器官移植供者来源性感染诊疗技术规范(2019版)

第１０卷　第４期２０１９年７月Ｖｏｌ．　１０ Ｎｏ．　４Ｊｕｌ．　２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范器官移植供者来源性感染（DDI ）的诊断和治疗，中华医学会器官移植分会组织邀请器官移植、重症医学、院感防控、微生物学和抗感染药物等方面的专家，以多学科协作的方式，从潜在捐献者感染状态的快速评估，维护期间感染的预防和控制，以及接受感染高风险供者器官移植后受者的防控等方面共同拟定了本技术规范，旨在指导我国DDI 管理的全流程优化，进一步完善DDI 的防控策略，以保障实体器官移植的安全开展。

【关键词】 供者来源性感染（DDI ）；器官移植；器官捐献；细菌；多重耐药菌；真菌；病毒；重症监护室【中图分类号】R617，R63 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）04-0005-07器官移植供者来源性感染诊疗技术规范（2019版）中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.04.005基金项目：国家自然科学基金（81570680、81571555）执笔作者单位：200090 上海，海军军医大学长海医院（张雷、朱有华）作者简介：张雷，男，1973 年生，博士，副教授，研究方向为肾移植，Email ：zl3514@通信作者：朱有华，男，1952年生，教授，研究方向为泌尿外科肾移植，Email ：zhuyouhua@器官捐献工作的快速推进在拯救大量器官功能衰竭患者生命的同时，也增加了供者来源性感染（donor-derived infection ，DDI ）的风险，即在器官捐献后，捐献者体内存在的病原体通过器官移植过程使受者罹患感染[1]。

绝大部分器官捐献供者都曾入住重症监护室（intensive care unit ，ICU ），可能经历重大手术，持续气管插管或气管切开行机械通气，留置深静脉导管、导尿管等各种导管，时常需要血液透析、人工肝、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO ）等治疗，因此发生院内感染，特别是多重耐药（multidrug-resistant ，MDR ）菌感染的风险明显增高。

部分捐献者可能携带MDR 菌而不发病，但其体内的定植菌可以导致相应受者发生DDI 。

常见报道的DDI 病原体可扫描文末二维码1。

1 潜在捐献者感染状态的快速评估规范在许多情况下器官捐献供者的生命体征极度不稳定，留给捐献工作的时间窗很有限，此时需要在短时间（常常为24 h ）内完成必要的感染相关筛查和评估，以确定供器官的可用性。

通过详细的病史询问、全面的临床评估和必要的实验室筛查，评估DDI 风险，审慎权衡减少感染风险和器官弃用浪费之间的关系。

1.1 病史询问病史询问包括供者的现病史、既往史、个人史、手术和外伤史。

对昏迷供者必须明确其病因，询问病史时应特别关注有否感染性疾病、血制品的应用、疫苗的接种及职业暴露情况等。

注意供者的旅游史，尤其是地方性感染（如组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌、锥虫、线虫等）暴露的风险。

如果有明确的地方性感染暴露，需要额外增加供者筛查手段或者受者预防措施。

了解供者有否结核分枝杆菌、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus ，HIV ）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV ）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus ，HCV ）感染或其他传染性疾病的接触史，非法药物的使用史，冶游史，有否监禁史以及与动物接触史等，为进一步的实验室筛查提供依据[2]。

询问病史时应注意：（1）不明原因的脑死亡，或已知的致病因素不足以解释脑死亡时，放弃捐献；（2）近期有狗、猫、蝙蝠、啮齿类等动物咬伤或抓伤史，需排除狂犬病等相关疾病；（3）某些可能传播HIV 、HBV 和HCV 风险的行为，包括母亲携带HIV 、HBV 或HCV 的婴儿供者（≤2岁）或在之前·诊疗规范··３７０·第１０卷器官移植12个月内曾有如下行为的供者：①与已知或怀疑携带HIV、HBV或HCV者进行性行为；②男男性行为；③女性供者与发生过男男性行为的男性进行性接触；④卖淫；⑤与静脉注射、肌肉注射、皮下注射毒品的人发生性关系；⑥静脉注射、肌肉注射、皮下注射毒品药物；⑦进行过梅毒、淋病、衣原体感染等治疗，或发生过生殖器溃疡。

1.2 临床评估临床评估包括体格检查和必要的辅助检查，应重点监测供者的生命体征包括体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度和尿量等。

体格检查应重点关注体表有否脓肿、溃疡、淋巴结肿大、创伤部位或伤口及引流液等感染表现，对于可疑感染的部位或体液应留取标本以便进一步筛查。

对于有手术或外伤病史的供者应明确有否肠内容物溢出，有否明显的脓液或感染的器官、血管等[2]。

此外，检查供者体表有否针眼、纹身、耳洞或身体穿洞等情况，如有则需立刻检测血源性传播疾病，如HIV、HBV和HCV感染等[3-4]。

对可能发生感染的部位和（或）捐献的器官进行相应的影像学检查，如X线胸片，肝肾超声、心脏彩色多普勒超声（彩超），头颅及胸部、腹部CT等，为进一步的病原学检查提供依据[2]。

