2016年年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南
2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅰ
C B
心衰合并房颤患者快速心室率处理推荐
房颤导致血流动力学不稳定情况下，推荐紧急电复律 纽约心功能Ⅳ级合并急性心衰发作患者，应考虑静脉推注胺碘酮或西地兰以减慢心室 率。 推荐口服β受体阻滞剂作为纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级患者心室率控制一线用药。 纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级，经β受体阻滞剂治疗后心室率仍快或β受体阻滞剂不耐受或存在 禁忌症的患者应考虑使用地高辛。 药物治疗无效或不耐受的患者，可考虑行房室结射频消融术。 不推荐使用决奈达隆 纽约心功能Ⅱ—Ⅳ级伴左心收缩功能障碍且无急性失代偿心衰患者房颤节律控制推荐 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑电复律或药物复律。 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑行房颤消融 电复律前后可考虑使用胺碘酮维持窦性心律 不推荐纽约心功能Ⅲ—Ⅳ级患者使用决奈达隆 不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物
症状+体征 症状+体征
可疑心衰 （非急性发作）
评估心衰可能性 1.冠脉疾病病史（心梗、血运重建） 高血压病史 心脏毒性药物接触史 使用利尿剂 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 2.体格检查 肺部啰音 双侧脚踝浮肿 心脏杂音 颈静脉怒张 心尖搏动位置改变 3.心电图 存在任何异常
均不存在
至少一项阳性
临床工作中未常规开 展检测脑钠肽
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅱa Ⅰ
C
B A
Ⅱa
Ⅱb Ⅲ
2016欧洲心衰指南 ppt课件
2016年11月15日
2020/12/27
1
新指南更新主要包括以下几点：
（1）针对左室射血分数位于 40%~49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概 念：射血分数中等范围的心衰；
（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（ HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；
12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐
2020/12/27
16
13. 心衰合并心动过缓治疗推荐
2020/12/27
17
14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能 Ⅱ-Ⅳ 级）射 血分数降低的心衰患者的治疗推荐
2020/12/27
18
15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐
2020/12/27
（8）根据是否存在充血 / 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。
2020/12/27
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐
2020/12/27
12
9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐
2020/12/27
13
10. 心衰合并房颤治疗推荐
2020/12/27
14
11. 症状性心衰合并阵发性或持续性 / 永久性房颤血栓栓 塞预防推荐
2020/12/27
15
2020/12/27
2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南
2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南2016-07-01 09:24 来源：丁香园作者：iang字体大小-|+5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨召开，本次会议正式颁布2016 年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊治指南。
与2012 年ESC 急性和慢性心衰指南相比，新指南更新主要包括以下几点：（1）针对左室射血分数位于40%~49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰；（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；（3）制定一套新的心衰诊断流程；（4）对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐；（5）对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂——Sacubitril/ 缬沙坦共晶化合物作出推荐；（6）修改了心脏再同步化治疗(CRT) 建议；（7）提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预的概念；（8）根据是否存在充血/ 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。
下面，让我们来看指南具体内容。
