健康基本信息采集表

（规范性附录）
A.1 基本信息采集表
基本信息采集表A.1。

表 A.1 基本信息采集表
姓名：档案编号：□□□□-□□□□□□
A.2 基本信息采集表填写说明
A.2.1 本表用于服务对象首次建立档案时填写。

如居民的基本信息由变动，纸质档案可在原条目出修改，并注明修改时间，电子档案直接在系统中进行修改。

A.2.2 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如：19750101。

A.2.3 身份证号：最后一位为字母的需大写。

A.2.4 工作单位：应填写目前（或退休前）工作单位。

无业或下岗待业需具体注明。

A.2.5 家属姓名：优先选择伴侣、父母、子女姓名，如无，则填写与建档对象关系亲密的其他亲友。

A.2.6 联系人电话：建档对象本人或家属联系电话。

A.2.7 民族：少数民族应填写全称，如回族、藏族等。

A.2.8 住址：建档对象当前家庭住址，具体到门牌号。

A.2.9 所属机构名称：
A.2.10 所属机构编号：
A.2.11 既往史：填写现在和过去罹患的疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间；如有职业病，请在具体说明中填写具体名称；如有肿瘤，请在具体说明中写明是否是恶性肿瘤，以及部位和疾病名称。

可以多选。

A.2.12 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹）中是否患有过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应的编号的数字，可以多选。

没有列出的请在“其他”中写明。