护理质控缺陷登记表
(完整版)护理质量管理制度
护理质量管理制度、方案目录：
一、护理质量管理制度
二、护理质量管理方案
三、护理质量管理工作质量标准
四、护理质量控制标准
五、护理安全管理制度
六、护理差错事故管理报告制度
七、护理质量检查管理制度
一、护理质量管理制度
1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，
负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。
4．质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。
二、护理质量管理方案
为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题，通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制定本方案。
一、护理质量管理组织结构
护理部——护士长一级管理组织
二、护理质量管理小组
组长：朱江（业务院长）：负责全院医疗护理质量控制
副组长：宋仕彩（护士长）：负责全院护理质量控制
成员：魏茂哩（护士）：负责三基考核与整体护理质控
基础护理和危重患者护理质控张小文（护士）：负责护理文件书写质控
赵倩（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控
护士长忙忙忙,病区如何做好一级护理质控？
护士长忙忙忙，病区如何做好一级护理质控？
病区一级质控是医院护理质量管理的基础，你们的基础打好了
吗？
护理质量控制是护理管理工作的核心和重点，是护理质量不断持续改进的有效方法。
护理质控工作，仅靠护理部的检查和督导，是远远不够的，还需要科级质控及病区一级质控自查，以此打基础，护理部在此基石上，再加以督导。
护理核心制度《病区护理质量管理制度》，对病区一级质控自查有明确的规定：
护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理
病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3 人组成，病区护士长参加并负
责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级
质控组。
由此，我们对病区（Ⅰ级）护理质量控制工作有个概括和了解：
1、在病区护士长的带领下，对病区护理质量进行检查评价，填写检查登记表。
2、及时分析问题，反馈检查结果，提出整改意见，并要求限期整改。
3、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
4、每月30 日以前把病区报表上报护理部。护士长如何做好科室一
级质控工作？主要体现在以下这些方面：
1、提高自身管理和质控水平，做好标杆示范作用，实事求是，对病
区护理质量进行公正客观、评判和质控工作。
2、修定和完善病区相关质控制度，严格按照制度进行管理和质控，以制度管人管事。
3、组织成立病区一级质量控制小组，选拔2-3 名骨干护士担任质控
护士，在护士长的带领下，分工明确，各司其职。
4.护士长要严格进行科内培训和考核，组织护士学习，监督落实护理安全目标。
手术室护理质量检的查登记表
手术室护理质量检查登记表(表一）年月
项
目检查内容分
值评分细则检查日期及扣分原因
得
分
管理20分各项制度健全（手术室护理管理核
心制度、消毒隔离制度、各类人员
职责等）。并认真落实。
3 一项不合格扣1分。
手术费收取合理。 3 一项不合格扣1分。环境清洁、安静、室内布局合理、
限制区、半限制区、非限制区分清。
2 一项不合格扣1分。
各种抢救药品、抢救用物、仪器等
做到“五定”完好率100%。
3一项不合格扣1分。
各种物资保管，有定期清点、领取、
维修制度贵重仪器专人管理、用
时有交接制度并记录。
2 一项不合格扣1分。
护士长工作周有重点，月有计划，
有小结。
2 一项不合格扣1分。
无菌间、手术间、一次性物品间、
液体间等辅助用房内物品存放整
齐，符合要求，固定位置，专人管
理。
3一项不合格扣1分。
科室一级质控小组认真落实小组
职责。做到质量持续改进，记录规
范。
2一次未认真落实或记
录不规范扣1分。
劳动纪
律10分严格遵守医院及科室各项规章制
度
10
迟到、早退每次扣1
分；脱岗扣5分；原
则上不允许请假，特
殊情况除外，请假按
医院请销假制度扣除
相应的工资。私自换
班一次扣2分。电话
24小时畅通，联系不
上者每次扣5分。
优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表
合乎要求。
2 发现一次仪表不整扣
1分。
优质服务、语言文明、解释耐心、
做好宣教、不与医生或病人争吵。 3
被病人提名不满意或
投诉者经核实每次扣
3分；与医生或病人争
吵者扣3分。
坚持首问责任制。
2 病人提出的问题未认
真解答或未及时处理
的每次扣2分。
及时迎接患者进手术间，术后将患
者安全送返病房，并与病房护士进
某医院护理质量管理制度
XX人民医院护理质量管理制度
医疗护理工作直接为人类的健康服务，更能反映出质量就是生命的内涵。为社会人群提供优质高效的整体化护理是医院生存之本，因此质量管理非常重要。
一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。
1、建立护理质量控制小组（2—3人组成），病区护士长参加，由质控小组组长负责，每月按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表每月由护士长上报护理部。
2、科护理质量控制，由科护士长监控并负责。每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，结合质控小组的内容研究分析问题，制定措施并落实。
