医学课件PDCA在给药错误不良事件中的案例析
医学课件PDCA在给药错误不良事件中的案例析
1、严格执行查对及交接班制度 2、有效指导患者，及时评价用药指导效果 3、加强药物知识培训 4、提高与医生的沟通技巧和能力 5、重点抓某些关键环节。如关键核心制度、关键岗位、关键人员、
关键时间、终末质量管理等。每月对发生缺陷进行综合分析、讨 论，寻找原因，及时采据）
实施分层负责，层层把关，将缓解质量与终末质量有机的结合起 来。
（1）护士长不定期抽查药物宣教的执行落实情况患者来评价效果， 并进行质控检查。
（2）护士长随机检查护士对药物知识掌握情况。
A（处理）
7、标准化和进一步推广 8、在下一个改进机会中再次使用PDCA循环
5、实施行动计划
（1） 责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发 现给药错误及时纠正。
（2）办公护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一 时间通知责任护士，并打印执行条。
（3）责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时 做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或 家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
（4）鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。一些特 殊药物的使用及时与医师沟通。
（5）加强药物知识培训，对重点药物如降糖药、降压药、抗心律 失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用 信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌 握药物相关知识。
（6）收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料， 要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良 反应及注意事项。
口服药给药错误
P（计划）
1、分析现状，找出存在问题
根据科室近期发生的不良事件汇总分析，口服药给药错误存在的主 要缺陷为：
医学PDCA和品管圈案例专题课件
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
Patient （病人）
圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外 观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无 影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间 三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代 表麻醉师(Anesthetist)、绿色“N”代表护士 (Nurse)，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方 相互配合、共同核查，为手术病人(Patient)提供安全 可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达 出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任 心。
人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
松紧以能放入1-2指为宜 偏瘫侧不能佩戴 加强腕带佩戴部位的观察
修订“药品管理制度”
新增内容：
有效期在3个月内，在 药盒上用红色圆点标 识，1个月内必须送回 药剂科处置
有效防止药物失效
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度”
的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度 腕带使用管理制度 药品管理制度 护理安全考核标准
PDCA及品管圈案例ppt课件
误
未将口服药
？
分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确
认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工
作 陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否
候选圈名 圈徽 提出者 票数 排序 结果
查查圈 找茬圈 金盾圈 无影圈 守护圈 有爱圈
余吉云
1
3
袁婕
1
3
崔颖
5
1
李玲玲
1
3
严波
2
2
史宁
1
3
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
人核对本班次开立和停 止的医嘱，核对医嘱者 在医嘱核对本上签名
• 遇有需做皮试的药物 医嘱时，必须确认皮试 阴性方可审核
修订“患者身份识别制度”
修订内容： 明确住院患者身份识别方法：姓名、住院号 增加特殊患者身份识别方法：腕带识别身份标识 明确实行双向核对的方法
清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕 带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息
监督检查
科室学习后进行考核 护士长每日质控 病区及片区每月质控 护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
反馈 持续改进
关于给药错误鱼骨图分析PDCA分析
用药错误PDCA 循环分析
1、最困难的事就是认识自己。
20.11.711.7.202008:2608:26:38Nov-2008:26
2、自知之明是最难得的知识。
二〇二〇年十一月七日2020年11月7日星期六
3、越是无能的人，越喜欢挑剔别人。
08:2611.7.202008:2611.7.202008:2608:26:3811.7.202008:2611.7.2020
4、与肝胆人共事，无字句处读书。
11.7.202011.7.202008:2608:2608:26:3808:26:38
5、三军可夺帅也。
Saturday, November 7, 2020November 20Saturday, November 7, 202011/7/2020
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。
8时26分8时26分7-Nov-2011.7.2020
7、人生就是学校。
20.11.720.11.720.11.7。
2020年11月7日星期六二〇二〇年十一月七日 8、你让爱生命吗，那么不要浪费时间。
08:2608:26:3811.7.2020Saturday, November 7, 2020
亲爱的用户：
烟雨江南，画屏如展。
在那桃花盛开的地方，在这醉
人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，感谢你的阅读。
PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用P D C A降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2. 根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3. 根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强惯性思维药物识别不醒目病人多，工作量大佩戴腕带依从性差外界干扰5.因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
关于给药错误鱼骨图分析PDCA分析
用药错误PDCA 循环分析
1、最困难的事就是认识自己。
20.11.711.7.202008:2608:26:38Nov-2008:26
2、自知之明是最难得的知识。
二〇二〇年十一月七日2020年11月7日星期六
3、越是无能的人，越喜欢挑剔别人。
08:2611.7.202008:2611.7.202008:2608:26:3811.7.202008:2611.7.2020
4、与肝胆人共事，无字句处读书。
11.7.202011.7.202008:2608:2608:26:3808:26:38
5、三军可夺帅也。
Saturday, November 7, 2020November 20Saturday, November 7, 202011/7/2020
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。
8时26分8时26分7-Nov-2011.7.2020
7、人生就是学校。
20.11.720.11.720.11.7。
2020年11月7日星期六二〇二〇年十一月七日 8、你让爱生命吗，那么不要浪费时间。
08:2608:26:3811.7.2020Saturday, November 7, 2020
亲爱的用户：
烟雨江南，画屏如展。
在那桃花盛开的地方，在这醉
人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，感谢你的阅读。
PDCA分析案例模板--护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图督导不到位制度流程护士长信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强 惯性思维药物识别不醒目 病人多， 工作量大佩戴腕带依从性差 外界干扰5.总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
用药错误不良事件分析
2.检查经常化。
3.损害最低化。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
1.护士长检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流是否规范。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
给药错误PDCA循环分析
给药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
1.护士长带领护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
给药错误鱼骨图分析PDCA分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
给药错误PDCA
新余市人民医院护理不良事件质量持续改进（ PDCA 表
日期：2015-08-13 科室：肿瘤三科 不良事件：给药错误（2015-06-23发生一例给药错误事件） 原因分析（鱼骨图解析）：
环境
护士
医嘱录入 错误
未两人核对
护士思想不重视
护理人力不足
低年资护士缺 乏相关药学知 识
未严格执行
查对制度
信息系统
警示教育不够
薄弱环节督导 不到位
打印字迹 模糊
龙嘱录入错 误未识别 未严
格执行身 份识别制度
给药错误
1. 护理部修订查对制度、给药流程、 用药错误应急预案
2.
