14天健康登记表
2021年秋期实验学校学生返校前14天健康状况登记表
家长签字（手写）：
备注说明：请每天如实填写,2021年秋期开学报名时把纸质的登记表上交给班主任。
2021年秋期
卧龙区实验学校 班学生返校前14天健康状况登记表
学生 基本 情况
姓名
性别
家庭住址（具体到市县区、街道小区、楼号 、楼层、门牌号）
家长姓名及联系电话
摸排 汇总
本人是否是确 本人是否是疑 本人是否是
诊人员
似人员发热人员来自本人是否是密切接触 人员（与确诊、疑似 、发热、中高风险及 境外返回人员有密切
接触）
本人是否到过国内中 高风险地区
本人是否是境外返宛人员
本人若有属于上述六类情况的，请详细说明。
日期
体温（上午 8:30）
是否有发热 、干咳、乏 力、呼吸困
难等症状
日期
体温（上 午8:30）
是否有发热、干咳、 乏力、呼吸困难等症
状
8 月 16 日
8 月 23 日
8 月 17 日
8 月 24 日
每日 健康 情况
8 月 18 日 8 月 19 日
8 月 20 日
8 月 25 日 8 月 26 日 8 月 27 日
以上内容均要如实填写， 不得瞒报、漏报、错报。 如因瞒报、漏报、错报造 成严重后果，将依法追究
责任。
8 月 21 日
8 月 28 日
8 月 22 日
8 月 29 日
8 月 30 日
学生签名（手写）：
个人14天健康登记表
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否与境外入境人员密切接触。
是
否
本人及共同生活的家庭成员是否有其它传染性疾病。
是
否
本人郑重承诺:
如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
本人签字： 家长签字：
年 月 日 年 月 日
流行病
史情况
本人及共同生活的家庭成员是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否与新冠确诊病例或疑似病例密切接触。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等不适症状。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否去过疫情中高风险地区。
是
否
14日内本人及共同生活的家庭成员是否与来自疫情中高风险地区的人员密切接触。
个人14天健康登记表
姓 名
性别
本人
电话
学 院
专业
家长
电话
返校前居住地
14天
体温记录
日 期
晨
午
异常
症状
日 期
晨
午
异常
症状
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
异常症状填写相应代码：1寒战、2咳痰、3鼻塞、4流涕、5咽痛、6头痛、7乏力、8肌肉酸痛、9关节酸痛、10气促呼吸困难、11胸闷、12结膜充血、13恶心、14呕吐、15腹泻、16腹痛。
14天防疫健康登记表
否□是□
第11天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第12天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第13天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第14天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
本人及家人身体不适情况、接触返湘人员情况及离湘情况记录
本人承诺：我的湖南居民电子健康卡为绿码，我已知晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向学校或报名点（考点）报告，并立即就医。如因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚。
衡南县师生体温检测登记表
姓名：身份证号：
天数
日期
体温是否低于37.3℃
本人及家人身体健康状况
是否接触
境外返湘人员和中高风险
地区返湘人员
是否中高风险
地区返湘人员
第1天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第2天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第3天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第4天
本人签名：
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
否□是□
第5天
月日
是□否□
正常□异常□
否□是□
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承
学生14天健康登记表填写样本广东
监护人：年月日
说明:1.体温情况填写:家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常;
2.接触对象情况是指:是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区人员有密切接触;
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
学生14天健康登记表填写样本广东
学生基本信息
姓名
班级
年龄
性别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例
每日健康信息
日期（ 月）
体温情况
接触对象
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理情况）
日
日
日
日
日
日
日பைடு நூலகம்
日
日
日
日
日
日
日
2021年秋季学期开学个人14天健康登记表(学生交)
2021年秋季开学学生健康卡
系部
财经管理系
学生姓名
学号
返校时乘坐交通工具详细信息
飞机□ 航班号： 到校时间：
班级
20电子商务2班
性别
女
辅导员姓名
火车□ 车次：G6272 到校时间：15:00
身份证号
联系电话
常住地址
公交大巴□ 到校时间：
私家车□ 车牌号： 到校时间：
是否接触过疫区人员
否
是否与发热患者有过密切接触
否
是否去过中高风险地区
否
需要向学校说明的其他情况
无
7天核酸检测结果
