入院患者病情评估表医疗

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住院患者病情评估表(新)

住院患者病情评估表
一般情况姓名：性别：年龄：住院号：科别：
入院诊断：入院时间：年月日
疾病特点评估入院方式□自愿□非自愿与门诊评估是否一致□是□否1月内再入院□是□否
年龄段□儿童□青少年□青年□中年□老年
起病情况□急性起病□亚急性起病□慢性起病
起病诱因□无诱因□社会心理因素后起病□躯体因素后起病病程特点□初次发病□持续性病程□发作性病程
躯体疾病□无□有( ）
家族史□阴性□阳性
过敏药物或食
物
□无□有( )
精神症状评估感知觉障碍□感觉障碍□错觉□幻觉□感知综合障碍
思维障碍□思维形式障碍□思维逻辑障碍□妄想□超价观念□强迫观念注意障碍□无□有
记忆障碍□无□遗忘□记忆错误
智能障碍□无□智力低下□痴呆
自知力□完整□不全□缺失
情感障碍□无□病理性优势情感□情感协调性障碍□情感退化
意志障碍□无□增强□减退□犹豫不决□其他
动作行为障碍
□无□精神运动性兴奋□精神运动性抑制
□自伤自杀□破坏攻击□其他
意识障碍□对周围环境的意识障碍□自我意识障碍
社会功能障碍□严重□一般□轻度□无
预后□好□一般□差
风险评估
自杀风险因素
评估
□高□中□低
攻击风险因素
评估
□高□中□低
物质滥用□无□有( )心理创伤□无□有( )外越□无□有( )病情严重程度□严重□一般□轻度
等级护理评估□精神科监护精神科护理( □Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级 )
今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。

评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年月日。

住院患者病情风险评估表

三、
擅自离院风险评估
1.既往有出走史
2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串
3.不安心住院，有企图出走念头或意图
4.近一周内有企图出走行为
四、
健康
风险
评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱
2.个人生活部分或完全无法自理
3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗
4.其他
评估日期：评估者：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表四：存在任意一项即视为存在风险。
项目
内容
评分
一、
暴力
攻击
风险
评暴力行为
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
4.有药物、酒精滥用史
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
6.有明显的社会心理刺激
7.治疗依从性差
二、
自杀
风险
评估
量表
（NGASR）
1.绝望感
2.近期负性生活事件
3.被害妄想或有被害内容的幻听
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失
5.人际和社会功能退缩
6.言语流露自杀意图
7.计划采取自杀行动
8.自杀家族史
9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
10.精神病史
11.鳏夫/寡妇
12.自杀未遂史
13.社会-经济地位低下
14.饮酒史或酒滥用
15.罹患晚期疾病

医院住院患者病情评估表

基
本
情
况
评
估
TPRBP体重kg
（一）望诊
神志：□有神□倦怠□烦躁□昏迷□谵妄其他
面色：□如常□红润□苍白□萎黄□晦暗□潮红其他
皮肤：□正常□黄染□苍白□紫绀□褥疮□溃烂□破损其他
舌质：□淡红□淡白□红绛□紫暗□其他
舌苔：□薄白□薄黄□黄厚□燥裂□腐□腻其他
（二）闻诊
语言：□清楚□语音低微□失语□呻吟其他
气息：□如常□气促□呼吸缓慢□喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆□多饮易饥□饥不择食□留置胃管其他
睡眠：□正常□难入寐□易醒□彻夜不眠□多梦□早醒其他
大便：□正常□便秘□柏油便□便溏□泄泻□失禁其他
小便：□正常□频数□癃闭□尿少□失禁□留置尿管其他
（四）切诊
脉象：□正常□浮□沉□迟□数□弦□涩□洪□细□结□代其他
心
理
社
会
评
估
情志：□平和□易怒□忧郁□焦虑□恐惧
对疾病：□了解□部分了解□不了解
家庭关系：□和睦□紧张
社会适应能力：□强□一般□差
生活自理能力：□可自理□需要协助□不能自理
风
险
评
估
□心脑血管□呼吸系统□消化系统
□泌尿系统□神经系统□其他
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一
般
资
料
姓名性别年龄职业民族
中医诊断西医诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗□原有病情反复或加重□出现并发症□出现新发疾病□其他

