药历书写规范
药历书写规范
药历书写规范
第一章基本要求
第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录;
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学师查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;药品名称应当使用药品通用名称;
第五条药历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;
第六条药历应当按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名;实习、试用期临床药师书写的药历,应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名;
第二章药历书写内容及要求
第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历;
第八条药历内容包括：
一药历首页：包括建立人、建立日期,患者一般情况,包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断;
二病史摘要以满足药历书写为限;
三用药史,包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况;
四主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义,实验室检查数据;
五药物治疗经过,包括药品名称通用名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测TDM结果、患者用药后药物不良反应ADR和药物不良事件ADE发生情况;
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范
(带教药师培训用)
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1)患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯(吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等)和联系方式(电话、邮址、网址等)；
(2)病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4)药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5)结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式(修改版)
教学药历首页
建立日期：年_月_日建立人：___________
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
药历的书写与点评
药程录
与病历中的病程录相同步，且需与病程 录中出现症状与体征描述相结合，逐日记 载病员用药后疗效、不良事件及一些新出 现症状与所用药物相关性，及时地更新药 物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有 效、经济。
.
出院小结
对整个药物治疗过程回顾性分析与总 结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中 找出一些普遍规律，为病员出院后维持与 巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临 床群体实践中积累经验
Acute treatment on acute myocardial infarction
-ensure appropriate acute treatment
Check to ensure -aspirin -streptokinase -metoclopramide -b blocker
.
Patient didn’t take any drugs on admission
.
药历的分类 药历的存在形式 1、医疗病历中的药历记录 2、药师单独记录的药历 3、电子药历
.
药历的应用
SOAP模式的药历 特点：扼要、系统完整地书写整理，详细记 录病人发病和治疗用药的全部过程；能够 充分发挥和体现临床药师的作用； 缺点：记录较多，花时间多； 适用：能够长期待在临床从事临床药学的专 职临床药师。
.
二、国内外药历的现状 1、国外药历的情况 （1） SOAP模式药历（美国医疗机构药师协会 ASHP对药历记录的规定）
药历书写要求
药历书写要求
建立患者药历的主要目的是为完整保存与传递信息，对保护患者药物治疗的完整性有十分重要的作用，也体现了药师的责任和提供服务的价值。因此，药历的书写规范和持续提高药历质量具有重要的意义。
1、药历书写应当使用蓝黑墨水、碳素笔。
2、书写药历应符合相关法律、法规和规章制度，应遵循各类疾病标准诊疗指南。药历书写应当使用规范的医学、药学术语。药品名称应当使用中文或英文通用名称。
3、药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，保证语句完整。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、尊重患者的隐私权与知情权，交流方式应简单明确。
6、药历应当按照规定的内容书写，客观、真实、完整记录患者的“基本情况”“病史”及“历次用药记录”，并由指导药师签名。
7、“备忘录”中应主要记录医师或药师的用药建议，用药后的反应，患者向医师或药师咨询的问题等。
如：一老年女性患者因小便后尿道疼痛就诊，经诊断为尿路感染，开据处方：诺氟沙星胶囊（治疗泌尿系感染的常用药），之后其到药店购药。药师查看了她的药历。
药师通过查看该患者的用药记录，并询问了解到该患者患有高血压及糖尿病，因为诺氟沙星胶囊（喹诺酮类药物）具有降低血糖的潜在性危险，而糖尿病性低血糖的危害远大于高血糖，因此应当慎用喹诺酮类药物。
通过进一步询问，药师了解到该患者对青霉素不过敏，故将用药调整为头孢氨苄胶囊。头孢氨苄胶囊属于头孢菌素类抗生素，对治疗泌尿系感染具有很好的疗效。最后，药师对患者进行了嘱咐和强调（备忘录中可填）：诺氟沙星这类喹诺酮类药物具有降血糖作用，以后要慎用此类药物；使用头孢氨苄胶囊时随时注意，如有身体不适请及时就诊。
药历书写PPT课件
04
药师服务与沟通记录
药师提供的用药指导与教育
药物知识普及
01
药师向患者提供药物知识，包括药物的作用机制、用法、wk.baidu.com量、
注意事项等。
合理用药指导
02
药师根据患者的病情和医生的处方，提供个性化的用药指导，
确保患者正确使用药物。
药物相互作用与配伍禁忌提示
03
药师提醒患者注意药物之间的相互作用以及配伍禁忌，避免不
