因
• 血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因， 包括各种CE的病因。
徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5
（二）心源性卒中的诊断
欧洲指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能
年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞
心源性栓塞的诊断 梗死面积往往比较大 或累及前后循环 多发梗死
病人有房颤
病史 心电图 Holter
超声心动—不一定还有附壁血栓
MCA主干闭塞 AF 心源性栓塞
心脏粘液瘤
心脏粘液瘤
2021/4/12
14
2021/4/12
15
缺血性卒中 （诊治三重奏）
高血压、高血脂
①
控制危险因素：降压、他汀
心源性卒中及相关概念
心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指 心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子
心源性卒中诊断与治疗(66页)
Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83
房颤相关缺血性卒中的特点
栓塞 面积更大
致死率高 致残率高
合并疾病 更多 突然栓塞 无法形成
复发率高
致死率高
侧枝循环
致残率高
复发率高
Stroke. 2010; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081
转归
• 嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面 舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉 减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性 • 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意
转脑外科手术治疗
复查头颅CT（次日19：08）
右侧大脑半球大片低密度影，中线移位
外科手术治疗
栓子
血栓（血凝块） 左心房）
房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48% 出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数 据，对在1987年—2006年的321,276例 首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行 结局分析。
中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST) 研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。
家属签字同意溶栓治疗
• 18:00（发病后4.5h）阿Байду номын сангаас普酶61mg，先推6mg，后静滴
55mg（体重68Kg）
• 1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳
心源性脑卒中多学科的联合诊疗(完整版)
心源性脑卒中多学科的联合诊疗（完整版）脑卒中是一个综合征，由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。
心源性脑卒中是心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。
目前在使用所有诊断手段后仍有25%的卒中患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
心源性脑卒中常见的心脏原因有心房颤动、心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病以及伴有血栓形成的卵圆孔未闭(PFO)等。
其中，心房颤动是和PFO是引起心源性脑栓塞最常见的原因。
对于这类患者的处理，由于牵涉到神经内科、心内科以及影像科等，因此如何发挥多学科优势，制定合理的诊疗策略，使患者获得更及时的治疗并改善预后是临床亟待解决的问题。
1.心源性脑卒中的临床与影像学特点：2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：①突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；②年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；③既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；④其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）；⑤梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；⑥MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；⑦闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
