重型肝炎的诊疗及护理
28例慢性重型病毒性肝炎病人并发症的护理
［ ７ ］ 赵 小 英． 老年 股 骨 粗 隆 阃 骨 折 的 护 理 及 康 复 训 练 ［ Ｊ ］ ． 全科 护理 ，
２ ０ １ ２， １ ０（ ３ Ｂ）： ７ １ ６—７ １ ７ ．
锁 定 钢 板 治 疗 老 年 股 骨 粗 隆 间 骨 折 是 目前 理 想 的 手术 方 法 之 一 。锁 定 钢 板 特 别 适 用 于 骨 端 骨 折 合 并 严 重 骨 质 疏 松 的 病 人 。当 然 。 病 人 的康 复 除 了科 技 进 步 的 手 术 方 法 外 ， 还 离 不 开 精 心 的 护 理 。做 好 心 理 护 理 与 牵 引 护 理 、 预 防 压 疮 与 深 静 脉 血 栓 护理 、 进 行 功 能锻 炼 指 导对 病 人 疾 病 的康 复 有 重 要 的作 用 。
２ ０１ ０： ２ ７ ９ ．
２ ． ５
术 后 患 肢 功 能 锻炼 手术 后 护理 不 善 或 管 理 不 当 、 未 正
确 指 导 功 能 锻炼 和过 早 完 全 负 重是 导 致 手 术 内 固定 失 败 的 重 要 素， 所 以要 循 序 渐 进 地 进 行 功 能 锻 炼 ， 以 逐 渐 增 加 内 固 定 负 荷 。 手 术 次 日指 导病 人 股 四 头 肌 等 长 收缩 、 踝 关 节 足 趾 背 伸 跖 屈活动 、 倚靠背起坐 ， ３ ｄ 后 屈髋屈膝 锻炼 ， ２周 ～ ６周 酌 情 扶 双 拐轻负重行走。
文章 编 号 ： １ ６ ７ ４ —４ ７ ４ ８ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ Ｂ一０ １ ３ ８ —０ ｌ 慢 性 重 型 肝 炎 是指 在慢 性 活 动性 肝 炎 或 肝 炎 后 肝 硬 化 基 础
上 继 发 亚 大 块 或 大 块肝 坏死 累积 多个 肝 小 叶 ， 有 假 小 叶 形成 ， 肝 组 织 结 果 高 度 变 性 ， 预 后不 良， 病 死率 达 ７ ０ 以上 ， 年龄 小 、
重症肝炎诊断标准
重症肝炎诊断标准重症肝炎是指肝功能严重受损，出现明显的肝衰竭症状和体征的一种临床综合征。
其病情进展迅速，病死率高，严重威胁患者生命。
重症肝炎的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。
一、临床表现重症肝炎患者常表现为急性肝功能衰竭，其典型表现包括：1.黄疸：患者出现黄疸，黄疸指数＞10，且持续时间＞2周。
2.肝性脑病：患者出现肝性脑病，如嗜睡、昏迷、抽搐等。
3.出血倾向：患者出现明显的出血倾向，如皮肤瘀斑、黏膜出血等。
4.腹水：患者出现腹水，腹水量＞2L，或腹水合并感染。
5.肝肾综合征：患者出现肝肾综合征，如血肌酐＞2mg/dL，或尿量＜20ml/h。
二、实验室检查重症肝炎患者的实验室检查结果常表现为：1.血清总胆红素＞171μmol/L，或结合胆红素＞86μmol/L。
2.血清谷丙转氨酶（ALT）＞400U/L。
3.凝血功能异常：如凝血酶原时间（PT）＞18s，国际标准化比值（INR）＞1.5。
4.低血糖：如血糖＜2.2mmol/L。
三、影像学检查重症肝炎患者的影像学检查结果常表现为：1.肝脏超声检查：肝脏弥漫性均质性增粗，肝内血流速度减慢，肝内血管扩张。
2.腹部CT检查：肝脏密度减低，肝内血管扩张，脾脏增大。
以上是重症肝炎诊断标准的主要内容，但需要注意的是，重症肝炎的诊断应综合考虑临床表现、实验室检查和影像学检查三方面的结果，不可仅凭一项指标作出诊断。
此外，重症肝炎的诊断应与其他疾病相鉴别，如药物性肝损伤、急性胆管炎、慢性肝炎急性加重等。
因此，临床医生在进行重症肝炎的诊断时，还需综合分析患者的病史、症状和实验室检查结果，以及进行必要的影像学检查，确保诊断的准确性。
总之，重症肝炎是一种临床表现复杂、病情进展迅速的疾病，诊断标准的制定对于及时诊断和治疗重症肝炎具有重要意义。
临床医生应熟悉重症肝炎的诊断标准，对于疑似重症肝炎患者应及时进行综合检查和诊断，以减少病死率，提高患者生存质量。
重型病毒性肝炎的诊断与治疗
欧美国家仍沿用1971年国际 肝炎 会议的诊断标准，日本 1981年第12次犬山会议亦制订类 似标准。 1993年Grady提出，黄 疸在出现肝性脑病0－7日为超急 性，8－28日为急性，29日－12 周为亚急性。并有的提出8－24 周内出现脑病者为后起病的肝衰 竭(Last of hepatic Failure， LOHF)。
重肝的治疗问题得到了国家 的重视，而曾被列为国家攻 关课题，经过多年的努力， 已摸索出一个综合治疗方法， 使病死率有所下降，但疗效 未突破尚须继续努力，进一 步提高存活率。
一.分型：重型肝炎又称暴 发型肝炎及肝衰竭。 1943 年发生流行，病死率为73% （94/178），死于10日内。 1944年Lucke首次提出致死 性流行性肝炎，2年后进一 步分为急性暴发性（指大块 肝坏死）和亚急性（亚大块 坏死），。
2．亚急性重型肝炎：可见肝组 织新旧不一的亚大块坏死，较 陈旧的坏死区网状支架 塌陷， 并可有胶原纤维沉积；残留肝 细胞增生成团；可见大量小胆 管增生及淤胆。
3．慢性重型肝炎：在慢性肝病 （慢性肝炎或肝硬化）的病变背 景上，出现又有大块性（全小叶 性）或亚大块新鲜的 肝细胞坏死。
