医院职业暴露登记表 (1)

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职业暴露登记表

（3）其他器械
2、损伤程度危险度
表皮擦伤、针刺
低危
伤口较深、器皿上可见血液高危
3、污染物来源 ① 血液
②何种体液
③ 其他
（三）其他方式
致伤方式抓伤咬伤
其他
破损、出血
有无
1、血液
（一） 3、其他实验室标本
5、其他情况
三、暴露源严重程度 2、何种体液
4、病毒含量：滴度低滴度高
肝肾功能检查
暴露后4周内是否出现急性感染症状何种症状
4、停止用药时间
七、临床观察
是
否
持续时间
备注：
暴露后即刻 4周后 8周后 12周后
项目日期结果
项目
八、血清学检查日期结果项目
日期
结果项目
日期
结果
6个月
备注
1、暴露后未感染HIV
1、暴露后未感染HBV
1、暴露后未感染HCV
1、暴露后未感染梅毒
（二）来源于患者
患者姓名
性别
年龄
HIV结果
HIV携带者
HIV患者
HBV结果
患者病情 HCV结果梅毒结果
住院号
1、清水冲洗（一）皮肤
其他是
四、暴露后紧急处理否 2、是否用肥皂
是
否
（一）皮肤 3、挤出损伤处血液
是否 4、消毒药物名称：
5、冲洗时间：
1、生理盐水（二）粘膜
3、其他液体：
2、清水
4、冲洗时间：
备注
（一）暴露级别
（1）一级暴露
（二）
暴露源头（1）轻度严重程度来自评估时间五、评估
（2）二级暴露

(完整版)医务人员职业暴露登记表

海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

医务人员职业暴露情况登记表【范本模板】

平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：________性别____年龄_____ 科室___________电话_____________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生;②护士；③助产师;④技师;⑤行管人员;⑥医疗服务人员。

4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。

接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间①小于5年；②大于5年；③大于十年。

5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。

乙肝感染或携带①有;②无.丙肝感染或携带①有;②无。

6.暴露地点：_______________；暴露部位:______________。

7.暴露方式①接触部位:皮肤:无破损；有破损;黏膜.②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。

8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短)。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)。

9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。

10.暴露器是否有患者血液、体液污染:①是；②否;③不知道.11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针;②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。

12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。

13。

暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。

14。

是否接受预防治疗：①是；②否。

15。

暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚;⑥其他。

17．结论：暴露后未感染:①艾滋病；②乙肝；③丙肝。

暴露后感染：①艾滋病;②乙肝；③丙肝。

18.事情经过（本人填写）：19。

局部处理（本人填写）：20.会诊意见(会诊医生填写）:21治疗经过（本人填写）：22随访(感染科）：护士长签字：主任签字:感染科签字:。

医务人员职业暴露登记表

重庆家康医院医务人员职业暴露登记表
科室：报告时间：年月日
病毒抗体进行检测。

对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病感毒感染的早期症状等。

②使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时何服药两周后的全血检测，肾功能和肝功检测。

③乙肝：暴露后当天、三个月、六个月追踪。

注射乙肝免疫球蛋白（24小时内）。

丙肝：暴露后当天，4周、三个月、六个月追踪。

梅毒：暴露后当天，4周、三个月追踪。

④针刺伤：一挤（从近心端往伤口处挤压，避免在伤口周围来回挤压）、二冲（在流动水/肥皂液下冲洗伤口）、三消毒（碘伏/酒精消毒伤口）、四上报（报告院感办、填写职业暴露登记表）、五查（相关血清检查）。