患者入院评估单

患者入院评估单一、患者基本信息1.1 患者姓名：张三1.2 性别：男1.3 年龄：45岁1.4 职业：教师1.5 住址：某某市某某区某某街道某某号1.6 联系电话：138****88881.7 入院日期：2022年1月1日二、主诉和病史2.1 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、发热3天。

2.2 现病史：患者于3天前出现头痛、恶心、呕吐症状，伴有发热，未就诊。

2.3 既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

三、体格检查3.1 一般情况：患者意识清楚，精神状况可，表情痛苦，自主体位。

3.2 体温：37.8℃3.3 血压：120/80 mmHg3.4 心率：80次/分钟3.5 呼吸：18次/分钟3.6 头颅：颅骨无明显畸形，头皮无红肿，无压痛。

3.7 眼科：双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

3.8 口腔：口唇湿润，无明显溃疡，口腔黏膜正常。

3.9 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺呼吸音正常，无干湿啰音。

3.10 腹部触诊：腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

3.11 四肢：双下肢无水肿，肌力正常。

四、辅助检查4.1 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。

4.2 尿常规：尿蛋白、尿糖、尿红细胞均阴性。

4.3 头颅CT：未见明显异常。

五、初步诊断和处理意见5.1 初步诊断：本例患者初步诊断为急性病毒性脑炎。

5.2 处理意见：5.2.1 给予抗病毒治疗，如阿昔洛韦等。

5.2.2 对症处理，如退热、止吐等。

5.2.3 加强护理，保持患者床位整洁、通风。

5.2.4 监测患者体温、血压、心率等生命体征。

5.2.5 给予充足的营养支持，保持水电解质平衡。

六、入院医嘱6.1 住院医嘱：6.1.1 卧床休息，避免剧烈活动。

6.1.2 按时服药，遵医嘱要求。

6.1.3 饮食清淡，避免油腻食物。

6.1.4 定时监测体温、血压、心率等生命体征。

6.1.5 配合医生进行进一步检查和治疗。

患者病情评估记录表

医院患者病情评估记录表
科室：（第次评估）住院号：
姓名：性别：男□女□年龄：岁民族：
入院时间：年月日时分
评估时间：年月日时分
评估方式：上级医师查房（主任医师□副主任医师□主治医师□）
全科会诊□全院会诊□院外会诊□术前讨论□
主要诊断：
诊断依据：（与第次评估相同，不再填写□）
补充诊断：无□有□
诊断依据：
病情评估（新入院患者）：平诊□急诊□病重□病危□疑难□
疗效评估（实施“诊疗计划”的患者）：治愈□好转□未愈□加重□恶化□
1.主要临床表现：
2.主要实验室、影像学及监测等指标：
3.病情分析：
并发症：无□有□
药物不良反应：无□有□
医院感染：无□有□
医疗差错：无□有□医疗争议：无□有□诊疗计划：住院医师源自审签医师：填表时间：年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

患者入院评估单

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构用于评估患者病情、制定治疗方案和提供个性化护理的重要工具。

本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式及其内容要求。

一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：教师5. 住址：XX市XX区XX街道XX号二、主要病史1. 主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽，持续2周。

2. 既往病史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

3. 家族史：患者无家族遗传性疾病史。

三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，体型中等，营养一般。

2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、水肿等。

3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，呼吸频率20次/分钟。

4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。

5. 消化系统：腹部平坦，无压痛、包块等。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

2. 肺功能检查：肺活量正常，一秒钟用力呼气容积正常。

3. 心电图：窦性心律，无明显异常波形。

五、诊断1. 确诊：患者初步诊断为急性支气管炎。

2. 鉴别诊断：需排除其他疾病，如肺炎、肺结核等。

六、治疗方案1. 给予抗生素治疗：每日口服阿莫西林1g，分2次服用，疗程7天。

2. 支持治疗：给予氧疗，保持室内空气清新，避免接触寒冷刺激。

3. 症状缓解：给予止咳祛痰药物，如氨溴索口服液，每日3次，每次10ml。

七、护理计划1. 保持室内空气流通，保持室温适宜，避免感染传播。

2. 观察患者症状变化，及时记录体温、呼吸频率、心率等生命体征。

3. 指导患者正确使用雾化器，促进痰液排出。

4. 给予心理护理，关注患者的情绪变化，提供心理支持。

八、随访计划1. 出院后第1周：电话随访，询问患者症状变化及用药情况。

2. 出院后第2周：复诊随访，观察患者病情，调整治疗方案。

以上是对患者入院评估单的详细描述，包括患者基本信息、主要病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理计划和随访计划等内容。