对于突发意识障碍、体温≥38℃或≤36℃、呼吸加快（≥22次/分）、血压下降（收缩压≤90 mmHg、舒张压≤60 mmHg或平均动脉压≤65 mmHg，10 mmHg=1.33 kPa）、血氧饱和度下降（≤90%）、尿量减少[≤0.5～1.0 mL/(kg•h)]的供者，应积极寻找可能的感染因素[5]。

X线胸片和腹部超声是必不可少的检查，关注肺部有否活动性结核和腹部脏器有否脓肿，必要时增加胸、腹部CT，心脏彩超，头颅CT或MRI等。

1.3 实验室检查对所有供者都应常规监测血常规和C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP），前者主要是白细胞计数和分类计数（包括粒细胞、淋巴细胞和单核细胞）。

对于白细胞增多（≥10.0×109/L）或减少（≤3.0×109/L），粒细胞增多或者出现核左移时，提示可能有感染发生。

CRP是敏感但特异性不高的炎症指标。

CRP≥ 40 mg/L多提示感染的存在，≥100 mg/L多提示脓毒症或侵袭性感染可能。

除此之外，还应酌情开展下列检测[6]。

1.3.1 病毒检测主要依靠血清学检测发现。

核酸检测（nucleic acid tests，NAT）可辅助检查减少漏诊的可能。

供者必需进行筛查的血清学检查包括：（1）HIV抗体；（2）HBV的血清学检测，包括乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（hepatitis B surface antibody，抗-HBs）、乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙型肝炎e抗体（hepatitis B e antibody，抗-HBe）、乙型肝炎核心抗体（hepatitis B core antibody，抗-HBc）；（3）抗-HCV抗体；（4）梅毒螺旋体和非梅毒螺旋体检测[梅毒螺旋体血凝试验（treponema pallidum hemagglutination assay，TPHA）或梅毒螺旋体明胶凝集试验（treponema pallidum particle agglutination，TPPA）或荧光螺旋体抗体吸收试验（fluorescent treponemal antibody absorption test，FTA-ABS）+快速血浆反应试验（rapid plasma regain，RPR）；（5）巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）抗体；（6）爱泼斯坦-巴尔病毒（Epstein-Barr virus，EBV）抗体[2-3,5]。

其它可以进行筛查的检测包括：（1）HIV、HCV和（或）HBV的NAT（对于具有高危病史/个人史的供者）；（2）人类嗜T细胞病毒（human T lymphotropic virus，HTLV）-1/2抗体（主要针对日本西南部岛屿等特定地区）；（3）单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）IgG抗体；（4）水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）抗体；（5）弓形虫抗体（仅针对心脏移植的供者）；（6）西尼罗病毒（West Nile virus，WNV）的血清学检测或NAT （主要针对高发地区或高发季节时）；（7）隐孢子虫、类圆线虫和枯氏锥虫血清学检测（针对来自有地方性疾病的供者）；（8）BK病毒血清学检测（针对肾移植供者）[2-3,5]。

针对以上供（受）者血清学和核酸检测结果应给予的措施可扫描文末二维码2。

1.3.2 感染相关生物标志物的检测（1）降钙素原（procalcitonin，PCT）：PCT≥2 ng/mL多提示有脓毒症存在，PCT水平与感染严重程度呈正相关。

（2）1,3-β-D-葡聚糖试验（G试验）：适用于除新型隐球菌和接合菌（毛霉、根霉）外的所有深部真菌感染的早期诊断，但它只能提示有否真菌侵袭性感染，并不能确定为何种真菌，其灵敏度较高但下列情况易出现假阳性：①使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；②静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；③链球菌血症；④操作者处理标本时存在污染。

中华医学会器官移植学分会．器官移植供者来源性感染诊疗技术规范（２０１９版）·３７１·第４期（3）半乳甘露聚糖试验（GM试验）：为侵袭性曲霉感染的早期诊断提供依据。

常可在患者临床症状出现前5～8 d获得阳性结果。

使用半合成青霉素尤其是哌拉西林钠-他唑巴坦钠可出现假阳性，临床上通常与G试验联合检测。

（4）隐球菌荚膜多糖抗原测定：可取脑脊液或血液进行检测，是新型隐球菌检测的生物标记物，可早期、快速诊断隐球菌感染，其滴度高通常提示预后不良。

（5）γ-干扰素释放试验（interferon gamma release assay，IGRA）：对辅助诊断活动性结核病与潜伏结核感染（latent tuberculosis infection，LTBI）有一定参考价值，仅凭IGRA阳性不能区分活动性结核病与LTBI[6]。

1.3.3 病原微生物检查应常规留取供者的外周血、尿液、痰液或气道分泌物进行病原微生物检查，有条件时可采集组织、脑脊液、引流液、胸或腹腔积液或肺泡灌洗液等标本[2]。

此外，供者器官保存液的细菌和真菌培养也可列为供者感染评估的常规检查，但注意存在污染的可能。