3、护理部护理质量控制组由全院护士长组成，护理部主任负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。做到每月有重点，及时研究、分析问题。反馈检查结果，提出整改意见，限期整改落实。
三、建立护理文书质量控制小组，护理部负责全院护理文书终末质量检查及全院护士长工作质量。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
五、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
附：护理质量与安全管理委员会架构
XX人民医院护理部
修订时间：2017. 12.28
执行时间：2018. 1. 1
护理质量管理手册内容
大足区人民医院护理质量管理手册
科室：呼吸、肿瘤科
护士长：李利
年度：2012年
手册填写要求
1.护士长手册是门诊护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平
的依据之一，护士长应认真填写。
2.根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点
及周安排。
3.月计划、周安排应具体可行，有完成时间；本月工作小结应注意总结经验，
反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。
4.“护理质量科内检查记录”是护士长每月进行科室管理的概要记录。
5. 护理质量控制及护理差错/缺陷分析会议记录每月一次。
6.护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。
7.护理部每月不定期抽查手册记录情况。
附：各项目合格率指标
基础护理合格率≥90%
护理文书质量合格率≥95%
急救物品、护理器械合格率≥100%
常规物品消毒合格率≥100%
门诊管理合格率≥90%
门诊护士长职责
1.在护理部、医务科和门诊部的领导下，负责门诊护理行政管理，督促检查护理人员和卫生员完成所分工的任务。
2.制定工作计划，负责护理人员分工排班，经常深入各科门诊检查护理质量，复杂的技术应亲自执行制定本科室具体的护理工作计划，并组织实施，定期评价效果，持续改进护理工作质量。
3.深入细致地做好护理人员的政治思想工作，使他们敬业爱岗，全心全意为人民服务，提高病人、社会对医院的满意度。
4.负责科室护理人员的分工和排班工作，合理利用人力资源，做到职责分明，工作有序。每日每班根据病人病情及需要安排工作，做到科学管理，责任到人。
5.负责护理质量的控制。督促检查护理人员严格执行各项规章制度和操作技术标准规程，认真执行各项护理常规。有计划地检查规章制度的落实情况和医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故及院内感染的发生。
护理缺陷管理
护理缺陷管理
护理缺陷管理
⼀、概念
护理缺陷：在护理⼯作中发⽣技术、服务、管理等⽅⾯的不完善或过失。他是影响医疗、护理质量的重要因素。包括护理事故、护理差错、护理纠纷。
（⼀）常见的护理缺陷：
1、违反护理规范、常规
（1）药物名称、剂量查对失误：如：不认真查对，将治疗单上的⼩数点或零看错，造成病⼈因⽤药剂量过⼤⽽中毒，甚⾄死亡。
（2）病⼈姓名、床号查对失误：如：⾛错病室、服药或进针前不认真查对等。
2、执⾏医嘱不当
（1）盲⽬执⾏医嘱：执⾏医嘱前未进⾏查对，或查对后由于专业知识有限未发现错误，盲⽬执⾏有问题或错误的医嘱。
（2）未按要求执⾏医嘱：如：⼼脏病病⼈输液速度过快，造成急性肺⽔肿甚⾄死亡。
3、⼯作不认真，缺乏责任感
（1）护⼠责任⼼不强：如：不按时巡视病房，病⼈病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。
（2）语⾔不严谨：在病⼈及家属⾯前说话不考虑后果，不注意语⽓与形象，不体谅病⼈感受等。
（3）护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不
规范以及病案管理不善。
4、护理管理不善造成的缺陷
（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如：抢救设备、药物不齐全，影响抢救，药盒标签与内装药不符合，造成⽤药错误等。（2）属于对护⼠的业务培训和技术考核：护理⼈员的护理技能⽋缺，技术⽔平不⾼，观察不到位，⼯作不严谨等。
（3）护理⼈员法律知识缺乏，法律责任意识不强：如未履⾏告知、保密等义务造成护患纠纷。
（⼆）护理事故：在护理⼯作中，由于护理⼈员的过失，直接造成病⼈死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。分为护理责任事故和护理技术事故。前者是由于玩忽职守、敷衍塞责，违反规章制度及护理常规造成；后者由于技术过失造成的。
护理质量管理制度方案
护理质量管理制度方案
篇一：护理质量控制实施方案
护理质量控制实施方案
一、组织结构
护理质量管理实施三级监控，由护理质量管理委员会、护理质量监控小组及科室质量管理小组组成三级质量监控网。
二、各级职责
1、护理质量管理委员会职责
（1）以加强护理质量管理为宗旨，按照国家法律、法规、部门规章制度及省市相关规定，结合医院实际情况，审定护理质量管理制度流程及质量评价标准、质量管理与考核办法、护理岗位质量标准、各级护理人员职责、护理常规、护理技术操作标准等。
（2）研究质量管理措施，进行护理质量调研，综合分析并提出建议，参与医院护理质量管理方面的重大决策。
（3）负责监控全院护理质量管理状况，监督检查质量管理小组工作情况。
（4）委员会成员每周到病案室抽取所负责科室各2份病历进行检查，结果本周六上报护理部。
（5）每季度召开一次质量评价例会，对存在的问题进行分析、总结，确定改进措施和方案并组织实施。