1. 射血分数保留的心衰、射血分数中等范围的心衰以及射血分数降低的心衰三种心衰类型的定义2. 心衰诊断流程3. 可疑或确诊心衰患者心脏影像学检查推荐4. 心衰患者诊断检查推荐5. 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗推荐6. 有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐7. 心衰患者植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗推荐8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐10. 心衰合并房颤治疗推荐11. 症状性心衰合并阵发性或持续性/ 永久性房颤血栓栓塞预防推荐12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐13. 心衰合并心动过缓治疗推荐14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能Ⅱ-Ⅳ级）射血分数降低的心衰患者的治疗推荐15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐16. 心衰合并其它合并症的治疗推荐17. 急性心衰检查推荐18. 急性心衰氧气及机械通气治疗推荐19. 急性心衰药物治疗推荐20. 急性心衰患者肾脏替代治疗推荐21. 心源性休克患者管理推荐22. 急性心衰入院患者临床状态监测推荐23. 难治性心衰患者机械循环辅助装置治疗推荐指南中的「彩蛋」：玩味《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》2016-06-16 12:05 来源：丁香园作者：麦憬霆字体大小-|+看指南，当然最重要的是看指南表格里面的推荐，其直接规范指导临床工作。
2016ESC急慢性心衰诊治指南更新要点
基于充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程
1、提出新术语--射血分数低心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰（HFmrEF）和射血分数保留心衰 （HFpEF）的诊断标准做出明确建议。
新 3、基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法和流程。 要 4、建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡。 点 5、正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂用于慢性心衰治疗。 总 6、心脏再同步化治疗（CRT）证适应的修正。 结 7、在急性心衰中提出了“早期启动适当的治疗”的概念。
8、提出了一种新的、根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程。
注：2 型糖尿病心衰患者应考虑应用恩格列净治疗
本次指南更新最值得关注的要点之一是将恩格列净推荐用于 2 型糖尿 病患者心衰的一级预防，这一建议的主要依据是去年 8 月份公布的 EMPA-REG 研究。 在EMPA-REG 研究中，与安慰剂组受试者相比，在常规治疗基础上加用 SGLT-2 抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。其获 益机制尚未完全明确，但通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重可能 是其获益的重要机制之一。这一研究不仅在降糖治疗领域具有里程碑意 义，也为 2 型糖尿病的心衰一级预防提供了新思路。
5 正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 用于慢性心衰治疗
RAAS抑制剂 上世纪90年代建立起 治疗心衰的基石地位
β受体阻滞剂 2000年确立其心衰一线 治疗地位
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNI）
对接受常规治疗后仍有症状的HFrEF患者，新指南正式推荐脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦 复方制剂，用于替代ACEI。这是心衰治疗的一项重大进展。 这一推荐主要基于 2014 年欧洲心脏病学年会期间所公布的 PARADIGM-HF 研究。该研究发现， 与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效地减少慢性心衰 患者不良终点事件发生率。基于此研究结果，去年 7 月份美国 FDA 已批准该药用于慢性心衰的 治疗。欧洲指南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。
2016ESC急慢性心衰指南
推荐使用利钠肽来排除心衰，但不用来确诊。
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡
推荐内容 为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命推荐治疗高血压。 对于有 CAD 或存在 CAD 高风险的患者，无论其是否存在左室收缩功能不全，为了预防或延缓心 衰的发作和延长寿命，推荐用他汀治疗。 对于吸烟或过量饮酒的人，为了预防或延缓心衰的发作，推荐戒烟咨询和治疗，减少酒精摄入量。 为了预防或延缓心衰的发作，应考虑治疗其他的心衰危险因素（如肥胖，血糖异常）。 为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命，应考虑用恩格列净治疗 2 型糖尿病。 推荐用ACEI治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的发作和延 长寿命。 推荐用ACEI治疗没有心肌梗死病史、存在无症状性左室收缩功能不全的患者， 以预防或延缓心衰的发作。 对于稳定性CAD患者，即使没有左室收缩功能不全，应考虑用ACEI治疗，以预防或延缓心衰的发作。 推荐用β 受体阻滞剂治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的 发作和延长寿命。 推荐级别 证据水平 I I I IIa IIa I A A C C B A
