大型群众性活动安全许可申请标准表格.docx
大型群众性活动安全许可申请表
承办者
活动名称
申请时间
活 动 基 本 情 况
活动名称
起止时间
活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数
活动内容
承 办 者 情 况名 称安全任人职 务身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职 务
联系电话
场 所 管 理 者 情 况
名 称
主要负责人
职 务
联系电话
联系人
职 务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
企业类型
企业注册号
主要负责人
职 务
保 安 员 情 况
保安公司名称
主要负责人
职 务
联系电话
受雇保安员数量
备 注
承 办 者 意 见
（承办者印章）
年 月 日
场 所 管 理 者 意 见
（场所管理者印章)
年 月 日
大型群众性活动安全许可申请表
安全许可申请表
承办 者XX市XX公司
申请时间X年X月X日
活动基本情况
活动名称
X X X X博览会
起止时间
2017年X月X日上午8: 00至12:00
活动地点/路线
X X市X XX中心
场地面积/里程
X X X平方米
额定容量
20000人
拟发售票数
18000人
活动内容
请详细填写活动规模、参与人数、摊位数、展品内容等。
承办者情况
企业（机关、事业、民间组织、社会团体）
名称
X X市X X公司
安全责任人
X X
职务
董事长（总经理）
身份证件 种类和号码
居民身份证
XXXXXXXXX
XXX
联系电话
XXXXXXXXX
XXX
联系人
X X
职务
经理
联系电话
XXXXXXXXX
X
场所管理者情况
名称
X X X X中心
主要负责人
X X
职务
总经理
联系电话
XXXXXXXXX
X
联系人
X X
职务
经理
联系电话
XXXXXXXXX
X
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
X X市X X X单位
企业类型
X X
企业注册号
X X
主要负责人
X X
职务
董事长
保安员情况
保安公司名称
XX市XXX保安服 务有限公司源自主要负责人X X职务
总经理
联系电话
X X
受雇保安员数量
x x人次（不站起和开 展期的总人次）
大型群众性活动安全许可申请表
联系电话
联系人
职务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
企业类型
企业注册号
主要负责人
职务
保安员情况
保安公司名称
主要负责人
职务
联系电话
受雇保安员数量
备注
承办者意见
本次活动已具备举办安全条件，特申请安全许可。
（法人签字）
（承办者印章）
年月日
场所管理者意见
同意XXX活动使用本场馆
（法人签字）
（场所管理者印章）
年月日
大型群众性活动
安全许可申请表
承办者
活动名称
申请时间
活动基本情况
活动名称
起止时间
月日时分—月日时分
活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数
活动内容
活动的基本情况介绍（包括：活动时间、地点、内容及组织方式）
承办者情况
名称
安全责任人
职务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职务
联系电话
场所管理者情况
名称
主要负责人
大型群众性活动安全许可申请表 标准样表
安全许可申请表
承办者
活动名称
申பைடு நூலகம்时间
活 动 基 本 情 况
活动名称
起止时间
活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数
活动内容
承 办 者 情 况
名 称
安全责任人
职 务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职 务
联系电话
场 所 管 理 者 情 况
名 称
主要负责人
职 务
联系电话
联系人
职 务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
企业类型
企业注册号
主要负责人
职 务
保 安 员 情 况
保安公司名称
主要负责人
职 务
联系电话
大型群众性活动安全许可申请表【范本模板】
承办者
活动名称
申请时间
活 动 基 本 情 况
活动名称
起止时间
活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数
活动内容
承 办 者 情 况
名 称
安全责任人
职 务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职 务
联系电话
场 所 管 理 者 情 况
名 称
主要负责人
职 务
联系电话
联系人
职 务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
企业类型
企业注册号
主要负责人
职 务
保 安 员 情 况
保安公司名称
主要负责人
职 务
联系电话
受雇保安员数量
备 注
承 办 者 意 见
（承办者印章）