（6）对于护理质量重大问题，可随时召开紧急会议，查找原因，采取措施，对不方便病人的制度和流程重新审定。
2、护理质量监控小组职责
（1）每月参加护理部组织的护理质量检查。
（2）按照护理质量控制标准严格进行检查，结果汇总报护理部。对质量控制好的科室，检查人员及时向护理部提出奖励原因。
（3）检查结果由护理部向各科室反馈，科室质量管理小组针对反馈的问题，及时制定改进措施，一周后交护理部。
（4）对检查中出现的问题，护理部按照医护人员医疗、护理质量扣分考核办法执行，并及时再次检查科室措施落实情况，对出现的问题进行评价。
（5）检查小组成员有责任向护理部提出护理质量持续改进的合理化建议。
手术室护理质量检的查登记表
手术室护理质量检查登记表(表一）年月
项
目检查内容分
值评分细则检查日期及扣分原因
得
分
管理20分各项制度健全（手术室护理管理核
心制度、消毒隔离制度、各类人员
职责等）。并认真落实。
3 一项不合格扣1分。
手术费收取合理。 3 一项不合格扣1分。环境清洁、安静、室内布局合理、
限制区、半限制区、非限制区分清。
2 一项不合格扣1分。
各种抢救药品、抢救用物、仪器等
做到“五定”完好率100%。
3一项不合格扣1分。
各种物资保管，有定期清点、领取、
维修制度贵重仪器专人管理、用
时有交接制度并记录。
2 一项不合格扣1分。
护士长工作周有重点，月有计划，
有小结。
2 一项不合格扣1分。
无菌间、手术间、一次性物品间、
液体间等辅助用房内物品存放整
齐，符合要求，固定位置，专人管
理。
3一项不合格扣1分。
科室一级质控小组认真落实小组
职责。做到质量持续改进，记录规
范。
2一次未认真落实或记
录不规范扣1分。
劳动纪
律10分严格遵守医院及科室各项规章制
度
10
迟到、早退每次扣1
分；脱岗扣5分；原
则上不允许请假，特
殊情况除外，请假按
医院请销假制度扣除
相应的工资。私自换
班一次扣2分。电话
24小时畅通，联系不
上者每次扣5分。
优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表
合乎要求。
2 发现一次仪表不整扣
1分。
优质服务、语言文明、解释耐心、
做好宣教、不与医生或病人争吵。 3
被病人提名不满意或
投诉者经核实每次扣
3分；与医生或病人争
吵者扣3分。
坚持首问责任制。
2 病人提出的问题未认
真解答或未及时处理
的每次扣2分。
及时迎接患者进手术间，术后将患
者安全送返病房，并与病房护士进
常见的护理不良事件原因分析及防范措施
常见的护理不良事件原因分析及防范措施
知晓护理安全的重要性,在护理工作中尽可能地减少和避免护理缺陷的发生,以便临床护士更好的服务于患者,也为医院护理工作提供可靠的依据。
标签：护理不良事件护理缺陷护理安全
护理不良事件是护理服务过程中不同的护理失误或过失使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害,甚至发生残疾或死亡。也称为护理差错或护理事故。由于临床护士是与病人接触最为密切的医务工作者,所以在工作过程中出现护理缺陷的可能性最大[1]。为了尽可能地减少和避免护理缺陷地发生,提高护士的安全意识,保障病人的医疗、护理安全,现将我院2011年度护理缺陷进行了分析和统计,为今后护理工作提供依据。
1 临床资料
我院是一所三级甲等医院,担负着本地区医疗救护和辖区的保健任务,全院共有护士500余名,采取的措施是科室在发生护理缺陷后立即电话通知护理部,然后科室填写护理不良事件登记表,登记表的内容应将发生缺陷的经过、主要责任者、科室讨论的经过、结果及相应的整改措施、对缺陷的定性书写清楚,在每月月初将缺陷登记表上交护理部,然后护理部根据各科上报情况逐一核实,看定性是否准确,并进行修改,装订成册,并且每季度针对出现的护理不良事件组织护士长召开专题安全分析会议,及时采取相应的对策。2011年我院共上报护理不良事件登记表96份,经护理部质控小组讨论核实后,认定79份属于护理缺陷范畴,17份属于护理缺点。
2 结果分析
2.1 临床常见护理缺陷的发生
经过分析汇总,我们发现给药缺陷发生最多占42.5%,重度护理缺陷最少占2.1%,中度护理缺陷占13.8%,轻度护理缺陷占27.3%,缺点占14.1%,由此可以看出在所发生的缺陷中,绝大部分与用药有关系。
护理质量管理制度_1
护理质量管理制度
护理质量管理制度1
医疗护理工作直接为人类的健康服务，更能反映出质量就是生命的内涵。为社会人群提供优质高效的整体化护理是医院生存发展之本。因此，质量管理非常重要。质量管理是护理管理的根本任务。
一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）
由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组（Ⅱ级）
由3—4人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，研究分析问题，制定措施并落实。
3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）
由5—6人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析问题。反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
五、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。
六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。
门诊部一级护理质控汇报课件(1)(1)
患者安全目标知晓率 职业安全防护和职业暴露处置知晓率 患者跌倒等意外事件处置流程知晓率 医疗安全（不良）事件报告制度知晓率 优质护理服务目标及内涵知晓率
