长期气管切开的老年患者医院感染微生物监测
重症监护病房医院感染监测与预防措施
１１ Ｉ ． 临床资料 ：０ ８ １ 月至 ２０ ２０ 年 １ ０ ９年 １ ０月期 间 ， 院 ＩＵ 我 Ｃ 收治 ３ ０例患 者 中发生 医院感染 ８ ， ２ ２例 男性 ６ ０例 ， 女性 ２ ２ 例， 年龄 ｌ ｌ ， 中 Ｉ６ ５８ 岁 其 ＞ ０岁者 ４ ｇ例 ， ５％， 占 ９ 平均住 院
１ 方法 ：采用前瞻性监测 与回顾性调查相结合 的方法 ， ． ２ 依 据卫生部《 医院感 染诊断标准 （ 试行 ） ， 》 对无 明显潜伏期入 住 ＩＵ病房 ４ Ｃ ８ｈ后发生的感染 ，依据临床症状 、体格检查 、 血
象、 病原学检查及有关各项检查 ， 填写医院感染病例登记表 。
２ 结 果
机管道应做到 一用一消毒或灭菌 ， 呼吸机管道有明显分泌物 污染 时及 时更换 ， 湿化器添加水必 须使用灭菌水 ， 日更换 ， 每 螺纹管冷凝水及时清除 ， 不可直接倒在室 内地面 ， 不可使冷凝
３１ 感染部位分布和易感因素 ： 院 ＩＵ医院感染 以下呼吸 ． 我 Ｃ 道为主 占 ７ ％，其原 因为 ＩＵ患者多有长期使 用抗 生素史 ， １ Ｃ 尤其是机械通气使气道开放 ， 患者 口咽部与下呼 吸道 的屏 障
制感染 ， 提高疗效非常重要 。 ⑤做好体 内留置的各种管路 的管
理， 尽量避 免不 必要 的留置导 尿 ， 插管 时严格无菌操作 ， 动作
轻柔 ，保证引流系统无菌密闭 ，悬挂集尿袋不可高于膀胱水
真菌等。
３ 讨 论
平， 保持尿液引流系统 的完整性 ， 不要 轻易 打开导尿管与集尿
袋 的接 口。 保持尿道 口清洁 ， 每天评估能否拔除尿管 。 ⑥呼吸
日 ３ ２ 。 － ０ｄ
痰等有创性诊疗措施 的实施 ， 道开放 ， 使气 绕过鼻咽部 ， 直接
医院感染管理监测方法和工作流程
医院感染管理监测方法：
•临床医生上报。
临床医生发现医院感染病例，及时上报医院感染管理科。
•对在院病人的主动监测。
对住院期间发热、突然使用或更换抗菌药物、使用特殊级抗菌药物、突然腹泻、检
测出耐药菌、长时间保留尿管、气管切开、深静脉置管
的病人进行监测。
医院感染管理监测工作流程：
1.建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员
为监测对象，统计住院患者感染率。
2.感染管理科定期或不定期深入各科病房及重点科室工
作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，
督促检查预防院内感染工作。
3.分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，
采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，
将院内感染率控制在10%以内。
气管切开术后肺部感染微生物分布与环境微生物监测
１２ ４ 培 养鉴 定 ．．
痰 标本 接 种 血平 板 、 克力 平板 、 巧
麦 康凯平 板 ，７ ｃ 环境 中作 常 规分离 鉴 定 。 ３℃ ０
２ 结 果
２１ 检 出致病 菌分 类 痰标 本分离 出致病 菌 ｌ２株 ， ． ５
・
２６・ ２
表 ２ 环 境 采 样 监 测病 原 菌 分 布
真菌
金 黄 色 葡 萄 球 菌
表皮葡萄糖球菌 腐生葡萄糖球菌 溶血葡萄糖球菌 白色念珠菌 类 星形念珠菌 热带 念珠 菌 高里 氏念珠 菌 近平 滑念珠菌
分别 置于 枕 旁 、 内 四角 及 中 央 ， 开 平 皿 盖 ， 露 室 打 暴
１ ｎ 盖 上平皿 盖 ，５ 培养 箱 中培 养 ２ ， ５ｍｉ， ３℃ ４ｈ 计算 平
中 图 分 类 号 Ｒ３ ２ ７ 文献标识码 Ａ 文 章 编 号 １０ 叭 ８ （ ｏ９ ０ ０ ２ ０ ０ ４一 ８ ２ ０ ）２— ２ ５— ２
气管 切开 术是 抢救 重症 颅脑 外 伤 、 出血 昏迷 及 脑 战 时脑外 伤 的重要 手段 ， 抗感 染 及 预 防感 染 是气 管 切 开术 治疗 和护 理不 可忽 视 的重要 环节 。据 报 道 ， 由于
均菌 落数 ， 并进行 细 菌学鉴 定 。
１ ２ ３ 涂 片检查 ．． 涂 片革 兰染 色对 有 些 病 原 菌 ， 如
肺 炎链球 菌 、 感 嗜 血 杆 菌 、 线 菌 、 卡 氏 菌 、 菌 流 放 奴 真
及 卡 氏肺 孢 子菌 、 寄生 虫 等 引起 的感 染 ， 出较 明确 作
的倾 向性 诊 断或 确 诊 ， 判 定 标 本 的质 量 ， 定 是 否 并 确
Ｇ 菌
８ ４ ８ ８ ９ ９ ３
医院感染监测方法根据监测范围
医院感染监测方法根据监测范围感染是医院管理中一个非常重要的问题，因为感染既影响患者的康复，也增加了医院的经济负担。
为了有效监测和控制医院感染，需要采用不同的监测方法，根据监测范围可以分为内部监测和外部监测两种方式。
内部监测方法1. 患者感染监测在医院内，对患者感染的监测是非常重要的。
一般来说，通过观察患者的体征和症状变化，可以初步判断是否出现感染。
另外，还可以通过实验室检测，如血常规、尿常规、细菌培养等，来确认患者是否感染。
此外，还可以根据临床诊断及时进行感染的治疗和管理。
2. 手术感染监测手术是医院内高风险的感染事件。
为了有效监测手术感染，可以对手术过程进行严格控制，并严格遵守无菌操作规范。
另外，手术后对手术部位进行定期观察，以及进行细菌培养等实验室检测，可以有效监测手术感染的发生情况。
3. 医护人员感染监测医护人员也是医院感染的一个重要传播源。
监测医护人员的感染情况，可以采取定期体检、筛查感染患者的接触情况等方式。
此外，加强医护人员的个人防护意识和手卫生意识也是预防医院感染的重要举措。
外部监测方法1. 医院环境监测医院环境是感染传播的一个重要载体。
