药品不良反应报告表填写示例及填写说明
药品不良反应报告表(范例)
药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码:
报告类型：新的□严重■一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
13
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应:
1）导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4)导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤;
5)导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应:是指药品说明书中未载明的不良反应.说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告.
其他说明
怀疑药品:是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况,包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数,例如，5mg，口服,每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系.根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等.在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
14。
药品不良反应事件报告表填写示例
药品不良反应事件报告表填写示例示例文章篇一：哎呀呀，这“药品不良反应事件报告表填写示例”，刚开始我还真不太懂呢！不过听老师一讲，好像也没那么难。
就说上次吧，老师在课堂上给我们讲这个，大家都一脸懵。
“这是啥呀？”“怎么填呀？”教室里充满了这样的疑问声。
老师先给我们展示了一张报告表，哇，上面好多格子好多字！老师笑着说：“同学们，别害怕，咱们一步一步来。
”先看这姓名栏，这不就跟咱们写作业写名字一样嘛，得写清楚谁用了药出了问题。
再看年龄，这可得准确，小宝宝和大人用药反应能一样吗？然后是药品名称，这可不能写错，不然医生怎么知道是哪种药出了状况。
就好像我们认错了同学，那不是闹笑话啦？用药的剂量也重要得很，多了少了都可能有影响。
这就好比我们吃饭，吃多了撑得慌，吃少了又饿肚子。
还有用药时间，啥时候用的药得记清楚，这就像我们记住哪天过生日一样重要。
症状描述这一块，可得仔细说清楚。
是头疼？还是肚子疼？是痒痒？还是晕乎乎？要像给好朋友讲故事一样，把所有的不舒服都讲明白。
再看看过敏史，有没有对啥药过敏，这可关系到以后用药安不安全。
填这报告表就像是给药品做一次“体检”，每个细节都不能马虎。
要是填错了，医生不就找不到问题的关键啦？我觉得呀，认真填写这报告表太重要啦！它能帮助医生更好地了解情况，让病人更快地好起来。
大家说是不是呀？示例文章篇二：哎呀呀，说起这药品不良反应事件报告表，这可真是个重要的东西呢！就拿我上次生病来说吧，医生给我开了一堆药。
我乖乖地吃了，结果呢，身上居然起了好多小红疹子，痒痒得不行。
这可把我和爸爸妈妈急坏啦！你们想想，药品本来是用来治病的，可要是出现了不好的反应，那得多让人担心呀！这时候，填写药品不良反应事件报告表就变得超级重要啦。
比如说，报告表上会问你吃的是啥药，这就像警察叔叔查案，得先知道“嫌疑犯”是谁。
然后还会问你啥时候吃的，吃了多少，这就好比了解“犯罪”的时间和“作案”的程度。
还有啊，它会让你说一说身体出现了啥不舒服的情况。
药品不良反应事件报告表(借鉴内容)
附表1药品不良反应 / 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注填写说明一、严重药品不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
二、新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。
药品不良反应在说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
药品不良反应报告表 填写示例及填写说明
药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□药品不良反应/ 事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。
2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。
3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。
（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。
5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。
6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。
7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。
新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
8. 患者姓名：填写患者真实全名。
9. 体重：以千克为单位。
如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。
11. 家族药品不良反应/事件及既往药品不良反应/事件情况：请选择正确选项。
如果选择“有”，则在报告的空白处清晰叙述。
药品不良应事件报告表
商品名称：填写药品的商品名。如果没者，填 写药品的通用名。 通用名称： ①填写完整的通用名（含剂型），如：万古 霉素注射液。不可用简称，如“氨苄”， “先Ⅴ”，“双黄连粉针”应为“注射用双 黄连”。 ②监测期内的药品、进口药上市5年内药品应 在通用名称左上角以*注明。 生产厂家：填写药品说明书上的药品生产企业 的全称，不可用简称，如：“上五”、“白 云”等。
批号：填写药品包装上的生产批号， 如050318。注意不是“批准文号”。 用法用量： ①填写用药剂量和给药途径。例如： 500mg 每天四次口服，或者10mg 隔 日静脉滴注。 ②如系静脉给药，需注明静脉滴注、 静脉推注或者“小壶”给药等。 ③对于规定要缓慢静脉注射的药品应 在报告表注明是否缓慢注射。
民族：应正确填写，如不确切则填写“不 详”。
体重：①注意以千克（公斤）为单位。 ②如果不知道准确的体重，请做一个 最佳的估计。 联系方式： 最好填写患者的联系电话或者移动电话。
家族药品不良反应： ①根据实际情况填写“有”、“无”或 “不详”。 ②如选择“有”，应具体说明。 ③如果需要详细叙述，请另附纸说明。 既往药品不良反应情况： ①根据实际情况选择。 ②包括药物过敏史。 ③如果有，应具体说明。 ④如果需要详细叙述，请另附纸说明。