2. 心源性卒中的辅助诊断工具（STAF评分）：STAF评分有四个评分项目：年龄（>62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分。
如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如低于5分，那么90%可能来自血管来源，这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。
心源性卒中ppt课件
03
心源性卒中的预防策略
抗凝治疗
总结词
抗凝治疗是预防心源性卒中的重要手段。
详细描述
抗凝治疗可以降低血液的凝固能力，从而降低血栓形成的风险，进而减少心源 性卒中的发生。常用的抗凝药物包括华法林、肝素等。
抗血小板治疗
总结词
抗血小板治疗可以防止血小板聚集，降低血栓形成的风险。
详细描述
抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板 的聚集和释放，从而防止血栓形成。
如发病至治疗时间、病情严重程度、个 体差异（年龄、性别、种族等）、合并 症等。
VS
评估模型
如CHADS₂评分、CHA₂DS₂-VASc评分等 ，根据评分结果判断患者未来发生栓塞事 件的风险。
影响预后的因素及干预措施
因素ห้องสมุดไป่ตู้
如年龄、性别、种族、遗传因素、高血压、糖尿病等。
干预措施
控制血压和血糖，抗凝治疗，改变不良的生活习惯等。
转归与长期管理
转归
心源性卒中患者可能面临长期残疾、死亡等 不良转归。
长期管理
需要长期进行抗凝治疗、控制危险因素、康 复训练等，以改善患者的生活质量。
06
心源性卒中典型病例分享
病例一：房颤致脑栓塞的诊治经验分享
总结词
该病例探讨了房颤致脑栓塞的发病机制、诊 断方法和治疗手段，为临床医生提供了宝贵 的经验和参考。
详细描述
该病例首先介绍了心房颤动射频消融术后脑栓塞的发病 机制和预防措施，阐述了处理方法和注意事项，并详细 介绍了预后和预防再次发生的措施。通过该病例的学习 ，医生可以更加深入地了解心房颤动射频消融术后脑栓 塞的预防和处理过程，提高临床诊疗水平。
THANKS
感谢观看
心源性卒中ppt课件
定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和生 活质量，及时调整康复治疗方案。
预测因素
分析患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险 因素，预测患者的预后情况。
康复与生活质量
生活质量评估
对患者的生活质量进行评估，了解患者在康复过程中的生活质量 状况。
康复目标
根据患者的生活质量状况，制定康复目标，提高患者的生活质量和 自理能力。
定义与分类
定义
心源性卒中是指由于心脏结构特殊或心律失常等原因，导致 心脏形成血栓，血栓脱落随血液循环到达脑部，阻塞脑部血 管而引发的卒中。
分类
心源性卒中可分为急性心源性卒中和慢性心源性卒中两类。 急性心源性卒中通常由心脏骤停、急性心肌梗死等急性心脏 事件引起，慢性心源性卒中则由心脏结构特殊、心律失常等 慢性心脏疾病引报人：XXX
xx年xx月xx日
• 心源性卒中概述 • 心源性卒中的病理生理机制 • 心源性卒中的诊断与评估 • 心源性卒中的治疗与管理 • 心源性卒中的康复与预后 • 心源性卒中的研究进展与展望
目录
01
心源性卒中糖等， 可以评估患者的全身状况和心血管疾病的 风险。
根据患者的病史、体格检查和实验室检查 结果，综合评估患者心源性卒中的风险， 制定相应的治疗方案。
鉴别诊断
非心源性卒中
心源性卒中需要与脑血管意外、颅内感染等非心源性卒中鉴别。
其他心脏疾病
心源性卒中需要与其他心脏疾病如心肌梗死、心肌病等鉴别，以制定正确的治疗方案。
定期筛查
定期随访
对高危人群进行定期筛查，及早发现 并干预心源性卒中的风险因素。
定期对患者进行随访，了解病情状况 和治疗效果，及时调整治疗方案。
建立健康档案
为患者建立健康档案，记录病情变化 和治疗效果，便于医生对患者进行长 期跟踪管理。
卒中诊断治疗流程课件
卒中的危害
1
脑细胞死亡：导致认知功能下降，影响日常生活
2
肢体瘫痪：影响运动功能，降低生活质量
3
语言障碍：影响沟通能力，影响社交活动
4
心理压力：导致焦虑、抑郁等心理问题，影响心理健康
卒中诊断流程
病史采集
询问患者发病时间、症状、持续时间等基本信息
01
了解患者既往病史、家族史、生活习惯等
02
询问患者近期是否有过类似症状或疾病
卒中诊断治疗流程课件
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
卒中概述
卒中诊断流程
卒中治疗流程
卒中护理
卒中概述
卒中的定义
01
卒中是一种急性脑血管疾病，也称为中风或脑卒中。
03
缺血性卒中是由于脑部供血不足，导致脑组织缺血、缺氧，进而导致脑细胞死亡。
02
卒中分为缺血性卒中和出血性卒中两种类型。
04
出血性卒中是由于脑部血管破裂，导致脑组织出血，进而导致脑细胞死亡。
02
控制血糖：保持血糖稳定，避免血糖波动过大
03
控制血脂：保持血脂稳定，避免血脂波动过大
04
戒烟限酒：戒烟限酒，避免吸烟和过量饮酒
05
健康饮食：保持健康饮食，避免高盐、高脂、高糖饮食
06
规律运动：保持规律运动，避免久坐不动
07
保持良好心态：保持良好心态，避免情绪波动过大
08
定期体检：定期体检，及时发现并控制危险因素
卒中护理
生活护理
心理护理：保持良好的心态，避免焦虑、抑郁等负面情绪
04
运动护理：适当进行运动，如散步、瑜伽等
03
睡眠护理：保持充足的睡眠，避免熬夜
心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中患者可能伴有心脏疾病的症状，如心悸、胸闷、呼吸困 难等。