职业暴露登记表

4、消毒药物名称：
5、冲洗时间：分秒
（二）黏膜
1、生理盐水 □
2、清水 □
3、其他液体：
4、冲洗时间：分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露 □
（2）2级暴露 □
（3）3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度 □
（2）重度 □
（3）不明 □
评估人：
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药是□ 否□
2、何种体液：
3、其他：
4、病毒含量；滴度低滴度高
5、其他情况
（二）
来源于患者
患者住院号
性别
年龄
确诊时间
患者病情
无症状 □
HIV感染者 □
其他 □
病毒载量
CD4细胞计数
备注：
HBV：
HCV：
四、暴露后紧急处理
（一）皮肤
1、清水冲洗是□ 否□
2、是否用肥皂是□ 否□
3、挤出损伤处血液：是□ 否□
12个月
备注
HBV：
HCV：
九、结论
1、暴露后未感染HIV □
2、暴露后感染HIV □
备注：HBV与HCV感染情况
在场工作人员签名___________ 科室负责人签名 _______________ 院感科负责人签名________________
1、何种器械
（1）空心针 □
（2）实心针 □
（3）其他器械：
2、损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危 □
伤口较深、器皿上可见血液高危 □
3、污染物来源
（1）血液 □
（2）何种体液：
（3）其他：

(完整版)表全医务人员职业暴露登记表

一、基本情况发生职业暴露时间：年月日时分
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露后3个月
暴Hale Waihona Puke 后6个月暴露后12个月暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是口否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口

职业暴露登记表

3、是否挤出损伤处血液：是□否□
4、消毒药物
5、冲洗时间：分钟
（二）黏膜
1、生理盐水□
2、清水□
3、其他液体：
4、冲洗时间：分钟
备注：
五、评估
（一）暴露级别
（1）I级暴露□
（2）2级暴露□
（3）3级暴露□
（二）暴露源头严重程度
（1）轻度□
（2）重度□
（3）不明□
评估人
六、暴露后预防性治疗方案
1、是否需要预防性用药是□否□
2、用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3、开始用药时间
4、停止用药时间
5、因毒副作用、修改治疗方案
6、副作用
肝功能检查
肾功能检查
七、症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状
是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后即刻
4周后
8周后
12周后
6个月Hale Waihona Puke 医务人员血液体液职业暴露登记表
一、感染人员基本情况
姓名
性别
年龄
工作类别
科室
发生时间
发生地点
暴露时从事何种防治活动
接受乙肝疫苗
是否
接种日期
是否有反应
血清学检查日期
HBsAg
+—
HBsAb
+—
HCV
+—
二、暴露方式
（一）接触暴露
1、皮肤无破损□有破损□
2、黏膜□
3、接触部位
4、接触面积
Cm2

职业暴露登记表

职业暴露登记表检验科人员职业暴露/意外事故登记表姓名：____________ 别：____________ 科室：____________ 发生时间：____________ 暴露时从事何种防治活动：____________一、基本情况暴露方式：一）接触暴露1、皮肤状况：无破损□ 有破损□3、接触部位：5、污染物来源：二）针刺或锐器割伤1、器械种类：2、损伤程度、危险度：3、污染物来源：三）其他方式致伤方式：二、暴露源严重程度1、血液：□一）3、其他：实验室标本5、其他情况：患者ID：二）来源于患者情病毒载量患者病别无症状HIV感染者□ 有症状，但不同于艾滋病□ CD4细胞计数艾滋病期□ 性年龄确诊时间4、病毒含量；滴度低滴度高2、体液种类：抓伤□ 咬伤□ 其他破损、出血有□ 无□1）空心针□ （2）实心针□ （3）其他器械：1）血液□2、黏膜□4、接触面积：Cm22）体液种类：发生地点：性年龄职业表皮擦伤、针刺低危□ 伤口较深、器皿上可见血液高危□1）血液□2）含血体液：3）其他：备注：三、暴露后紧急处理1、清水冲洗□一）皮肤3、是否挤出损伤处血液：是□ 否□5、冲洗时间：分钟1、生理盐水□二）黏膜3、其他液体：备注：四、评估一）暴露级别二）暴露源头严重程度1）I级暴露□1）轻度□2）2级暴露□2）重度□评估人：五、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药：是□ 否□1）2、用何种药物及用量：（2）3）3、开始用药时间：5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用：肝功能检查4、停止用药时间：3）3级暴露□ （3）不明□2、是否用肥皂：是□ 否□4、消毒药物2、清水□肾功能检查六、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状：何种症状：备注：七、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：八、结论1、暴露后未感染HIV：是□ 否□备注：___与HCV感染情况持续时间项目日期结果项目日期结果2、暴露后感染HIV：是□ 否□填表人：_____________________ 联系电话（手机）：___________________ 填表时间：_____________________ 审核时间：___________________。