因此，对医院内的环境进行定期检测，包括空气质量、表面洁净度以及水质等，可以有效监测医院感染的传播情况。
另外，定期消毒和清洁工作也是预防医院感染的关键。
2. 医疗器械监测医疗器械也是医院感染的一个重要来源。
因此，监测医院内的医疗器械的清洁度和消毒情况，确保医疗器械符合规范，并定期对医疗器械进行严格的清洁和消毒处理，可以有效降低医院感染的风险。
综上所述，针对医院感染，可以采取不同的监测方法，根据监测范围不同分为内部监测和外部监测。
通过科学有效的监测方法，可以及时发现和控制医院感染，为患者提供更安全的医疗环境。
老年患者医院感染的特点与干预对策
老年患者医院感染的特点与干预对策随着人口的老龄化，老年患者医院感染的问题越来越突显。
由于微生物的不断变迁，抗菌药物的广泛应用，造成细菌耐药性的迅速产生，使老年患者医院感染成为现代医学面临的严峻挑战[1]。
医院感染的发生不但影响疾病的愈后，还严重危害患者的健康，甚至成为老年患者死亡的直接原因。
因此，老年患者医院感染已成为当前医学界备受关注的重要课题。
笔者对近年来有关老年患者医院感染的特点、预防及控制等方面的研究作一综述。
1 感染的特点1.1 感染率高这与老年患者生理特点与基础疾病有关。
老年人组织器官功能衰退，细胞和体液免疫力下降，机体抵抗能力低下，更容易受到病原菌侵害，且基础疾病多而复杂，住院时间长，增加了医院环境中病原菌的感染机会。
据国内的文献报道，老年患者是医院感染的高发群体，居各年龄段的医院感染之首，占医院感染总例数的57.15%[2]。
1.2 感染病死率高老年患者存在基础疾病、医源性因素影响、感染病原体的复杂性使老年感染危险性大大增加，易加重基础疾病，形成恶性循环，使老年患者感染病死率增加[3]。
另一个原因是：老年人的机体免疫功能减弱，发生感染后临床症状和体征均不明显，因此容易误诊和漏诊，以致延误治疗时机[4]。
1.3 感染的好发部位1.3.1 呼吸道感染居首位老年患者因呼吸道肌肉萎缩和肌肉张力降低，咳嗽无力，气管及支气管内分泌物不易排出，并留于呼吸道中，增加了病原体滋生和侵入的机会[5]。
1.3.2 泌尿道感染老年人肾血管硬化，肾血流量下降，致肾功能减退，同时老年男性常因前列腺增大，女性常由于骨盆肌肉松弛而出现膀胱膨出易致尿潴留、尿失禁，增加泌尿系统感染机会。
治疗期间留置尿管时间过长，使尿道粘膜损伤，也为细菌生长繁殖提供了有利条件。
1.3.3 胃肠道感染老年患者胃肠道功能紊乱，消化吸收功能差，增加了胃肠道感染的危险因素。
另外，长期使用抗生素造成胃肠道菌群失调，导致二重感染。
1.4 感染的病原体种类目前老年患者的医院感染病原体主要是革兰阴性杆菌，常见的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等。
老年患者长期气管切开并发症的原因及对策
老年患者长期气管切开并发症的原因及对策随着医学的发展，气管切开、呼吸机的应用已成为危重患者保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，维持生命的重要手段。
虽然现在直接死于气管切开的病例已不多见，但其并发症则很常见，给患者带来经济负担、身心痛苦。
我院2008年1月～2011年4月对气管切开1月以上患者主要并发症进行原因分析，并提出相应的护理对策。
1 临床资料本组患者共20例，其中男17例，女3例。
年龄60～90岁，气管切开时间30～120天，其中肺部感染伴呼吸衰竭13例，重症颅脑损伤5例，肠梗阻2例。
2 并发症原因分析2.1呼吸道梗阻通过临床观察发现，气管套管被痰痂、血痂阻塞，胃内容物反流入气道阻塞，气管套管气囊滑脱，气管套管扭转、脱出，气管外肿瘤压迫[1]，气道大出血，气管支气管痉挛，均可造成呼吸道梗阻。
2.2 肺部感染随着社会的老龄化以及医疗水平的提高，高龄患者常常都伴有基础疾病。
长期的疾病折磨，大量的药物滥用，造成患者免疫功能受损，抵抗力下降。
不合理使用抗生素，使微生物对抗生素的敏感性下降，胃肠道定植菌通过胃肠道反流和误吸进入呼吸道。
口咽部微生物通过气管套管壁吸入肺内，以及病房空气消毒不彻底，医务人员无菌操作不严，人员流动没有限制[2]。
2.3 气管扩张单纯气管切开患者一般不会造成气管扩张，气管扩张较多发生在使用呼吸机的患者。
长期使用呼吸机患者，气管套囊长时间处于同一部位充气状态，压迫气管而使气管腔扩大，充气量逐渐增多，使低压气囊变为高压气囊。
2.4 气道出血反复吸痰以及气管套管与气管血管壁长期摩擦，气管壁黏膜损伤。
气管切开时气管前筋膜分离过多或气管前壁切口过长而伤及气管壁血管。
2.5 肺不张气管切开患者常常都有肺部感染，反复负压吸痰同时，也吸掉了部分肺泡内的气体，是肺泡出现塌陷、萎缩。
3护理对策一旦发现呼吸道梗阻，应立即查找原因，对于痰痂、血痂阻塞气管套管气囊滑脱、气管套管脱出者，应及时更换气管套管。
充分湿化气道，可给予气管内滴液，雾化吸入。
老年气管切开术后患者下呼吸道感染的微生物分析
的耐药菌株亦 日 益增多 ，并且 出现支原体的多重耐药 现象 ， 支原体一旦出现耐药就有可能为多重耐药菌株 。 因此 ， 对临床有症状的患者应尽早进行支原体培养 、 鉴 定 和做药 物 敏感 试 验 ， 以达 到 明确 诊 断 ， 系统 治 疗 ， 合 理 用 药 ， 免滥 用抗 生素 ， 高疗 效和 治愈率 ］ 避 提 。
４ 参 考 文 献
［ ］ 徐明 ， １ 孙莹 ． 上海地 区门诊性 病患者支原体感染调查 及药敏结果 分析 ［］ 检验 医学 ，０４ １ （ ） ７ ． Ｊ． ２０ ，９ １ ：５ ［ ］ 王建 红． 女泌尿生殖 道支原体感染 及耐药情 况的调查 ［ ］ 江 ２ 妇 Ｊ．
西 医学 检验 ，０４，２ ３ ：７ ２０ ２ （ ） ２ ．
