病例报告表

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病例报告表模板

病例报告表是医疗工作中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、病情

描述、诊断结果、治疗方案等内容，对于医护人员进行诊疗工作具有重要的指导作用。本文将介绍一份病例报告表的模板，帮助医护人员更好地记录和管理患者的病例信息。

一、患者基本信息。

姓名：性别：年龄：联系电话：住址：职业：婚姻状况：入院时间：就诊科室：

二、主诉。

患者主诉：症状持续时间：症状出现的诱因：

三、现病史。

患者病情发展过程：症状变化情况：曾就诊情况及治疗效果：

四、既往史。

既往患病史：手术史：输血史：药物过敏史：家族病史：

五、个人史。

吸烟史：饮酒史：药物使用史：饮食习惯：体育锻炼情况：

六、体格检查。

一般情况：生命体征：皮肤黏膜：头颅颅面：颈部：胸部：心脏：腹部：肢体：神经系统：

七、辅助检查。

实验室检查：影像学检查：器械检查：病理检查：

八、诊断。

初步诊断：鉴别诊断：

九、治疗方案。

药物治疗：手术治疗：其他治疗：

十、观察与随访。

观察指标：随访计划：随访结果：

以上是一份病例报告表的模板，医护人员在填写病例报告表时，应当尽可能详细和全面地记录患者的病情信息，确保医疗工作的准确性和及时性。同时，保护患者的隐私信息也是非常重要的，医护人员在记录和管理病例信息时，应当严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范，确保患者信息的安全性和保密性。

病例报告表的准确填写对于医疗工作具有重要的指导作用，希望医护人员能够认真对待病例报告表的填写工作，提高医疗工作的质量和效率，为患者的健康保驾护航。

电子病例报告表模板

简介

电子病例报告表是指通过电子设备收集、记录、存储患者病历信息并制作成报告的模板。该模板可以包含患者信息、病史、诊断结果、治疗方案等内容。电子病例报告表可以提高医疗机构内部信息整合、管理、分析的效率，可以提高诊疗的准确性和效率。

模板

电子病例报告表的模板可以根据具体的医疗情况进行设置。具体可以包含以下内容：

1.患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息

2.病史、过敏史、曾经的疾病史等内容

3.诊断结果、检查结果、医疗建议等内容

4.用药建议、治疗方案、康复建议等内容

优点

使用电子病例报告表模板有以下优点：

1.方便入库管理

2.提高了数据的整合和分析效率

3.便于诊疗的沟通和传递

4.便于患者查看和管理个人病历信息

缺点

1.需要大量技术人员参与建设和维护

2.信息安全需要保障，防止个人隐私泄露

3.可能存在信息数据的重复录入和缺失

搭建方法

搭建具有电子病例报告表模板功能的系统需要以下步骤：

1.确定需要的信息数据和模板

2.设计数据库

3.确定需要的技术和语言，例如Java、MySQL、Spring等

4.实现数据库连接和数据处理

5.实现页面的展示和信息录入

6.保证信息安全和数据一致性的检测

7.部署系统，上线使用

使用方法

使用电子病例报告表模板的方法如下：

1.医疗机构管理员维护患者信息、病历信息和诊疗方案等数据

2.医生在诊断和治疗患者时，填写电子病例报告表

3.患者可以登录电子病例报告表系统查看个人医疗信息和病历信息

结论

电子病例报告表模板是一种方便快捷的记录和管理病历信息的方式。在医疗机构内，建立电子病例系统，可以提高医疗工作效率，提升诊疗质量，便于患者和医生之间的信息交流和沟通，但需要注重信息安全和数据一致性。

完整版病例报告表(CRF表)