职业暴露登记表

1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(①是 ②否 )
2动水进行冲洗。(①是 ②否 )
3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否 )
填表人：科室负责人：医院感染管理科：
报告时间：年月日
莒南二院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
姓名
性别：
职业：
科室
年龄
发生时间
20 年月日时分
职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：
发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它
(备注： )
暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无
四、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1.预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗 10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd
③ ④
⑤ ⑥其它
2.肝功、肾功检查结果：
五、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果
暴露后立即
12周后
6个月
12个月
八、结论
1．暴露后未感染病毒
2．暴露后感染病毒
暴露部位：
暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤
二、暴露源情况
1.患者情况：姓名：住院号：性别：年龄：诊断：
血清学检查情况： ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV：
⑤HIV： ⑥梅毒：
2.暴露源情况不详无法提供
三、暴露后紧急处理措施

医务人员职业暴露个案登记表

(二）针刺或锐器割伤
1。何种器械（1）空心针□（2)实心针□（3）其它器械：□
2.损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3。污染物来源
(1)血液□
（2）含血体液:
（3）其它：
（三)其它、出血有□无□
三．暴露源严重程度
（一)
实验室标本
1。血液□
（1）
（2）
(3）
3。开始用药时间
4.停止用药时间
5。因毒副作用,修改治疗方案
6。副作用
肝功能检查
肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．HIV血清学检查
项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天
4周
8周
12周
6个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
2。暴露后感染HIV□
备注:
填表单位______________________填表人______________________
审核人______________________填表时间______________________
联系电话______________________
医务人员血液体液职业暴露个案登记表
一．基本情况
姓名
性别
年龄/工龄
/
岗位
工作单位
职务
暴露时间
暴露地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
(一）接触暴露
1。皮肤无破损□有破损□
2。粘膜接触面积cm2