［ ］ 王威 ， ３ 张华 黎， 王予平 ． 泌尿 生殖道 感染支 原体培养 及药敏状 况 分析 ［］ 中国皮肤性病学杂 志 ，０ １ １ （ ） ３４ ３ ６ Ｊ． ２０ ，５ ６ ：９ — ９ ． ［ ］ 王昕 ， ４ 宋新 丽 ， 静． 李 泌尿 生殖感染 患者支 ０ ０ ８年第 ２ ４卷第 １ ６期
织， 通过有毒代谢产物破坏机体微生态 ， 伤宿主组 损 织器官。支原体是人类泌尿生殖器感染常见的病原 体， 可以通过两性传播 ， 是引起性传播疾病的病原体 之 一 。 主 要致 病原 理 是掠 夺 宿 主细胞 膜 同醇 等脂 类 其 营养 ， 成 尿 素 酶 分 解 尿 素 ， 生 大 量 毒 性 代 谢 产 物 合 产 氨类 ， 损伤细胞 ， 并可促进局部形成结石 。 大量研究表 明支原体感染与围生期感染 、 不孕症 、 流产等密切相 关。 在女性生殖道感染 中以解脲支原体和人型支原体 最 为常 见 ， 其感 染 主要 引起 阴道 炎 、 颈 炎 和输 卵 管 宫 炎， 从而引起不孕 、 流产等［２ １ 。支原体培养是诊断支 ＿ ］ 原体感染的重要依据。而且支原体无细胞壁（ 缺肽聚 糖 ）不 受 内酰胺 类 抗 生素 影 响 ， 对 干扰 蛋 白质 的 某 ， 只
老年肺癌患者医院内感染调查及护理
－
８ ４岁 ， 均 ６ ． 。诊 断 均符 合 １９ 平 ９６岁 ９７年 １ 月
中华 医院感染 管 理 学会 审定 的 “ 院 感染 诊 断标 医
准 ”１。 ［ｊ
与住院比较 ， Ｐ＜Ｏ．１ 一 Ｏ
ห้องสมุดไป่ตู้
标 本来 自人 院 ４ 的住 院患 者 ， 据 临床 ８ｈ后 根 症状 、 体征分别 行痰 、 咽拭子 、 中段尿 、 大便 、 、 血 伤 口分泌物 及脓 液 等 细 菌 培养 和抗 生 素 敏 感 试 验 。 主管 医师 填报 医 院 内感 染 报 表 ， 主任 和 护 士 长 科
护人 员 的数 量 ， 少 探 视 人 数 及 次数 ， 确 需探 减 如
视 ， 按 时 集 中探 视 ， 尽 量 减 少 患 者 的 住 院 时 应 并 间， 以减少交 叉感 染 。病 室按 时通 风换气 ， 保持 室 内空气 清新 。每 日用 消 毒 液 喷 洒 地 面 ， 拭 物体 擦 表面 。加强 病房 的空 气？ 毒 。治疗 室用紫外 线 照 肖 射 １ｈ ｄ 空气 培养 １ 倜 ， ／ ， 次 止血 带 、 种管 道等 各
２ 结 果
３７例 住 院 老 年肺 癌 患 者 ， 生 医 院 内感 染 ４ 发 ４ ２例 ， 总的 院内感染 率 １ ．０ ２ １ ％。 老 年肺 癌患者 医院 内感 染 不 同部位 的构成 比
见表 １ 。
表 １ 老 年 肺 癌 患 者 医 院 内 感 染 部 位 分 布
敢用力咳嗽、 咳嗽反射差 、 支气管腺体增生、 分泌 物增 多 ， 膜纤 毛 功能 减退 ， 瘤阻 塞支气 管亦致 粘 肿 排痰不 畅 ， 细菌 容易 滋生 以及 有 意识 障碍 、 胃肠张 力 降低 和 吞咽异 常 者易发 生 误 吸等均 为下 呼吸道
重症监护病房医院感染监测资料分析与对策
０ Ｈｊ ＮＥＳ Ｅ Ｃ ｏ Ｍ Ｍ Ｎ１ Ｌ Ｊ Ｄ０ Ｃ （ Ｓ Ｔ
重症 监 护病 房 医院感 染监 测 资料 分 析 与对 策
职人 员每天录入患者的年龄、 性别 、 诊断、 张 建梅 刘滋润 侵入性（ 气管插管 、 尿管 、 静脉 置管 ） 导 深 ４４ ０ ５ ０ ２河南焦作市第五人民医院 高于非 感染 组 （ Ｐ＜００ ） ． ５ 。由 于老年 人 组织器官发生退行性病变 ， 多脏器 功能衰
各种侵入性操作 的应用 ： 由于疾病本身 的 原因 ， 许多 ＩＵ患者采用 了各种不 同的侵 Ｃ 入性操作 ， 如气 管插管 或气 管切 开、 用 使 呼吸机 、 留置 导 尿管 、 胃管、 静 脉置 管 深
（６， １ ； 尿 路 感 染 ８５ ％）
他感染 ３例次 （． ５ 。 ５ ５ ％）
体液 的操 作时必须戴乳胶手套 ， 避免 医源
性交 叉感 染 。⑤强 化呼 吸机相关 性 肺炎 的干预措施 ： 床头 抬高 ３ 。 ５ ， 天评 Ｏ ～４ 。 每 估拔 管可 能性 ， 及时 拔管 ， 减少 呼吸 机相 关性肺炎 的发 生。⑥加 强留置 导尿 患者
６ 李惠萍． 年住 院患 者医院 感染调查 分 析 老 ［ ］ 护理学杂志 ，０ ３，８ ８ ６ １— ２ ． Ｊ． ２０ １ （ ）：２ ６ ２ ７ 张晖 ， 栾兆鸿． 现代感 染性疾病病 源学特 点 及对策［ ］ 中国误 诊学杂 志，０ ２ ２（ ） Ｊ． ２０ ， ７ ：
失调 ， 增加 了医院感染 的危险性 。表 １ 显 示， 感染组抗生素使用率显著高于非感染
组 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ． １ 。
抗生 素 ， 合 用 药 及 长 疗 程 用 药 现 象 联
老年呼吸内科医院感染的临床研究
２ ． １致使 院内感染 的常见因素及感染部位 ３ ８ 例 老年患者院 内感染的部位 ：呼吸系统 ｌ ８ 例 ，占 ４ ７ ． ３ ６％，泌尿 系统 １ ３ 例 ，占３ ３ ． ８ ９ ％，消化道７ 例 ， 占１ ８ ． ７ ５ ％。
２ ． ２医院感染与患者年龄、住院时间的关系
近年 来 各医 院抗生 素使 用越 来越 多 ，特别 是广 谱抗生 素 的大范 围使 用 ，使 患 者 呼 吸道 菌群 严 重 失 调 ，导 致 机体 抵 抗力 下 降 ，感 染 真 菌 的机 会 增 加 ；同时 抗 生素 的 广 泛使 用 也使 各 种 致病 菌 的 耐 药 性 增 加 。院 内感 染 的 发生 率 随 着 抗生 素 使 用种 类 的增 加 而 呈增 高 趋 势 。 另外 抗 生 索的 不 合理 使 用 也是 造 成 院 内感 染 的另 一 个 重
