贫困户脱贫退出入户调查核实表
入户调查表
动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。
地年纯收入元。
土地是否流转，如果流转，一年收入元。
2、家庭住房是否安全？，住房平。
吃水方便吗？有无水管？。
3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人，（谁）。
在（哪）打工？从事工作？年收入元。
5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。
（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。
8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。
10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。
12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。
贫困户入户调查表
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
脱贫退出专项核查调查表(非建档立卡户)
[1]变差了[2]没有变化[3]变好了
农田水利条件
[1]变差了[2]没有变化[3]变好了
饮水设施
[1]变差了[2]没有变化[3]变好了
儿童上学条件
[1]变差了[2]没有变化[3]变好了
就医看病条件
[1]变差了[2]没有变化[3]变好了
6.您对留坝县脱贫摘帽还有什么意见和建议？
请结合入户调查，进行综合研判：
是否能长期居住？
[0]否[1]是[9]不知道
若租房，是否能负担房租？
[0]否[1]是
调研员判断该户住房是否安全？（存在墙体开裂、漏雨等情况的均作为疑似问题记录）
[1]安全[2]疑似不安全
如果判断住房不安全，详细说明原因
教
育
您家现在有没有仍处于义务教育阶段（不足15周岁），但没有完成义务教育的孩子？（将未读完初中就辍学的情况作为疑似问题记录）
[3]看病不方便[4]其他_____
如到医院看病了
自付多少？
[1]元[9]不知道
报销多少？
[1]元[9]不知道
是否享受了大病救助政策？
[0]否[1]是[9]不知道
2017年您家有没有残疾人（含精神病人）？有几人？
人（若无，填写0）
如有残疾人，2017年是否享受残疾人补助政策（得到补助）？
[0]否[1]是[9]不知道
您家是否有应季衣服、被子和鞋？
[0]否[1]是
住
房
您家有几处自有住房？
处（没有就填写0）
若有1处或1处以上（一处以上时，询问其中主要的一处住房）
您觉得现在的住房是否安全？（回答否的作为疑似问题记录）
[0]否[1]是[9]不知道
无自有住房
目前居住何处？
贫困户退出审核认定表(1)
指标内容
目标值
实际完成情况
备注
1
贫困户人均可支配收入
有基本稳定的就业渠道和收入来源，符合条件的家庭成员有低保、五保、养老院等政策保障，年人均可支配收入高于国家扶贫标准。贫困户人均可支配收入稳定超过国家当年扶贫标准。家庭人均可支配收入=（工资性收入+经营性净收入+财产性净收入+转移性净收入）/家庭常住成员。
安全饮水义务教育，家庭无因贫辍学的学生。
九年义务教育阶段适龄儿童人，在校学生人，因贫辍学的人。
4
基本医疗
家庭成员均参加新型农村合作医疗保险或城镇居民基本医疗保险，大病有救助。
本家庭有人参加医疗保险，每人缴纳元，有需求大病救助人，得到大病救助的人。
5
住房安全
原有房屋达到住建部2009年印发的《农村危房鉴定技术导则（试行）》中的“A、B”级标准；新改造房屋应符合住建部2011年印发的《农村危房改造抗震安全基本要求（试行）》标准达到抗震设防标准；窑洞等特色居民达到住建部相关安全住房认定标准。
收入来源；有人享受低保；有人符合五保条件。实际有人享受五保；有60岁以上家庭成员人，实际有人领取养老保险金；工资性收入元；财产性净收入元；转移性净收入元；家庭人均可支配收入元；
2
安全饮水
水质符合水利部、卫生部、水农《关于印发农村饮水安全卫生评价指标体系的通知》（【2016】547号）的要求，每人每天至少获得水量20L，人力取水往返时间不超过20分种（水平距离800米，垂直距离80米），供水保证率90%以上。
安全住房□是□否
认定
意见
1、贫困户签字
2、“村两委”签字
3、第一书记和驻村工作队签字
4、包村领导和包村干部签字
贫困户信息核实表
贫困户信息核查表户主姓名：；脱贫年限：联系电话：第一部分：农户家庭基本信息al.农户的性质：①贫困户；②脱贫户。
贫困户属性：被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017主要致贫原因是①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a2.户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人人。
