贫困户脱贫退出入户调查核实表

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入户调查表

动态调整入户调查表

（乡）镇村时间：年月日

户主姓名：家庭人口数：

户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）

脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）

贫困户联系电话：

1、家里有亩地，主要种植作物？。地年纯收入元。土地是否流转，如果流转，一年收入元。

2、家庭住房是否安全？，住房平。吃水方便吗？有无水管？。

3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。年低保或五保收入元。

4、家里在外打工人，（谁）。在（哪）打工？从事工作？年收入元。

5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：

是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？

6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？

补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？

7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。

8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？

9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。

10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。

11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元

13、家庭是否有人未参加农合？谁？

入户排查内容(贫困户)

入户排查内容（贫困户）

一、入户先看

1.贫困户家庭，卧室是□否□净，厨房是□否□净，院内是□否□净，厕所是□否□净，个人卫生是□否□净，院内物品摆放是□否□规范，是□否□净达到“五净一规范”

2.是□否□有一牌（家中有张贴帮扶责任牌，如多张，是□否□为同一户，是□否□有内容空白）

3.是□否□有一包（一户一包）

4.是□否□有一册（扶贫手册）

5.是□否□有一证（2016年以来已脱贫户有脱贫光荣证）

二、家庭基本情况（打印最新年度国办系统信息表与户包内及上墙资料和贫困户家庭实际信息进行核查）

1.联系电话，建档立卡年度，脱贫年度，致贫原因（要具体到人到事），贫困户属性，地亩数，房屋面积。

2.共同居住、共享开支家庭成员基本信息（整户识别问题）

（1）成员1姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（2）成员2姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状

- 1 -

况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（3）成员3姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

贫困户登记表入户摸底调查表

贫困户登记表

县(市、区) 镇（乡）行政村

一、家庭基本情况

二、基本生活生产现状

三、致贫原因分析

四、帮扶规划分类

五、收入情况调查

六、帮扶措施

入户调查问卷——贫困户、脱贫户【范本模板】

附件1

入户调查问卷——贫困户、脱贫户

当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。

当前健康状况选项（可多选)：①健康；②患大病;③患慢性病；④级残疾。

2.调研户主要致（返）贫原因(可多选）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术;⑨缺劳力；⑩缺资金;⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。

3。调研户识别退出程序是否规范？①是；②否.

;②否。

5。家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够”，原因是。

6。家里吃水困难吗?①不困难；②困难。如“困难”，原因是。

7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺.如“缺”原因是。

8.你家有没有自己的房子？①有；②没有.

（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。

(2）如“没有"，现在居住的房子是谁的？ .①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租？①能；②不能；③不用付房租。

9。如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题:

（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 .