三、重型肝炎的诊断：重型肝 炎的诊断和其他型病毒性肝炎 一样，亦应包括临床 诊断病原 诊断如有条件亦须做病理诊断， 目前仍按2000年西安第十次全 国病毒性肝炎肝病学术会议上 修订诊断标准如下：
2.不同型病毒引起者 可有不同特点
(1) HAV引起的随着年龄的增加而升高，＞40岁 的A型肝炎易发生重肝。 (2) 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的 发病率，均有所减少，但在许多国家和地区， HBV感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV 变 异株引起，如前C区G1896A变异或引起HbsAg阴性 的S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要 原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDV或HEV等， 亦易发生重肝。
重型肝炎的诊治
•
患者生命的维持，肝细胞的再生需要大量葡萄糖, 蛋白 质, 脂肪等物质代谢提供的能量。这些能量仅靠静脉输液 难以满足，最好通过胃肠道补充。饮食疗法对维持水 电
解质和酸碱平衡常起到重要作用。除酒外，不应限制次数，
不限制时间，不限制食物种类。但应限制粗食快食多食， 预防诱发急性胰腺炎和加重肝脏负担。有时明知进食后会
• a、降低血氨：乙酰谷酰胺。
b、对抗假神经介质：左旋多巴200～300mg/日，
禁用B6
c、维持氨基酸平衡：支链氨基酸，肝安注射液等。
选用适当抗生素，减少内毒素的吸收
• 肝脏是遭到内毒素攻击的首要器官，一旦肝 功受损，肝脏库普弗细胞功能减弱，对内毒素灭 活降低，造成内毒素血症，有人统计重型肝炎患 者内毒素血症高达70—100%，而内毒素加重肝 细胞损害，并诱发各种细胞因子（IL-1 IL-6 TNFA）这些炎性因子发生的级联反应进一步加重肝 损害及其它脏器损伤形成SIRS MOF，成为重型 肝炎死亡的重要因素。
• Ch在肝细胞微粒体内合成，严重肝损害时Ch下降。 如患者黄疸进行性加深，而Ch下降（胆—胆分离） 表明肝细胞严重坏死。
• “一高三低”现象（TBILபைடு நூலகம்，PTA、Ch、ALT↓） 是重症肝炎的实验室指标，也是重肝发展至晚期
及预后不良的征兆。
重型肝炎的治疗
• 1、一般及支持治疗：
(1) 绝对卧床休息，加强护理，严观病情。绝对卧 床休息可以使肝脏的血供增加1/3，有利肝细胞的 重新生长。 (2) 低蛋白饮食，以减少肠源性氮素来源。 (3) 保证充足热量，维生素类，注意水电平衡，防 低钾、低血糖。
呕吐，亦鼓励积极进食，呕吐完后再吃。肝昏迷不能进食
者，应鼻饲管以补充热量。
20例重型病毒性肝炎患者的护理体会
差，死亡率高 。及 时发现 病情 早期变化 ，采 取对症处理可 以预
防并发症 ，改善预后 ，降低病死率。我 院 自２ ０ ０ ８年 ７月￣２ １ ００ 年 ６月共收治 ２ Ｏ例重症肝炎病人 ， 现将护理措施进行总 结如下 。
保护静脉血 管，注射部位选择从 浅表静脉远端开始使用 ，针头 固定要牢 ，拔针 后用棉签按压止 血，防止针眼处 出血 引起 静脉 周围瘀血，严 、整 洁、勤换衣被 ，定时翻身、拍背 ，骨突 处天
３ 讨 论 ．
３ ．１心理护理 病人入 院后， 由于对 疾病缺乏正确的认识， 往往产生恐惧 、紧 张、消极、悲观 、失望心理 ，甚至会产 生绝 望心理 ，丧失 治疗信 心，所 以护士应针 对性地做好心理护 理， 经常关心病人 的思想 动态，了解和及 时帮助 病人解决 困难 ，耐
心 细 致 地 说 明疾 病 的情 况 和 配 合 治 疗 的 重要 性 。与 病 人 建 立 良
氧 的耐受性 ，高热 四肢暖 和者用冰水或酒精擦 浴，高热四肢冰
冷者用温水擦浴 ，同时，给 予退热栓 １ ～２粒 纳肛 ，随时严密观 察体温 的高低，持续时 间，升 降规律 、热型等 ，以便及时采取 适 当措施 ，有专人守护加 强巡 视 ，降温有大汗 者防虚脱，及时
更换衣服 。出现并发症 时应密 切观察病情 ，及 时通 知医生 ，有
订标准 。
本组 ２ Ｏ例病人临床症状 、体征及实验室检
查均符合 １ ９ 年 北京第 ５次全 国传染病与寄生虫病学术会议修 ９５
２ 结 果 ．
本组 ２ Ｏ例 患 者 治 愈 ４例 （ Ｏ ） ２ ％ ，好 转 １ ３例 （ ５ ，死 亡 ６ ％）
３例 （ ５ 。住 院时间 ９ Ｏ天 ，平均 ５ １ ％） ～９ Ｏ天 。
重型肝炎临床路径
病毒性肝炎肝衰竭临床路径一、病毒性肝炎肝衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为病毒性肝炎肝衰竭（ICD-B15.907;B16.908; B17.205;852;B15.906;B16.909;B17.206;B17.211;B17.21 0;B18.102;203;909;903）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2006年肝衰竭诊疗指南》（中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组），《关于慢加急性肝衰竭共识讨论》（2008年亚太肝病学会）国内外临床诊疗指南符合病毒性重型肝炎诊断标准:1.急性肝衰竭：急性肝炎起病,2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：⑴极度乏力，消化道症状明显。