护士各项操作合格率100%
3. 严格执行交接班制度
4. 不允许实习生单独操作
5.严格执行操作规程 1. 护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流 程、用药错误应急预案。
2. 严格根据查对制度，正确核对病人用药。
3. 严格按照治疗流程正确给药。
4. 依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5. 实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.
严格执行三查八对一注意
医生
1. 护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错
误、应急预案落实情况。
2. 护士长检查病人执行单、医嘱能否一致
3. 护士长检查护士交接班流程是否规范
4. 护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程，查 对
制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨 论会，不断改进工作方法，防止用药 错误的发生。
用药错误不良事件分析
给药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
Hale Waihona Puke S：标准化给药错误发生率为0
1.修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
1.护士长带领护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
1.护士长检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
药学pdca优秀案例
药学pdca优秀案例药学PDCA优秀案例分析引言药学PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种质量管理方法，广泛应用于药学领域。
该方法通过不断地进行规划、执行、检查和调整，以持续改进药学实践和病人照护。
本文将深入探讨药学PDCA循环，并介绍一些优秀的案例，以展示该方法在药学实践中的应用和效果。
第一部分：PDCA循环的基本原理和目标1. PDCA循环的概述PDCA循环是由质量管理专家Walter A. Shewhart提出的一种质量改进方法。
它包括四个步骤：规划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和调整（Act）。
通过循环的不断重复，药学团队可以持续改进病人的用药安全性和治疗效果。
2. PDCA循环的目标- 提高病人用药安全性：通过识别和纠正药物使用过程中的潜在问题，减少医疗错误和不良药物反应的发生率。
- 提高药物治疗效果：进行系统性的药物治疗评估，调整药物选择和剂量，以提高治疗有效性。
- 优化药物配方和配药：通过优化配方和配药过程，减少配药错误，提高药物使用效率。
- 提高团队合作和沟通：通过PDCA循环，促进药学团队内部和与医护人员之间的合作和沟通，以提高工作效率。
第二部分：PDCA循环在药学实践中的应用1. PDCA循环在药物治疗优化中的应用- 规划阶段：药学团队与医疗团队合作，制定治疗目标和计划。
确定患者的药物需求和适应症，制定个体化的用药方案。
- 执行阶段：根据治疗方案执行药物治疗，包括剂量调整、用药途径选择和用药时间安排等。
- 检查阶段：通过药物疗效和不良反应的评估，检查治疗效果和患者的药物耐受性。
- 调整阶段：根据检查阶段所得到的结果，对治疗方案进行调整，包括药物选择、剂量调整和用药方案变更等。
2. PDCA循环在药物配方和配药中的应用- 规划阶段：制定配方和配药的标准操作程序（SOP），明确每个环节的工作职责和要求。
- 执行阶段：按照SOP进行药物配方和配药工作，包括药物准备、配方核对和药物标签贴付等。
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5、实施行动计划
（1） 责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发 现给药错误及时纠正。
（2）办公护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一 时间通知责任护士，并打印执行条。
（3）责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时 做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或 家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。
口服药给药错误
P（计划）
1、分析现状，找出存在问题
根据科室近期发生的不良事件汇总分析，口服药给药错误存在的主 要缺陷为：
（1）病人错误 （2）剂量错误 （3）频次错误 （4）时间错误 （5）途径错误 （6）药物漏执行
P 计划
2、分析缺陷的各种原因或影响因素 3、找出影响的主要因素
（1）执行医嘱不准确，未能严格按医嘱给药。 （2）查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“三查
（4）鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。一些特 殊药物的使用及时与医师沟通。
（5）加强药物知识培训，对重点药物如降糖药、降压药、抗心律 失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用 信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌 书，粘贴、装订成药物学习资料， 要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良 反应及注意事项。
C（检查）
6、评估结果(分析数据）
实施分层负责，层层把关，将缓解质量与终末质量有机的结合起 来。
（1）护士长不定期抽查药物宣教的执行落实情况患者来评价效果， 并进行质控检查。
（2）护士长随机检查护士对药物知识掌握情况。
A（处理）
7、标准化和进一步推广 8、在下一个改进机会中再次使用PDCA循环
4、制定措施
1、严格执行查对及交接班制度 2、有效指导患者，及时评价用药指导效果 3、加强药物知识培训 4、提高与医生的沟通技巧和能力 5、重点抓某些关键环节。如关键核心制度、关键岗位、关键人员、
关键时间、终末质量管理等。每月对发生缺陷进行综合分析、讨 论，寻找原因，及时采取补救措施。
D （实施）
八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药。 （3）交接班时未将重要口服药作为交接重点。 （4）护理人员缺乏对常用药物相关知识的了解和掌握，不能给患者
做准确的用药指导。 （5）医护、护患沟通不到位，交流不及时。 （6）科室对低年资护士关于口服给药的培训、督导不到位，科室给
药流程还存在漏洞。
P 计划