I
IIa I I
B
A B B
为了预防猝死和延长寿命，对如下患者推荐用 ICD： A）急性心肌梗死后至少40天，缺血性的无症状左室收缩功能不全（LVEF≤30%）； B）接受了优化的药物治疗，非缺血性、无症状性扩张型心肌病（LVEF ≤30%）；
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡
对于LVEF长期降低的无症状患者，无论病因如何，ACEI 都可降低需要住院的心衰风 险 。β 受体阻滞剂或MRA目前还没有显示出这种效果。 本指南将恩格列净推荐用于 2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具 有里程碑意义的EMPA-REG研究。 对于年龄≥40岁、AMI 后，无症状缺血性左室收缩功能不全（LVEF<30%）的患者， 为延长寿命，推荐用植入式心脏复律-除颤器（ICD） 。 在STEMI的最早期，行直接PCI以减少梗死面积，可降低随后LVEF发生显著减少和发 生HFrEF的风险。在一次心梗后，尤其是伴有左室收缩功能不全时，立即启动ACEI、 β 受体阻滞剂和MRA可降低心衰住院率和死亡率，他汀也是如此 。
2016欧洲心衰指南解读
排除非急性心衰的BNP切点水平
• NT-proBNP≥125pg/mL • BNP≥35pg/mL
BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：前体N末端前B型利钠肽 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(二)
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）
推荐
利尿剂
• • 对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量。 对于有有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险。
推荐 级别
证据 水平
I IIa
B B
ARNI(LCZ696)
• 对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代 ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险。
征，患者具有典型的症状(如气
短、踝部水肿和疲乏)和体征 (如颈静脉压升高、肺部湿啰音 和心尖异位搏动)
1. McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
仍有症状、LVEF≤35%？ 是 加用MRA (滴定至最大可耐受循证剂量) 仍有症状、LVEF≤35%？ 是
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
OMT VT/VF LVEF≤35%
能耐受 ACEI(或ARB) 使用ARNI代替ACEI 是 考虑地高辛，或H-ISDN， 或LVAD，或心脏移植
(完整版)2016ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南
3. 基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰 诊断方法；
指南工作组主席、波兰
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预 Piotr Ponikowski教授 防症状出现前的患者死亡；
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
内 容（慢性心衰）
概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
概述
自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多 项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技 术和新思路。
因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果， 对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。
2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016） 暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议
推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰 （HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF） 范围在40%-49%；
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2016 ESC急性与慢性心力衰竭 诊断与治疗指南
心衰诊断与治疗指南
2012年欧洲心衰指南
2013美国心衰诊断与管理指南
2016年ESC心衰指南发表
机制：俯身导致回心血量增加从而加 重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床 表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐 位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。
2016年ESC心衰指南
心衰治疗
药物治疗
器械治疗
治疗流程解读
HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗
用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。
存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；