⑵肝脏浊音界进行性缩小。
⑶出血倾向明显，凝血酶原活动度＜40％并排除其它原因。
⑷黄疸进行性加深或黄疸很浅,甚至尚未出现，但有上述表现者均考虑本病。
2.亚急性肝衰竭：起病较急,15天至26周内出现以下表现者：⑴极度乏力，有明显消化道症状。
⑵黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10 倍或每日上升≥17. 1μmol/ L 。
⑶凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40 % 并排除其他原因者。
3.慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现（血清总胆红素≥85.5 mol/ L；和凝血酶原活动度＜40 %并发腹水和（或）肝性脑病）。
4.慢性肝衰竭：在肝硬化基础上：肝功能进行性减退和失代偿。
⑴有腹水或其他门静脉高压表现。
⑵可有肝性脑病。
⑶血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。
⑷有凝血功能障碍，PTA ≤40 % 。
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
1. 早期：⑴极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
⑵黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/ L 或每日上升≥17. 1 μmol/ L）。
肝炎诊疗指南 (2)
肝炎患者可出现乏力、食欲减退、 恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼 痛等症状，部分患者可出现黄疸。
肝炎的分类
病毒性肝炎
由肝炎病毒引起的以肝脏炎症为主要表现的一组疾病， 包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型 肝炎等。
药物性肝炎
由药物引起的肝脏损害，可表现为药物性肝炎或药物性 肝病。
酒精性肝炎
根据肝炎的病因，采取相应的抗病毒、抗炎、抗纤维化等药物治疗。
药物治疗
抗病毒药物
针对病毒性肝炎，采用抗病毒 药物进行治疗，如乙肝抗病毒
药物、丙肝抗病毒药物等。
抗炎药物
针对肝炎引起的炎症反应，采 用抗炎药物进行治疗，如糖皮 质激素、抗生素等。
抗纤维化药物
针对肝炎引起的肝纤维化，采 用抗纤维化药物进行治疗，如 秋水仙碱、干扰素等。
案例二：慢性肝炎的长期管理
慢性肝炎的特点
慢性肝炎患者病情持续时间较长，病情反复发作，治疗难度较大 。
慢性肝炎的长期管理
慢性肝炎患者需定期进行肝功能检查、肝炎病毒检测、肝脏超声 等检查，以监测病情变化。
慢性肝炎的生活管理
慢性肝炎患者需注意饮食、运动、休息等方面，避免过度劳累和 不良生活习惯对肝脏的影响。
具有抗氧化作用，可以保护肝细胞免 受氧化损伤。
食物禁忌
高脂肪食物
高糖食物
过多的脂肪摄入会加重肝脏的负担，不利 于肝脏的健康。
过多的糖分摄入会导致血糖升高，不利于 肝脏的健康。
高盐食物
刺激性食物
过多的盐分摄入会导致血压升高，不利于 肝脏的健康。
如辛辣、油腻、烟酒等，会刺激肝脏，不 利于肝脏的健康。
06
案例三：重症肝炎的紧急治疗
重型肝炎的症状
重型肝炎护理措施
重型肝炎护理措施引言重型肝炎是指急性肝炎在短时间内出现重度肝细胞损害，伴有肝功能严重受损，并引起全身多器官损害的一种严重疾病。
由于重型肝炎的病情危急，对患者的护理措施尤为重要。
本文将介绍重型肝炎护理的关键措施，旨在提供给医护人员参考，以提高重型肝炎患者的护理水平和治疗效果。
1. 重型肝炎护理概述1.1 重型肝炎的基本特点重型肝炎具有以下特点：•短期内出现重度肝细胞损害•肝功能严重受损•引起全身多器官损害•病情危急，病死率高1.2 重型肝炎护理的目标重型肝炎护理的目标是：•降低病死率•减轻肝脏损伤•控制并发症•促进患者早日康复2. 重型肝炎护理措施2.1 严密观察和监测重型肝炎患者需要进行严密的观察和监测，包括但不限于：•监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征•定期测量肝功能指标，如ALT、AST、总胆红素等•监测尿量和尿色•注意观察黄疸的变化•进行肝脏超声、CT等影像学检查2.2 护理环境的创造为重型肝炎患者营造良好的护理环境，包括但不限于：•提供宽敞、舒适、清洁的病房•维持室温适宜，通风良好•控制噪音和光线，保证患者休息•定期消毒、清洁病房和设备2.3 密切监控肝功能重型肝炎患者的肝功能严重受损，需要密切监控，包括但不限于：•监测肝功能指标，如ALT、AST、总胆红素等•注意观察黄疸的变化•根据肝功能指标的变化及时调整治疗方案2.4 适当饮食和营养支持重型肝炎患者需要适当的饮食和营养支持，包括但不限于：•根据患者情况制定饮食方案，注意保证饮食的均衡和营养的摄入•避免过度饮食和油腻食物，减轻肝脏负担•配合合适的维生素和微量元素补充2.5 