取干预措施之后的结果） 。
举例二:
患者因真菌性败血症（热带念珠菌）于 11月22日开始用二性霉素B脂质体,于 12:45 (用药时间)予5%GS+二性霉素B脂质 体25mg缓慢静滴,于13:15结束。13：20 （发生ADR时间）出现寒战，心率增至 160次/分，Bp160/106mmHg,R加深至40次 /分。（第一次ADR出现时的相关症状、 体征和相关检查）。立即（干预时间） 予非那根25mg im,安定、吗啡静推。 （采取的干预措施）。于14：00（终结 时间）上述症状缓解。（采取干预措施 之后的结果）
药品不良反应报告表范本
附表1药品不良反应 / 事件报告表首次报告√跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般√报告单位类别：医疗机构√经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：杨光丽性别：男□女√出生日期：1968 年11月11日或年龄：民族：满体重（kg）：68 联系方式：5300303原患疾病：高血压医院名称：涞源县中医院病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有□无□不详√家族药品不良反应/事件：有□无□不详√相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品司乐平拉西地平哈药集团三精明水1202024 4mg 日1次口服高血压并用药品不良反应/事件名称：心悸失眠不良反应/事件发生时间：2012年 5 月5日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：该患者因头晕，头痛来药店测血压170∕92mmHg,当即买三精司乐平4mg日一次早晨服，当服药一小时后感觉心悸，晚上睡不着觉，第二天改饭后服，仍有心悸，失眠症状出现，血压142∕84mmHg,服10天后患者来药店，瞩其停止服用此药。
3天后心悸失眠症状明显减轻。
不良反应/事件的结果：痊愈□好转√未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息职业：医生√药师□护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显着的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
药品不良反应报告表填写示例及填写说明
药品不良反应/ 事件报告表首次报告□ 跟踪报告□ 编码：报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□不良反应事件名称：不良反应事件发生时间：年月日不良反应/ 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）不良反应/ 事件的结果：痊愈□好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/ 事件是否消失或减轻？是□ 否□不明□ 未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/ 事件？是□ 否□ 不明□ 未再使用□电子邮箱： 签名：×××药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表示例不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） 一般格式为：患者因×××疾病于×××月×××日（必要时应详细到×××时分）以×××途径给予×××药品，×××剂量，用药×× ×时间出现×××反应（反应描述须明确、具体） ，×××时间后给予是否停药及×××处理（包括以×××途径给予×××药品及×××剂 和其他处理措施） ，处理后×××时间患者转归情况。
对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：××× 报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：×××报告人信息患者姓名：×××性别：男□女□出生日期： 年 月 日 或年龄： ××民族：××体重（ kg ）：××联系方式：××××××原患疾病：指患者此次入 诊的主要疾病（如果有多 疾病可以补充在相关重要 是备注里面），不能写字院或就 种慢性信息或 母缩写。
药品不良反应报告表、填写示例及填写说明
药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□药品不良反应/ 事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□《药品不良反应/事件报告表》填写说明1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。
2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。
3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。
（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。
5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。
6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。
7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。
新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
8. 患者姓名：填写患者真实全名。
9. 体重：以千克为单位。
如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。
药品不良反应报告表填写示例及填写说明
药品不良反应报告表填写示例及填写说明 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#药品不良反应 / 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人药品不良反应 / 事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。
2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。
3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。
（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显着的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。