影像学检查
头颅CT
通过头颅CT检查可以快速评估脑 部是否存在出血或梗死等病变，
以及病变的位置和范围。
头颅MRI
头颅MRI检查可以更为详细地观察 脑部病变，包括梗死的部位、范围 和程度，以及是否存在缺血半暗带 等。
血管成像
如CT血管成像（CTA）和MRI血管 成像（MRA）等，可以评估颅内和 颅外血管的情况，帮助诊断心源性 卒中的病因。
心脏评估
心电图：心电图检查可以了解心脏的 电生理活动，帮助诊断心律失常等疾 病。
心脏MRI：心脏MRI检查可以更为详 细地观察心脏结构和功能，帮助诊断 心肌病变、心脏肿瘤等疾病。
超声心动图：超声心动图可以评估心 脏结构和功能，包括心室壁运动、瓣 膜功能等，有助于诊断心脏疾病。
这些诊断方法可以帮助医生准确诊断 心源性卒中，并为后续的治疗提供重 要依据。
THANKS
感谢观看
创新治疗方法
基因编辑技术
随着基因编辑技术的不断发展，未来可能通过精准编辑相关基因来治疗心源性卒 中的根本原因，从而实现个体化和根治性治疗。
再生医学应用
再生医学技术如干细胞治疗和组织工程等，在心源性卒中的治疗中具有巨大潜力 。这些技术可以促进受损心肌和血管的再生修复，恢复心脏功能，降低卒中复发 的风险。
进行凝血功能监测。
02
控制心脏疾病
对于存在心脏疾病的患者，积极治疗和控制心脏疾病是预防心源性卒中
的关键。例如，对于心房颤动患者，通过药物或射频消融等方法维持窦
性心律，可降低卒中风险。
03
健康生活方式
倡导健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、均衡饮食、适量运动
心源性卒中的常见原因和诊断Microsoft Word 文档
心源性卒中的常见原因和诊断安贞医院神经内科医学教育一、卒中的流行病学我们知道脑卒中是由于脑内的局部血供阻断导致的神经功能障碍。
到目前最新研究，世界死亡率最高的三大疾病，第一位就是脑血管病，第二位是恶性肿瘤，第三位心脏病。
脑卒中有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高的“四高”特点。
在全球每年新增1500万的卒中病人，其中大约500万死亡，美国是每年有80万卒中病人，卒中致死占所有死亡的1/18。
中国的卒中发病率约为每10万人是120-180人，死亡率约为每10万人是60-120人。
（幻灯4）这是2008年的全国第三次死因回顾抽样调查报告，报告的结论脑血管病在目前是死因的第一位。
二、卒中的分类和病因卒中的分类和病因。
目前缺血性卒中是最常见的卒中类型，大约占了有75%-85%，剩下就是原发性出血及脑出血和蛛网膜下腔出血。
在缺血性卒中分类中，目前的这个POST分型，大约有20%是源于动脉粥样硬化的卒中，25%是穿支动脉小动脉病，20%是心源性栓塞，包括常见的心房颤动、瓣膜病、心室血栓，以及其他心肌病等。
大概还有35%是隐匿性卒中和原因不明性卒中，及那些少见的原因的卒中。
缺血性卒中的分型，根据中国缺血性卒中亚型分类，根据发病的原因和机制，缺血性卒中分为五大类型，大动脉粥样硬化型、心源性卒中、穿支动脉疾病，其他已知原因及原因不确定型。
我们这节课主要讲的就是心源性卒中。
在缺血性卒中的危险因素中，可改变的原因包括高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、既往脑卒中史、房颤、代谢综合征、心脏病、颈动脉疾病、绝经期、肥胖、缺乏体力活动、同型半胱氨酸水平增高等等。
不可改变的因素包括年龄、性别、种族及遗传因素。
三、心源性卒中的病因、诊断评价和治疗（一）心源性卒中的病因心源性卒中的常见原因，最常见的就是非瓣膜性房颤，另外还有风湿性心脏瓣膜病，比如二尖瓣狭窄等等，机械瓣膜置换术后，心脏肿物，比如黏液瘤，是最常见的心脏肿物，卵圆孔未闭，亚急性心内膜炎，心肌梗死，包括4周内的新发心梗及既往心梗史，伴有左室壁的室壁瘤，左心室的室壁瘤，另外还有心肌病等等。
心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中相关概念
心源性卒中：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落，或经过心 脏的栓子
心源性栓子不仅导致心源性卒中，还能导致TIA
既往很多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉 源性栓塞）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性 卒中的范畴
心源性卒中的诊断
治疗意义
预防复发，控制心室率及必要时 抗凝和导管消融治疗
控制心室率，必要时抗凝、转复 和预防心律失常药物治疗，或导 管消融治疗
一旦决定进行节律转复治疗，则 重新诊断为“持续性房颤”
无需预防性抗心律失常药物治疗， 除非症状严重
拟采用抗心律失常药物、电复律、 导管消融或外科手术转复为窦性 心律
在我国，房颤 患者患病率随 年龄增长而增 加
心源性卒中的诊断
诊断的证据 详细病史询问及查体 结构影像学寻找支持心源性卒中的证据 神经血管学的完整辅助检查，包括脑血管、夏至静脉 各种心脏检查：心脏超声、高分辨MR、多排CT、系统筛查房颤等心律 失常正那句，包括各种心电检查和临床评分、TCD发泡试验、临床评分 方法确定房颤患者卒中危险分层 血液学/基因学检查指标，协助确定缺血性卒中病因，包括各种心源性 卒中病因
不能耐受口服抗凝药或抗凝药禁忌，不接受口服抗凝药，无条件进行INR监测的房颤 患者，才考虑阿司匹林
房颤患者的卒中预防