患者入院评估单

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、家庭背景以及其他相关信息，为医疗团队提供必要的参考依据，以便制定个性化的治疗方案和提供优质的医疗服务。

本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式、内容要求以及编写注意事项。

一、标准格式患者入院评估单通常采用表格形式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等多个部份。

下面是一个标准格式的患者入院评估单示例：患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要症状、不适或者疾病表现的简要描述。

现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况。

既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

家族史：患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病。

体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等。

辅助检查：列出已进行或者计划进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等。

诊断：医生对患者的初步诊断或者临床印象。

治疗计划：医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括用药、手术、康复等。

二、内容要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，确保准确无误。

2. 主诉：简要描述患者的主要症状、不适或者疾病表现，以患者自述为主。

3. 现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况，尽量客观、详细地记录。

4. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，对于与当前病情相关的既往史要特殊关注。

5. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病，对于与当前病情相关的家族史要特殊关注。

6. 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等，尽量客观、全面地描述。

住院患者病情评估

住院患者病情评估住院患者病情评估是医疗过程中非常重要的一环，它旨在全面了解患者的病情，为医生提供准确的诊断和治疗方案。

本文将详细介绍住院患者病情评估的标准格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

一、患者基本信息：患者姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日科室：XXX科病床号：XXX二、主诉：患者主诉XXX，如呼吸难点、胸痛、发热等。

主诉应简洁明了，准确反映患者的主要症状。

三、现病史：详细描述患者当前的病情，包括病程、起病时间、症状发展过程、病情变化等。

例如，患者于XX年XX月XX日浮现XX症状，随后逐渐加重，伴有XX症状。

四、既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

例如，患者既往有高血压、糖尿病等疾病史，曾经行过XX手术。

五、家族史：记录患者家族中与当前病情相关的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

例如，患者父亲有高血压病史。

六、个人史：包括患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒史等。

例如，患者长期吸烟，饮酒适量。

七、体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括普通情况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统等方面。

例如，患者普通情况可描述为面色苍白，精神状态可，体温XX℃，脉搏XX次/分钟，呼吸频率XX次/分钟。

八、辅助检查：列举患者进行的各种辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光片等。

例如，患者进行了血常规检查，结果显示白细胞计数异常。

九、诊断：根据患者的临床表现、体格检查、辅助检查等结果，提出初步诊断。

例如，患者初步诊断为XX疾病。

十、治疗计划：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

例如，患者赋予XX药物治疗，剂量为XX，频次为XX。

以上是住院患者病情评估的标准格式，通过详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，可以为医生提供准确的病情资料，有助于制定合理的治疗方案。

患者病情评估记录表

医院患者病情评估记录表
科室：（第次评估）住院号：
姓名：性别：男□女□年龄：岁民族：
入院时间：年月日时分
评估时间：年月日时分
评估方式：上级医师查房（主任医师□副主任医师□主治医师□）
全科会诊□全院会诊□院外会诊□术前讨论□
主要诊断：
诊断依据：（与第次评估相同，不再填写□）
补充诊断：无□有□
诊断依据：
病情评估（新入院患者）：平诊□急诊□病重□病危□疑难□
疗效评估（实施“诊疗计划”的患者）：治愈□好转□未愈□加重□恶化□
1.主要临床表现：
2.主要实验室、影Leabharlann 学及监测等指标：3.病情分析：
并发症：无□有□
药物不良反应：无□有□
医院感染：无□有□
医疗差错：无□有□医疗争议：无□有□
诊疗计划：
住院医师：审签医师：
填表时间：年月日

入院病人病情评估表

阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
出院诊断：□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名上级医师签名评估时间
曲靖市第一人民医院住院病人病情评估表
令狐采学
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
.体格检查：T P R BP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名
曲靖市第一人民医院住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
02.