病情评估和处理医护人员应根据重型肝炎患者的病情进行评估和处理，包括但不限于：•评估病情的严重程度，制定相应的护理计划•观察并评估并发症的出现和发展•根据患者病情合理安排卧床休息和活动•注意观察并及时处理并发症和不良反应2.6 做好心理护理工作重型肝炎患者病情严重，心理状态容易受到影响，需要进行心理护理，包括但不限于：•给予患者充分的安慰和支持•与患者进行及时有效的沟通，解答其疑虑和痛苦•定期对患者进行心理评估和干预•配合专业心理咨询和支持2.7 积极防治并发症重型肝炎患者容易出现并发症，需要采取积极的护理措施，包括但不限于：•预防和治疗消化道出血，如给予抑酸药物、止血药物等•预防和治疗肝性脑病，如限制蛋白质摄入、清除肠道内源性氮质等•预防和治疗感染，如严格实施临床操作规范、加强手卫生等2.8 合理用药和治疗重型肝炎患者的药物治疗需要根据个体情况进行合理的用药，包括但不限于：•按照医嘱规定使用药物，不要随意增加、减少或中断药物治疗•注意观察并及时处理药物不良反应和药物相互作用•配合其他治疗措施，如抗病毒治疗、肝移植等结论重型肝炎的护理工作关系到患者的生命安全和治疗效果。
重症肝炎的诊断标准治疗
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重症肝炎的诊断标准治疗
导语：肝炎是一种比较常见性的疾病，这种疾病往往困扰着人们的身体危害，特别是很多患上了肝炎的朋友们，因为饮食或是生活关系的影响，而造成恶心
肝炎是一种比较常见性的疾病，这种疾病往往困扰着人们的身体危害，特别是很多患上了肝炎的朋友们，因为饮食或是生活关系的影响，而造成恶心呕吐，出现头晕的现象渐渐的增多，接下来的文章来了解一下重症肝炎的诊断标准。
重型肝炎的治疗原则是挽救和修复严重损害的肝细胞，使患者的肝细胞有机会"再生"，从而提高存活率。
因此，基础治疗、支持治疗、重症监护、适当的抗病毒治疗是有效而必要的。
当进展至晚期内科治疗效果不佳时，由人工肝等待肝移植和进行肝移植是最终的手段。
支持治疗
患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染。
每日应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。
补液量约1500~2000ml/d，注意出入量的平衡，尿量多时可适当增加补液量。
注意维持电解质及酸碱平衡。
供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，预防脑水肿和腹水的发生。
补充足量维生素B、C 及K。
输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。
禁用对肝、肾有损害的药物。
并发症治疗
(1)肝性脑病：低蛋白饮食;保持大便通畅，口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌，采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在5~6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收;用
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重症肝炎的护理常规
重症肝炎的护理常规一、护理评估1、评估患者意识及生命体征情况，观察有无肝性脑病的早期征象。
2、评估患者营养状况。
3、评估患者有无并发症的发生，如肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、自发性腹膜炎等。
二、护理措施1、休息：重症肝炎急性期应绝对卧床休息。
2、饮食：给予低脂、高维生素、易消化、无刺激的软食，限制蛋白质的摄入，每日蛋白质＜0.5g/kg，腹水患者应进低盐饮食。
3、病情观察：观察患者神志、体温、血压、腹胀、电解质、黄疸、尿量、尿色的改变，有出血倾向者观察皮肤有无淤点、淤斑或出血的出现，同时观察有无低血糖现象。
4、加强基础护理，做好口腔、皮肤及生活护理，预防压疮。
5、用药护理：禁用肝损害、肾毒性的药物，注意观察利尿药的效果，记24小时尿量。
6、心理护理：加强心理咨询次数，给予必要的解释与疏导，增强治疗的信心。
三、健康教育指导要点1、疾病相关知识指导：宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识，注意生活规律，加强营养，戒烟酒。
2、用药指导：指导患者遵医嘱使用抗病毒药物，明确用药剂量及使用方法，漏用药物或自行停药可能导致的风险。
四、注意事项1、对患者进行休息、饮食、睡眠、心理及各种检查治疗的指导。
2、注意卫生，养成良好的卫生习惯。
3、定期复查，合理治疗，不自行滥用药物以免加重肝损害。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
重型肝炎的诊疗及护理
重型肝炎的护理重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点为表现的一种严重肝脏疾病,可引起肝衰竭甚至危及生命,是肝病患者病故的主要原因之一。
