第18章 抗高血压药

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（二）分类（电压门控钙通道和受体激活的
钙通道）
1. 选择性钙通道阻滞药
二氢吡啶类：硝苯地平等（血管） 苯烷胺类：维拉帕米等（心脏） 苯并硫氮卓类：地尔硫卓等（心脏） 2. 非选择性钙通道阻滞药
氟桂嗪类：氟桂嗪、桂利嗪等
普尼拉明类：普尼拉明等
其他类：哌克昔林等
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分类（按临床应用时间先后）
3
第18章 抗高血压药
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高血压
• 最常见心血管系统疾病
• “无声杀手”
• 并发症：脑卒中、冠心病 和肾功能衰竭等
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我国高血压面临严峻形势
• 我国每年至少新增原发性高血压1000万 • 总人数已超过二亿，约占全球高血压人数的1/5 • 患病率不断上升
知晓率
服药率
控制率
中国
美国
26.6%
73.4%
50
血管扩张药
1. 血管平滑肌松弛药
扩张小A : 肼屈嗪
扩张小A、小V: 硝普钠
2. 钾通道开放药
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缺点：
1.激活交感神经 －心率加快，诱发心绞痛
2.↑肾素和醛固酮分泌—水钠潴留
+利尿药、β受体阻断药
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硝普钠
【作用特点】
• 起效快，作用强，维持时间短
• 口服不吸收，需静脉滴注给药
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一、饮食运动控制血压
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二、改善生活形态
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三、药物治疗
原则上应该 降致病人耐受的 最大水平，一般 至少 <140/90mmHg, 合并糖尿病应 <130/80mmHg
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第一节 抗高血压药物分类
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形成动脉血压的基本因素：
心输出量 心功能 回心血量 血容量
外周血管阻力
血压的调节：
神经调节：交感神经（去甲肾上腺素能神经） 体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统
醛固酮分泌 →水钠潴留 利尿药 (噻嗪类)
ACEI
(卡托普利 )
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分类
1. 利尿药：氢氯噻嗪等 2.交感神经系统抑制药 – 中枢性降压药 – 神经节阻滞药 – 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 – 肾上腺素受体阻断药
3.钙通道阻滞药
4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 – 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：卡托普利等 – 血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦等 5.血管扩张药：硝普钠等
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与ACEI相比的优点
1.选择性强，不影响缓激肽系统 2.对ATⅡ拮抗更完全 3.主要用于不能耐受ACEI的高血压患者
4.不良反应少：无咳嗽，无血管神经性水肿
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第三节 其他抗高血压药
1. 中枢降压药：可乐定、甲基多巴
2. 神经节阻断药：选择性低，副作用多，已不用 3.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平、胍 乙啶。不良反应多，现已少用 4. 血管扩张药
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【临床应用】
1.单用适于轻、中度高血压
2.心输出量及高肾素活性者
3.高血压伴有心绞痛、心律失常（快速型）
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【不良反应及用药注意】
• 心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力 • 中枢反应：多梦，幻觉，失眠，抑郁 • 用药剂量个体化：小剂量开始 • 久用不宜骤停（反跳） • 心动过缓、重度房室传导阻滞、心力衰竭、 哮喘患者不宜应用
【不良反应】（与扩张血管有关）
头痛、头晕、脸部潮红、心悸、踝部水肿等 （连用2周后自行减弱或消失）
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• 氨氯地平：长效，降压作用缓慢、平稳、持
久。口服1-2周起效，但可维持24h。对心率 影响较小，有报道称能减轻或逆转心室肥厚。 • 尼群地平：药动学、药效学、不良反应同硝 苯地平，但半衰期长，20-40mg/d可持续降 压24h。 • 尼莫地平：舒张脑血管作用较强。
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作用于心血管系统药物
• 第18章 抗高血压药 • 第19章 抗心律失常药 心血管系统由心脏、动脉、毛细血管及静 脉组成。心脏是血液循环的动力器官，动 • 第20章 抗充血性心力衰竭药 脉将心脏输出的血液运送到全身器官，静 • 第21章 抗心绞痛药 脉则把全身各器官的血液带回到心脏，毛 细血管是位于动脉与静脉之间的微小血管 • 第22章 调血脂药与抗动脉粥样 ，是进行物质交换的场所。 硬化药（自学）
肾功能受损时可从胆汁排泄。
轻度血钾降低和尿酸升高，对血脂、血糖无 明显影响。
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高效利尿药
仅短期用于高血压危象及伴肺水肿或肾 衰竭的高血压
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二、肾上腺素受体阻断药
• 1受体阻断药：哌唑嗪等
• 受体阻断药：普萘洛尔、 阿替洛尔等
• α、β受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛等
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（一）1受体阻断药