5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。
6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。
7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。
新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
8. 患者姓名：填写患者真实全名。
9. 体重：以千克为单位。
如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。
药品不良反应报告表填写模板
并 用
同上
药
品
不良反应/事件名称：请尽可能填写具体（具体解剖部位、表现）， 不可用简写
不良反应/事件发生时间：
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
年月 日
患者 XXX，因 XXX 原患疾病于 XX 时间入院（就诊），临床诊断 XXX，从 X 年 X 月 X 日开始使用 X 药，1.0g/1 次/日。于何时出现何不良反应（若有相关检查项目，请填写具体项目名称及检验指标），何时停 药或减量，采取何措施(若给予相关药物，请填写具体的药物剂量、给药途径、次数)，何时不良反应治愈或 好转。
药师□ 签名： 电话：
护士□
其他□ 报告日期：
个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□
年月 日
关联性评价
报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告人信息
报告单位信息
生产企业请 填写信息来源
备
注
联系电话： 电子邮箱： 单位名称： 医疗机构□
经营企业□
职业：医生□ 联系人：
其他□
（此栏的过敏史是指
药 品
批准文号
商品名称
通用名称 （含剂型）
如果商 通 用 名 称 要
品名称 填 写 完 整 ，
国药准字 没有或
怀 疑 药 品
（H/J/Z/ S）＋4 为 年号＋4 为顺序号
者不 详，统 一填写 “不
不可用简 称；注射剂 包含注射液 和粉针剂， 请认真填写
详” 正确的剂型
药品不良反应报告表填写范例
制表单位：紧急□ 一般√ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□药品不良反应报告表（医疗单位使用）医院名称：解放军第251医院科别：呼吸科电话：8785120 报告日期：2004年1月18日患者姓名：高凤荣性别：男□女√ 出生日期：1967年4月2日民族：汉体重:56（kg）家族药品不良反应：有□无□不详√病历号:235674（门诊号）工作单位或地址：张家口市二毛纺厂电话：8161684 既往药品不良反应情况：有√ 无□ 不详□原患疾病：慢性气管炎急性发作不良反应名称: 速发性哮喘反应不良反应发生时间：2004年1月19日不良反应的表现：（包括临床检验）因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。
不良反应处理情况：立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。
药品名称生产厂家批号剂型用药途径日剂量用药起止时间用药原因怀疑引起不良反应的药品黄芪注射液石家庄市神威药业有限公司0310621 注射液静滴30ml 2004年1月17日10：00-10：02 慢性气管炎急性发作并用药品5%葡萄糖注射液251医院制剂中心031107 灭菌溶液静滴500ml 2004年1月17日10：00-10：02 溶媒不良反应的结果：治愈√好转□有后遗症□ 表现：死亡□ 直接原因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显√病程延长□ 病情加重□导致后遗症□ 表现：导致死亡□不良反应分析1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√ 无□2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√ 否□ 不明□ 未停药或未减量□4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□ 否□ 不明□ 未再使用√5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□ 否√ 不明□关联性评价省级药品不良反应监测机构: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：国家药品不良反应监测中心: 肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未评价□ 无法评价□ 签名：其它：报告人职业：医生√ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人签名： ******。
药品不良反应事件报告表及填写说明
药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□《药品不良反应/事件报告表》填写说明1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。
2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。
3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。
（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。
5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。
6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。
7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。
新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
8. 患者姓名：填写患者真实全名。
9. 体重：以千克为单位。
如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。
11. 家族药品不良反应/事件及既往药品不良反应/事件情况：请选择正确选项。
如果选择“有”，则在报告的空白处清晰叙述。
附表8 药品不良反应
患者1.2日以“间断咳嗽，咳痰21年，活动后胸闷4年，再发加重1天”为主诉入院。1.4日患者发热38.7℃，给予布洛芬混悬液（10mL/次，once，po）退热，服药约40min后，患者出现恶心，烧心的症状，考虑为布洛芬混悬液所致，遂停用该药物，后患者症状减轻。后患者未再使用该药物。