道 】 ，国内院内感染以肺部感染为主。许多老年人本身伴有呼吸道病 变，呼吸系统功能衰退，气道上表皮细胞多有坏死，纤毛脱落，造成
呼吸运动功 能下降 ，腺体分 泌增加 ，使痰液 分泌频繁 ，一旦得 不到及
样、严重，使老年人成为医院呼吸内科感染的易感人群。为了解老年 患者 院内感染的情况，现对我院近４ 年来呼吸内科住院的老年患者情
３ ． ３侵 入性操作与院 内感染 的关系
采用回顾性调查方法，对３ ８ 例院内感染的老人患者进行详细登记 和统计 ：性别、年龄、基础疾病、住院天数，是否有侵人性操作、抗 生素的使用情况及实验室辅助检查结果着现 代医学 的迅速 发展及医疗设备 、治疗手段 的不断提高 ，吸 氧 ，雾化吸入 ，气管插管 、气管切 开 ，呼吸机辅 助呼吸 、纤维支气 管 镜 、动静脉 留置管 ，深静脉穿刺 ，胃管 留置等各种 侵入 性医疗操作 的 临床 应用在提高 治愈率的 同时也增 加了院 内感染机 会 ，使感染率 明显
老年昏迷患者气管切开后的院感控制与管理
１Ｉ 床资料 ｌ 缶 气管切开老年昏迷患者 １例 ， 龄６ — ９ 岁 ， 均年 龄８ ３ 年 ７ ３ 平 ２ 岁 ，男 ｌ 例 ， ３ ， 院 时 间 ｌ０ ８ ２ ， 均切 开 时 间 １ ５ ０ 女 例 住 １— ６ 天 平 ３ 天，３ １ 例在切开后带管期间均未培养 出新的细菌生长 。 ２ 医院感染控制措施 ２ １ 做好气管切开后的常规护理 ． ２ １ １ 专 人 护 理 ，保 持 内套 管通 畅 ，每 ６ ．． ｈ清 洗 １ ，如 分 次 泌物 多时 增 加 清洗 次数 。 ２ １ ２ 保 持 切 口局 部 的 清 洁 、 燥 ， 日４ ．． 干 每 次清 洁伤 口 ， 更
临 床 护 理
中 健 文 ０年月 ６第期ＷｌＨｌ Ｄｅ Ｍｉｌｅｄａ 外 康 摘２８１第卷 ３ ｏ ａ ｇｔｅｃＰｉｉ ０ ｒ ｅｈｉｓ ｄ ｒ ｅ ｄ ｔ ａ ｏｌ
讲解 术后迟发性 并发症的 症状、 体征。 有腹 如 忌生 、冷、硬和刺 激性食物 。注意少量 多餐 ，开始 时 ５ 餐 ／ ～６ 生活和工 作压力。 ｄ， 以后 逐 渐 减 少 进 餐 次 数 并 增 加 每 次 进 餐 量 ， 步 恢 复 至 正 常 痛 、腹胀 、恶心 、呕吐等不适 时 ，应及时去医院 复诊。 逐
【 中图分类 号】Ｒ ７ ． ４ ３６ 【 文献标识 码１ Ｂ 【 文章编 号】１７ — ０ ５ ２０ ） ３ Ｏ ２ — ２ ６ ２ ５ ８ （０ ９ ０ 一 １ ８ ０
【 摘要】 总结我科１例老年 昏迷患者气管切开后 的院感控 制管理经验 。 ３ 气管切开后做好 常规护理及 个体 化护理； 重视手消毒措 施 的落实； 病室及床 单元消毒制度 的执行；医疗护理操作 的无菌观念； 并发症 的预 防； 抗生素 的合理使 用； 准预 防隔离措 施的到位 ， 标
医院感染监测规范
医院感染监测规范一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
二、术语和定义（一）医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
（二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
（三）全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
（四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
（五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部）的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。
通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
（六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。
（七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。
（八）规定日剂量频数（DDD 频数）为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。
三、监测的管理与要求（一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。
并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
（二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。
发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
（三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。
多重耐药菌医院感染预防与控制制度
多重耐药菌医院感染预防与控制制度多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍曼不动杆菌〔MDR （PDR）－AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他肠杆菌科细菌等，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一、加强多重耐药菌的医院感染管理当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。