在我国,引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染,约占所有重型肝炎的三分之二,此外,甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎,其它病毒如巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起,药物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在临床中也时有出现,尤其是药物性肝衰竭,在美国重型肝炎中占有较高的比例。
随着乙肝抗病毒领域药物的推广,乙型肝炎所致的重型肝炎在我国也在下降,因此使药物性肝炎、酒精性肝炎所致的重型肝炎比例上升,此外,妊娠急性脂肪肝也是一种特殊类型的重型肝炎。
重型肝炎疾病的特点:病情重、合并症多、预后差、死亡率高。
发病机制重型肝炎的发病机制复杂,从细胞损伤、功能障碍,直到细胞凋亡、坏死,其机制至今未完全阐明。
对于病毒感染引起的重型肝炎,其发病机制既与病原有关,也与机体的免疫有关。
发病机制与病原关系:病毒可直接引起肝细胞损害,最后形成大块肝细胞坏死,例如甲型与戊型肝炎发病时,肝细胞的严重病变(溶解和坏死)是这些病毒在肝细胞内大量复制的直接后果,也就是说被感染破坏的肝细胞数越多,病情越严重。
就乙肝而言,感染的病毒量多是一个因素,但病毒的基因突变也是另一个因素,基因突变后导致病毒数上升,也与乙型重型肝炎的发生相关。
发病机制与免疫关系:乙型肝炎患者发生重型肝炎占重肝的2/3,但并非是这些重型肝炎患者体内乙肝病毒很多,更重要的机制是乙型肝炎病毒所引起的免疫反应异常所致,由乙肝病毒激发机体的过强免疫时,大量抗原-抗体复合物产生并激活被体系统,以及在肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、内毒素等参与下,导致大片肝细胞坏死,发生重型肝炎。
[1]病因分类重型肝炎的病因及诱因复杂,最常见的是机体免疫状况改变后免疫激活,乙型肝炎基础上重叠戊型、甲型肝炎感染、乙肝基因突变、妊娠、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损害药物、合并细菌感染、伴有其它疾病如甲亢、糖尿病等。
重症肝炎的诊断-PPT课件
重症肝炎的综合治疗
• 重症肝炎病情发展迅速、凶险， 临床预后差，病死率高，当今 临床上尚无特效的治疗，仍以 综合性治疗为主
• 治疗措施包括减少肝细胞坏死， 促使肝细胞再生，预防和治疗 各种并发症，清除各种有害3的1
一般支持治疗
• 患者在住院期间要加强监护，密切观察病情演变，对出现肝性脑病Ⅱ度以 上患者要进行生命体征监护，并保持足够通畅的动静脉通道。一旦诊断成 立，患者应绝对卧床休息，以减少机体能量的消耗，减轻肝脏负担
• 迄今国际尚无统一的重症肝炎 /肝衰竭诊断标准，造成各家 有关治疗效果及转归的报道可 比性较差，致使国际间交流难 以开展。
• 1999 年 国 际 肝 病 研 究 学2会1
IASL重症肝炎诊断标准(1999)
• （1）急性肝衰竭: 可逆的急 性起病，4周内持续进展，迅 速出现肝脏功能衰竭；以肝性 脑病为主要特征，并按时限分 为 二 个 亚 型 ： 起 病 10 日 内 发 生肝性脑病者称超急性型，而 起 病 10 日 ~30 日 间 发 生 肝2性2
• 非嗜肝病毒: 巨细胞病毒、EB 病毒、肠道病毒
• 损害肝脏药物及有毒物质：醋 氨酚、异烟肼、利福平、中药、 减肥药等、酒精、四氯化碳、4
重症肝炎的病因
• 代谢异常：肝豆状核变性、糖 代谢缺陷
• 缺 血 缺 氧 ： Budd-Chiari 综 合征、休克、充血性心力衰竭、 心肌梗塞等
• 自身免疫性肝炎 • 其他：肝移植、部分肝切除、5
• 10年后又增补了2条标准：① 剧症肝炎患者的肝性脑病定为 Ⅱ度或Ⅱ度以上；②剧症肝炎 患者凝血酶原活动度 (PTA)<40%.分为急性型(起 病 10d 内 ) 及 亚 急 性 型 ( 起 病 10d-8 周 ) 。 该 标 准 未 包 括1无2
45例重型病毒性肝炎患者的护理体会
［ ］ 赵 端壁 ， 绪强 ， １ 廖 彭亮 ．病 毒性 肝炎 并发 急性 胰 腺 炎 ２ ４例 临床 预 后 分析 ［］ 国际 医药 卫 生导报 ， ０ ８ １ （ ４ ： ２ ３ Ｊ． ２ ０ ， ８ １ ） ２ —２ ［ ］ 郭蓉 ， ２ 李雪雁 ．病 毒 性肝 炎合 并糖 尿 病的 临床 护 理［ ］ 中 国冶 金 工 Ｊ．
２ ４ 静 脉 输液 护理 ： ． 维持 静 脉 通道 ， 持 通 畅 ， 证供 给 充 分 热量 ， 保 保 维持 机体 水 、 电解质 平衡 。重症 肝 炎输 液 时 间长 ， 注 意保 护 静 脉 血管 ， 应 严格 无菌 操作 ， 杜绝 输液 反应 发 生 。
３ 结 果 本 组 ４５例 ， 愈 ｌ 治 １例 （２ ．４ ）， 转 ２ ４ 好 ６例 （ ７ ）， 亡 ８ 例 ５ ．８ 死 （ １ ． ） 住 院 时 间 ７ ９ ｄ， 均 ３ ｄ。 ８ ７ 。 ～ ０ 平 ５ ４ 讨 论 ４ １ 心 理 护 理 ： 者 入 院 后 ， 于 对 疾 病 缺 乏 正 确 的 认 识 ， 往 产 生 ． 患 由 往
一
体征 及 实验室 检查 均符 合 １ ９ ５年北 京 第 ５次 全 国传 染 病与 寄 生虫 病 学 ９ 术会 议修 订标 准 。