影像中心护士工作质量 急救质量管理 优质护理服务评价 一人一针一带 手卫生依从性及洗手正确率
患者安全目标知晓率 职业安全防护和职业暴露处置知晓率 患者跌倒等意外事件处置流程知晓率 医疗安全（不良）事件报告制度知晓率 优质护理服务目标及内涵知晓率
优质护理服务评价表
本月共对门诊部4名导医 人员进行优质护理服务检查 督导，每周抽查1人，重点 问题是岗位职责落实不到位。
5.3.1评分表
根据5.3.1评分法找出下 月重点问题
手卫生依从性与知晓率调查表
满意度调查汇总表
05
汇总篇
一、门诊部3月质控小结
一、检验科3月质控小结
一、介入室3月质控小结
添加标题
影像中心 介入室 检验科 超声科
02
一级质控检查项目
导诊护士工作质量 优质护理服务评价 患者满意度 手卫生依从性及洗手正确率 患者安全目标知晓率
职业安全防护和职业暴露处置知晓率 患者跌倒等意外事件处置流程知晓率 医疗安全（不良）事件报告制度知晓率 优质护理服务目标及内涵知晓率
介入室护士工作质量 急救质量管理 护理文书书写质量评价 优质护理服务评价 手卫生依从性及洗手正确率
质控每个月护士长自己查，到现在成立了质控小组，科室 人人参与质控，使一级质控内容更加合理，更加规范，护理质 量得到有效的提高。
医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1 材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2 结果
2. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.
5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33. 71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17. 71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10. 8
6 %) 、16
份(9. 14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %) 与11 份(6. 29 %) 。
2. 2 体温单存在的问题
护理差错登记表(科室表)
XX医院护理差错登记表
报告护士长、科主任、总值班，并积极采取措施，当事科室应在6小时内填报《XX医院护理不良事件上报表（表3）》上报护理部。护理差错定性标准来源于贵州省卫生厅医政处《医院护理管理规范与常用技术操作规范》。
重症医学科ICU科室质控数据登记表
类目指标内容
指标导向
目标值
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合计
平均
1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例监测达标
2%-5% 1.7 1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
1.7
/ 1.7 1.1重症医学科开放床位数/16/16 1.2医院开放床位数
/
959/
9552.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比监测达标0.8:10.75#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/0.69 重症医学科在岗医师总数
/
12/
113.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比监测达标 2.5-3:1
2.06#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!/ 1.88 重症医学科在岗护士数/
33/304.床位使用率（%）监测比较70-80%76.61/
76.615.ICU患者收治率（%）
监测比较
/ 1.57#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!
/ 1.57 5.1重症医学科收治患者总数/410
41/ 5.1.1新收入院（人）/99/ 5.1.2他科转入（人）
/3232/ 5.2全院同期收治患者总数（人次）/
26122612
护理质控体系
永煤总医院护理质控管理体系
为加强护理质量控制管理，持续提高护理质量，结合我院实际情况，实行护理部、病区二级护理质量管理和控制体系。
一、一级护理质量控制组织（病区护理质量控制小组）
职责：按照护理质量考核标准对病区护理质量是是全面控制，及时发现工作中存在的问题及不足，针对质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表。
二、二级护理质量控制组织（护理质量管理委员会）
职责：每月按护理质量控制项目有目的、有计划、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。检查结果以书面的的形式反馈，，限期整改，护理部人员跟踪整改效果。每季度组织一次护理质量分析会，讨论问题存在的原因，并提出整改意见，持续提高护理质量。
护理部
2013年3月16日
护理16种查检表
护理16种查检表
护士十六项查检表：
一、护理质量管理制度：
（一）医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
（二）护理质量实行护理部、科室、二级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查医|学教育网整理。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。