房颤患者的卒中预防
CHADS2评分
房颤患者的卒中预防
CHA2DS2-VASc评分
房颤患者的卒中预防
房颤患者抗栓治疗常用出血评分：HAS-BLED
H：SBP＞160mmHg
A：肝功能异常，慢性肝病胆红素升高＞ 2倍，谷草、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶大 于3倍；肾功能异常，慢性透析、肾移植、 血肌酐＞200mmol/L
心源性卒中的识别与对策
入院诊断：（１）冠心病，急性前壁心肌梗死 心功能二级；（２）心律失常，心房颤动；（３） 高血压病３级（极高危）；（４）周围动脉硬化闭 塞病；（５）慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。 入院后给予卧床、吸氧、硝酸甘油静滴， 阿司匹林与波立维口服、肝素５００～１０００
李小鹰 北京解放军总医院 患者男性，８０岁，主因发作性心前区闷痛 ３０余年，加重２６ ｈ于２００５年２月５日入院。 患者因１９７３年于劳累或情绪激动后出现胸 闷，当地医院诊断为“冠心病，心绞痛”，于２００５ 年２月４日晨６：３０许患者无明显诱因感胸闷、 气短、出汗，伴左肩背部酸痛不适，无晕厥、 恶心呕吐等，含服硝酸甘油及速效救心丸症状 无缓解，上午８：１５当地急诊查心电图示“Ｖ１．Ｖ５
３．对于有二尖瓣狭窄伴房颤的患者，推荐 使用口服ＶＫＡ抗凝。 ４．心脏瓣膜置换的房颤患者，也推荐口服 ＶＫＡ抗凝；需根据瓣膜的类型和位置以及患者 的个体差异来决定是否增加ＩＮＲ目标值或加用 阿司匹林。 ５．对于房颤持续时间≥４８ ｈ或时间未知， 计划进行药物复律和电复律的患者，推荐在复 律治疗前３周和成功复律后至少４周口服ＶＫＡ； 或经食管心脏超声指导下进行抗凝。如果没有 发现血栓并复律成功，推荐继续使用抗凝血药 物治疗至少４周。 ６．对于房颤持续时间＜４８ ｈ的患者，建议 可以不经过抗凝治疗而进行复律。如果患者没 有抗凝治疗的禁忌证，建议开始可静脉注射肝 素或低分子量肝素。 ＡＭＩ患者ＣＣＥ的预防：一般来说，ＡＭＩ 发病４周内发生ＣＣＥ的危险约为２％，若伴有 左心室血栓则会增加到１５％。下列情况推荐应 用抗凝治疗预防心源性卒中。（１）伴有持续性或 阵发性ＡＦ；（２）存在左心室血栓；（３）存在广泛 室壁运动异常，ＥＦ＜３０％。 可以选用华发林口服，目标ＩＮＲ为２．０．３．０， 老年患者宜２．０～２．５，如果没有禁忌证而上述危 险持续存在，最好长期应用。 （二）非药物治疗 室壁瘤切除术是改善心功能，减少附壁血 栓的行之有效的治疗方法。 通过介入方法经皮左心耳ＰＬＡＡＴＯ封堵 术，以及经皮颈总动脉分叉处永久性过滤装置 植入术等方法正在进入临床研究，有希望成为 ＣＣＥ防治的新途径。
心源性卒中的诊断和防治
心源性卒中的诊断和防治（参考资料）一、缺血性卒中的主要原因脑卒中是一个综合征并由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。
过去经典的分型把主动脉弓源性、主动脉源性和心源性都统称为心源性。
因为主动脉源性脑卒中与心源性卒中在临床上难以区分，这可能是我们所讲的心源性与实际心源性不一样的地方。
临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中病人的20%；目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数<35%、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的PFO等。
今天我们主要是涉及房颤所致的心源性卒中。
二、什么样的病人优先考虑心源性卒中？2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：1、突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；2、年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；3、既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；4、其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）；5、梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；6、MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；7、闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
以上是心源性卒中7个重要的临床和影像学特点。
了解临床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具（STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。
STAF评分有四个评分项目：年龄（>62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分。
心源性卒中诊断与治疗.
预防复发与长期管理
定期进行心脏检查， 及早发现潜在的心 脏疾病。
坚持健康的生活方 式，包括合理饮食、 适量运动和戒烟限 酒。
控制高血压、高血 脂等心血管疾病危 险因素。
长期服用抗凝药物 或抗血小板药物， 预防血栓形成。
国际研究动态与趋势