经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植 入ICD。
对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和β 受体阻滞剂，并强调上调 到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当 考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受 体拮抗剂（MRA）。
治疗流程解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄 糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管 终点事件发生率。 获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降 低血压并降低体重。
内容
概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲 /缬沙坦 LCZ696）复方制剂适应证的推荐；
6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；
7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的 “及时治疗”（time to therapy）理念。
8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山 梨醇酯/LVAD，或心脏移植；
2016ESC急慢性心衰指南
更新解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD， 或心脏移植；
SHIFT研究为此提供了证据。
通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药三至四周后，根据治 疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。
沙库必曲/缬沙坦
该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽 的血管舒张作用
Sacubitril 可 阻 断 威 胁 负 责 降 低 血 压 的 2 种 多 肽 的 作 用 机 制 ， Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。
3. 基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的 患者死亡；
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
总结2016ESC新指南的更新及特点
5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696/Entresto）复方制剂适 应证的推荐；
急性心衰分型
充血
灌注
肺淤血，夜间阵发 性呼吸困难/端坐呼 吸，外周水肿，淤 血，肝颈回流征阳 性
肢体湿冷，少尿， 精神不振，头晕 和脉压差小
确诊急性心衰处理流程
确诊急性心衰患者
药物选择推荐
正性肌力药物：多巴酚丁胺，多巴胺，左西孟旦，磷酸二酯酶糁抑制剂
建议内容
低血压（SBP<90mmHg)和/或有低灌注体征/症状的患者，可以考 虑短期静脉滴注正性肌力药物，以增加心输出量、升高血压，改善 外周灌注和维持终末器官功能
2016 年欧洲急性与慢性心衰诊治指南
2016 年欧洲急性与慢性心衰诊治指南：慢性心衰药物治疗篇2016-05-23 18:41来源：郭艺芳心前沿作者：郭艺芳5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。
本次会议推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》，让我们先睹为快。
2016 年5 月，欧洲心脏病学会（ESC）急性与慢性心力衰竭诊治指南正式颁布。
同期，美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心衰协会（HFSA）也对其心力衰竭药物治疗指南进行了要点更新。
两部指南均对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及心衰治疗药物伊伐布雷定进行了相似的推荐。
而对于慢性心衰的药物治疗，欧洲急性与慢性心衰诊治指南做了如下建议。
预防或延缓临床型心衰的发生或死亡的治疗建议1. 治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生；5. 2 型糖尿病患者应考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β- 受体阻滞剂治疗；10. 推荐以下患者接受ICD 治疗，以预防猝死并延长生命：1）急性心肌梗死至少40 天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF ≤ 30%）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF ≤ 30%）的患者。
2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南资料
2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南2016-07-01 09:24 来源：丁香园作者：iang字体大小-|+5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨召开，本次会议正式颁布2016 年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊治指南。
