HBV感染后易导致慢性持续感染的进展研究

HBV感染后易导致慢性持续感染的进展研究学号：430560511089 姓名：桂冠班级：2011级研3班摘要：乙型肝炎病毒感染后容易形成慢性化.目前认为免疫耐受性是建立HBV持续感染最重要的因素，但在 HBV感染免疫应答过程中形成免疫耐受的确切机制尚不明确. 目前，多数学者认为 HBV 感染慢性化的主要机制是宿主对 HBV 各种抗原产生不同程度的特异性免疫无应答,即免疫耐受 HBV 感染机体后,机体免疫强度的高低,可能成为决定急性自限性感染或慢性感染的标志.本文就近年来国内外对于HBV感染后易导致慢性持续感染的免疫耐受机理的研究进展作一综述.关键词乙型肝炎；免疫耐受；慢性持续感染慢性乙型肝炎是一种流行性、进展性传染病，全球HBV感染者约3.5－4亿人，我国属于乙肝高流行地区，约有1.3亿感染HBV，约20%慢性HBV患者最终进展为肝硬化、甚至肝癌。

然而，HBV感染后易转变为慢性持续感染状态的机制尚不清楚。

通过对近年来相关文献的阅读，此文拟将就近年来慢性HBV感染的患者体内免疫耐受产生的可能机制的研究进展进行综述。

1、慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B， CHB）与免疫耐受HBV作为一种非细胞毒性病毒，在感染机体后要持续生存下来，就必然不能被机体的保护机制所清除。

免疫耐受是指机体免疫系统在接触某种抗原后产生的特异性免疫无反应（或称为负免疫应答），但对其他抗原仍保持正常应答的状态。

人感染 HBV后，病毒持续 6 个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。

在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有 90%和25% 30%将发展成慢性感染。

其HBV感染的自然史一般可分为 3 个期，即免疫耐受期免疫清除期和非活动或低复制期。

在青少年和成人感染 HBV后，仅 5% 10%发展成慢性感染，一般无免疫耐受期，早期即为免疫清除期，以后可为非活动或低（非）复制期。

1．1宿主因素免疫耐受与机体免疫系统发育成熟程度有关，成熟程度是决定HBV持续感染的重要因素。

新生儿免疫耐受，因新生儿免疫系统暂未发育完全，感染HBV后难以将其清除。

成人的免疫耐受，成人机体的抗病毒机制包括固有免疫和获得性免疫。

HBV进入机体后，首先面对的是宿主的固有免疫防御机制，此系统在宿主防御机制中有着重要而基础的作用。

固有免疫系统功能低下或HBV的存在若抑制了免疫系统的作用，可导致HBV由急性感染进展为慢性感染。

免疫耐受也可能与免疫细胞受到 HBV 感染有关。

对HBV疫苗无应答的慢性HBV 感染母亲所生的新生儿，多数出生时在PBMC 中就可检测到 HBV 基因组，其中只有部分新生儿血清中检测到 HBV－DNA，对疫苗应答者中 PBMC中无一例检测到HBV－DNA。

进一步研究发现，对 HBS无应答是特异性的，故研究者认为不应答的原因很可能是由HBV 感染PBMC 所致。

HBV 感染慢性化的原因与HBV特异性细胞毒T淋巴细（cytotoxic T lymphocyte， CTL) 的反应密切相关。

多数学者研究认为，感染早期乙型肝炎患者体内 CTL 应答的强度和质量决定。

感染的发展方向在慢性感染时，HBV 特异性CTL 应答的数量和质量均大为降低。

细胞程序性死亡受体 l( programmed cell death 1， PD － 1) 是近年来新发现的免疫共抑制分子，能够显著抑制 T 细胞反应，调节 T 细胞免疫应答，属于 CD28 /B7 家族成员，其配体为 PD－L1和PD－L2 活化T细胞表面的PD－1受体可通过与配体PD-L1( 或PD－ L2) 结合，限制或终止T细胞发挥功能。

这说明病毒感染诱导PD－1和PD－L1表达升高可能是慢性持续感染时发生免疫耐受的重要原因。

多数学者研究认为感染，早期HBV 特异性T 细胞应答的强度和质量决定感染的发展方向急性HB感染病人可建立强烈的多特异的 CTL 应答，慢性 HBV 体内缺失或仅有很微弱的CTL应答，可能系因为感染早期高病毒量致HBV特异性 CTL耗竭或在高浓度的胞膜抗原作用下处于麻痹状态，致HBV感染慢性化。