(完整版)表全医务人员职业暴露登记表

(完满版)表全医务人员职业裸露登记表一、基本情况发生职业裸露时间：年月日时分姓名性别年龄工龄科室电话1、医生（口正式口合同口进修口实习）3、口医技人员5、保洁员职业2、护士（口正式口合同口进修口实习）4、口行政管理6、护工发生时间年月日地点裸露时从事何种工作口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其他简述裸露过程：1、接触裸露：口皮肤无破坏口有破坏口粘膜裸露裸露裸露方式2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其他面积部位3、其他方式：口抓伤口咬伤口破坏口出血裸露器械种类：口锐器口血液口体液裸露时可否带手套是口否口裸露发生时有误不正确的操作是口否口既往传生病史1、HIV 感染或携带者是口否口2、乙肝感染或携带者是口否口3、丙肝感染或携带者是口否口4、无口裸露前接种乙肝疫苗：口是口否可否产生抗体：口 HBsAb=注射时间：口＜5 年口＞5 年口＞ 10年裸露后采用预防措施1、检测 HBsAb=2、口无需采用措施3、口接种乙肝疫苗4、口接种乙肝疫苗 +HBIG二、裸露源（病人）情况裸露源姓名性别年龄住院号门急诊号电话裸露源：口血液口体液口分泌物口排泄物口含有体液/血液的医疗器械口含有体液/血液的物品裸露源疾病情况：口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒口不清楚三、裸露后紧急办理1、清水冲洗是口否口2、肥皂水冲洗是口否口皮肤冲洗时间：分钟3、流水冲洗伤口处血液是口否口4、药物（碘伏、酒精）消毒是口否口粘膜1、生理盐水是口否口2、清水是口否口3、其他液体是口否口冲洗时间：分钟四、评估(完满版)表全医务人员职业裸露登记表锐器物种类锐器伤最初使用目的伤害发生的操作环节受伤程度1. 注射器针头1、各样皮下注射1、检查 / 治疗时病人躁动时轻度2、头皮针输液器针头（采血针）2、静脉输液2、给针尖套帽或安瓿时表皮刺伤，3、套管针（芯 / 导管丝）3、置 V/A 导管3、经皮注射拔出针头未出血或滴出血4、套管针4、经墨非氏滴管加药4、抽取药液时 / 静脉加药时5、特别穿刺针5、经肝素帽封管5、分别针头与注射器时中度6、检查探针6、抽取动静脉血6、静脉封管时 / 安装针头时皮肤刺伤，7、缝合针7、抽取体液或组织标本7、换输液瓶时、输液结束拔针时有流血8、针灸针8、抽取末梢血8、取活检 / 将血标本注入试管时重度9、手术刀 / 剪刀9、抽取末梢血9、配合医生或其他人员操作时深层刺伤，10、手术钳 / 血管钳10、冲洗 / 切开 /10、手术中切、缝时 / 传达锐器时大量流血11、玻璃或其他11、其他11、运送或办理不合适放置的锐器废物时（办理用物时）口一级裸露：裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜、量小且时间短裸露程度口二级裸露：裸露源沾污了有伤害的皮肤、粘膜、量大且时间长；或裸露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤口三级裸露：裸露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液五、裸露后预防性治疗方案预防用药：是口否口开始用药时间：月日副作用：肝肾功能检查：药物及用量更正治疗方案六、裸露后血清学检查首次检验日期：年月日检验结果：请按以下格式填写阳性（ +）阴性（ - ）不明（未知）裸露者裸露源裸露源如无检验结果，项目裸露时裸露后 1 个月裸露后 2 个月裸露后 3 个月裸露后 6 个月裸露后 12个月请马上检验以下各项HBsAg（）（）（）（）（）（）HBsAg（）HBsAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBeAg（）（）（）（）（）（）HBeAg（）HBeAb（）（）（）（）（）（）HBsAb（）HBcAb（）（）（）（）（）（）HBcAb（）(完满版)表全医务人员职业裸露登记表Ariti-HCV（）（）（）（）（）（）Ariti-HCV（）Ariti-HIV（）（）（）（）（）（）Ariti-HIV（）RPR（梅毒）（）（）（）（）（）（）RPR（梅毒）（）TPHA（）（）（）（）（）（）TPHA（）七、结论1、裸露后感染口是口否2、裸露后感染口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒诊断日期：年月日部门负责人（主任/ 护士长）医院感染管理科分管院长签字：签字：签字：年月日年月日年月日注：为保护自己利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！。

职业暴露登记表

（3）其它：
（二）针刺或锐器割伤
1.
何种器械
（1）空心针□
（2）实心针□
（3）其他器械：
2.
损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺低危□
伤口较深、器皿上可见血液高危□
3.
污染物来源
（1）血液□
（2）含血体液：
（3）其它：
（三）其他方式
致伤方式
抓伤□
咬伤 □其它
破损、出血有□无□
三．暴露源严重程度
（一）实验室样品
（2）重度□
（3）不明□
评估人：
六．暴露后预防性治疗方案
1.是否需要预防性用药是□否□
2.用何种药物及用量
（1）
（2）
（3）
3.开始用药时间
4.停止用药时间
5.因毒副作用，修改治疗方案
6.副作用
肝功能检查肾功能检查
七．症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状是□否□
何种症状
持续时间
备注：
八．相关血清学检查
日期
检查项目及结果
检查项目及结果
暴露后当天
4 周
8 周
12 周
6 个月
备注：
九．结论
1.暴露后未感染HIV□
2.暴露后感染HIV□
备注：
职业暴露登记表
一．基本情况
姓
名
性别
年龄/工龄
/
职业
工作单位
发生时间
Байду номын сангаас发生地点
暴露时从事何种防治活动
是否接受过艾滋病安全操作培训
二．暴露方式
（一）接触暴露
1.
皮肤无破损□
有破损□
2.粘膜□
3.