a3.建档人口数：家庭成员在校状况填写非在校或在校（写清就读学校年级）；健康状况填写：健康、残疾、大病、慢性病；劳动技能填写：劳动力、无劳动力、丧失劳动力；务工情况填写：在哪务工、务农，是否常年第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.缺口粮？①缺；②不缺；若缺，原因是多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上饮水是否有保障？①是；②否；若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.是否有日常换洗衣服？①是；②否。
四季是否有换季衣服穿？①是；②否衣服主要来源是①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3.有处住房。
是否享受政策？①是；②否。
享受哪些政策？补助多少？若至少有一处住房，请填写下面问题：目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他住房是否被列为危房？①是；②否；③不知道存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④上梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住；⑤其他若为租住，您是否能负担得起房租？①是；②否b4.是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的？①有；②没有若是，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他。
贵州省贫困县退出预调研入户调查表
D7
D8
[1]小学及以下[2]初中[3] 高中[4]职校，中专[5]大专
B4
及以上
户主身份证号码
B5
Q. 过滤问卷
1.住房疑似为CD级危房或存在 明显安全隐患。
[1]是 [2]否
Q1
2.家里有重病人、长期慢性病
调 查 户
人或残疾人。 3.家里有义务教育阶段辍学儿 童。
[1]是 [1]是
[2]否 [2]否
Q2 Q3
C15
D. “两不愁”情况
[1]是 [2]否
现在家里是否能吃得饱？
(若为1.跳至D3,若为2,D2不
D1
能为空）
如果吃不饱，表现是什么？
[1]常年吃不饱 [2]个别月份吃不饱
D2
你家多长时间吃一次（肉类，蛋 类，豆制品等）？
D3
家庭饮用水来源
D4
饮 水质情况
D5
水
困 难
缺水程度情况
D6
状
况 取水便利程度
患大病人数
（若为0时，跳过E16，
C10
E17）
人
残疾（含精神病）人数
（若为0时，跳过E19，
C11
E20）
患慢性病人数
人 （若为0时，跳过E18）
C12
2018年低保人口数
人（若为0时，跳过E14，E15）
C13
全家2018年领取的低保金是多 少？
元
C14
最近一次的低保是什么时候开 始吃的？
年月（4位年份加2位年份）
贵州省贫困县退出预调研入户调查表 （非建档立卡户）
A1.调查地点：
县
乡(镇)
村
组
A2.是否属于贫困村：
贫困户表(入户调查表)
□缺土地
□交通条件落后 □自
□缺劳力 □缺发展资金□缺土地
□交通条件落后 □自身发
A12 劳动 能力
A13 务工 状况
A14
A15
A16 A17 是 A18 A15 A20
务工 是否参 参加城 否劳动 政 是否 是否参
时间 加新型 乡居民 力转移 治 现役 加城镇
农村合 基本养 就业 面 军人 职工养
□三轮或四轮农用车
□家用汽车
□农机具
□固定电话 □手机
□助力
□是
□否
建房时间（年份） 房屋主要结构
□有 □柴草
□无 □干畜粪
□煤炭
易地扶贫搬迁情况
□清洁能源
□其它
□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木， 窑洞 □竹草土坯、土窑洞□其他
砖、石
A41 全家工资性收入（元）
A38 家庭年收入（元） A39 家庭年人均纯收入（元） A40 财产性收入（元） A45 各类补贴（元） A45a 领取计划生育金（含“少生快富”和 “奖励扶助”（元） A45c 领取养老保险金（元）
A45d 新农全报销医疗费（元） 5、其它指标 A46 商品用经济作物面积（亩） A48 经度 ( 经度格式如 :104.6527471) A50 海拔高度（米） A52 是否军烈属
□是
□否
A42 家庭年纯收入（元） A43 全家生产经营性收入（元） A44 家庭生产经营性支出（元）
A45b 领取低保金（元）
A34 有无卫生厕所 A35 主要燃料类型 4、收支情况（ 2015 年末） A37 未偿还（贷）款（元）
.