XXXX临床研究

病例报告表

受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|

受试者编号：|__|__|__|__|__|

研究者签名：________________

主要研究者：XX 教授

申办单位：XX医院

正式填表前，请认真阅读以下说明

填表说明

1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。

2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。

3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。例如：10 20 刘明2018.01.01

4.请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。

5.患者姓名拼音缩写需填满四格，两字姓名分填两字前两个字母，三字姓名填前两字首字母与第三字

前两个字母，四字姓名填每字首字母。举例：

青山

6.所有检查项目因故未查或漏查请填写ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。

7.严格观察和如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。

严重不良事件报告单位

临床研究病例报告表

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

临床研究病例报告表

（X日用药）

受试者姓名缩写□□□□

药物编号：□□□

试验中心编号：□

试验开始日期年月日

填表说明

1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。

3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。

4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。

5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。

6．知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。

试验观察流程图

入组筛选表

1．受试者应为：

♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）

♦性别不限

♦预计生存期2个月以上的住院患者

♦疼痛强度为中到重度，评分≥4

♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）

1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；

2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2

♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位

♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用

♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书

如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加

病例报告表

病例报告编号：_________

一、基本信息：

患者姓名：

年龄：性别：出生日期：

职业：联系电话：

家庭住址：

二、主诉：

患者主诉症状或不适感，如：发热、咳嗽、胸痛等。

三、现病史：

患者起病时间：起病方式及特点：持续时间：有无进展；

主要症状表现：具体体征和症状；

治疗情况：用药，疗效；

四、既往史：

既往病史（慢性疾病、传染病等）；

手术史/外伤史；药物过敏史；家族史（对本次问题可能有影响的家族病史）；

五、个人史：

吸烟史：日均（）支×年；

饮酒史：频率，种类，饮酒量；

饮食习惯：如恶心呕吐、食欲减退等；

睡眠情况：如失眠、多梦、嗜睡等；

排尿情况：如尿频、尿急、尿痛等；

大便情况：如便秘、腹泻、血便等；

月经状况（女性）：周期、量，有无异常症状；

性生活史：性伴、保护措施、性疾病史；

六、体格检查：

一般状况：精神、面色、体型；

生命体征：体温、呼吸、脉搏；

面容：黄染、水肿、皮疹、溃疡等；

皮肤和黏膜：皮疹、瘀斑、水肿、黄染等；

淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟、锁骨上窝等；

头部：眼结膜、巩膜、口唇黏膜、咽、鼻腔、牙齿、舌等；

颈部：甲状腺、淋巴结、颈动脉、颈静脉、颈软组织等；

心肺：心脏听诊区、心律、心音、杂音、呼吸音、啰音、胸廓形状等；

腹部：触诊、压痛、肿块、移动性、包块、肠鸣音、肠型等；四肢：肌力、肌张力、活动度、肢体水肿/畸形等；

神经系统：病理征、骨反射、病理反射、感觉、运动、余震等；

七、辅助检查：

实验室检查：血常规、尿常规、生化指标、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性指标、肿瘤标记物、风湿免疫学指标等；

病例报告表(肿瘤案例)

病例报告表

姓名：性别：□男□女年龄：岁

基础疾病：恶性实体肿瘤病史：月，类型为：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期

肿瘤并发症：疼痛：□无□有

出血：□无□有

发热：□无□有

窒息：□无□有

感染：□无□有

积液：□无□有

弥散性血管内凝血：□无□有

用法用量：负离子氧气机30分钟/次，3次/天；开始时间：年月日，共治疗天；

合并用药方案：药物名称①：，剂量：；药物名称②：，剂量：；

药物名称③：，剂量：；药物名称④：，剂量：；

1. 瘤体大小治前和治疗后1个月、2个月CT 、B 超复查，目标病灶的评价如下。

CR ：所有目标病灶消失。 PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。 PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD 。

2.体重变化**：每周检测记录1次。

除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。好转：体重增加>2kg ，并维持4周以上。稳定：体重增加或减少≤2kg 。进展：体重减少>2kg ，持续4周以上。 3. 综合症状***：每周记录1次。

以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容，根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转（3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持4周以上）、稳定（3项指标中有1项好转，2项稳定；或