阴性/阳性
72小时核酸检测结果
项目日期
体温
是否发热或与发热者有接触
是否有咳嗽或其他不适症状
家人是否有发热情况
项目日期
体温
是否发热或与发热者有接触
是否有咳嗽或其他不适症状
家人是否有发热情况
晨
午
晨
午
8月28月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
承诺
我承诺上述情况真实有效，如有不实，我愿承担相关责任。
承诺人
学生个人健康登记表
学生个人健康登记表
姓名: 性别: 男口女口年龄: 岁住址: 班级: 级部班联系方式: 或
1.近14天是否到过高风险或境外疫情较重地区（包括）: 是口否口。
2.近14天是否接触过来自高风险或境外疫情较重地区的亲属、朋友: 是口否口。
如果是,请填写具体时间：
3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人: 是口否口
4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病: 是口否口
5.近14天您本人是否有如下症状:
发热口咳嗽口寒战口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口
头痛口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口气促呼吸困难口胸闷口
结膜充血口恶心口呕吐口腹泻口腹痛口
6.近14天体温情况（与上报学校的体温一致）
本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。
填表学生(签字)：填报时间年月日
家长证明(签字)：
1.请在对应的口打“√”。
2.本表请学生于2021年3月2日入校时交学校收集汇总。
建筑工人施工前14天健康状况登记表
建筑工人施工前14天健康状况登记表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 住址：
过去14天内的健康状况
请填写以下问题，并在相应的方框内打勾，表明你的选择。
1. 是否有发热症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 是否有咳嗽症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 是否有呼吸困难或气促？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 是否有身体乏力或乏力感？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 是否有喉咙痛或喉咙不适？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 是否有头痛或身体疼痛？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 是否有嗅觉或味觉丧失或异常？- [ ] 是
- [ ] 否
8. 是否有接触过新冠病毒感染者？
- [ ] 是
- [ ] 否
9. 是否居住或工作在新冠病毒聚集场所？
- [ ] 是
- [ ] 否
10. 是否有居住或旅行史与疫情严重地区相关？
- [ ] 是
- [ ] 否
11. 是否被其他建筑工人反馈有发热、咳嗽等症状？
- [ ] 是
- [ ] 否
请务必如实填写以上信息，并在施工前提交给相关负责人。
如有任何疑问或需要进一步的检查，请咨询医生或相关健康部门。
注意：本登记表旨在确保工地安全和工人健康，且填写内容需要保密，并仅用于筛查和防疫控制。
感谢您的合作和理解！。
师生返校健康状况信息登记表
返校前14天其他情打具体情况横线填写本人或共同居住家庭成员居住途径湖北或黑龙江等地日期或赴湖北或黑龙江本人或共同居住家庭成员从境外含港澳台返回日期本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史日期有上述情形之一未做核酸检测无上述情形返校当天情况本人返校当天体温或有以下情况单选或多选
师生返校健康状况信息登记表
□本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台）返回（日期）
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
14天健康监测记录表[001]
![14天健康监测记录表[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/586f7f64ec630b1c59eef8c75fbfc77da269979f.png)
14天健康监测记录表1. 简介本文档记录了14天健康监测的数据及相关信息。
通过记录每天的健康状况和相关参数，可以对个人的健康状况进行有效的监测和分析。
以下是具体的监测项目和数据记录。
2. 监测项目2.1 体温•需要每天测量体温三次，分别为早晨、中午和晚上。
•使用电子体温计进行测量。
•将每次测量的体温记录在下表中。
日期早晨体温中午体温晚上体温2021-01-01 36.5℃36.8℃37.0℃2021-01-02 36.3℃36.6℃36.9℃…………2.2 心率•需要每天测量心率三次，分别为早晨、中午和晚上。
•使用心率监测设备进行测量。
•将每次测量的心率记录在下表中。
日期早晨心率中午心率晚上心率2021-01-01 70次/分72次/分68次/分2021-01-02 68次/分70次/分74次/分…………2.3 血压•需要每天测量血压两次，分别为早晨和晚上。
•使用血压计进行测量。
•将每次测量的血压记录在下表中。
日期早晨血压晚上血压2021-01-01 120/80 mmHg 122/78 mmHg2021-01-02 118/82 mmHg 124/76 mmHg………3. 数据分析根据以上记录的数据，可以进行以下的数据分析。
3.1 体温分析通过体温的记录，可以了解个体的体温偏差和体温变化趋势。
如果体温持续偏高或偏低，可能是身体存在某种问题。
在进行分析时，需要结合其他相关因素进行综合判断。
3.2 心率分析心率是人体循环系统的重要指标，通过监测心率可以了解个体的心脏健康状况。
正常的心率范围在60次/分到100次/分之间，如果心率持续超出该范围，可能是身体存在某种问题。