（2）孩子上学有困难吗？①有;②没有.如“有”，请说明是什么困难？

（3）如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；

③身体条件不允许；④其他：。

10。如家里有其他在校学生，询问如下问题：

2017年以来享受过哪些政策? (可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他: 。

贫困户和脱贫户问卷

进村入户调查问卷

一、贫困户

问卷编码:==

调研地点：省____________________ 县（市）_________ 镇（乡）______________ 村（区）

调研时间：年月日时分

调研员姓名：;联系电话：。

调查农户类型：_____________ ①贫困户；②脱贫户

调查农户姓名：;性别：①男；②女。

民族：;年龄：。

第一部分：农户家庭基本信息

al.您的学历： _________ ①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）

及以上。

a2.您家户籍人口；其中，60岁以上老 , 16岁以下未成年人

人人；具有劳动能力人；其中，常年在家务，常年在

外打工_______人，家庭常住人口。

a3.您家建档立卡时间年。a4.您家主要致贫原因（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）

①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________________。

a5.您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否。

a6.您家成员中是否有现任村干部？ _________ ①是；②否。

a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（＞3万元）①是；②否。

若有，购买时间年。

是否有货车、面包车或轿车？03万元）①是；②否。若有，购买时间是

年。

a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？___________ ①是；②否。

若有，购买时间年。

a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________ ①是；②否。

a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。

收入表1脱贫退出户家庭年人均纯收入情况调查表

附件1

陕西省xx市xx县xx乡（镇）xx村

- 1 -

注：1. 调查人员不得少于2人。

2. 其他需要说明的情况可另附。

3. 此表一式两份，贫困户家庭留存一份，村委会存档一份。

调查人员签字：贫困户确认签字：调查时间：- 2 -

脱贫人口信息核实报告

尊敬的领导：

经核实，我单位已完成对脱贫人口信息的核实工作。现将核实报告如下：

根据国家相关政策要求和我们单位的具体情况，我们在核实过程中采取了多种方式，包括实地走访、个案调查、数据比对等。通过以上核实手段，我们得出以下结论：

首先，根据我们的核实结果，确实存在一定数量的人口脱贫。我们对这些人口进行了实地走访和家庭调查，并与相关部门的数据进行了比对，核实结果一致。这些人口的经济状况明显改善，生活条件得到了明显提升，符合贫困人群脱贫标准。

其次，我们也发现了一些问题和矛盾。在核实过程中我们发现，少数人口虽然符合贫困人口的收入和生活条件的标准，但并不在相关政策规定的贫困户名单内。经过与相关部门的沟通，我们得知该部门在人口核实和贫困户认定过程中存在一定的数据漏洞和不一致，造成了这些问题的发生。我们已与相关部门取得联系，并提出了解决办法，将尽快解决这些问题。

最后，我们也发现了部分贫困户的收入和生活条件与之前的数据有所差异。经过综合排查和认真调查，我们发现这些差异主要是因为个别贫困户的经济状况确实出现了一定程度的变动。我们将与相关部门加强联系，对这些贫困户的情况进行跟踪，确保他们得到应有的帮助和支持，防止因为个别因素导致脱贫

人口再度陷入贫困。

综上所述，我们单位已完成对脱贫人口信息的核实工作，并将核实结果及时反馈给相关部门。我们将继续加强与相关部门的协调和合作，完善信息核实制度，确保贫困人口的信息真实准确，为脱贫攻坚工作提供可靠的数据支持。

此致

敬礼

贫困户入户调查表(样表)

贫困户入户调查表
县户主姓名贫困户类型乡镇村性别 1、低保对象□，年低保收入 2、低收入家庭□ 1、上学 2、耕地基本情况 3、住房面积 4、其他情况其中：农业经营元土地流转收入元；其他收入元；退耕还林元平方米，是否危房； 5、在家人口元；打工收入元；惠农补贴；元；人，高中以上文化亩，流转面积元；家庭人口是否在家居住人，人，外出打工时长元，种植品种；；填表日期：
；；；；
填表人：
负责人：
人；外出打工亩，流转价格
家庭年纯收入
家庭年支出
支出内容：吃饭元穿衣 1、合作医疗
元；看病
元；上学元；其他支出元；
元；
元；农业生产人，每年缴纳
元；2、养老保险
人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□ห้องสมุดไป่ตู้□，年缴纳情况元； 4、其他商业保险人，每年缴纳
元，获得赔付：是□否□，获赔金额
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担导致您家庭贫困的重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□，主要原因 7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因；
本人在本村发展思路
1、 2、 3、 4、

脱贫摘帽核查表格和问卷(共6个)

附件2

县2018年贫困退出市级核查基本数据和“三率一度”情况汇总表

附件3

县（市区）贫困退出市级核查发现的问题清单填报人：联系电话：时间：组长签字：

附件4

县（市区）贫困退出市级核查贫困户入户调查表

附件5

县（市区）贫困退出市级核查非贫困户入户调查表

附件6

2018年度贫困村出列市级核查表

________县市区乡镇村

附件7

贫困户入户调查问卷

调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：户主姓名：

1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下未成年人人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人。