实用文档
二、生产生活条件
A22 林地面积（亩） A22a 退耕还林面积（亩） A22b 林果面积（亩） A23 牧草地面积（亩） A24 水面面积（亩）
砀山县贫困户(脱贫户)调查表
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
脱贫摘帽核查表格和问卷(共6个)
附件2县2018年贫困退出市级核查基本数据和“三率一度”情况汇总表附件3县（市区）贫困退出市级核查发现的问题清单填报人：联系电话：时间：组长签字：附件4县（市区）贫困退出市级核查贫困户入户调查表附件5县（市区）贫困退出市级核查非贫困户入户调查表附件62018年度贫困村出列市级核查表________县市区乡镇村附件7贫困户入户调查问卷调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：户主姓名：1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下未成年人人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人。
2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度。
3、您家收入主要来源是家庭经营费用支出元，家庭人均纯收入是元。
4、家里吃的粮食够吗？，家里缺不缺衣服？，饮水是否困难（安全）？5、您家有没有自己的房子？如“有”，住房是否安全？。
如没有，现居住的房子是谁的（子女的、亲戚朋友的、租房住）。
6、家中有义务教育阶段的学生享受了哪些扶持政策，是否有辍学或厌学在家的学生？。
原因是。
7、家庭成员是否都参加了新农合？。
新农合保险费是怎么交的（自己全额负担、政府全额补贴、自己交一部分和政府补贴一部分）。
你家有没有大病或严重慢性病病人，如有，今年有没有人住院治疗过？，出院时报账在县域内是不是一站式结算。
住院治疗共花费元，实际报销元，自费部分承担元，在县域内报销比例。
8、如获得易地扶贫或危房改造项目支持，安置（改造）房面积，政府补贴元，家里负担（自筹部分）元，家里负担的资金从哪来。
是否住进安置（改造）房，如没有入住，原因是。
9、您家在产业和就业上获得哪些帮扶措施。
10、您家帮扶责任人是谁？到您家的次数。
是否有联系电话？。
给了您什么帮助。
对帮扶(扶贫)工作是否认可。
11、脱贫验收人员是否上门验收。
是否进行了公示，本人是否认可脱贫。
12、您认为您组里还有谁符合条件没有纳入扶贫对象？如有实地核实。
调查人员作出判断：受访户脱贫退出程序是否规范，是否是错退？非建档立卡户调查问卷调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：户主姓名：1、您家户籍人口人，收入主要来源人均纯收入元2、您家吃的粮食够吗？，吃水是否困难，家里缺不缺衣服，3、住房是否安全。
贫困户入户调查表
贫困户入户调查表市镇村表号： W - 501 表制表机关：文号：有效期至： 2016年月日问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是贫困户 1.是 2.否是否知道贫困户是怎么确定的 1.是 2.否确定贫困户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)主要致贫原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明）是否低保户 1.是 2.否家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）帮扶人姓名帮扶人工作单位有无帮扶人联系方式 1.有 2.无帮扶人联系次数是否进行过帮扶有哪些帮扶措施 1.扶贫小额信贷 2.雨露计划培训 3.易地扶贫搬迁 4.产业发展 5.其它（请注明） 6.无对帮扶效果的满意程度 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不满意调查员（签名）：调查时间：联系电话：低保户入户调查表辉县县赵固乡（镇）村表号：W - 502 表制表机关：文号：有效期至： 2016年6月30日问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是低保户 1.是 2.否是否知道低保户是怎么确定的 1.是 2.否家庭享受低保补贴人数（人）人均享受低保政策补贴标准（元）确定低保户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)享受低保政策时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)纳入低保的主要原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明）家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）是否参加新型农村合作医疗 1.是 2.否是否参与大病医疗保险 1.是 2.否是否有因贫辍学的学生 1.是 2.否是否危房户 1.是 2.