医务人员职业暴露报告登记表

4、接触面积
cm2
5、暴露量和时间
量小暴露时间短 □
量大暴露时间长 □
6、污染物来源
（1）血液 □ （2）何种体液（二）针刺或锐器割伤
（3）其他：
1、何种器械
（1）空心针□
（2）实心针□
（3）其他器械：
（1）表
2、损伤程
皮擦伤、
度、危险度
针刺-低危□
（2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 □
医务人员职业暴露报告登记表
一.基本情况
编号部门/科室
发生时间暴露时发生何种诊治活动是否接受过职业安全操作培
操作时防护措施
姓名
性别
报告时间
□ 有：手套 □ 无口罩：□
年龄联系电话发生地点
暴露部位
职业
其他：
二.暴露方式
1、皮肤无破损□
（一）接触暴露
有破损□
2、粘膜 □
3、接触部位
否用肥
□
皂：
是□ 否□
□
否□
min
□
4、消毒药物：
2、清水冲洗 4、清洗时间：
□ min
五.评估
1级暴露 □ 1轻度 □
2级暴露 □ 2重度 □
3级暴露 □ 3不明 □ 评估人ห้องสมุดไป่ตู้
1、是否需要预防性用药
﹙1﹚ 2.用何种药物及用量 ﹙2﹚
﹙3﹚
3.开始用药时间 5.因毒副作用，修改治疗方案
6.副作用肝功能检
暴露后3月内是否出现急性感染症状何种症状备注：
项目 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒备注：
暴露即时

医务人员发生职业暴露后个人登记表

（1）监测ＨＩＶ职业暴露者，由本省ＨＩＶ监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的ＨＩＶ1／2抗体（包括做快速试验）该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有ＨＩＶ抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测ＨＩＶ的抗体，即区别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后全血检测，肾检测功能和肝功能检测。

(3)小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当，不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

□。

医务人员职业暴露登记表(1)

职业暴露过程
暴露时间：
暴露部位：
暴露地点：
血源接触距报告时间：
暴露方式：
暴露后的的处理：
院感科的处理
暴露人员治疗情况：
随访情况：
备注
医务人员职业暴Leabharlann 登记表上报院感科时间：院感科登记时间：
院感科登记地点：
院感科登记人：
医务人员的一般资料
姓名：
性别：
年龄：
科室：
工作类别：
联系方式：
家庭住址：
即往传染疾病史：
预防接种史：
病人的一般情况
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
入院时间：
家庭住址：
住院号：
患者知晓情况：
诊断依据及时间：
本次入院诊断：

医务人员职业暴露后个人登记表【范本模板】

医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话（手机)___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ (1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测(或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验）,该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果,则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后,立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当.不采取暴露后预防用药者,也要定期检测HIV 抗体，检测时间同前。

医务人员职业暴露情况登记表

医务人员职业暴露情况登记表1. 姓名:________性别____年龄_____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。

4. 暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。

接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间① 小于5年；②大于5年；③大于十年。

5. 既往传染史HIV感染或携带①有；②无。

乙肝感染或携带①有；②无。

丙肝感染或携带①有；②无。

6. 暴露地点：_______________；暴露部位：______________。

7. 暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。

②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。

8．暴露程度① 一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

② 二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③ 三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。

10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是；②否；③不知道。

11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。

12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。

13.暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。

14.是否接受预防治疗：①是；②否。