２ 护 理 措 施 ２ １ 心理 护理 ： ． 耐心 细致 的 做 好思 想 工 作 ， 病 人 建立 良好 的护 患 与 关系， 经常 进行 有关 疾病 知 识 的宣 教 ， 除 心理 障 碍 ， 给 予理 解 、 消 并 关心 、 体贴 ， 帮助鼓 励 病人 树立 战 胜疾 病 的信 心 ２ ２ 生命 体征 的观 察 ： ． 常规生 命 体征 检 测 ： 温 、 体 脉搏 、 血压 、 意识 变 化 ， 体免疫 反 应 ， 机 有元 头 痛 、 压高 、 眼 视物 模 糊症 状 出现 ， 意病 人 表情 、 注 行为 、 睡眠 等 。 ２ ３ 黄疸 进展 的 观察 ： ． 观察 病 人 皮肤 、 膜 黄 染 程度 和 尿 色深 浅 变 巩 化 。并 出现高 度食 欲不 振 ， 恶心 呕 吐 ， 固性 呃逆 ， 顽 腹胀 等消 化道 症 状 ， 提 示病 情进 行性 加重 ， 应及 早 采取 治疗 措 施 。
重型肝炎的诊断和治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------重型肝炎的诊断和治疗重型肝炎的诊断和治疗一、重型肝炎的定义及临床分型急性病毒性肝炎发生 AHF 者称急性重型肝炎，在慢性病毒性肝炎的基础上发生 AHF 者称慢性重型肝炎。
急性重型肝炎又可根据发生急性肝衰竭的(通常以肝性脑病为标志)缓急程度再分为暴发性和亚急性重型肝炎，前者指于发病的 10 天内发生急性肝衰竭，而后者指于发病后10 天至 2 个月(8 周) 内发生的急性肝衰竭。
二、重型肝炎的病原学 1，甲肝病毒(HAV) 单纯 HAV 引起重型肝炎较少见，约占 10％，而多见于在原有 HBV，HCV感染的基础上重叠感染。
2，乙肝病毒(HBV) HBV 是引起重型肝炎的主要病因。
3，丙肝病毒（HCV）能否引起急性重型肝炎尚有争论。
4，戊肝病毒（HEV） HEV 感染引起重型肝炎主要发生于孕妇患者。
5，庚肝病毒（HGV）和 TTV HGV 和 TTV 的致病性目前尚难定论，多数学者认为，HGV 和 TTV是其它病毒性肝炎病程中一种伴随感染或是一个旁观者。
6，其他病毒感染其他能引起重型肝炎的病毒如巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、腺病毒（adenovirus）、人类细小病毒(human parvovirus, HPV）、EB 病毒(Epstein-barr virus, EBV)、1 / 23单纯疱疹病毒（herpes simplex, HSV）、水痘带状疱疹病毒(varicella zoster)等，这些病毒引起重型肝炎多见于器官移植术后、免疫抑制治疗、肿瘤化疗后。
7，混合感染两种或两种以上的病毒混合感染易引起重型肝炎，HDV／HBV 的同时或重叠感染引起重型肝炎是典型例子。
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重型肝炎的护理重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点为表现的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一。
在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的三分之二，此外，甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎，其它病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起，药物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在临床中也时有出现，尤其是药物性肝衰竭，在美国重型肝炎中占有较高的比例。
随着乙肝抗病毒领域药物的推广，乙型肝炎所致的重型肝炎在我国也在下降，因此使药物性肝炎、酒精性肝炎所致的重型肝炎比例上升，此外，妊娠急性脂肪肝也是一种特殊类型的重型肝炎。
重型肝炎疾病的特点：病情重、合并症多、预后差、死亡率高。
发病机制重型肝炎的发病机制复杂，从细胞损伤、功能障碍，直到细胞凋亡、坏死，其机制至今未完全阐明。
对于病毒感染引起的重型肝炎，其发病机制既与病原有关，也与机体的免疫有关。
发病机制与病原关系：病毒可直接引起肝细胞损害，最后形成大块肝细胞坏死，例如甲型与戊型肝炎发病时，肝细胞的严重病变（溶解和坏死）是这些病毒在肝细胞内大量复制的直接后果，也就是说被感染破坏的肝细胞数越多，病情越严重。
就乙肝而言，感染的病毒量多是一个因素，但病毒的基因突变也是另一个因素，基因突变后导致病毒数上升，也与乙型重型肝炎的发生相关。
发病机制与免疫关系：乙型肝炎患者发生重型肝炎占重肝的2/3，但并非是这些重型肝炎患者体内乙肝病毒很多，更重要的机制是乙型肝炎病毒所引起的免疫反应异常所致，由乙肝病毒激发机体的过强免疫时，大量抗原-抗体复合物产生并激活被体系统，以及在肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、内毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。
[1]病因分类重型肝炎的病因及诱因复杂，最常见的是机体免疫状况改变后免疫激活，乙型肝炎基础上重叠戊型、甲型肝炎感染、乙肝基因突变、妊娠、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损害药物、合并细菌感染、伴有其它疾病如甲亢、糖尿病等。