另外，HBV可通过逆转录酶作用，使其病毒DNA与宿主细胞染色体整合，或以cDNA形式作为细胞核内的附件而长期潜伏于细胞内，导致HBV表达的免疫原性杭原减少，从而逃避宿主免疫应答。

1.2 病毒因素HBV是一种非细胞病变性DNA病毒,在其非对称的复制中经过一个RNA中间体的逆转录，由于RNA聚合酶和逆转录酶缺乏校正功能，使得RNA基因组在复制过程中具有易变性。

鉴于上述复制机制的特点，其自然变异率比RNA病毒低100～1000倍，而比其他DNA病毒高10倍。

从而能有效的逃避宿主的免疫清除，从而达到与宿主长期共存，导致慢性感染。

感染肝外组织，从而在机体其他组织细胞中长期存活。

HBV本身的作用，有研究表明HBV可通过抑制外周血单核细胞产生I型干扰素而阻止机体对HBV的免疫清除。

尽管体内存在针对多种HBV抗原的CTL反应，但是HBV仍能持续感染，其原因在于HBV基因易于突变，当HBV基因变异时，病毒一方面通过表达的变异抗原抑制CTL对靶细胞的识别、活化、杀伤。

变异抗原与 HLA 或 TCR 结合活性下降或使其空间结构发生改变，致使变异抗原不仅不能活化 T细胞，而且可占据TCR位点，产生对野生型抗原识别的拮抗作用，引起T细胞对靶抗原的免疫耐受，与TCR结合的具有拮杭作用的变异抗原称为变异肽配体。

另一方面，由于病毒基因组上细胞因子反应序列变异，使病毒能够耐受细胞因子的抗病毒作用。

2、机体与病毒对免疫耐受形成的影响2.1 机体对免疫耐受形成的影响免疫耐受( immune tolerance)是指机体对抗原刺激表现为特异性的“免疫不应答”现象，对不引起耐受的其他抗原仍能进行良好的免疫应答,即一般情况下,不影响适应性免疫应答的整体功能。

免疫耐受性的形成与抗原、机体两方面因素有关,小分子可溶性抗原及通过静脉进入机体均易诱导耐受; 对机体而言, 免疫耐受性建立的难易与免疫细胞功能完善程度有关, 免疫细胞功能越不成熟, 越易形成免疫耐受, 即胚胎期易于新生儿期, 当免疫细胞功能完全成熟, 则较难形成。

免疫耐受按其形成时期的不同分为中枢免疫耐受和外周免疫耐受。

中枢免疫耐受指在胚胎期及在T和B淋巴细胞发育过程中, 遇到自身抗原所形成的耐受。

HBV感染经母婴传播传染给婴儿,其感染HBV 的新生儿和婴儿约90%~95%成为慢性HBV感染者。

胚胎期,淋巴细胞等由胎肝产生,在骨髓、胸腺中发育成熟, 新生儿淋巴细胞功能尚未成熟,易于诱导免疫耐受。

HBeAg是非颗粒性小分子蛋白,可溶,能通过胎盘分泌入血,经血液循环到达胸腺作用于胎儿免疫细胞, 抗原提呈细胞功能不完善可导致 HBeAg特异性 Th细胞功能缺失。

外周免疫耐受指成熟T和B淋巴细胞在外周遇到自身抗原或外来抗原所形成的耐受。

成熟T、B淋巴细胞对抗原形成耐受一方面是因为其效应细胞数量的减少即活化诱导的细胞死亡所致淋巴细胞的耗竭, 另一方面可能是由于其免疫功能紊乱,Th1 /Th2比例失衡。

2．2 病毒自身对形成免疫耐受的影响X基因及其表达产物HBx对诱导机体免疫耐受的产生也起到了不可忽视的作用,研究显示:HBx可通过激活HBV感染的肝细胞表达 FasL, 促使表达 Fas 的 T细胞凋亡; 亦可通过抑制 HBV 感染肝细胞的线粒体释放细胞色素 C, 减少线粒体膜上死亡配体分子 Bid 的表达等, 从而阻断 FasL/Fas 凋亡信号路径, 耐T细胞 FasL介导的凋亡作用, 感染 HBV的肝细胞不能被有效清除; 整合入 HBV感染肝细胞基因组中的 HBV。