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临 床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和 掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可 以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进 步。
促进临床合理用药水平的提高
用量、用法等。
对患者用药效果进行评 价，包括疗效、副作用
等。
医嘱与建议
医生对患者用药的医嘱 和建议。
药历书写语言规范与表达技巧
使用医学术语
药历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。
表述准确
对患者的病情、用药情况等应表述准确，避免模糊和歧义。
语言简洁
药历书写应语言简洁，避免冗长和重复。
药历书写常见问题及解决方法
及时发现并解决潜在问题
医用日历书写规范.doc
医用日历书写规范
。临床药师培训及书写药学日历教学规范(药师培训)
首先，教学药历的写作目的是临床药师参与临床查房过程中记录的发现、分析和解决患者用药相关问题的药学数据。它是以药物治疗为中心的技术文件，是患者个体化药物治疗的重要依据，也是开展药学服务工作的必要数据。
参与临床药师培训的学生应学习和掌握撰写教学药历的方法，培养收集、综合分析、整理和总结临床资料的能力。
第二，药历的基本内容是基于中国医药学会医院药学委员会《中国药历书写原则与推荐格式》XXXX版的要求。其基本内容应包括:
(1)患者的基本情况:
包括患者的姓名、性别、年龄、职业和与疾病有关的婚姻状况、身高、体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病历号或病房床号、“医疗保险”和费用、生活习惯(吸烟、盐摄入量、饮酒、爱好等)。)和联系信息(电话、邮件地址、网站等。)；
(2)病史概述:
入院和出院时间、既往病史、体检、临床诊断、非药物治疗、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或结果；
(3)用药记录:
药品名称、规格、剂量、给药途径、起止时间、药物组合及不良反应；
(4)药物治疗干预措施:
记录药学监护计划、用药问题、药物干预内容、药物浓度监测数据和药物治疗建设性意见；
(5)结果评估:
包括采用药物干预和意见，以及提高患者的有效性、安全性、经济性和用药依从性的结果，分析和讨论，对患者的健康教育，缺乏短期药物信息。
附录1:
《临床药师培训指南》推荐药历格式(修订版)教学药历首页建立日期:
建立者:
姓名、性别、出生日期、年份、月份、住院日期、住院日期、出院日期、出生日期、国籍、工作单位、家庭电话号码、联系地址、邮政编码、身高(cm)、体重(kg)、体重指数、血型、血压、mmHg、体表面积、投诉和当前病史:
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名性别出生日期年月日住院号
药历书写规范
教学药历质量点评
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）
（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺 陷（5）
（9）诊断要点分析有缺陷（2）
首 页
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标 和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有 漏项（5）
疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
•2024/2/10
•3
教学药历格式
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
•2024/2/10
•4
教学药历格式
——教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
•2024/2/10
•21
例：缺药学查房内容
•2024/2/10
•22
谢谢！请指正！
•2024/2/10
•23
谢谢观赏！
•8
教学药历格式
——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
•2024/2/10
•9
药历首页
内容完整，不应有空项 鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊
规范药历的书写PPT课件
目录
• 药历概述 • 规范药历的书写要求 • 规范药历的书写步骤 • 规范药历的书写示例 • 规范药历的书写注意事项
01 药历概述
药历的定义
药历是医生为患者记录的用药历史和相关医疗信息的文件，是医生进行个体化药 物治疗的重要依据。
药历包括患者基本信息、用药史、过敏史、用药评估、治疗方案等，有助于医生 全面了解患者的用药情况和病情，提高药物治疗的有效性和安全性。
用药名称、剂量、用药时间、用药原因等 。
示例三：慢性胃炎患者药历
用药情况
病史记录
慢性胃炎病程、家族史、其他慢 性疾病史等。
用药名称、剂量、用药时间、用 药原因等。
症状监测
定期记录患者症状情况，评估治 疗效果。
慢性胃炎患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、 联系方式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、 保持良好的生活习惯等。
05 规范药历的书写注意事项
注意保护患者隐私
01
确保药历中不包含患者姓名、身 份证号、联系方式等敏感信息， 以保护患者隐私不受侵犯。
02
在书写药历时，避免涉及患者家 庭、工作等私人信息，仅记录与 药物治疗相关的信息。
注意用药安全
详细记录患者的用药情况，包括药品 名称、剂量、用法、用药时间等，以 确保用药安全。
更新和维护
教学药历的书写规范
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
6
202X
谢谢！
教学药历的 书写规范
源自文库
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
药历书写规范
药历书写规范
第一章基本要求
第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求
第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：
（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
药历书写规范
临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）
药店药历书写模板范文
药店药历书写模板范文英文回答：
Pharmacy Medication History Form Template. Patient Information.