住院患者病情评估表填写模板

住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。

入院病人风险评估表(医疗版)

出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查：:T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查:□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有:
大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查:T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征:□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
河池市第三人民
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态:□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力:□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg阳性体征:□无 □有：

入院患者病情评估表(医疗)

□
严重不良
□
心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：是否需要输血：是否需院内会诊：是否需要转科：是否需要转院：
□
1、是
□
2、否
1、是 1、是 1、是 1、是
□2、否 □2、否 □2、否 □2、否
Hale Waihona Puke □ □ □ □3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是
□ □
是否需要外院会诊：□ 1、是
□
□2、否 □
3、进一步诊治后再定
□2、否 □3、进一步诊治后再定 □新农合 □公费医疗 □工伤 □自费 □2、否 □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □2、否 □2、否 □其它
社会保障情况□： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □低保 □离休
医患沟通是否需要签署授权委托书：□ 1、是患者或家属对病情了解和理解程度： □ 3、不了解、理解患者是否存在沟通障碍：
□1、是
是否属于15天内再入院：□1、是是否属于再次手术：□1、是若属于，原因： □ 有病情反复或加重
□2、否
1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原
□ 4、出现并发症
5、其它
注普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在 1、 12小时内完成，特殊情况除外。 2、此表于患者出院时存于病历。评估人签名：日期：
2部分了解理解是否属于15天内再入院再手术若属于原因1周期或序惯治疗
入院患者病情评估表（医疗）
科室：姓名入院诊断：病情评估病情严重程度：病危
□
性别
年龄
住院号收治医师

住院病人病情评估表

医院住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：Байду номын сангаас无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名

入院病人病情评估表-及再评估表

个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBPW
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否原因：
会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是□转科、□转院
住院超30天原因分析：
进一步的整改措施：□无 □有
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
住院患者病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联系人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介（或主诉）：
过敏史：□无 □有：
手术外伤、输血史：□无 □有：
评估医师签名上级医师签名
住院患者病情再评估表
患者姓名：性别：年龄：族别：住院号：床号：
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否 □是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它

患者病情评估表病历模板

异常√
眼位
正常
异常√
正常
异常√
备注：请在相关项目后打“√”，如有异常在空格后填写，如叙述较多详见病程录。
主任：主治医师：住院医师：
姓名：年龄：岁性别：床号：住院号：
诊断：右眼钝挫伤：1、角膜穿通伤；2、前房积血；3、外伤性虹膜炎。
时间： 2012年10月6日
生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压110/70㎜Hg
全身状况评估：
肝功能
正常√
异常
其他：
肾功能
正常√
异常
其他：
凝血功能
正常√
异常
其他：
血糖（mmol/L）
餐前
餐后 7.96
其他：
胸片
心肺未见异常。
心电图
正常范围心电图。
眼部病情评估：
眼别
右眼
左眼
视力
0.2（0.2）/—
1.0（1.0）/0.66
眼压
正常√
异常
正常√
异常
外眼
正常√异常Βιβλιοθήκη 正常√异常结膜
正常√
异常
正常 √
异常
胬肉遮盖
有
无√
有
无√
角膜
透明√
混浊
透明 √
混浊
角膜内皮计数
正常√
异常
正常 √
异常
前房深度
正常√
异常（积血）
正常√
异常
虹膜
正常√
异常
正常 √
异常
瞳孔大小
正常
异常√
正常 √
异常
晶体
透明 √
混浊
透明 √
混浊