如出现耐泰能等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。
二、多重耐药菌的监测(一)可根据情况开展多重耐药菌的目标性监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。
(二)早期检出带菌者、严密监测高危人群加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。
根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气管切开患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
三、诊断与报告诊断主要依赖于病原微生物的诊断。
临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
同时做好控制措施，以防扩散、流行。
(一)临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。
(二)各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理科。
长期气管切开的老年患者医院感染微生物监测及药敏分析
维普资讯
海 军 总医 院学 报 ２ ０ ０ ２年第 １ 第 １期 ５卷
表 ２ 气 管切开后的耐药菌谱
４ ５
２ ５ 抗生素使用情况 本组 １ 例均使用多种抗生 ． ｌ 索， 每例住院期间最少使用 ５ ， 种 最多使用 ２ 种 ， １ 使 用 ｌ 种 以上 ８ ， ０ 例 联合使用抗生素 ２ 种及 ２ 种以上 ｌ 例。青霉 素 类 使 用 占 ２ ．％， １ ９４ 头孢 菌 素类 占
患者进行 了调查 ， 实查资料相对完整 ， 并符合 医院感 染诊断标准 。资料来源于本院病案室。
１２ 诊 断标 准 ． 根据 国家 卫 生 部 医政 司 医 院感 染 监控／ ￣制定 的医院感 染标准 ｌ判定 。 ．ｌ ｂｔ ｌ
２ 临床资 料
２ １ 一般 资料 ．
岁 ， 均 年 龄 ７ ． ， 例 住 院 时 间 １５ １８０ 平 ５７岁 每 ２ ～ ６
摘要 ： 目的 为了解 医院下呼吸 道感染 对长期气管 切开的老年患者的危 险因素 ， 强控制。方法 加 对长
期气管切开 的 １ 侧老年患者 医院下呼吸道感染状况 进行 了回顾 性分析。结果 １ 结论
长期 气管 切开 、 平均住 院时
间长 ， 老年 人患下 呼吸道 感染 的发病 率增高 ， 培养 以 Ｇ’ 使 痰 杆菌为 主 ， 绿假单胞 菌居 首 ， 铜 其耐药 性增 高。 气管 切开 是医院下 呼吸道感染的主要原 因之一 ， 台理使 用抗生索 、 缩短住院时 间、 保证 营养 、 加强护理 ． 关键词 ： 老年人 ； 气管 切开 ； 医院感染 ； 抗生素
２２ 医 院 感 染 发 生 情 况 下 呼 吸 道 感 染 发 病 率 ． １０ ０ ％。带管 人院 ２例 ， 园社会 获得性 感 染行气 管 切
院感监测计划
院感监测计划引言概述：院感监测计划是医疗机构进行院内感染监测的重要工作，旨在及时发现和控制院内感染，保障患者的安全与健康。
本文将从五个方面详细阐述院感监测计划的内容和重要性。
一、监测对象1.1 患者感染情况监测：对住院患者进行感染监测，包括手术切口感染、呼吸道感染、尿路感染等。
1.2 医护人员感染情况监测：监测医护人员感染情况，包括职业暴露感染和交叉感染等。
1.3 环境感染情况监测：监测医疗机构内各个环境区域的感染情况，如手术室、病房、洗手间等。
二、监测方法2.1 主动监测：通过定期巡查、抽样调查等方式，主动发现和记录院内感染情况。
2.2 被动监测：通过医疗记录、实验室检查结果等被动获取院内感染情况。
2.3 环境监测：采用空气采样、表面采样等方法，监测环境中的病原微生物的存在情况。
三、监测指标3.1 感染发生率：对感染病例数与住院患者总数进行比例计算，得出感染发生率，用于评估院内感染的风险。
3.2 感染部位：记录感染病例的感染部位，如呼吸道、血液、泌尿系统等，以便分析感染的类型和传播途径。
3.3 耐药性监测：监测病原微生物对抗生素的耐药性情况，以指导抗生素的合理使用。
四、监测频率4.1 日常监测：每日对患者的感染情况进行监测，及时发现和控制院内感染。
4.2 定期监测：定期对医护人员进行感染监测，以及时发现职业暴露感染和交叉感染。
4.3 定点监测：对特定区域或特定病种进行感染监测，如手术室、ICU等。
五、监测结果应用5.1 制定感染控制策略：根据监测结果，制定相应的感染控制策略，如加强手卫生、消毒措施等。
5.2 评估感染控制效果：通过对监测结果的分析，评估感染控制措施的效果，及时调整和改进措施。
5.3 信息共享与交流：将监测结果与其他医疗机构进行共享和交流，促进院感监测工作的互相借鉴和进步。
结论：院感监测计划是医疗机构保障患者安全与健康的重要工作，通过对患者、医护人员和环境的感染情况进行监测，可以及时发现和控制院内感染。
医院感染监测标准规范
监测内容（最小数据量要求）
基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、 入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、 疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型 （清洁切口、清洁-污染切、污染切口）。