2项好转，一项恶化，并维持4 周以上）、恶化（3项指标中有2项恶化，一项稳定，或3项恶化，并维持4周以上）。综合症状评分指标：

（1）体力状况：依据主诉程度，未发病时患者自身体力情况为正常，为0 级；轻度乏力，体力情况为正常情况的1/2 到3/4，为Ⅰ级；中度乏力，体力情况为正常情况的1/4 到1/2，为Ⅱ级；重度乏力，体力情况为正常情况的1/ 4 以下，为Ⅲ级。好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。

研究病历和病例报告表

医学论文式

研究病历和病例报告表

摘要：病历和病例报告表是医学研究和诊断中不可或缺的文献资料。本文主要针对病历和病例报告表的研究进行探讨，介绍了病例报告表的编写步骤和注意事项，并分析了病历和病例报告表在诊断中的应用价值。

关键词：病历；病例报告表；医学研究；诊断；应用价值

引言：

病历是指医生对患者进行诊治时所作的记录和分类，病例报告表是医生对病人具体病情、病因、治疗经过和疗效等进行全面、系统记录与分析的医疗文书。它们是医学研究和诊断中不可或缺的文献资料之一，对于保证患者的安全、提高医疗质量、推进疾病的研究和防治具有重要的意义。

一、病例报告表的编写步骤

（一）患者信息：包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况等。

（二）主诉：患者当前症状和体征，主要包括出现时间、持续时间、症状表现、频次以及因素等。

（三）疾病史：包括既往病史、过敏史、手术史、输血史、家族史、个人史、生活史等。

（四）体格检查：包括外观检查、生命体征、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、运动系统、脑神经系统等。

（五）实验室检查：包括血液、尿液、生物化学、影像学检查等。

（六）诊断：基于患者的病史、体征、实验室检查结果、经验判断对疾病进行诊断。

（七）治疗过程和效果：对患者进行治疗、观察和评价效果。

（八）总结：总结患者诊治过程和效果，对当前问题和今后诊治提出建议和意见。

二、病历和病例报告表在诊断中的应用价值

（一）提供详细资料：病历和病例报告表提供了详细的患者信息，包括症状、病史、检查结果等，使临床医生能够快速、准确地了解患者病情。

病例报告表填写指南

内容包括病例报告表的定义、填写和更正病例报告表的责任、病例报告表和试验方案的关系、病例报告表与原始文件的关系，填写病例报告表中常见的错误以及如何避免这些错误，申办者的审核过程，数据澄清表以及文件保存的要求。

ICH 将病例报告表（CRF ）定义为一种印刷的、可视的或者是电子版的文件，用于记录每个受试者的所有试验方案要求的信息，向申办者报告。在这里我要指出的是电子版这个词，你们中的许多人可能还没有机会接触电子版的病例报告表，但制药业界的趋势是逐渐转向电子版CRF 。

我们从ICH 指南中摘录了一些有关完成病例报告表的条例。首先，研究者应保证在病例报告表和所有其他报告中，其数据准确、完整、可读和及时。前三点，准确性、完整性和可读性大家在完成病例报告表时都比较注意，假设已经做到了这三点，那么第四点及时性常常是容易被忽略的但又是同样重要的。如果你已经在准确性、完整性和可读性上花了很多努力，但却拖了几个月才写下来的，那么这会削弱准确性、完整性和可读性。

第二个条例是关于病例报告表中来源于原始资料的数据。这些数据应该与原始文件一致，如有任何不同，应做出解释。当监查员来到你的中心，他或她会将原始文件和病例报告表中填入的内容进行比较。几乎在所有的情况下，二者均应相符，如不相符，你要知道其原因。最后一个是，“病例报告表中的任何修改必须标明日期、姓名缩写以及相应的解释，并且不能使原有的记录不能辨认。研究者应保存更改和更正的记录。”也就是说，在填写病例报告表出现错误时，只要在错误的地方划上一条线，然后标明日期和你的姓名缩写。如果是一组数据出现了错误，如药物发放记录，你可以在整个错误处划线，然后签名以及日期，而不需要分别划许多线和改许多错。