X基因, 表达的 HBx与 p53 C端结合, 抑制 p53 介导的细胞凋亡作用, 逃避机体免疫监视, 形成免疫耐受。

另外， HBV 与机体长期对抗过程中易发生变异, 变异抗原与 HLA或 TCR 结合活性下降或结合后的空间结构发生改变, 致使 T细胞不仅不能被激活, 而且其 TCR 结合位点被侵占, 产生对野生型抗原识别的拮抗作用 ( antagonism) , 因干扰免疫系统对 HBV 抗原的加工处理导致 T细胞对靶抗原耐受。

变异 HBV 极易逃避宿主杀伤, 报道显示临床上已出现的特殊模式 HBV 血清标志物( HBVM) , 如 HBsAg与抗- HBs 共存、抗- HBs 阳性/HBV DNA阳性、HBsAg 阴性/HBV DNA 阳性、HBeAg 阴性/抗- HBe、HBV DNA 阳性等, 均可能系 HBV 基因的变异所致。

2.3 其他因素宿主遗传因素对抗 HBV免疫反应也有一定的影响, 如表达 HLA- DR13 等位基因的个体对 HBcAg 产生较强的 T细胞应答, 易于感染后恢复, 而不表达者, 则呈感染慢性化; 大量报道于肝外组织如肾、肠系膜淋巴结、脾、胰、脑等均有检测发现 HBV DNA, 这些部位因无法引起有效的免疫应答, 逃避宿主免疫性清除, 被认为是“免疫豁免部位” , 导致病毒反复被释放, 形成肝外“病毒库”反复感染肝细胞而致感染慢性化。

3、乙型肝炎慢性化治疗3.1 中医治疗中医基本治疗原则是扶正祛邪 ,根据慢性乙肝的病因、病机和病位 ,针对不同的病情 ,大体拟定清热解毒、疏肝理气、滋补肝肾、益气健脾、健脾化湿、滋阴柔肝等。

治疗方法。

清热解毒法:本法适用于慢性乙肝体质好、无明显不适者 ,或有舌红口干、苔薄黄等症者。

常用药物有双花、连翘、板蓝根、大青叶、公英、白花蛇舌草、野菊花、半枝莲等。

疏肝理气法:治疗的适应证为 ,两胁肋部胀痛 ,走窜不定 ,善长叹息者。

以柴胡疏肝散为主方 ,若气滞及血 ,胁痛重者 ,加川楝子、郁金、青皮以增强理气活血止痛之功。

益气健脾法:本法适用于体质较弱 ,或者有食欲较差、全身无力、腹胀或倦怠表现者。

常用药物有黄芪、党参、茯苓、莲子肉、桂圆、山药等。

3.2西医治疗现主要采取抗病毒治疗 ,目前国际上公认的、已被美国 FDA批准的抗病毒药物有干扰素、聚乙二醇化干扰素、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦;此外 ,替比夫定已经上市。

但核苷类似物在治疗过程中或停药后 ,会出现病情反弹 ,以及药物长期使用产生病毒变异及耐药性 ,是最令人困扰的问题。

目前治疗慢性乙型肝炎的几种新模式: ①高通量的乙肝病毒基因突变检测体系、高效能的体细胞疗法体系、可视化的生物芯片疗效评估体系 ,近日在临床上获得成功。

这标志着我国在肝病治疗策略上取得突破性进展。

这种全新的乙肝治疗模式 ,必将给乙肝的治疗带来一次革命性进步。

②我国自主研制的治疗性乙肝疫苗研究取得重大进展。

现完成了Ⅰ期临床研究 ,结果显示疫苗不仅具有良好的安全性 ,而且能够使人体产生对乙肝病毒的免疫力 ,能够在部分临床试验中激发特异性细胞免疫和非细胞免疫途径 ,降低HBV DNA水平 ,改善患者的免疫状况 ,可使 HBeAg的血清含量明显降低 ,部分转阴，现在正在做Ⅱ期临床试验。