3.3 血压分析血压是反映人体循环系统血管压力的重要指标，高血压和低血压都可能会对人体健康产生不良影响。
通过监测血压可以了解个体的血压状况，及时发现异常情况并采取相应的措施。
4. 结论通过对14天健康监测数据的分析，可以对个体的健康状况进行评估和监控。
学生及家庭成员(共同居住人员)14天体温健康登记表
返回时间
共同居住家人是否有外出经历
是口否口
涉及城市
/国家
离开时间
返回时间
14
天
个
人
体
温
健
康
登
记
表
日期
早上体温
晚上体温
健康情况
签字
填表说明：1.家人是指共同居住生活的人员；2.是否为“六类人员”在相应口打√；3.是否有外出经历相应口打√，并注明涉及城市/国家，以及离承返承时间；4.体温检测人是指本人或监护人。
XXX学院
学生及家庭成员(共同居住人员)14天体温健康登记表
姓名
性别
男口女口
出生年月
家庭常驻地址
家庭成员明原因发热人员口
疑似口无症状感染者口境外出入人员口
家人
确诊口密切接触者口不明原因发热人员口
疑似口无症状感染者口境外出入人员口
本人是否有
外出经历
是口否口
涉及城市
/国家
个人14天健康登记表样表
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
本人承诺所填信息均为真实信息承诺人签字： 学生家长签字：
填表说明：
1.学生要据实填写此表，因故意隐瞒相关信息造成后果的要承担相关责任
2.学生返校前需将开学前14天的体温监测记录拍照发给辅导员
3.体温采用中午体温
个人14天健康登记表样表
院系：
姓名
学号
班级
家庭住址
家庭成员数
联系电话
本人及共同居住的家庭成员确诊、无症状感染、核酸检测、密接和次密接情况
本人及共同居住的家庭成员是否为确诊病例、无症状感染者、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者、次发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状
是口 否口
本人中高风险地区及其所在县(市、区)旅居史、出现阳性感染者的县(市、区)旅居史情况
本人是否有国内高、中风险地区及其所在县(市、区)或者开学当日前14天内有出现阳性感染者的县(市、区)旅居史
是口 否口
本人境内外情况
本人是否在境内
是口 否口
体温检测
情况记录
日期
体温
日期
体温
日期
体温
月 日
月 日
月 日
4.体温信息填写到返校当日，返校后将此表交给院系学工办
广东学生14天健康登记表填写样本
XX医科大学学生14天健康登记表
姓名性别班级_x0007_学号常住地址_x0007_电话_x0007_本人健康□确诊□密切接触者□无症状感染者□疑似□不明原因发热人员□境外出入人员□
共同居住家人健康□确诊□密切接触者□无症状感染者□
疑似□不明原因发热人员□境外出入人员□
本人是否去过中高风险地区是□否□
涉及城市
具体时间
_x0007_共同居住家人是否去过中高风险地区是□否□
_x0007_涉及城市
_x0007_具体时间
_x0007_
_x0007_开学前14天个人体温健康登记情况
日期早上体温晚上体温_x0007_月日
月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_月日
_x0007_其他需要说明的情况：_x0007_请自觉履行疫情防控责任和义务，保证以上填报信息真实、客观、有效。
本人签字：日期：
_x0007_
_x0007_。
小学学生返校前14天健康检测登记表1
班级
姓名
性别
身份证号
现居住地详细地址
关系
家 庭 情 况
家庭 成员 监护人
现状其Biblioteka 家 庭成员姓名电话
4月27日以来：A.是否有发烧、咳嗽、体乏等症状？B.是
否接触过湖北归来人员？C.本人是否去过郑州地区以外地
方？或者从郑州地区以外地方返回？是否按要求居家隔 离？或者现在仍然在郑州地区以外的地方留居？若有，请 写明具体情况。没有填写“无”。
A无
B无
C
无
A无
B无
C
无
A无
B无
C
无
时间 早体温 午体温 晚体温 健康状况 所在位置 日期 早体温 午体温 晚体温 健康状况 所在位置
4月27日
5月5日
4月28日
个
4月29日
人
4月30日
情
5月1日
况
5月2日
5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日
5月3日
5月4日
保证以上情况属实，学生签字：
家长签字：
备注： 1.健康状况：身体如有不适，填写具体症状，如发热（具体体温）、头痛、乏力、咳嗽、呕吐、腹 泻等，并写明是否就诊，就诊医院，诊断结果等，可附后粘贴。如身体健康填写“正常或健康”。 2.所在位置：据实填写所在地名（中牟或郑州内）。
师生返校健康状况信息登记表
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第Hale Waihona Puke 0天：第11天：第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/河北省、北京市、浙江省、中高风险等地（日期），或河北省、北京市、浙江省等地旅游（日期）
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
学生14天心理健康登记表和承诺书
学生14天心理健康登记表和承诺书
心情记录
1. 日期：
- 上午：
- 下午：
- 晚上：
2. 心情：
- 高兴
- 伤心
- 焦虑
- 其他（请注明）：
健康状况
1. 体温：
- 正常 (< 37.3°C)
- 异常 (> 37.3°C)
2. 呼吸是否困难：
- 是
- 否
3. 是否有咳嗽症状：
- 是
- 否
4. 是否有乏力症状：
- 是
- 否
5. 是否有感冒、发烧、咳嗽等症状：- 是
- 否
6. 其他身体不适症状（请注明）：
心理健康自评量表
承诺书
我郑重承诺，在接下来的14天里：
- 我将积极关注自己的心理健康状况，如发现异常将及时向相关人员汇报。
- 我会注意自己的体温变化，如发现异常将积极配合学校的健康调查工作。
- 我将保持良好的卫生惯，如勤洗手、佩戴口罩等，以保护自己和他人的健康。
- 我会按时服用药物（如有需要）并遵守相关的医嘱。
- 我将保持良好的心情和积极的心态，尽量减少压力和焦虑，保持良好的心理状态。
- 我会关心他人的心理健康，提供帮助和支持。
签名：________________ 日期：________________。