2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度。

3、您家收入主要来源是

家庭经营费用支出元，家庭人均纯收入是元。

4、家里吃的粮食够吗？，家里缺不缺衣服？，饮水是否困难（安全）？

5、您家有没有自己的房子？如“有”，住房是否安全？。如没有，现居住的房子是谁的（子女的、亲戚朋友的、租房住）。

6、家中有义务教育阶段的学生享受了哪些扶持政策，是否有辍学或厌学在家的学生？。原因是。

7、家庭成员是否都参加了新农合？。新农合保险费是怎么交的（自己全额负担、政府全额补贴、自己交一部分和政府补贴一部分）。你家有没有大病或严重慢性病病人，如有，

今年有没有人住院治疗过？，出院时报账在县域内是不是一站式结算。住院治疗共花费元，实际报销元，自费部分承担元，在县域内报销比例。

8、如获得易地扶贫或危房改造项目支持，安置（改造）房面积，政府补贴元，家里负担（自筹部分）元，家里负担的资金从哪来。

是否住进安置（改造）房，如没有入住，原因是。

9、您家在产业和就业上获得哪些帮扶措施

贫困户入户调查表

贫困户入户调查表
村户主姓名性别是否在家居住
基本情况
其中：农业经营收入来源土地流转
元；打工收入元；农业生产
元；惠农补贴元；退耕还林元
元；
家庭年支出
支出内容：吃饭
元；看病元；上学农业生产元；其他支出
元；穿衣元
元；
1、合作医疗元；每年缴纳元；2、养老保险人，每年缴纳元； 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳元，获得赔付：参加保险是□否□，获赔金额元 4、其他商业保险人，每年缴纳情况元，保险内容
导致您家庭贫困的主要原因
本人在本村发展思路填表人：
1、 2、 3、 4、
负责人：
Βιβλιοθήκη Baidu

贫困户入户调查表

市镇村表号： W - 501 表

制表机关：

文号：

有效期至： 2016年月日

调查员（签名）：调查时间：联系电话：

低保户入户调查表

辉县县赵固乡（镇）村表号：W - 502 表制表机关：

文号：

有效期至： 2016年6月30日

调查员（签名）：调查时间：联系电话：

驻村第一书记情况调查表

县乡（镇）村表号： W - 503 表

制表机关：

文号：

有效期至： 2016年6月30日

一、基本信息

姓名: 性别: 年龄: 文化程度:

派驻单位:

二、驻村工作情况

被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：联系电话：

扶贫项目开展情况调查表

县乡（镇）村表号： W - 504 表

制表机关：

文号：

有效期至： 2016年6月30日

被调查人（签名）：调查员（签名）：调查时间：联系电话：

贫困户遍访情况调查表--

其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。
人，有劳动能力的在校生或服
家中劳动力是否均不务工或务农
是否
2018年家庭是否有患病住院人口
2018年患病住院家庭人口姓名
有基本医 3 疗保障情家庭是否有患特殊慢性病人口
况患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗卡
是否是否是否
如有多人则依次填写
20___年贫困户遍访情况调查表
（脱贫户/未脱贫户/退出户）
镇村队（屯）
户调查时间：20__年月日
序号
调查内容
调查情况
备注
国扶系统人数
人
1
家庭人员户口本人口数情况家庭实际共同生活人口数
人人
wk.baidu.com
国扶系统人数是否与实际共同生活人数一致
劳动力人口数（16-60周岁家庭成员）
是否人
2
家庭劳动力情况
如有多人则依次填写
家庭是否有残疾贫困人口
是否
4
残疾贫困人口情况
残疾贫困人口是否办理残疾证
是，否；残疾证等级：级
未办证的残疾贫困人口姓名及未
办证原因
义务教育阶段适龄儿童少年数
人
义务教育是否有辍学学生： 5 阶段就读
情况其中，若有辍学学生，是否落实送教上门政策或落实免学政策等。