危重症患者的早期识别及处理

一、恶心与呕吐
3. 护理措施
• 严密监测血糖变化，必要时监测血气、电解质等指标； • 监测生命体征，观察有无心动过速、呼吸急促、血压下降等血容量不足表现； • 观察失水征象：记录每日出入量，观察患者有无乏力、口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减低
、尿量减少、体重减轻等症状； • 记录呕吐物的次数、量、性质、颜色及气味； • 遵医嘱补充水分和电解质，遵医嘱给予止吐药物治疗； • 糖尿病酮症酸中毒患者，静脉补液，使用胰岛素积极纠正高血糖、酸中毒，维持水电解
烦躁
• 烦躁是休克前兆，常最早出现 • 是疾病加重的独立危险因素 • 烦躁都有原因，要查找原因：
休克、心衰、缺氧、代谢性……
意识改变
• 烦躁进一步发展，先兴奋后抑制 • 镇痛药过量 • 代谢性、呼吸性脑病等
呼吸异常
• 病情加重的独立危险因素 • 呼吸表浅是病情变化的前兆 • 呼吸急促是缺氧的代偿性表现：
• 每日补充水分，尤其在夏季，避免因脱水导致体 位性低血压及休克等严重后果。但要注意勿饮用 含糖饮料，如可乐、橙汁、糖水等，以免导致血 糖急剧升高，加重病情；
• 消瘦患者适当增加食物摄入量，合理膳食结构， 使体重趋于理想化；
• 根据患者的病情，制定个体化的运动计划； • 心理护理：保持乐观心态，积极面对消极事件。
二、腹泻与便秘
1. 常见原因
• 糖尿病患者由于自主神经病变导致胃肠功能紊乱； • 合并肠道细菌、病毒、真菌等感染； • 药物因素：如口服二甲双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂等降糖药。
2. 评估
• 询问服药史、进食情况； • 评估患者营养状况、失水表现及腹部体征； • 评估便秘发生的时间，每周大便的次数，每次排便的时间，有无伴随症状； • 腹泻患者评估其大便次数、性状、颜色、量，有无伴随症状及脱水体征。
• 氧饱和度低于90%，不要立即经口气管插 管，迷走反射，易心跳骤停
• 慢阻肺患者氧饱和度低，仍可耐受
疼痛
• 突然疼痛提示病情危重 • 消化道穿孔，肿瘤破裂，肠梗阻，肠系膜
血栓，胰腺炎等 • 诊断不明时，禁忌药物止痛 • 老年人病情重于症状
化验
• 红细胞压积（HCT）： 低是真低，高不一定真高
• 乳酸（Lac） ： 反应微循环代谢 乳酸清除率更好的反应休克纠正情况
症患者的早期识别及处理
大家来找茬
• 抢救记录常常是：
X年X月X时X分，患者突然出现意识丧 失，心跳呼吸停止，立即给于胸外心脏按 压，肾上腺素1mg静脉注射……
（在之前1个小时，2个小时还是氧饱和度正 常，血压在正常范围等）
现实情况
往往是: 突然发现患者病情突然变化
我们积极救治，精心护理，可患者还…… 我们救治确实积极吗？精心护理了吗？
• 糖尿病常见症状是“三多一少”，即多饮、 多尿、多食及消瘦。
• 为非特异性症状，并不是每个患者都具有 这些症状。
吃多
喝多
尿多

消瘦
一、常见诱因
• 应激状态：创伤、大手术、突发急性 疾病、长期慢性疾病；
• 饮食：大量食用含糖饮料及含糖食物； • 运动不当：缺少运动或运动过量； • 精神因素：精神创伤。
身、心、社、灵四位一体护理
• 身：躯体、生理；身体结构形态，生理机能 • 心：情绪、认知、行为 • 社：社群需要 • 灵：人生意义价值，信念与信仰，灵性状态
身、心、社、灵四位一体护理
• 加强危重疑难患者护理 • 做一个思维型护理人员 • 全人、全程、全心护理患者
糖尿病症状观察与护理
第一节 典型症状
纠正缺氧患者面罩吸氧必须是5L/min以上,否则 不如鼻导管吸氧（通气过度患者可低流量给氧加
面罩）
血压
• 休克早期心率快，血压稍高，高儿茶酚胺 状态，忌用血管活性药物
• 常见升压药物的应用 • 心率和心律的变化
氧饱和度
• 氧饱和度、氧分压与血红蛋白含量无关
血红蛋白很低时，指脉氧饱和度仍可为100%
实际情况
但实际是：没有突然发生的病情变化 只有突然发现变化的病情
潜在前兆风险我们发现了吗？关注了吗？ ……
我们的工作重点
• 早期发现 • 早期干预 • 避免患者非肿瘤原因、非正常死亡
如何发现
• 临床表现 • 监护仪 • 化验结果 • 系统的了解和熟悉患者的病情
发生变化前的常见临床表现
• 烦躁 • 意识改变 • 呼吸 • 血压 • 氧饱和度 • 疼痛 • 化验
二、主要表现
– 血糖浓度增高，以致形成渗 透性利尿，出现多尿；
– 尿量增多，每昼夜尿量达 3000～5000毫升，最高可达 10000毫升以上；
– 排尿次数也增多，1~2小时 就可能排尿1次，有的患者甚 至每昼夜排尿可达30余次。
二、主要表现
– 由于大量糖分经尿丢失， 机体处于半饥饿状态， 能量缺乏需要补充，引 起食欲亢进，食量增加；
– 同时又因高血糖刺激胰 岛素分泌，因而患者易 产生饥饿感，食欲亢进。
二、主要表现
– 由于胰岛素分泌不足，机体 不能充分利用葡萄糖，使脂 肪和蛋白质分解加速。其结 果使体内脂肪及蛋白质被大 量消耗，再加上水分的丢失， 患者体重减轻、严重者较短 时间内体重可下降数十斤， 以致疲乏无力，精神不振。
三、护理措施
质平衡 • 保持室内整洁安静、空气清新，避免不良刺激，呕吐时注意防止误吸，及时清除污物，
保持患者个人清洁，使患者感觉舒适； • 饮食调节：给予低纤维、低脂饮食，少食多餐，保证机体正常热量及营养的摄入； • 心理护理：应用放松技术，引导患者转移注意力，减少呕吐发生，减轻患者的焦虑状态； • 积极寻找原因，避免和消除诱发因素。
第二节 其他症状
一、恶心与呕吐
1. 常见原因
• 自主神经病变导致胃动力下降； • 药物因素，如口服二甲双胍类降糖药； • 胆道结石、感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病合并心脑血
管意外，如急性脑出血 出现应激胃溃疡。
一、恶心与呕吐
2. 评估
询问服药史、进食情况； 评估患者有无腹痛、发热、眩晕，疲乏无力、焦虑、抑 郁等； 评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因， 与进食是否有关； 评估患者呕吐前可有流涎，呕吐是否为喷射性等。
三、护理措施
• 病情观察:出现恶心、呕吐、腹痛、烦躁不安、
嗜睡、呼吸深快、血压下降甚至昏迷等症状，应 考虑发生酮症酸中毒或高渗性昏迷，应及时救治。 • 教育患者应定期做好血糖、尿糖、血脂、血压、 体重等监测，做好记录，若空腹血≥7.0mmol/L或 餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，体重增加或下降明 显时，及时就医。