住院患者病情评估表

风险内容：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：口收治□转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间提供资料者签名评估医师签名
住院患者病情评估表
科室床
号住院号
般资料
姓名性别年龄职业民族
中医诊断西医诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口背入第次入院
15天内再入院，再手术：□是□否，若是，原因：□周期或序贯治疗口原有病
情反复或加重口出现并发症口出现新发疾病□其他
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联系人电话与患者关系
（四）切诊
脉象：□正常口浮口沉口迟口数口弦□涩口洪口细口结口代其他
心理社会评估
情志：口平和口易怒口忧郁口焦虑□恐惧
对疾病：口了解口部分了解口不了解
家庭关系：口和陛口紧张
社会适应能力：口强口一般口差
生活自理能力：口可自理口需要协助□不能自理
风险评估
口心脑血管口呼吸系统口消化系统
□泌尿系统□神经系统□其他
基本情况评估：口有神口倦怠口烦躁□昏迷口澹妄其他
面色：□如常□红润口苍白□萎黄□晦暗口潮红其他
皮肤：口正常口黄染口苍白□紫绡口褥疮口溃烂口破损其他
舌质：□淡红□淡白口红绛口紫暗□其他
舌苔：口薄白□薄黄□黄厚□燥裂口腐口腻其他
（二）闻诊
语言：□清楚口语音低微口失语□呻吟其他
气息：口如常口气促口呼吸缓慢口喘息气促其他
咳嗽：有、无；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、粘稠）；其他
（三）问诊
饮食：□正常□纳呆口多饮易饥口饥不择食口留置胃管其他
睡眠：□正常口难入寐口易醒口彻夜不眠□多梦口早醒其他
大便：口正常口便秘□柏油便口便潺口泄泻口失禁其他

患者入院评估单

患者入院评估单入院评估单是医疗机构中对患者进行入院评估的重要工具，它能够提供患者的详细信息和病情描述，为医护人员制定个性化的治疗方案和护理计划提供依据。

本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式，包括患者基本信息、主诉、既往病史、家族病史、体格检查、辅助检查、诊断等内容。

一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 职业：XXX5. 住址：XXX6. 联系电话：XXX二、主诉患者入院时的主要症状和不适感，如胸痛、呼吸困难、发热、头痛等。

三、既往病史1. 过去是否有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、肿瘤等。

2. 既往手术史，包括手术名称、手术日期、手术方式等。

3. 既往药物过敏史，包括对哪些药物过敏以及过敏反应的表现。

四、家族病史1. 家族中是否有类似疾病的患者，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2. 家族中是否有遗传性疾病。

五、体格检查对患者进行全面的体格检查，包括但不限于以下内容：1. 生命体征：血压、心率、呼吸频率、体温等。

2. 皮肤：皮肤颜色、湿度、有无疮疖、疱疹等。

3. 头颅：头颅外形、头发、眼睛、耳朵、鼻子等。

4. 颈部：颈部肿块、颈动脉搏动、淋巴结等。

5. 胸部：胸廓、乳房、心脏听诊、肺部听诊等。

6. 腹部：腹部形态、压痛、包块、肝脾大小等。

7. 四肢：上肢、下肢活动度、水肿、关节活动度等。

8. 神经系统：神经反射、感觉、肌力等。

六、辅助检查1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图等。

2. 影像学检查：X光、CT、MRI等。

七、诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的初步诊断。

以上是患者入院评估单的标准格式，通过详细记录患者的基本信息、主诉、既往病史、家族病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容，医护人员可以更加全面地了解患者的病情，为其提供个性化的治疗和护理服务。

入院评估单的准确填写对于患者的治疗和康复非常重要，医护人员应严格按照标准格式进行记录，确保信息的准确性和完整性。

内科住院病人病情评估表模板范文

内科住院病人病情评估表模板范文英文回答：Assessment Form for Inpatient Medical Patients.Patient Name: [Insert patient's name]Date of Admission: [Insert date of admission]1. Presenting Complaints:Describe the main reason for the patient's hospital admission.Include any relevant symptoms or complaints reported by the patient.English Answer:The patient was admitted to the hospital withcomplaints of severe chest pain and shortness of breath.The symptoms started two days ago and have beenprogressively worsening. The patient also reported feeling lightheaded and fatigued.中文回答：该病人因胸痛和呼吸困难被送入医院。

症状开始于两天前，并且逐渐加重。

该病人还报告感到头晕和疲劳。

2. Medical History:Provide a summary of the patient's past medical history.Include any chronic conditions, previous surgeries, or significant medical events.English Answer:The patient has a history of hypertension and type 2 diabetes, both of which are well-controlled with medication. There is no history of previous surgeries or significantmedical events. The patient does not smoke and has no known allergies.中文回答：该病人有高血压和2型糖尿病的病史，但这两种疾病均通过药物控制良好。