9
患者以咳嗽、咳痰3天为主诉入院，患者1.13日晚上八点左右，左手手面出现散在的点状红斑，伴瘙痒，但可忍受，考虑为乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液所致皮疹，鉴于1.13日左氧氟沙星医嘱已经执行，1.14日停用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液。后患者未再出现皮疹的不良反应。与左氧氟沙星同时使用的还有多索茶碱，布地奈德雾化液和孟鲁司特钠片，查阅该药物相关资料，孟鲁司特同样会导致皮疹的发生，但患者1.15日出现皮疹后继续使用此两种药物，皮疹未加重，即皮疹与孟鲁司特的使用关系不大。且患者支气管哮喘急性发作期不会引起皮疹的发生，所以排除患者病情的影响。患者入院时无皮疹。
6
患者以发热伴咳嗽、咳痰半个月为主诉入院，2021.12.29）在我院住院时诊断为“双肺间质纤维化、双肺肺气肿和肺大泡”，尚未接受治疗。患有“阵发性心房颤动”1年，曾规律口服“胺碘酮片半片/次1次/日”和“利伐沙班片10mg 1次/日”治疗，20天前上述药物已停用。
2022.1.1，患者无明显诱因开始出现发热，测体温最高达37.5℃，伴咳嗽、咳痰，呈阵发性，咳少量黄白痰，痰粘不易咳出，伴胸闷、气短，活动时加重，伴纳差、乏力。院期间患者查胸部CT示:间质性改变。遂停用胺碘酮片。
药品不良反应/事件登记表
序号
分析与评价要点
1
患者11.4日以“间断胸闷、气短4年，加重2天”为主诉入院。11.9-11.13日给予哌拉西林他做巴坦钠（4.5g/次，q8h），11.12日晚，患者诉大便次数增多（3次），为稀便，患者既往无腹泻史，考虑为哌拉西林他做巴坦钠引起的腹泻，更换哌拉西林他做巴坦钠为盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液，并给予蒙脱石散（1袋/次，tid），枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（0.25g/次，bid）对症处理，后未再出现腹泻。
药品不良反应报告表填写模板
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是口否口不明口未停药或未减量口
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是口否口不明口未再使用口
对原患疾病的影响：不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口
关联性评价
报告人评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：
药品不良反应
编码：
报告单位类别：医疗机构口V经营企业口生产企业口个人口 其他口
患者姓名：性别：男□女口
出生日期：年
月 日或年龄：
民族：体重（kg）:
联系方式：
原患疾病：医院名称：岚山区人民医院
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：有［ 家族药品不良反应/事件：有［
□无口不详口
□无口不详口
相关重要信息： 吸烟史口 饮酒史口 妊娠期口 肝病史口 肾病史口 过敏史口其他口
药 品
批准 文号
商品 名称
通用名称 （含剂型）
生产厂家
பைடு நூலகம்生产 批号
用法用量（次剂 量、途径、日次数）
用药起止 时间
用药原因
怀 疑 药 品
并 用 药 品
不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
1患者因病或症状于年 月日时开始使用药
报告单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：
（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。一般情况都是“很可能”。
报告人信息
联系电话：职业：医生口药师□护士□其他□
电子邮箱：
签名：
药品不良反应表格
附表1
药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。
根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。
在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
药品不良反应报告填写说明
《药品不良反应/事件报告表》填写说明（一）填写注意事项：（1）药品不良反应/事件报告是在特定时间的某个具体的患者、具体的生产企业、使用某个批次的药品而出现的，《药品不良反应/事件报告表》的中的患者、药品名称、时间等填写内容应真实、完整、准确。
（2）《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此务必用钢笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。
其中选择项画“ⅴ”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
（3）每一个病人填写一张报告表。
（4）尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。
有些内容无法获得时，填写“不详”。
（5）对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附Ａ４纸说明。
并将“附件”写在一张纸的顶部，所有的附件应按顺序标明页码，附件中必须指出继续描述的项目名称。
（6）如果报告的是补充报告，请填写与原始报告相同的编号，并在报告左上方注明“补充报告”，与原始报告重复的部分可不必再填写。
补充报告也可不填写报告表，只需要对补充部分附纸说明即可。
（二）填写详细要求1.新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。
根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的；也可能是新的一般。
（2）药品严重不良反应是指因服药引起以下损害情形之一的反应：⑴引起死亡；⑵致癌、致畸、致出生缺陷⑶对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；⑷对器官功能产生永久损伤；⑸导致住院或住院时间延长。
（3）一般：新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
2.医疗机构□生产企业经营企业□个人□选择药品不良反应/事件报告表的填报单位的类型：（1）医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。
说明：我院各科室填报的不良反应/事件报告都选“医疗卫生机构”（2）生产企业经营企业：指药品的生产企业和药品的销售企业。
药品不良反应报告表填写模板
每次用药毫克克 毫升 片粒丸滴.每日 次（可参考药品说明书）