其分类主要按病情发展速度分急性、亚急性和慢性重型肝炎。
其中，慢性又分为慢加急肝衰竭和慢性肝衰。
分类：根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎可分为四类：（1）急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）：又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis），特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状。
发病多有诱因。
本型病死率高，病程不超过三周。
（2）亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）：又称亚急性肝坏死。
起病较急，发病15天～26周内出现肝衰竭症状。
首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。
晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。
白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。
一旦出现肝肾综合征，预后极差。
本型病程较长，常超过3周至数月。
容易转化为慢性肝炎或肝硬化。
（3）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。
（4）慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
（1）早期：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（血清TBil≧171μmol/L或每日上升≧17.1μmol/L）；③有出血倾向，PTA≦40%；④未出现肝性脑病或明显腹水。
（2）中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以上肝性脑病和（或）明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%﹤PTA≦30%。
（3）晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≦20%。
[2]诊断鉴别（一）当某一肝病患者出现以下表现时，应高度警惕重型肝炎：1、极度乏力和严重的消化道症状。
2、神经、精神症状（如嗜睡、性格行为改变、烦躁不安、昏迷等）。
3、有明显出血倾向：鼻衄、牙龈出血不易止住。
4、黄疸迅速加深伴有中毒性鼓肠、肝臭等。
5、化验检测时PTA﹤40%，Tml大于正常10倍。
（二）诊断“三高一低”，即高度乏力、高度黄疸、高度食欲不振伴肠胀气；低PTA（PTA﹤40%）。
1、急重肝：2周内出现神志行为异常伴“三高一低”。
2、亚急性重型肝炎：起病2周以上至半年出现肝性脑病，同时亦有“三高一低”症状检测。
3、慢重肝：在慢性肝损害基础上出现“三高一低”或者肝硬化基础上出现肝功进行性衰竭。
（三）相关检测1、PTA：凝血酶原时间PT和凝血酶原活动度PTA是诊断重型肝炎的重要依据，当PT延长致PTA﹤40%时应疑为重型肝炎，PTA的变化也是判断重型肝炎预后的最敏感实验室指标。
2、肝功能测定：ALT、AST均升高。
ALT：丙氨酸氨基转移酶。
AST：门冬氨酸氨基转移酶ALT快速下降致ALT/AST﹤1，伴胆红素不断升高——“酶胆分离”现象，总胆红素常大于171μmol/L。
3、胆碱酯酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值越低提示病情越重。
4、血清白蛋白、血脂及血糖均下降：重型肝炎时白蛋白明显下降，超过40%的重型肝炎患者有低血糖反应，故应注意监测血糖，且应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。
肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇越低，预后越险恶，但梗阻性黄疸时胆固醇升高。
此外，乳酸脱氢酶（LDH）、D-酰谷氨转肽酶（GGT）、补体C3等亦是肝损害程度的相关检测指标，临床中也常用。
彩超、CT、核磁等影响学检查在观察肝脏大小、门脉情况及肝硬化诊断中亦必不可少。
并发症1、肝性脑病：肝功能不全所引起的神经精神综合征，可发生于重型肝炎和肝硬化。
肝性脑病根据临床症状、体征及脑电波异常程度分为4度：Ⅰ度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。
Ⅱ度，中型肝性脑病，以神经症状为主，可出现扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图有异常θ波，性格行为异常，属昏迷前期。
Ⅲ度，重型肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常θ波和三相慢波，属昏迷期。
Ⅳ度，深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。