医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的 关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院 感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、 气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、 抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养 标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。
设施要求 医院应在医院信息系统建设中， 完善医院感染监测系统与基础设施；医院 感染监测设施运转正常。
医院感染监测方法
全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。 目标性监测
手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体
监测方法按照附录D进行。 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进
术语和定义
抗菌药物使用率 usage rate of antibiotic
出院患者中使用抗菌药物的比率。
抗菌药物使用剂量 dose of antibiotic use
住院患者抗菌药物的每日使用量。
规定日剂量频数（DDD频数） number of Defined Daily Dose
为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日 剂量。
与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的 信息。 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、 病理学和血清学检查结果。 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关 危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果 和抗菌药物的使用情况。
医院感染监测规范
医院感染监测规范一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。
本标准适用于医院和妇幼保健院。
有住院床位的其他医疗机构参照执行。
二、术语和定义（一）医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室,为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
（二)患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
(三）全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
（四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测,如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
（五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，部分也可以用于局部)的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物.通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。
（六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。
(七）抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用量。
(八）规定日剂量频数（DDD 频数）为某一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量.三、监测的管理与要求（一）医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素,采取针对性的预防与控制措施。
并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
（二)医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。
发生暴发时应分析感染源、感染途径,采取有效的控制措施.（三）医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。
重症监护室患者医院感染病原菌及其影响因素
重症监护室患者医院感染病原菌及其影响因素[摘要]目的：探讨重症监护室患者医院感染病原菌及其影响因素。
方法：回顾性调查2018年1月-2021年1月我院重症监护室患者60例为研究对象，分析其感染病原菌及其影响因素。
结果：经60例重症监护室患者感染病原菌分布情况中：革兰阴性菌占比最高，为55.00%，其次为革兰阳性菌28.33%、真菌13.33%、其他菌种3.33%。
年龄、基础疾病、住院时间、泌尿系统插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开等均是重症监护室患者感染因素(P＜0.05)。
结论：对于重症监护室易感染人群，应当予以重点监测，避免滥用抗菌药物的同时减少非必要介入性诊疗操作。
关键词：重症监护室；感染病原菌；影响因素医院感染是指患者在住院期间遭受病原菌、细菌等侵害而形成的体内感染。