与2012 年ESC 急性和慢性心衰指南相比，新指南更新主要包括以下几点：（1）针对左室射血分数位于40%~49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰；（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；（3）制定一套新的心衰诊断流程；（4）对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐；（5）对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂——Sacubitril/ 缬沙坦共晶化合物作出推荐；（6）修改了心脏再同步化治疗(CRT) 建议；（7）提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预的概念；（8）根据是否存在充血/ 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。
下面，让我们来看指南具体内容。
1. 射血分数保留的心衰、射血分数中等范围的心衰以及射血分数降低的心衰三种心衰类型的定义2. 心衰诊断流程3. 可疑或确诊心衰患者心脏影像学检查推荐4. 心衰患者诊断检查推荐5. 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗推荐6. 有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐7. 心衰患者植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗推荐8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐10. 心衰合并房颤治疗推荐11. 症状性心衰合并阵发性或持续性/ 永久性房颤血栓栓塞预防推荐12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐13. 心衰合并心动过缓治疗推荐14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能Ⅱ-Ⅳ级）射血分数降低的心衰患者的治疗推荐15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐16. 心衰合并其它合并症的治疗推荐17. 急性心衰检查推荐18. 急性心衰氧气及机械通气治疗推荐19. 急性心衰药物治疗推荐20. 急性心衰患者肾脏替代治疗推荐21. 心源性休克患者管理推荐22. 急性心衰入院患者临床状态监测推荐23. 难治性心衰患者机械循环辅助装置治疗推荐指南中的「彩蛋」：玩味《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》2016-06-16 12:05 来源：丁香园作者：麦憬霆字体大小-|+看指南，当然最重要的是看指南表格里面的推荐，其直接规范指导临床工作。
标准·方案·指南——2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭指南更新
标准方案指南——2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭指南更新佚名【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2016(19)29【摘要】在发达国家中有1%~2%的成年人患有心力衰竭,55岁男性及女性的终身心力衰竭发生风险分别为33%和28%。
住院及稳定/门诊心力衰竭患者未来1年的病死率可分别高达17%和7%,主要死因为猝死及心力衰竭加重。
首次将LCZ696（sacubitril/缬沙坦）列入指南推荐2016 ESC急慢性心力衰竭指南首次涉及了LCZ696（sacubitril/缬沙坦）。
该药是一类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）,【总页数】1页(P3637-3637)【关键词】慢性心力衰竭;ESC;脑啡肽酶抑制剂;血管紧张素受体;射血分数;欧洲心脏病学会;心脏再同步化;诊断流程;发病概率;左束支传导阻滞【正文语种】中文【中图分类】R541.6【相关文献】1.2010欧洲心脏病协会年会心脏起搏和再同步治疗指南更新——2007欧洲心脏病协会年会心脏再同步化治疗指南疗指南和2008欧洲心脏病协会年会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南的更新 [J], 周晗;刘鹏2.标准·方案·指南——2016欧洲心脏病学会(ESC)心血管预防指南更新 [J],3.《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》射血分数降低型心力衰竭非外科植入装置治疗部分关于心脏再同步治疗的指南解读 [J], 陈林4.标准·方案·指南——2016欧洲心脏病学会(ESC)新发布三大指南更新要点 [J],5.2016欧洲心脏病学会(ESC)血脂异常管理指南更新要点 [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
【ESC2016】ESC2016急慢性心力衰竭指南最新更新发布
【ESC2016】ESC2016急慢性心力衰竭指南最新更新发布编者按欧洲心脏病学学会（ECS）急慢性心力衰竭诊治指南已经在《欧洲心脏杂志》及《欧洲心力衰竭》杂志发表，并在心力衰竭2016年会及5月份举行的第三届世界急性心力衰竭大会上发布。
昨日，大会发布有关该指南的关键更新信息。
在发达国家中约有1%~2%的成人患有心力衰竭，55岁男性及女性的终身心力衰竭发生风险分别为33%和28%。
住院及稳定/门诊心力衰竭患者未来1年的死亡率可分别高达17%和7%，主要死因为猝死及心力衰竭加重。
首次将LCZ696（sacubitril/缬沙坦）列入指南推荐2016 ESC急慢性心力衰竭诊治指南首次涉及了LCZ696（sacubitril/缬沙坦）这一药物。
该药是一类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），曾被PARADIGM-HF研究证实“在符合入选及排除标准的射血分数降低的心力衰竭患者中，其降低死亡及心力衰竭住院风险的作用优于ACEI类药物依那普利”。