病例报告表和数据管理(PPT22页)

13、乍见翻疑梦，相悲各问年。。2021/1/302021/1/302021/1/302021/1/301/30/2021
14、他乡生白发，旧国见青山。。2021年1月30日星期六2021/1/302021/1/302021/1/30
15、比不了得就不比，得不到的就不要。。。2021年1月2021/1/302021/1/302021/1/301/30/2021
10、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。。2021/1/302021/1/302021/1/301/30/2021 9:36:20 PM
11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。。2021/1/302021/1/302021/1/30Jan-2130-Jan-21
12、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。。2021/1/302021/1/302021/1/30Saturday, January 30, 2021
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监查员的数据管理
监查员的任务
– 监查试验的进行是否遵循试验方案（如检查有无不符合入选/排除标准的病例等）
– 对病例报告表进行核查检查所填写的内容、项目是否有误，并进行原始资料核对。确认所有病例报告表填写正确完整，与原始资料一致。一旦发现问题及时纠正错误。
– 在完成核查后，监查员应将填写完整、准确的病例报告表及时送交数据管理员。

病例报告表

患者姓名：

开始时间：

完成时间：

完成病例是

否原因：

观察医师：

病例报告表填写说明

1、符合条件者填写本表,并由研究人员签字。

2、填写务必准确、清楚,不得随意涂改，错误之处划横线,并签署修改者姓名及

时间。

3、所有选择项目用√标注.

4、检验项目因故未查应填写ND.

是否已签署知情同意书?

否

是→请完成以下内容

患者一般资料

出生日期（年/月/日）性别

身高体重

吸烟史

饮酒史

入院日期

最后一次脑梗死发病日期

其他系统疾病

临床试验病例报告表模板

近年来，随着医学科技的不断发展和人们对健康的重视程度日益提高，临床试验得到了广泛的关注和应用。临床试验病例报告表是对试验过

程中患者相关信息的系统记录，对于保证试验结果的科学性和可靠性

起到了至关重要的作用。本文将从深度和广度两个方面，对临床试验

病例报告表模板进行全面评估和介绍。

一、临床试验病例报告表的基本概念及作用

1. 临床试验病例报告表的定义

临床试验病例报告表是指根据临床试验的目的和需要，以规范化的格

式和内容记录参试患者的基本信息、疾病情况、治疗方案等一系列数据，对试验过程进行科学化和系统化的管理。

2. 临床试验病例报告表的作用

临床试验病例报告表可以全面、系统地记录患者的相关信息，对试验

结果的科学性和可靠性起到重要的保证作用。通过对病例的数据进行

收集和整理，可以为试验结果的分析和解读提供可靠的依据。

二、临床试验病例报告表模板的设计原则

1. 数据采集的全面性

临床试验病例报告表模板应该包含全面的数据采集项目，从基本信息、入组条件、疾病特征、治疗方案、随访结果等多个方面全面记录患者

的相关信息，以便后续的分析和使用。

2. 数据采集的标准化和规范化

临床试验病例报告表模板应该根据国际标准和临床实践要求，采用统

一的术语和数据项，确保数据的可比性和一致性。

3. 数据采集的灵活性

临床试验病例报告表模板应该具有一定的灵活性，能够根据具体试验

的需要进行调整和补充，以满足不同试验的特殊要求。

三、临床试验病例报告表模板的结构与内容

1. 基本信息

在临床试验病例报告表的第一部分，应详细记录患者的基本信息，包

病例报告记录表（样板）

病例报告记录表(样板)