否调查员（签名）：调查时间：联系电话：驻村第一书记情况调查表县乡（镇）村表号： W - 503 表制表机关：文号：有效期至： 2016年6月30日一、基本信息姓名: 性别: 年龄: 文化程度:派驻单位:二、驻村工作情况每月驻村时间:1.无2.10天以下3.11-20天4.21天以上是否贫困户帮扶责任人: 1.是 2.否是否针对贫困户制定脱贫计划 :1.是 2.否是否帮助贫困户联系帮扶项目: 1.是 2.否是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划:1.是2.否是否指导村“两委”班子抓好自身建设，抓好村级制度建设: 1.是 2.否对驻村第一书记整体工作的满意程度:1.很满意2.满意3.基本满意4.不满意被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：联系电话：.5 / 5扶贫项目开展情况调查表县 乡（镇） 村表 号： W - 504 表制表机关：文 号： 有效期至： 2016年6月30日项目名称实施时间（资金到位时间）主要建设内容投 资 额（到位资金）（万元）项目效益合计 财政投资社会资金覆盖贫困户数（个）受益人数（人） 户均增收（元）被调查人（签名）： 调查员（签名）： 调查时间： 联系电话：。
贫困户入户核查表
光伏收益证
扶贫手册
房屋鉴定证明
家庭医生签约协议
贫困户属性(一般贫困户,低保贫困户,特困供养贫困户,一般农户,低保户, 特困供养户),致贫原因,劳动力情况,帮扶事项和帮扶进展是否与实际一致
其他核 查内容
本家庭人员与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致 人口、住房面积是否与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致
建档立卡贫困户 村
入户核对表
类别
材料
7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
结对帮扶公示牌
扶贫工作明白卡
帮扶连心卡
上墙 材料
卫生扶贫政策明白纸 教育扶贫政策明白纸
金融政策明白纸
保险政策明白纸
危房改造明白纸
户口本
农业综合补贴存折
低保证/特困证
养老保险领取证
社保证（医保证）
证册包
土地确权证
国欣入股股金证
是□ 是□ 是□
否□ 否□ 否□
耕地面积是否与扶贫系统信息和帮扶手册填写是否一致
是□
否□
低保金□ 特困金□ 孤儿待遇□
低保残疾补贴□ 非低保残疾补贴
危房改造□
电费补贴□
政策享 受情况
农房保险□
林业补贴□
农村养老保险待遇□ 资助新农保缴费□ 资助参养老保险缴费□
光伏打卡收益□
计划生育金□资助商业医疗保险□
健康扶贫（家庭医生签约、冬季暖心行动、“三个一批”）□
医疗救助□ 就业扶贫□ 教育扶贫□
雨露计划□
高龄补贴□
劳动力培训□ 老年人意外险□ 耕地力保护补贴□
பைடு நூலகம்
地城镇贫困退出自查工作贫困户核查表
□是□否
是否有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭评为贫困户
□是□否
村里是否有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有评为贫困户
□是□否
三、帮扶责任落实情况
帮扶联系人姓名及单位：
是否知晓帮扶联系人
□是□否
帮扶联系人全年
上门次数：
对帮扶联系人是否满意
□是□否
是否知晓驻村工作队（第一书记）
□是□否
实际产生效益
六、评估认定
脱贫是否经过群众评议和公示公告
□是□否
是否达到脱贫标准
□是□否
填表人：贫困户签字（手印）：
附件4
地城镇贫困退出自查工作贫困户核查表
镇（镇）村组年月日
一、家庭情况
户主姓名：户属性:□一般□五保□低保
建档立卡时间□2014年□2015年□2016年□2017年□2018年
脱贫时间□2014年□2015年□2016年□2017年□2018年□2019年
主要致贫原因：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其他
对驻村工作队是否满意
□是□否
对帮扶工作和帮扶成效是否满意
□是□否
四、“两不愁三保障”情况
2019年家庭人均纯收入（元）
2019年教育、医疗总支出（元）
主要收入来源：
是否入不敷出
□是□否水是否安全
□是□否
家庭是否有在校学生□有□无
是否享受了教育资助政策□是□否
家庭是否有因贫辍学学生□是□否
二、识别情况
家庭户籍人口数（人）
共同居住、共享开支家庭人口数（人）
全国扶贫开发信息系统家庭成员数（人）
贫困村精准退出情况核查表
贫困村精准退出情况核查表
贫困村精准退出情况核查表
一、核查范围及内容
所有专项扶贫项目，包括易地扶贫搬迁项目、整村推进项目、区域特色经济项目、基础设施项目、科技产业化扶贫项目(光伏扶贫项目)、雨露计划培训、易地扶贫搬迁产业发展扶持项目、互助金项目。
主要核查开工情况、进展情况、竣工情况、档案完整性、发挥效益情况等。
二、核查方式
采取查阅相关资料和实地现场查验的.方式，对所有项目进行现场检查。
按照现场检查情况，由核查组填写《郑州市专项扶贫项目完成情况核查表》，核查情况作为核查定量和定性的依据。
三、核查时间
12月26日1月8日。
四、核查组织
在郑州市脱贫攻坚成效核查领导小组的统一领导下，由市扶贫办相关业务处室负责进行。
五、核查结果