哌唑嗪 【降压特点】
选择性阻断血管平滑肌1受体，扩张小A、V。 降压效力中等偏强，降低直立位血压明显。 优点： 1.降压时不引起反射性心率加快。 2. 不影响肾血流量，不损伤肾功能。 3. 长期使用降低血脂，减轻冠脉病变。 4. 对糖耐量无影响，可用于伴糖尿病的高血压。
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5. 松弛膀胱及尿道括约肌，可减轻前列腺 增生患者排尿困难的症状。
血压 ↑
血压↓
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（一）ACEI
45 缓解或逆转心血管重构（心肌肥大与血管壁增厚）
卡托普利
【降压特点】
• 治疗各型高血压，降压时不伴有心率↑—心衰和心梗
• 降低肾血管阻力，增加肾血流量－肾病 • 增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无明显影响 －糖尿病及胰岛素抵抗 • 防止和逆转高血压所致的心肌肥大与血管壁增厚—左
第一代：硝苯地平、维拉帕米等，除了降压外， 还对心肌电生理产生影响，广泛用于高血压、心 律失常和心绞痛的治疗。
第二代：尼群地平、尼莫地平、非洛地平和尼卡 地平等，具有高度的血管选择性，性质稳定。
第三代：氨氯地平、普尼地平等，除了具有高度 血管选择性外，还具有半衰期长、作用持久的特 点。
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硝苯地平
12.1%
61.9%
2.8%
44.9%
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血压测量方法及分类标准
休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压≥140/90 mmHg可以诊断为高血压 。 （ISH/WHO，1999）
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2005年中国高血压防治指南中血压水平定义和分类 类别 收 缩 压 （mmHg ） 理想血压 ＜120 正常血压 ＜130 正常高值 130～139 高血压 ≥140 1级高血压（轻）140 ～159 2级高血压（中）160 ～179 3级高血压（重） ≥180 单纯收缩期高血压 ≥160 舒 张 压（mmHg ） ＜80 ＜85 85～89 ≥90 90 ～99 100 ～109 ≥110 ＜90
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课堂讨论
糖尿病人应慎用普萘洛尔，为什么？
1、延缓胰岛素给药后血糖水平的恢复 2、可掩盖低血糖症状
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三、钙通道阻滞药
• 又称钙拮抗药。 • 是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外 Ca2+内流，降低细胞内Ca2+浓度的药物。
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（一）药理作用
1. 对心肌的作用 负性肌力作用 负性频率和负性传导作用 对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用 2. 对平滑肌的作用 舒张血管平滑肌 舒张支气管（明显）、胃肠道、输尿管及 子宫平滑肌
缺点 ：首剂现象－－低血压，首剂减半， 睡前服用。
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（二）受体阻断药
血容量
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其他作用
（—）交感突触前膜β2受体→取消正反馈 → NA分泌↓
（—）中枢β受体→外周交感张力↓
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普萘洛尔（心得安）
【降压作用特点】
口服起效缓慢（2-3周），降压作用温和
不引起体位性低血压
长期应用不易产生耐受性
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3. 抗动脉粥样硬化作用：干扰平滑肌增生、 脂质沉积和纤维化。 4. 减轻Ca2+对红细胞的损伤，抑制血小板活 化（聚集） 5. 保护肾脏：舒张血管，增加肾血流量，不 伴有水、钠潴留。
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对血管的作用
• 血管平滑肌的肌浆网发育较差，收缩时所需 要的Ca2+主要来自细胞外，故血管平滑肌对 钙通道阻滞药的阻滞作用很敏感。 • 主要舒张动脉，对静脉影响较小。 • 动脉中又以冠状血管较为敏感。 • 脑血管也较敏感：尼莫地平、氟桂嗪最强。 • 也可舒张外周血管，解除其痉挛。
高血压的分类
原发性高血压： 95%，病因不明 继发性高血压：5%，肾A狭窄、肾实 质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等 并发症：
①慢性并发症：靶器官损害(血管硬化,心、 脑、肾病变)。 ②急性并发症：高血压危象
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高血压的发展
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高血压治疗
目标： 1. 有效地控制血压。 2. 减轻或逆转靶器官损害以减少并发症，减 少心血管事件，降低病死率。 方法：综合治疗 1. 非药物治疗：改良患者生活方式，控制危 险因素 2. 药物治疗：降压药为主，终身治疗
复 习
1. 主要作用部位在髓袢升支粗段： 2. 主要作用部位在远曲小管起始部位： 3. 能竞争醛固酮受体： 4. 抑制K+-Na+-2Cl-共同转运体： 5. 抑制Na+-Cl-同向转运体： A 螺内酯 B 氨苯蝶啶 C 呋塞米 D 乙酰唑胺 E 氢氯噻嗪
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1.治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选： 2.下列那一种药物有增加肾血流量的作用： 3.加速毒物从尿中排泄时，应选用： 4.下列那种利尿药与氨基苷类抗生素合用会加重耳毒性： 5. 排钾利尿药： 6. 保钾利尿药： 7. 可以治疗尿崩症： 8. 首选用于降低颅内压： 9. 轻症高血压首选： A 呋塞米 B 乙酰唑胺 C 氢氯噻嗪 D 螺内酯 E 甘露醇
心室肥厚
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【不良反应】
• • • • 低血压：应从小剂量开始 刺激性干咳：发生率高，停药可消失 高血钾：醛固酮减少 血管神经性水肿（快，少见）