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

临床批件号中心代码受试者姓名拼音字母病历号入组顺序号

□□□□□□

碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验

病例报告表

（Case Report Form，CRF）

□ 01 医院

□ 02 医院

□ 03 医院

□04 医院

受试者姓名（拼音缩写）：□□□□

研究者签名：

申办者：浙江医院

注意事项

1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。

2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；

随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应

填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH

4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。

5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如□0□4。

入组选择表

请回答以下问题

临床研究病例报告表

（ X 日用药组）XXXXXX□□□□□□□□

XXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXX

临床研究病例报告表

（X 日用药）

受试者姓名缩写□□□□

药物编号：□□□

试验中心编号：□

试验开始日期年月日

填表说明

1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。

3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。

5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。

6．知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。

试验观察流程图

入组前（天）用药时间（天）停药后（天）项目

-6-10123456717

知情同意书×

入选标准×

排除标准×

病史×

体格检查×

生活质量调查××

实验室检查××

用药及记录×××××××

生命体征××××××××

观察镇痛效果×××××××

观察不良反应×××××××

入组筛选表

1．受试者应为：是否年龄： 18 -70 岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）□□

性别不限□□

预计生存期 2 个月以上的住院患者□□

疼痛强度为中到重度，评分≥ 4□□

并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）□□

医院感染病例报告表

医院感染病例调查表登记日期：________年_______月_______日调查者：_____________转归： 1.治愈 2.好转住院号：______________ 入院日期：_____年___月___日 3.未愈 4.死亡病人姓名：______________ 出院日期：_____年___月___日急诊手术：1.是 2.否性别：1.男 2.女手术日期：_____年___月___日感染与死亡的关系：出生日期：_____年___月___日或感染日期：_____年___月___日 1是□ 2 否□ 年龄（岁，月，天）诊断：□ □ □ 病人联系电话：手术时间：_______分钟气管内全麻：1.是 2.否伤口类型：1.Ⅰ2.Ⅱ3.Ⅲ手术医生：___________ 易感因素：A.糖尿病 B.免疫抑制剂 C.化疗 D.放疗 E.癌症 F.慢性疾病 G.血液系统疾病9H.肝硬化 I WBC计数：《1.5x10 G其他侵袭性操作：A.泌尿道插管 B.动静脉插管 C.内窥镜 D.使用呼吸机 E.气管切开 F.气管插管 G.血液腹膜透析 H.心脏起搏器 I.其他感染部位： A.下呼吸道感染 B.伤口感染 C.泌尿道感染 D.胃肠道感染 E.血液感染 F.皮肤和软组织感染 G.骨和关节感染 H.生殖道感染 I.中枢神经系统感染 J.心血管系统感染 K.眼、口腔、耳鼻喉感染 L.全身感染 M.其他病原体检查方法：1.直接镜检2.培养 3.血清学检查标本名称：□_____________ 送检日期：_____年___月___日病原体名称种类：1.细菌2.病毒3.真菌 4.其他革兰氏阴性杆菌药物组合：氨苄西林□ 头孢唑林□ 头孢呋辛钠□ 复方新诺明□ 哌拉西林/他唑巴坦□ 头孢他啶□

完整版病例报告表(CRF表)

XXXX临床研究

病例报告表

受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|

受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________

主要研究者：XX 教授

申办单位：XX医院

正式填表前，请认真阅读以下说明

填表说明

1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。

2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。

3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。

5.患者姓名拼音缩写需填满四格，两字姓名分填两字前两个字母，三字姓名填前两字首字母与第三字

青山

6.所有检查项目因故未查或漏查请填写ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。

严重不良事件报告单位

报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX

国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20

筛选期签署知情同意书

完整版病例报告表(CRF表)

XXXX临床研究

病例报告表

受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|

受试者编号：|__|__|__|__|__|

研究者签名：________________

主要研究者：XX 教授

申办单位：XX医院

正式填表前，请认真阅读以下说明

填表说明

1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。

2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。

5.患者姓名拼音缩写需填满四格，

ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。

严重不良事件报告单位

报告单位联系人联系电话

XX医院伦理委员会XXXX

国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20

筛选期

签署知情同意书

知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日

访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日