指南编写小组主席Piotr Ponikowski认为，指南编写时就有关如何将LCZ696引入到心力衰竭患者的治疗流程中开展了大量讨论。
新指南推荐，符合PARADIGM-HF研究标准的患者应选择LCZ696来替代ACEI类药物，但其在更广泛患者群中的应用仍有待进一步数据的支持。
指南编写小组联合主席Adriaan A. Voors指出，LCZ696在适宜患者中应用对预后有积极影响，但是，其应用还是面临一定挑战，因为患者及医生通常不愿意改变其已经应用了几十年的药物。
实际上，与能使寿命延长几个月的新型抗癌药物相比，换用LCZ696的成本相对较小。
指南新增了射血分数中间值的心力衰竭在有关心力衰竭分类方面，新指南新增了射血分数中间值的心力衰竭[HFmrEF，即左室射血分数（LVEF）为40%~49%的心力衰竭]，将心力衰竭分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF即LVEF<40%的心力衰竭）、HFmrEF和射血分数保留的心力衰竭（LVEF≥50%的心力衰竭）三大类。
2016心指南解读与比较
根据是否存在充血和/或低灌注 急性心衰患者的临床情况
干和湿：反应肺淤血 暖与冷：反应组织灌注
急性心衰早期根据临床情况的处理流程
2014中国心衰指南：急性心力衰竭处理流程
急性心衰 体位、吸氧、镇静 静脉用襻利尿剂， 毛花甙Ca 收缩压≥90 mmHg且无禁忌证 血管扩张药物 低心压、低心排出量、低灌 注正性肌力药物 仍显著低血压或心原性休克 血管收缩药物 判断血压、血氧、尿量情况 低血压：调整药物，漂浮导管，主动脉内球囊反搏，心室机械辅助装置 低氧：吸氧，无创通气，有创通气 少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤
血管扩张药物的应用
药物种类：
硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性冠脉 综合征伴心衰的患者 硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、原有 后负荷增加以及伴心原性休克患者 重组人 BNP （Ⅱa 类， B 级）推荐用于急性失 代偿性心力衰竭
血管扩张药物的应用
rhBNP
VMAC 和 PROACTION 研究：临床和血流动力学的
2016ESC急慢性心衰更新要点
急性心衰部分：
随着急性心力衰竭相关研究，早期启动适宜 治疗的概念，已经确立了在急性冠脉综合征 （ACS）中遵循“时间治疗”的方法 根据是否存在充血/低灌注情况，提出了综合 诊断和治疗急性心力衰竭的新流程
主要内容
2016ESC急慢性心衰指南更新要点 心衰定义、分类和诊断 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗 建议 慢性HFrEF心衰的治疗 急性心衰诊治
1
2012ESC急慢性心 衰诊断治疗指南推荐 rhBNP与心衰常规治疗药物（如：利尿剂） 联用，可显著缓解心衰患者呼吸困难症状。
权威指南 推荐 （IIa,B）
rhBNP降低左室充盈压，影响心输出量、
《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》非药物治疗部分解读
《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》非药物治疗部分解读张健;邹长虹【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2016(024)011【总页数】4页(P612-615)【关键词】心力衰竭;起搏器;心肌梗死【作者】张健;邹长虹【作者单位】100037 北京，国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心;100037 北京，国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心【正文语种】中文【中图分类】R541.6在2016年5月召开的欧洲心力衰竭年会上，欧洲心脏病学会(ESC)正式颁布了《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》(以下简称《2016年指南》)[1]。
该指南是在《ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南2012》(以下简称《2012年指南》[2]基础上，结合最新研究证据，进行广泛讨论后制定的。
本文重点介绍与心力衰竭介入治疗相关的内容。
在射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced left ventriular ejection fraction，HFrEF)患者非外科器械治疗方面，《2016年指南》主要介绍了植入式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)及心脏再同步化治疗(cardiac resynchronizaton therapy，CRT)的应用推荐，其他特殊治疗措施，如压力反射激活治疗、迷走神经刺激、膈神经起搏以及心脏收缩调节器等，由于循证医学证据尚不充分，未在《2016年指南》中详细阐述。
此外，《2016年指南》在心力衰竭合并冠心病、心房颤动以及瓣膜性心脏病诊治方面的推荐建议也有更新。
本文也将对其中介入治疗相关部分进行解读。
与《2012年指南》相比，《2016年指南》对ICD的治疗建议总体变化不大。
二级预防：对于从室性心律失常所致的血流动力学紊乱中恢复，预期能以良好功能状态生存>1年的患者，建议植入ICD以降低猝死和全因死亡风险(Ⅰ，A)。
2016年ESC心衰指南（3）：急性心衰诊断和治疗建议
2016年ESC心衰指南（3）：急性心衰诊断和治疗建议2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。
其中，急性心衰诊断和治疗建议如下。
诊断检查建议1. 建议所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者测量血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或ProANF），以帮助区分急性心衰和非心源性急性呼吸困难。