Name:
Date of Birth:
Address:
Phone Number:
Email:
Medication History.
List all current medications:
Name:
Dosage:
Frequency:
Route of Administration: Indication:
List all past medications: Name:
Dosage:
Frequency:
Route of Administration: Indication:
List all over-the-counter medications and supplements: Name:
Dosage:
Frequency:
Route of Administration:
Indication:
Medical History.
Allergies:
Past Medical Conditions:
Current Medical Conditions:
Surgical History:
Other Pertinent Information. Smoking History:
Alcohol Use:
Drug Use:
Pregnancy Status:
Breastfeeding Status:
Insurance Information:
Patient Signature:
规范药历书写
临床药师的必备资料—药历
• 药历及其临床意义
• 在临床药学实践中,临床药师只有了解患者的临床诊断结果、用药 情况、用药前后的体征变化、血药浓度监测结果、治疗方案的调整 情况,才能针对患者的实际需要提出有针对性的用药建议。 • 临床药师通过建立病人的药物治疗档案，全面了解病人的治疗过程， 结合临床用药情况作出正确的分析判断，提出合理化用药建议 • 同时可以监测药物不良反应，及时发现和纠正药物使用中存在的问 题，确保药物使用安全 • 临床药师如何了解患者的情况？
规范药历书写
山东大学齐鲁医院
药剂科 周文 2008.3.26
药历
• 药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理 用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归 纳而书写的完整技术档案资料,是进行药物治疗干预的重要文件, 是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必 备资料 • 药历源于病历，但又区别于病历，作为全面、动态、客观掌握用 药情况的记录，监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、 用药指导、药效表现、药物不良反应、治疗药物监测、各种医学 实验室数据、分析评估、对药物治疗提出的建设性意见和对患者 的健康教育忠告。以保证患者的安全、有效、经济、合理用药， 提高用药的依从性，提高药物治疗水平。 • 我国药历格式尚有待于规范，书写的内容、文体及评估标准等均 有待于探索。 • 为推动临床药学工作全面深入的开展，期盼全体临床药师共同探 讨，探索建立有中国特色的药历模式,在临床实践中逐渐完善。
临床药师用药历书写规范
报告机制完善措施探讨
建立不良反应报告制度
明确报告流程、责任人和报告时限等要求。
完善信息系统建设
利用信息技术手段实现不良反应数据的实时 采集、分析和预警等功能。
加强宣传和培训
提高医务人员对不良反应监测和报告工作的 重视程度和认知水平。
加强监管和考核
对不良反应监测和报告工作进行定期检查和 考核，确保各项措施得到有效落实。
加强监督检查
定期对医疗机构的用药历书写质量进 行监督检查，发现问题及时督促整改。
推动行业交流
组织医疗机构开展用药历书写经验交 流活动，促进行业内的信息共享和互 相学习。
实施激励措施
对在用药历书写质量提升方面表现突 出的医疗机构和个人给予表彰和奖励， 树立行业标杆。
THANKS FOR WATCHING
经济合理原则
在满足治疗需求的前提下， 尽量降低患者的经济负担。
药物选择依据和策略部署
01
02
03
04
循证医学证据
优先选择有循证医学证据支持 的药物，确保治疗效果的可靠
性。
药物作用机制
了解药物的作用机制，选择与 患者病情相匹配的药物。
药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避 免不良反应的发生。
用药史与过敏史
它能够系统地反映患者的用药情 况，包括药物名称、用法用量、
用药时间等信息。
药历书写规范
药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。
二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。
四．书写药历患者的筛选。患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。
五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。
2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。
3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。
4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。
5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。
6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。。
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对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
2020/4/12
10
药历首页
内容完整，不应有空项 鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊
断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反 应史的完整描述
2020/4/12
11
药物治疗日志内容（第一天）
病例特点 治疗原则 初始治疗方案 初始治疗方案的分析
2020/4/12
14
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 治疗方案的变更
停用。。。 改/加用。。。
用药分析 药师建议 用药监护 患者教育 用表格进行归纳 药物变更情况 检验指标 血压、血糖数据
2020/4/12
15
药物治疗日志书写的注意事项
药理作用简述 治疗指南/专家共识 药动、药效学特点
初始治疗方案监护计划
不良反应、相互作用、注意事项
患者教育 。。。。。。
2020/4/12
12
药物治疗日志内容（从第二天开始）
病情变化/药物疗效的体现
症状、体征、检验指标
检验指标、检查结果的分析 治疗方案的变更及监护点的调整（包括会诊结果及用
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据
是开展药学服务工作的必备资料
药历书写
临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查 房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为
2020/4/12
3
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
总 （28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总
结
结（5）
（29）需随访但未制定随访计划（2）
（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的 指导（2）
扣分总计
每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
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姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间