核查结果纳入脱贫攻坚成效综合评定，具体积分办法见《郑州市脱贫攻坚成效核查计分表》。
专项扶贫项目核查办法
单位：县乡村时间：年月日
指标。
2018年贫困户退出摸底调查表
村委会民主评议意见：
（章）
年月日
乡（镇）审核意见：
（章）
年月日
县扶贫开发领导小组意见：
（章）
年月日
注：1、是否居住危房是指贫困户主要居住的房屋，是否符合住建部门的C、D级危房标准。
2、辍学学生是指6—16岁义务教育阶段适龄儿童，没有在校学习的人。
贫困户退出摸底调查表
乡(镇)村组户名：调查时间：年月日指标单位当年源自指标单位当年
一、家庭基本情况
4、利息、股息、红利收入
元
1、是否低保户：是、否
5、征地补偿款
元
2、家庭人口数量
人
6、养老金
元
二、收入合计
元
7、各种救济、救灾、抚恤金
元
1、家庭经营纯收入
元
8、退耕还林、还草款
元
2、工资收入
元
9、耕地力补贴
元
2a、本地从业工资性收入
元
10、低保、五保金
元
2b、外出从业工资性收入
元
11、高龄补贴
元
3、租赁收入
元
12、其它收入
元
其中：耕地转包收入
元
元
林地转包收入
元
全年人均收入
元
三、是否愁吃
四、是否愁穿
五、饮水是否安全有保障
六、是否义务教育阶段有因贫辍学学生
七、基本医疗是否有保障
八、是否居住危房
经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）
困难职工脱困退出入户调查证明和退出评定表
工作单位 次要致困原因
政府保障兜底
联系电话 工会常态化帮扶
脱困（按照脱困方式，在相应选项打勾）
家庭人均收入连续 6 个月超过当地低保标准 疾病治愈 再就业 自谋职业 纳入社保制度覆盖 纳入大病保险和医疗互助保障 其他
子女毕业实现就业 社会救助兜底
子女在高收费私立学校就读或自费留学的 本人或家庭成员为公司控股股东和实际控制人 不符合建档立卡标 具有 2 套(含)以上住房且超过当地人均住房面积的
注销（在相应选项 准的情况
拥有、经常使用机动车辆(残疾、患病职工功能性补偿代步除外)的
打勾）
拒绝配合调查、核查，致使无法核实收入的家庭
系统注销情形
职工本人自评意见 帮扶联系人意见 基层工会评定意见
死亡 退休 失踪 迁出本地区 解除劳动关系 系统自动注销
市级工会职工服务中心/县级工会/ 产业工会评定意见
困难职工脱困退出入户调查证明
经入户调查，困难职工
，主要致困原因
，经
精准帮扶，目前该户（具体描述，请写明脱困原
因）
，人均收入连续 6 个月超过当地低保标准，
家庭生活状况脱离困境。
入户调查人：
、 单位(盖章）： 年月 日
-1-
困难职工解困脱困退出评定表
职工姓名
身份证号码
主要致困பைடு நூலகம்因
解困（按照解困措施，在相应选项打勾）
-2-
-3-
贫困村退出专项核查表
是□
否□
集体经济组织
有集体经济，或者有专业合作社、各类专业协会、行业协会、互助资金组织等经济合作组织之一。
经核查，该村有
组织。
是□
否□
行政村通沥青（水泥）路
指沥青（水泥）路通至行政村的某个公共活动、服务场所。
该村有（）无（）标准化卫生室，有（）无（）医务人员，有（）无（）常用药品，有（）无（）必备的设备或设施。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是□
否□
退出资料
是（）否（）完备
核查意见
是（）否（）符合退出条件
核查人员签字：核查时间：
附件6
留坝县（汉台区）贫困村退出专项核查表
抽查村：镇村
指标
退出标准
抽查情况
是否如期达标
贫
困
村
脱
贫
退
出
7
项
指
标
贫困
发生率
贫困发生率降至3%以下。
经核查，该村预计贫困发生率为%。
是□
否□
脱贫户人均纯收入
人均纯收入占全县农村居民年人均可支配收入比重高于上年水平。
2016年以来脱贫户2017年人均纯收入占2017年全县农村居民人均可支配收入
经核查，该村路通至行政村的
。
是□
否□
有安全
饮水
指行政村全部农户生活用水达到安全饮水标准。
该村总户数户，其中安全饮水达标户户，比率%。
水质符合国家《生活饮用水卫生标准》。
是□
否□
电力入户率达到100%
生活用电入户的比例达到100%。
该村总户数户，生活用电正常户，比率%
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郑口镇
村
填表时间：2019年 10 月 日
一 基本 情况
户主姓名
耕地面积 (亩）
①工资性 收入
确权地
贫困户 属性
承包他人 土地面积
其中：打工收入
其他
元。
②生产
种植业收入
经营性收入 设施种植收入
林果收入
家庭手工 业收入
家庭人口 开荒地 元，公益性岗位收入
养殖业收入 电商、光伏等
收入
二 收支 情况 （元
）
③财产性 土地流转、 收 入 租赁收入
农业补贴
④转移性 计划生育补贴 收入
养老金
收入合计
⑤家庭生产 经营性支出
家庭纯收入
三 住房 Aห้องสมุดไป่ตู้B、C、D 标准
四 有无辍学学生
六 是否有安全饮水 是 否
金奶牛等 收入
低保金
特困 供养金
其他转移 性收入
其他
正大入股分红 重度残疾 补贴
人均纯收入
是否
五 家庭参合人数
元，
注：收支计算周期为2018年10月1日至2019年9月30日。
贫困户户主签字：
帮扶责任人签字：
工作队队长签字：
村支部书记签字：
村主任签字：