（I类推荐，A级证据）2. 建议所有入院的疑诊急性心衰患者，进行以下诊断检查：a. 12导联心电图。
（I类推荐，C级证据）b. 胸部X光检查评估肺充血体征，并查明其他可能导致或加重患者症状的心脏或非心脏疾病。
（I类推荐，C级证据）c. 实验室检查：心肌肌钙蛋白、血液尿素氮（BUN）或尿素氮、肌酐、电解质（钠、钾）、血糖、血常规、肝功能检查和TSH。
（I类推荐，C级证据）3. 血流动力学不稳定的急性心衰患者，以及在48小时内，心脏结构和功能都不清楚或可能已经改变，建议立即进行超声心动图检查。
（I类推荐，C级证据）急性心衰患者的管理建议：氧气疗法和通气支持1. 建议经皮监测动脉血氧饱和度（SpO2）。
（I类推荐，C级证据）2. 应考虑测量静脉血的血液酸碱度和二氧化碳张力（可能包括乳酸），特别是急性肺水肿或慢性阻塞性肺病（COPD）史的患者。
心源性休克患者，优选动脉血。
（IIa类推荐，C级证据）3. 急性心衰和SpO2＜90%或动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg （8.0 kPa）的患者，建议应用氧气疗法，以纠正低氧血症。
（I类推荐，C级证据）4. 呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分，SpO2＜90%）的患者，应考虑尽快无创正压通气（CPAP、BiPAP），以缓解呼吸窘迫和减少气管插管率。
由于无创正压通气可降低血压，低血压患者应谨慎使用。
无创正压通气时应定期监测血压。
（IIa类推荐，B级证据）5. 如果患者出现呼吸衰竭，导致低氧血症（PaO2＜60 mmHg（8 kPa））、高碳酸血症（PaCO2 > 50 mmHg（6.65 kPa））和酸中毒（pH＜7.35），建议插管。
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2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南
2016-07-01 09:24 来源：丁香园作者：iang
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5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨召开，本次会议正式颁布201
6 年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊治指南。
与2012 年ESC 急性和慢性心衰指南相比，新指南更新主要包括以下几点：
（1）针对左室射血分数位于40%~49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰；
（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；
（3）制定一套新的心衰诊断流程；
（4）对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐；
（5）对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂——Sacubitril/ 缬沙坦共晶化合物作出推荐；
（6）修改了心脏再同步化治疗(CRT) 建议；
（7）提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预的概念；
（8）根据是否存在充血/ 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。
下面，让我们来看指南具体内容。
1. 射血分数保留的心衰、射血分数中等范围的心衰以及射血分数降低的心衰三种心衰类型的定义
2. 心衰诊断流程
3. 可疑或确诊心衰患者心脏影像学检查推荐
4. 心衰患者诊断检查推荐
5. 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗推荐
6. 有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐
7. 心衰患者植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗推荐
8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐
9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐
10. 心衰合并房颤治疗推荐
11. 症状性心衰合并阵发性或持续性/ 永久性房颤血栓栓塞预防推荐
12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐
13. 心衰合并心动过缓治疗推荐
14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能Ⅱ-Ⅳ级）射血分数降低的心衰患者的治疗推荐
15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐
16. 心衰合并其它合并症的治疗推荐
17. 急性心衰检查推荐
18. 急性心衰氧气及机械通气治疗推荐
19. 急性心衰药物治疗推荐
20. 急性心衰患者肾脏替代治疗推荐
21. 心源性休克患者管理推荐
22. 急性心衰入院患者临床状态监测推荐
23. 难治性心衰患者机械循环辅助装置治疗推荐
指南中的「彩蛋」：玩味《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》
2016-06-16 12:05 来源：丁香园作者：麦憬霆
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看指南，当然最重要的是看指南表格里面的推荐，其直接规范指导临床工作。
然而，一份指南，洋洋洒洒近百页，在各种不显眼的地方，也隐藏着一些「彩蛋」，甚是有趣。
这如同一间房子，格局框架固然重要，装修重要，精彩的小饰品有时也很重要。