全球范围内心源性卒中的发病率和死亡率呈上升趋势 国际医学界对心源性卒中的研究投入不断加大 新型治疗手段和药物的研究取得重要进展 全球合作与数据共享成为心源性卒中研究的重要趋势
慢性心源性卒中通常由心脏瓣膜病、慢性心肌缺血等慢性心脏疾病引起。
心源性卒中的诊断需要结合患者的病史、体格检查、心电图、超声心动图等相关检查结果进行 综合评估。
病因与发病机制
病因：心源性卒中是由心 脏疾病导致血液在脑部形 成血栓，进而引发脑部缺 血缺氧的一种疾病。
发病机制：心源性卒中的 发病机制主要涉及心脏内 壁脱落的血栓或其他物质 阻塞脑血管，导致脑部供 血不足或完全中断。
手术治疗：对于某些特定类型的心源性卒中，如心脏瓣膜病等，可以通过手术治疗的方法进行治疗。
其他治疗：如康复治疗、心理治疗等，对于心源性卒中的治疗也有一定的辅助作用。
特殊情况下的治疗策略
急性心肌梗死：溶栓治疗、介入治 疗和冠状动脉搭桥手术
急性肺栓塞：溶栓治疗、抗凝治疗 和手术治疗
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流行病学特点
定义：心源性卒中是指心脏疾病导致的脑部供血障碍，引起脑组织缺血、缺氧而发生的 卒中。
病因：主要包括心脏瓣膜疾病、心房颤动、心肌梗死等心脏疾病。
发病率：心源性卒中在所有卒中患者中所占比例较高，约为20%~30%。
危险因素：主要包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂等。
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房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞
影响大脑血供 血栓堵塞大脑血流
右颈内动脉 右颈总动脉
栓子
左颈总动脉
血栓（血凝块） 左心房）
房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中
出血性卒中 8.48%
出血性卒中 11%
缺血性卒中 91.52%
缺血性卒中 89%
采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数 据，对在1987年—2019年的321,276例
European Journal of Echocardiography (2019) 11, 461–476 8
心脏检查
心脏节律检查
心脏结构检查
心脏节律记录
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治疗
• 急性期 • 溶栓，取栓，抗血小板
• 恢复期 • 抗凝 • 抗血小板 • 药物复律 • 射频消融
病例1
病史
• 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院
预防心源性卒中 的关键人群
房颤患者卒中风险增加5倍 房颤导致了全球约15~20%的卒中 房颤所致卒中致死率、致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大
房颤患者的数量预计还会上升
心源性卒中的临床和影像发现
1. 突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患 者。
2. 年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄 ≥70岁)。 3. 既往不同动脉分布区栓塞
a. 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) b. 时间多发（不同年龄的梗死灶）
4. 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢 动脉栓塞)
5. 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 6. 急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 7. 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）
心源性卒中的诊断与治疗
华西医院神经内科
卒中的分类和病因
心源性卒中：栓塞的心脏原因
主要危险来源
• 房颤 • 新近心肌梗死 • 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） • 心肌病 • 心脏肿物
• 心脏内血栓 • 心脏内肿瘤 • 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） • 心内膜炎 • 机械瓣膜置换
次要和不肯定危险来源
• 二尖瓣脱垂 • 二尖瓣钙化 • 钙化性主动脉狭窄 • Atrial septal aneurysm • PFO • Giant Lambl’s excrescences
心脏彩超
预后及二级预防
• 浅昏迷，左下肢深静脉血栓 • 华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5mg，bid
控制心率
病例2
病史
• 男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于2019年2 月22日22：15入院
• 入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧 肢体无力，遂入我院急诊后转入我科
风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