重症监护是引起感染重要场所，其因为收治的患者具备病情危重、死亡率较高、机体抵抗力差等特点，身体防御机制处于最弱阶段，成为医院感染高危人选[1]。
虽然医院对重症监护室感染有着明确预防制度，但是依旧不少患者出现感染，对其生命安全构成进一步威胁。
本研究回顾性调查2018年1月-2021年1月我院重症监护室患者60例为研究对象，探讨重症监护室患者医院感染病原菌及其影响因素。
现报道如下：1.1一般资料回顾性调查2018年1月-2021年1月我院重症监护室患者60例为研究对象，年龄（58-82）岁，平均年龄（70.04±4.76）岁。
所有患者及家属均同意本次研究，且签署知情同意书。
纳入排除标准：纳入患者均符合《医院感染诊断标准》[2]中相关标准；均需要24小时呼吸机治疗；排除24小时内死亡者，拒绝参与本次研究者；临床资料缺失者。
★作者简介：陈少卿(1976-10)，男，汉族，博士,副主任医师,副教授，硕士生导师 E-mail：*****************手机:159****4071。
▲通讯作者简介：黄国栋（1974-10），男，汉族，博士，副主任医师,副教授，硕士生导师，科主任Email:********************电话号码：137****90971.2方法收集重症监护是患者血液、尿液等，进行致病菌培养，仪器选择北京海富达科技有限公司提供的全自动微生物分析仪（型号：XS09-icount20）及AIP系统检测，质控菌株，检测完毕后实施纸片扩散法进行药敏检测，全程操作均有一人严格按照说明书进行，做好详细记录。
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2. 1 一般资料 11 例全部是男性, 年龄 62～ 90 ห้องสมุดไป่ตู้, 平均年龄 75. 73 岁, 每例住院时间 125～ 1 860 d, 平均住院时间 740. 36 d。其中 10 例是干部病房患 者 (8 例是军队离退休干部) , 1 例是呼吸内科患者, 气管切开持续时间 120～ 1 774 d, 平均 775 d。 2. 2 医院感染发生情况 下呼吸道感染发病率 100%。 带管入院 2 例, 因社会获得性感染行气管切 开术 2 例。因医院获得性感染行气管切开术 7 例, 手 术距入院时间 5～ 813 d, 平均 188. 75 d。应用呼吸机 辅助呼吸 10 例, 占 90. 3% , 机械通气时间 6～ 1 095 d, 平均 296. 36 d。术前医院感染 21 例次, 术后医院 感染 107 例次 (表 1)。
沙雷菌
株数 %
株数 %
株数 %
株数 %
株数 %
株数 %
8 100. 0 26 50. 0 … … 0 0. 0 … … … …
55 42. 3 1 100. 0 11 39. 3 2 100. 0 10 100. 0 3 37. 5
39 95. 1 6 19. 4 3 75. 0 8 57. 1 7 85. 7 15 93. 8
院感染学杂志, 1998, 8 (1) : 26.
中华医
4 陶国枢. 现代老年医学进展[M . 北京: 中国科学技术出版社,
1997. 99.
静脉 181 2 2 0 9 36 71 19 42
肌注 68 2 8 3 2 19 16 11 7
口服 30 2 3 1 1 11 7
50
3 讨 论
3. 1 气管切开是造成医院下呼吸道感染的主要原 因之一 医院感染的 7 例患者在气管切开前曾反复 感染 17 例次, 可通过抗生素治疗等综合治疗均得到 好转。但最后因治疗困难均实行了气管切开术, 切开 后再次感染高达 77 例次, 平均每例感染 11 例次。由 于气管切开使下呼吸道免疫功能受到破坏, 且气管 直接与外界交通, 易使细菌侵入, 加上使用呼吸机辅 助呼吸、吸痰等介入操作, 均可增加感染机会, 使感 染率明显增高 2 。 3. 2 老年人免疫功能减退 老年人的生理功能及 免疫功能随增龄而衰减, 加之带病生存患者可出现 多脏器功能受累, 抗病能力下降; 导致病程长、治疗 周期长等特点, 因此在住院期间易患感染性疾病, 尤 其是肺部感染3 。 患有慢性气道性疾病伴有心脑血 管疾病的老年患者, 感染发病率更高。 3. 3 合理使用抗生素 由于长期、联合、广谱应用 抗生素, 细菌耐药性明显增高。 分析本组病例, 引起 医院内下呼吸道感染的致病菌主要是铜绿假单胞 菌、金黄色葡萄球菌、其他假单胞菌、克雷伯菌、沙雷 菌及不动杆菌, 以革兰阴性杆菌为主 (80. 73% )。 随 着住院时间延长、感染发生率增加、广谱抗生素反复 应用, 导致细菌耐药率增加, 气管切开前感染的铜绿 假单胞菌对哌拉西林的耐药率仅 5. 0% , 而气管切开 后感染的铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率高达 42. 3% ; 对其他药物耐药性也高: 头孢哌酮 43. 4%、 头孢他啶 53. 3%、环丙沙星 55. 6%、亚胺培南 西司
1 材料与方法
1. 1 调查对象 对 1994 年 1 月～ 2000 年 10 月间 持续住院时间在 125 d 以上行气管切开的 11 例老 年患者进行了调查, 实查资料相对完整, 并符合医院 感染诊断标准。 资料来源于本院病案室。 1. 2 诊断标准 根据国家卫生部医政司医院感染 监控小组制定的医院感染标准1 判定。