下面和各位站友分享下《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》中本人觉得好玩的小彩蛋。
1. 俯身呼吸困难（Bendopnea）
气促、夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿等是长久以来广为认识的心衰临床表现，也是内科教材上的内容。
一般来说，指南里面关于疾病的症状体征的描述，难有更新。
而本指南，新加入了俯身呼吸困难（Bendopnea）这个症状，列为不典型的心衰症状之一。
俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状，许多患者描述在他们穿鞋时容易出现呼吸困难，相关研究于2014 年发表于JACC: Heart Faiilure 。
研究纳入的65 例心衰患者中有29 例（28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为8 秒（25th：7s；75th：11s），有俯身呼吸困难症状的患者仰卧位右心房压力（RAP）和PCWP 较高，俯身时RAP 和PCWP 进一步增加，提示钠水储留。
俯身呼吸困难的机制其实较易理解，俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。
这与心衰「古老」的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐缓解有所缓解的表现，有一曲同工之妙。
然而，好的idea，就能以小样本研究，发表好文章并写进指南。
2. BNP 究竟有多准
BNP 是常用的评价心衰的血清学指标。
然而BNP 受多种因素影响，BNP 不高很可能不是心衰，BNP 升高则不一定是心衰，这是心内科医生临床应用时候的感受。
本指南中对BNP 的阳性阴性预测值，分为急性心衰和慢性心衰两种情况，给出了具体的数字说明，再次解答了「BNP 究竟有多准」的问题。
无论是心衰的急性或慢性发作，BNP 阴性预测值均很好，为0.94～0.98，也就是说BNP 阴性的患者94%～98% 都不是心衰。
而BNP 在非急性发作中阳性预测值是044～0.57，急性
发作中阳性预测值是0.66～0.67。
因此，BNP 升高，急性气促加重的患者有三分一不是心衰，而不是急性加重的患者有高达一半不是心衰。
因此，依靠BNP 升高而诊断心衰「不准」的情况还是较常见的。
房颤、肾功能不全、年龄是影响BNP 增高的最主要因素。
而体重对BNP 的影响关注者不多，肥胖可使BNP 偏低。
在临床上，可以见到气促得一塌糊涂的年轻大胖子，扩张型心肌病，NT-proBNP 可能只有3000～4000pg/ml，而心衰恶液质消瘦明显的老头老奶奶，平静地躺在病床上，没什么气促，但NT-proBNP 可以大于35000pg/ml。
3. SPRINT 研究
最近红得发紫的SPRINT 研究也在该指南中提到。
SPRINT 研究的人群为非糖尿病高血压患者（n = 9361），研究发现强化降压（收缩压＜120 mmHg）较标准降压治疗（收缩压＜140 mmHg）心血管病死亡（HR = 0.57；95% CI，0.38-0.85）及全因死亡（HR = 0.73；95% CI，0.6-0.9）明显降低。
其中，强化降压组患者中，共发生69 例心衰事件（1.7%），而标准降压组则发生106 例（2.3%）（HR 0.64; 95% CI 0.47–0.87, P = 0.004）。
提示高血压患者血压控制于120 mmHg 以下，可能更有效的预防心衰的出现。
但指南的明确推荐需要更多证据的支持。
4. β受体阻滞剂与合并房颤的心衰患者
β受体阻滞剂在稳定的HFrEF 患者中一直是强推荐，无论是有症状的（Ia）还是无症状的（Ib）心衰患者，可以改善预后。
然而，指南中提到近期一项meta 分析提示，合并房颤的HFrEF 患者使用β受体阻滞剂并不改善再入院率及死亡率。
该研究纳入了大部分β受体阻滞剂用于治疗心衰的研究（共10 项，n = 18254），其中13946 位的患者为窦律，3066 位患者为房颤，窦律患者全因死亡下降27%(HR 0.73, 0.67-0.80; p<0.001)，而房颤患者无下降(HR 0.97, 0.83-1.14; p = 0.73)。
但指南目前未对β受体阻滞剂在心衰中的应用进行不同心律的区分。
依据是，首先β受体阻滞剂在心衰合并房颤的患者中使用至少没有坏处，再者房颤并快心室率时β受体阻滞剂也是有效的治疗药物。
指南中这悬而未决的描述像是给足β受体阻滞剂面子。
随着心衰程度的加重，有高达10%～50% 的患者合并房颤，如果β受体阻滞剂并不能改善心衰合并房颤患者的预后，必将又失去一大块「领地」。
5. 补铁与心衰
心衰的药物治疗，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂是三大基石，脑啡肽酶抑制剂和伊伐布雷定是后起之秀，而铁剂就像怀才不遇的书生，有效但未得到很好的重视。
CONFIRM-HF 研究是一项纳入了来自9 个欧洲国家41 个临床点304 名稳定性、症状性心衰患者的双盲、安慰剂对照试验。
所有患者都存在铁缺乏，后者定义为血清铁蛋白水平＜100 ng/ml 或转铁蛋白[TSAT]＜20%、血清铁蛋白水平[100～300ng/ml]。
该研究显示，缺铁的心衰患者（无论血红蛋白有无降低）通过接受静脉铁剂（中位总剂量为1500 mg）的治疗，在心功能和生活质量方面能获得显著和持续的改善，同时其因心衰恶化而住院的风险也降低。
另外一项meta 分析（其中509 人接受铁剂治疗，342 人作为对照组）提示，静脉铁剂治疗可降低全因死亡率或再入院率[OR 0.44, CI 0.30～0.64, P < 0.0001]。
目前指南推荐，血清
铁蛋白水平＜100ng/ml 或转铁蛋白[TSAT]＜20%、血清铁蛋白水平（100～300ng/ml）的症状性HFrEF 患者，静脉补充铁剂有助于症状的改善、运动耐量及生活质量的提高（IIa，A）。
然而，补铁是否改善预后，口服补铁是否和静脉补铁一样有效，需要进一步的临床试验验证。
最后，值得指出的是，EPO 作为肾性贫血的常用药物，不改善HFrEF 合并贫血患者的预后，并可能增加血栓的发生率，因此不被推荐。