问诊病史书写诊断思维ppt课件

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三、问诊的内容及方法：
（4）病情发展与演变： ①主要症状的变化：
心前区疼痛减轻或加重，频率增加，时间延长 水肿下肢 ，全身水肿，腹水 ②是否有新症状的出现： 慢性咳嗽--- 胸痛、呼吸困难：气胸 水肿--- 少尿、无尿：肾衰
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三、问诊的内容及方法：
（5）伴随症状：主要症状以外症状 ① 用以鉴别诊断： 腰痛： 伴尿频、尿急 （ 尿路感染 ） 伴下腹部放射痛，恶心、呕吐（尿路结石）
淋巴结肿大、 心脏杂音、高血压、
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三、问诊的内容及方法：
注意： （1） 1-2句话扼要概括：
活动后气促X年，加剧X月。 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）行性 发作性 阵发性
体现轻重 高热 低热 寒颤 畏寒
体现性质 盗汗 眩晕 闷痛 绞痛
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三、问诊的内容及方法：
5、系统回顾（Systems review）： ①包括：头颅五官、呼吸、循环、消化、泌尿、血 液、内分泌、肌肉骨骼、神经系统、精神状态等。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。
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三、问诊的内容及方法：
问诊、病史采集 诊断思维 病历书写
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问诊（inguiry）
一、定义
向患者及相关人员获取病史资料。 病史采集（History taking ）
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二、重要性
1、诊断疾病的第1步（无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度）
2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史）
3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程
提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病
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三、问诊的内容及方法：
2、主诉（Chief complaint）： 本次就诊最主要的原因 （1）最主要的症状：发热、咳嗽、腹痛腹泻 （2）出现到就诊时间最明显的体征：
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二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表：体查 中指代表：与就诊疾病密切相关的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 小指代表：常规实验检查
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三、问诊的内容及方法：
1、一般项目：
姓名
职业
性别
工作单位
年龄
现在住址
籍贯
入院日期
民族
记录日期
婚姻
病史陈述者及可靠程度
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三、问诊的内容及方法：
7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况
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三、问诊的内容及方法：
8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末 次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊 娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死 产， 胎，难产及病情。
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三、问诊的内容及方法：
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重： 尿毒症---纳差，体力下降，睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考： 重症陪护，采取何种饮食。
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主诉：腹痛、腹泻7小时。 现病史：患者因不洁饮食于7小时前突然出现上 腹部剧痛，呈阵发性绞痛。疼痛无向他处放射。伴有 恶心、呕吐、腹泻。呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内 容物，无咖啡样物。解稀水样便10次，量中等。无黏 液脓血便。便后腹痛减轻。无口渴、尿少、出冷汗。 无畏寒、发热，无皮疹、紫癜。无咳嗽、胸痛。起病 后自服黄连素3片，病情无明显好转。为进一步诊治 而就诊于我院门诊，门诊拟“急性胃肠炎”收入我科。 起病以来，病人精神状态差，睡眠差，未进食。小便 正常。
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三、问诊的内容及方法：
② 判断有无并发症： 节律性上腹痛---黑便：溃疡出血 发热、咳嗽---胸痛：肺炎累及胸膜 呕血---头晕、心悸：循环衰竭 咯血---呼吸困难：窒息
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三、问诊的内容及方法：
（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
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三、问诊的内容及方法：
（2）病因与诱因：
①发病的明显原因：外伤，中毒, 感染 ②诱因：气候，环境，情绪 ③根据不同疾病判断：
上感——肺炎属病因； ——心衰、慢性肾炎加重属诱因。
大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔。
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三、问诊的内容及方法：
（3）主要症状的特点---以腹痛为例 ①主要症状出现的部位：
体现部位 心前区 上腹部 双下肢 右侧肢体
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主诉举例
咽痛、发热2天； 畏寒、发热、咳嗽3天，伴右胸痛1天； 反复咳嗽、咳痰10余年，再发7天； 活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿1周； 尿频、尿急3天，发热、右侧腰痛1天； 7天前B超检查发现胆囊结石； 患白血病3年，经检验复发10天。
6、个人史（Personal history）
①社会经历：出生地、居住与旅居地区、时间。
②职业和工作条件：劳动环境、工种、毒物或放射性物
质接触。
③习惯和嗜好：吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜
酒约 年，平均 ml/日， 。
④冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情。
⑤吸毒史。
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三、问诊的内容及方法：
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三、问诊的内容及方法：
4、既往史： 平素健康状况： 良好或患有何种疾病 外伤史 手术史 输血史 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有
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三、问诊的内容及方法：
注意： ①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心 病与高血压、肾炎 ②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与 高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病 是否传染病不清楚。
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三、问诊的内容及方法：
3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程。
即发生、发展及演变和诊治经过。
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三、问诊的内容及方法：
（1）起病情况：环境、具体时间、发病急缓及 诱因或原因。
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 急症、危症：精确到小时、分 慢性病以年月，越具体越好
心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃 疡）；绞痛（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）
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三、问诊的内容及方法：
④ 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑤有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上 肢） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食 物加重，进食缓解。