他丁 ( 泰能) 2 8. 5 6 % 、阿米卡星 ( 丁胺卡那霉素) 33. 9%。 因此, 应根据细菌培养及药敏试验结果, 选 择有效的抗生素。严格控制联合用药的指征, 避免增 加药物过敏反应和毒性, 增加致病菌的耐药性。掌握 用药时间, 疗程一般是体温下降、临床症状消退后 7 ～ 14 d 停用 4 , 疗程不宜过长, 以避免产生耐药菌 株。 但是, 要使痰液培养阳性菌转阴是十分困难的。 3. 4 缩短住院时间 住院时间越长, 医院感染机会 增加, 感染发病率越高。因此, 在病情允许的情况下, 缩短住院时间, 待出现急性炎症时再入院, 可避免医 院交叉感染及耐药细菌产生。 3. 5 保证营养 老年人由于消化器官出现退行性 改变, 消化功能逐渐减退, 如有进食困难或饮食不合 理, 加上某些慢性疾病感染致机体消耗大, 极易发生 营养不良。 为此, 保证足够的营养即 2 000～ 2 500 kca l d, 是提高机体免疫力、增强机体抗病能力的重 要条件。同时, 要注意及时纠正老年人患肺炎时易发 生的水、电解质紊乱。 3. 6 加强护理 对于长期卧床、体弱的老年患者, 要注意躯体清洁、保暖; 排痰困难的, 需要及时彻底 地吸痰, 保持呼吸道通畅; 进行介入性操作时, 一定 要有无菌观念; 特别是氧气及呼吸机的湿化瓶、专用 管道, 一定保持洁净无菌。
…
不动杆菌 株数 % … … … … 1 100. 0 2 66. 6 0 0. 0 1 100. 0 0 0. 0 1 50. 0 ……
表 3 抗生素使用时间 (d)
用药 总
感染前
感染后
途径 数 < 7 8～ 14 15～ 20 > 20 < 7 8～ 14 15～ 20 > 20
·194·
Ch in J N o socom io l V o l. 11 N o. 3 2001
表 2 气管切开后的细菌耐药谱
病原体
青霉素 G 哌拉西林 头孢唑林钠 头孢他啶 头孢哌酮 头孢呋辛 环丙沙星 阿米卡星 泰能
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄菌 其他假单胞菌 大肠埃希菌
克雷伯菌
88 55. 6 16 39. 0 10 34. 0 8 80. 0 1 66. 7 2 66. 7
61 33. 9 2 13. 3 12 36. 0 4 33. 3 9 50. 0 3 50. 0
8 28. 6 … … … … 0 0. 0 0 0. 0 …
中华医院感染学杂志 2001 年第 11 卷第 3 期
·193·
长期气管切开的老年患者医院感染微生物监测
翟新海, 古东东, 裴 兰
(海军总医院, 北京 100037)
摘要: 目的 为了解医院下呼吸道感染对长期气管切开的老年患者的危险因素, 加强控制。方法 对长期气管切 开的 11 例老年患者院内下呼吸道感染进行了回顾性分析。结果 长期气管切开、平均住院时间长, 使老年人患下 呼吸道感染的发病率增高, 痰培养以 G2杆菌为主, 铜绿假单胞菌居首, 其耐药性增高。 结论 气管切开是医院内 下呼吸道感染的主要原因之一, 合理使用抗生素、缩短住院时间、保证营养、加强护理是预防感染的重要措施。 关键词: 老年人; 气管切开; 医院感染; 抗生素 中图分类号: R 473. 76 文献标识码: B 文章编号: 100524529 (2001) 0320193202
收稿日期: 2000203227; 修订日期: 2001201205
表 1 医院感染与住院时间
住院时间
4～ 6 月 8～ 11 月 1～ 2 年 4～ 5 年
病例数
2 2 4 3
反复感染例数
2 8 44 67
2. 3 原发基础病及转归 本组 11 例中患慢性支气 管炎、阻塞性肺气肿、肺心病 10 例, 占 90. 9% , 冠心 病 5 例, 高血压病 6 例, 脑梗塞 7 例, 急性播散性脑 脊髓膜神经根炎 1 例, 癌肿晚期 2 例。全部病例均患 两种或两种以上慢性疾病, 均累及两个或两个以上 器官。本组 11 例均出现过医院感染, 其中转院 2 人; 死亡 6 人, 因医院感染致严重肺炎引起呼吸衰竭或 多器官功能衰竭死亡 5 人, 误吸窒息死亡 1 人; 存活 3 人, 其中 1 人于行气管切开术时住院 142 d, 带管 出院, 带管生存 1 782 d, 先后住院 6 次, 每次住院时 间 39～ 57 d, 未发生过医院感染。 2. 4 气管切开前后微生物监测及耐药分析 气管 切开前做痰培养 109 例次, 阳性率 73. 4% , 致病菌 41. 3% ; 其中铜绿假单胞菌 67. 4% , 金黄色葡萄球 菌 6. 5% , 其他假单胞菌 6. 5% , 不动杆菌 2. 2% , 真 菌 15. 2%。 气管切开后做痰培养 510 例次, 阳性率 87. 1% ; 致病菌 85. 1% , 其中铜绿假单胞菌 43. 4% , 金黄色葡萄球菌 10. 1% , 其他假单胞菌 8. 2% , 大肠 埃希菌 5. 6% , 克雷伯菌 3. 7% , 沙雷菌 6. 3% , 不动 杆菌 3. 7% , 真菌 13. 5%。 耐药菌谱见表 2。 2. 5 抗生素的使用 本组 11 例均使用多种抗生 素, 每例住院期间最少使用 5 种, 最多使用 21 种, 使 用 10 种以上 8 例, 联合使用抗生素两种及两种以上 11 例。 青霉素类使用构成比占 29. 4% , 头孢菌素类 占 3 0. 4 % , 喹 诺 酮 类 占 1 8. 9 % , 氨 基 糖 苷 类 12. 0% , 大环内酯类 2. 9% , 其他 6. 5%。抗生素使用 时间, 见表 3。
随着抗生素的迅速发展及医疗条件的改善, 患 多种慢性疾病的老年患者生存期延长, 在带病生存 情况下的疾病治疗, 会延长住院时间, 致使医院感染 发生率高, 尤其对长期气管切开的老年患者下呼吸 道感染的机会明显增加, 严重威胁着患者的身心健 康和预后。 为此, 我们对近 6 年来持续住院时间在 125 d 以上行气管切开的老年患者进行了回顾性调 查分析。
82 53. 3 0 0. 0 10 33. 3 3 21. 4 3 37. 5 6 60. 0
49 43. 4 8 61. 3 11 50. 0 5 83. 3 7 87. 5 5 83. 3