籍贯
家庭电话 手机号
年月日
身高(cm)
民族 联系地址
出院时间 工作单位
年月日
邮编
体重(kg)
体重指数 (体表面积）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
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教学药历质量点评
项目
缺陷内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷）
（9）诊断要点分析有缺陷（2）
首 页
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标 和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有 漏项（5）
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教学药历质量缺陷评价表（修改版）
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教学药历质Biblioteka Baidu点评
（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）
基 本
（3）带教老师未按时修改或评语缺 乏针对性（5）
要
求 （4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出 现一处1分，≥5处为重度缺陷）
（6）带教老师无评语（重度缺陷）
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教学药历质量缺陷评价表（修改版）
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教学药历质量点评
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）
（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺 陷（5）
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史） 入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
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教学药历格式
——药物治疗日志
药物治疗日志 病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。 初始药物治疗方案： 系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
日志时间
首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成 日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢
救时应随时记录
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
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既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用 药剂量。
教学药历格式
——教学药历首页
家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好： （烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生 育史。
教学药历的写作
主讲人：
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内容提要
药历及其基本要求 药历的基本内容 教学药历格式 教学药历质量点评
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药历及其基本要求
药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成 的
对患者药物治疗过程的记录
临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录
临床药师对患者的用药指导和教育记录
疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
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教学药历格式
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
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教学药历格式
——教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
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教学药历常见问题
用语不专业 不是同步记录 缺乏对初始药学监护计划的落实 缺乏对患者的药学查房记录 药物分析不透彻、不充分 思维缺乏逻辑，无循证思想
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例：缺药学查房内容
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谢谢
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药方案的执行） 药师建议/干预 有无不良反应及其处置 有无药物相互作用及其处置 患者教育 。。。。。。
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药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验指标 出院带药 用药指导
药物正确的服用方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
（15）疾病发展变化过程描述不清（5）
（16）遗漏主要阳性体征（2）
（17）遗漏主要检查结果（2）
（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）
药 物 （19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）
治 疗 日
（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果 的记录（5）
志 （21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见 的记录（5）
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置， 药物/药物或药物/食物相互作用等；
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教学药历格式
——带教老师评语
（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监 护方案（5）
（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）
（25）缺出院继续治疗方案（5）
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教学药历质量点评
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
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教学药历格式
初始治疗方案分析： 系指对初始治疗药物方案所进行的分析。 初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；