年 月 日
场 所 管 理 者 意 见
(场所管理者印章）
年 月 日
大型群众性活动安全许可申请表
企业类型
企业注册号
主要负责人
职务
保安员情况
保安公司名称
主要负责人
职务
联系电话
受雇保安员数量
备注
安检公司名称
主要负责人
职务
联系电话
受雇安检员数量
安检设备
种类、数量
承办者意见
承办单位安全责任人签字：
承办单位盖章：
日期：
场
所
管
理
者
及
其
所
属
单
位
意
见
场所管理单位安全责任人签字：
盖章：
日期：
单位安全责任人签字：
大型群众性活动
安全许可申请表
承办者
活动名称
申请时间
活动面积/里程
额定容量
拟发售票数
是否燃放烟花
□是□否
活动内容
承办者情况
名称
安全责任人
职务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职务
联系电话
场所管理者情况
名称
主要负责人
职务
联系电话
联系人
职务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位盖章：
日期：
学校相关职能部门审批意见
部门安全责任人签字：
部门盖章：
日期：
5000人以上大型群众性活动安全许可申请表
大型群众性活动安全许可申请表承办者活动名称申请时间大型群众性活动承办者注意事项一、大型群众性活动的内容不得违反宪法、法律、法规的规定，不得违反社会公德。
二、对经安全许可的大型群众性活动，承办者不得擅自变更活动的时间、地点、内容或者扩大大型群众性活动的举办规模。
三、承办者具体负责下列安全事项：（一）落实大型群众性活动安全工作方案和安全责任制度，明确安全措施、安全工作人员岗位职责，开展大型群众性活动安全宣传教育；（二）保障临时搭建的设施、建筑物的安全，消除安全隐患；（三）按照负责许可的公安机关的要求，配备必要的安全检查设备，对参加大型群众性活动的人员进行安全检查，对拒不接受安全检查的，承办者有权拒绝其进入；（四）按照核准的活动场所容纳人员数量、划定的区域发放或者出售门票；（五）落实医疗救护、灭火，供电、应急疏散等应急救援措施并组织演练；（六）对妨碍大型群众性活动安全的行为及时予以制止，发现违法犯罪行为及时向公安机关报告；（七）配备与大型群众性活动安全工作需要相适应的专业保安人员以及其他安全工作人员；（八）为大型群众性活动的安全工作提供必要的保障。
四、承办者变更大型群众性活动时间的，应当在原定举办活动时间之前向做出许可决定的公安机关申请变更，经公安机关同意方可变更。
五、承办者变更大型群众性活动地点、内容以及扩大大型群众性活动举办规模的，应当依照有关规定重新申请安全许可。
六、承办者取消举办大型群众性活动的，应当在原定举办活动时间之前书面告知做出安全许可决定的公安机关，并交回公安机关颁发的准予举办大型群众性活动的安全许可证件。
场所管理者注意事项一、保障活动场所、设施符合国家安全标准和安全规定；二、保障疏散通道、安全出口、消防车通道、应急广播、应急照明、疏散指示标志符合法律、法规、技术标准的规定；三、保障监控设备和消防设施、器材配置齐全、完好有效；四、提供必要的停车场地，并维护安全秩序。
大型群众性活动安全许可申请表(标准样表)
安全许可申请表
承办者
活动名称
申请时间
活 动 基 本 情 况
活动名称
起止时间
活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数
活动内容
承 办 者 情 况
名 称
安全责任人
职 务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职 务
联系电话
场 所 管 理 者 情 况
名 称
主要负责人
职 务
联系电话
联系人
职 务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
企业类型
企业注册号
主要负责人
职 务
保 安 员 情 况
保安公司名称
主要负责人
职 务
联系电话
大型群众性活动安全许可申请表(标准样表)
安全许可申请表
承办者
活动名称
申请时间
活动基本情况
活动名称
起止时间
活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数
活动内容
承办者情况
名称
安全责任人
职务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职务
联系电话
场所管理者情况
名称
主要负责人
职务
联系电话
联系人
职务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
企业类型
企业注册号
主要负责人
职务
保安员情况
保安公司名称
主要负责人
职务
联系电话
大型群众性活动安全许可申请表
主要负责人
××
职 务
总经理
联系电话
××
受雇保安员数量
××人次（不站起和开展期的总人次）
备注
承办者意见
请公安机关大力支持。
单位负责人(签字): 承办单位(印章）
××年×月×日
场所管理者
意 见
（场管理者印章）
××年×月×日
大 型 群 众 性 活 动
安 全 许 可 申 请 表
承 办 者××市××公司
活 动 名 称××××博览会
申 请 时 间×年×月×日
活 动 基 本 情 况