溶栓治疗
• NIHSS评分16分 • 在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，
家属签字同意溶栓治疗 • 18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴
55mg（体重68Kg） • 1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳
• 入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢 体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐
• 患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13:30
• 既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄
换瓣术，是否服用华法林不详
体格检查
• P：108次/分，BP：176/114 mmHg，R：20次/分 • 内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 • 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢
• 急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化 苍白球密度稍高，性质：钙化？
急诊头颅CT（发病后2小时）
右侧大脑中动脉致密征
诊断
• 定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑 中动脉主干）
• 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：右侧额、颞、顶叶梗死
首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行 结局分析。
中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST) 研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。
Int J Cardiol. 2019; 167(3): 733-738 Wei JW, et al. Stroke. 2019; 41(9): 1877-83
房颤相关缺血性卒中的特点
性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢 体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。
辅助检查
• 血小板229*10^9/L，凝血酶原时间 16.1秒，活化部分凝 血活酶时间22.8秒，INR 1.43
• 血葡萄糖 8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐 98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L
• 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意 转脑外科手术治疗
Hale Waihona Puke 复查头颅CT（次日19：08）
右侧大脑半球大片低密度影，中线移位
外科手术治疗
• 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右 侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术
术后第4日头颅CT
下肢血管彩超
术后第6日出现左下肢肿胀
致死率高
致残率高
复发率高
致死率高 致残率高 复发率高
Stroke. 2019; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2019; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2019; 11: 1066-1081
房颤患者是关键人群
房颤患者是
• 高血压病史7+年，长期服用厄贝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年， 服用拜糖平50mg，bid；格华止850mg，bid； 房颤病史9+年，长 期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林
复查头颅CT（当天21：48）
右侧大脑半球大片低密度影
修正诊断
• 定位：右侧颈内动脉 • 定性：缺血性脑血管病 • TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ • 诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死
风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级
转归
• 嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面 舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉 减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性