2、上消化道出血：急性重型肝炎常用凝血因子下降所致胃粘膜广泛糜烂和溃疡出血，而亚重肝、慢重肝常因门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血，上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水及腹腔感染、肝肾综合征等。
3、肝肾综合征：往往是严重肝病的终末期表现。
主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。
4、腹水及自发性腹膜炎：重型肝炎低蛋白及醛固酮灭活减少而常发生腹水，又因免疫功能低下出现自发性腹膜炎，而出现细菌感染后，内毒素血症又是引起肝损害进一步加重的原因。
疾病治疗重型肝炎的治疗原则是挽救和修复严重损害的肝细胞，使患者的肝细胞有机会“再生”，从而提高存活率。
因此，基础治疗、支持治疗、重症监护、适当的抗病毒治疗是有效而必要的。
当进展至晚期内科治疗效果不佳时，由人工肝等待肝移植和进行肝移植是最终的手段。
支持治疗患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染。
每日应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。
补液量约1500～2000ml/d，注意出入量的平衡，尿量多时可适当增加补液量。
注意维持电解质及酸碱平衡。
供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，预防脑水肿和腹水的发生。
补充足量维生素B、C及K。
输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。
禁用对肝、肾有损害的药物。
并发症治疗（1）肝性脑病：低蛋白饮食；保持大便通畅，口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌，采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在5～6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收；用微生态制剂调节肠道微环境；静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用；纠正假性神经递质可用左旋多巴；出现脑水肿表现者可用20%甘露醇和呋塞米快速滴注，并注意水电解质平衡。
治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。
（2）上消化道出血：预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁，有消化道溃疡者可用奥美拉唑；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等。
出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素。
肝硬化门脉高压引起出血还可用手术治疗。
（3）继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。
一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。
应用免疫调节药物如胸腺肽等，可提高机体的防御功能，预防继发感染。
（4）肝肾综合征：避免应用肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。
目前可应用前列腺素E或多巴胺静滴并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低于1000ml，大多不适宜透析治疗。
对难治性腹水进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，可试用特利加压素与白蛋白联合应用。
抗病毒治疗应尽早抗病毒治疗。
抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素。
人工肝支持治疗主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，PTA升高，但部分病例几天后又回复到原水平。
人工肝支持治疗对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植做准备。
适应证：①各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之间和血小板﹥50×10/L为宜；②晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。
相对禁忌证：①严重活动性出血或DIC者；②对血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；③循环功能衰竭者；④心脑梗死非稳定期者；⑤妊娠晚期。
肝移植目前该技术基本成熟。
近年采用核苷类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。