活动名称
××××博览会
起止时间
2017年×月×日上午8: 00至12:00
活动地点/路线
××市×××中心
场地面积/里程
×××平方米
额定容量
20000人
场 所 管 理 者 情 况
名 称
××××中心
主要负责人
××
职 务
总经理
联系电话
××××××××××
联系人
××
职 务
经理
联系电话
××××××××××
现 场 临 时 设 施 建 筑 物 搭 建 单 位 情 况
单位名称
××市×××单位
企业类型
××
企业注册号
××
主要负责人
××
职 务
董事长
保 安 员 情 况
保安公司名称
拟发售票数
18000人
活动内容
请详细填写活动规模、参与人数、摊位数、展品内容等。
承办者情况
企业（机关、事业、民间组织、社会团体）
名 称
××市××公司
安全责任人
大型群众性活动安全许可申请表
企业注册号
主要负责人
职务
保安员情况
保安公司名称
主要负责人
职务
联系电话
受雇保安员数量
备注
承办者意见
（承办者印章）
年月日
场所管理者意见
（场所管理者印章）
年月日
（范文素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
大型群众性活动安全许可申请表
承办者
活动名称
申请时间
活动基本情况
活动名称
起止时间
活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数
活动内容
承办者情况
名称
安全责任人
职务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职务
联系电话
场所管理者情况
名称
主要负责人
职务
联系电话
联系人
职务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
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大型群众性活动安全许可申请表
承办单位
活动名称
申请时间
济南市公安局印制
举办大型群众性活动需审报的材料
根据《大型群众性活动安全管理条例》第六条、十三条规定，承办者应当在活动举办日的 20 日前提出安全许可申请，并提交下列材料：
一、承办者合法成立的证明以及安全责任人的身份证明（安全
责任人身份证复印件、营业执照副本复印件）。
二、大型群众性活动方案及其说明， 2 个或者 2 个以上承办者共
同承办大型群众性活动的，还应当提交联合承办的协议。
三、大型群众性活动安全工作方案。
1．活动的时间、地点、人数、规模、内容及组织方式；
2．安全工作人员来源、数量和任务分配、识别标志；
3．活动场所消防安全措施；
4．活动场所可容纳的人员数量以及活动预计参加人数；
5．治安缓冲区域的设定及其标识；
6．入场人员的票证查验和安全检查措施；
7．车辆停放、疏导措施；
8．现场秩序维护、人员疏导措施；
9．应急救援预案。
四、活动承办单位安全责任承诺书。
五、大型活动场地同意使用证明及安全责任保证书。
六、法律、法规和规章规定须经有关主管部门批准的活动，应
当同时提交有关批准文件。
七、场馆内举办各类大型活动要出具活动场馆的消防建审验收
意见书。
八、活动各类证件样本及拟发放数量、防伪措施。
九、活动现场平面图、舞台搭建效果图。
十、有临时搭建的舞台、观众席位、灯光等设施的，要出具施
工单位的资质证明、安全保证书、建设、质监部门等有关单位的验
收书等。
十一、其他与活动有关的材料。
备注：
1．上述第一至五项为所有活动的必报材料；其他事项的审报，
应根据具体的活动情况进行确定。
2．所有审报表格及材料需一式两份。
活动基本情况
活动名称
起止时间
动地点 / 路线
地面积 / 里程
额定容量
发售票数
活
动
内
容
主办单位情况
称
职务
责人身份证件种
类和号码
职务
系人
联系电话
承办单位情况
称
职务
身份证件
责任人
种类和号码
联系电话
职务
系人
联系电话
场所管理单位情况名称
主要负责人职务联系电话
联系人职务联系电话
内保负责人电话
保卫人员数量
机动车
停车容量现场临时设施建筑物搭建情况
单位名称
企业类型企业注册号
主要负责人职务
现场施工日期
临时搭建物规
格、结构等
由我单位负责搭建的该活动临时搭建物，保证按照国家有关安全规定进行设计、施工，所用的搭建材料、材质符合国家有关安全规定
的要求，并采取必要的防风、防雨等安全措施，确保活动期间搭建物
临时搭建物的可靠、牢固。
临时搭建物一旦发生安全问题，我单位承担全部责
安全保证书任。
（盖章）负责人：
保安员情况
保安公司名称
主要负责人职务联系电话
现场带队负责人职务联系电话
受雇保安员数量备注
庆典礼仪情况庆典礼仪公司名称
职务
主要负责人联系
电话
现场负责人职务
联系电话
是否燃放焰火、冷焰火、彩烟等是否报批
是否有升空气球数量
是否具备资源充放气体类型
由我单位负责施放的该活动升空气球，保证按照国家有关安全规升空气球定的操作流程进行充气、施放等工作，气球内部充放氦气，确保安
安全保证书全。
活动期间，升空气球一旦发生安全问题，我单位承担全部责任。
（盖章）负责人：
主办
单位
意见
（盖章）负责人：
年月日
承办
单位
意见
（盖章）负责人：
年月日
公安
机关
意见
（盖章）负责人：
年月日。