2患者于年月日时开始表现为的不良反应/事件
3患者出现药品不良反应/事件后采取的措施为 停药 减少用量 就医 用药.（如用药请标明使用药品名称及用法用量）
不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口 表现：
报告单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：
（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。一般情况都是“很可能”。
报告人信息
联系电话：职业：医生口药师□护士□其他□
电子邮箱：
签名：
报告单位信息
单位：联系人：
电话：
报告日期：年 月日
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、 编制，期待你的好评与关注）
药 品
批准 文号
商品 名称
通用名称 （含剂型）
生产厂家
生产 批号
用法用量（次剂 量、途径、日次数）
用药起止 时间
用药原因
怀 疑 药 品
并 用 品
不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
1患者因病或症状于年 月日时开始使用药
编码：
报告单位类别：医疗机构口V经营企业口生产企业口个人口 其他口
患者姓名：性别：男□女口
出生日期：年
月 日或年龄：
民族：体重（kg）:
联系方式：
原患疾病：医院名称：岚山区人民医院
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：有［ 家族药品不良反应/事件：有［
药店药品不良反应报告表填写范文
药店药品不良反应报告表填写范文英文回答：Adverse Drug Reaction Report Form.Name: [Your Name]Date: [Date of Report]Drug Name: [Name of Drug]Dosage: [Dosage of Drug]Frequency: [Frequency of Drug Administration]Description of Adverse Reaction:I am writing to report an adverse reaction that I experienced while taking the medication mentioned above. I started taking this drug two weeks ago to treat myallergies. However, after a few days of taking it, I began to experience severe dizziness and nausea. These symptoms persisted for several days and greatly affected my daily activities. I had to stop taking the medication immediately due to the intensity of the side effects.Impact on Daily Life:The adverse reaction I experienced had a significant impact on my daily life. I was unable to go to work for a few days as I was unable to drive or concentrate due to the dizziness. Additionally, the nausea made it difficult for me to eat or perform any physical activities. It was a challenging time for me as I had to rely on others for support and assistance.Actions Taken:As soon as I noticed the adverse reaction, I contacted my healthcare provider and informed them about my symptoms. They advised me to discontinue the medication and scheduled an appointment for further evaluation. I also filled outthis adverse drug reaction report form to ensure that my experience is documented and can contribute to the overall safety monitoring of this medication.Suggestions for Improvement:In order to prevent such adverse reactions in the future, I suggest that the pharmacy and healthcare providers provide more detailed information about the potential side effects of the medication. This would enable patients to make informed decisions and be aware of the possible risks associated with the drug. Additionally, it would be beneficial to have a helpline or support system in place for patients who experience adverse reactions, providing them with guidance and assistance during such situations.中文回答：药品不良反应报告表。
药品不良反应报告表.doc
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国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良
反应的药品
你喜欢：“失败永远比成功更有吸引力。”也许是你失败太多拿来自嘲自勉，也许你尝到了失败之后的成功更加甘甜。但无论因为哪种情形，在决定命运的时候，希望你是成功者，那么希望你能早日振作起来，让智慧的火花早日闪烁起来。你喜欢“世界上最宽阔的东西是海洋，比海洋更宽阔的是天空，
1、树立综合的、开放的课程观综合的课程观要求我们走出以往的学科教学模式尤其是说教式德育模式，尊重学生的生活，根据其实际需要组织教学活动，引导他们在生活中饶有兴趣地学习、探究、体验，在学习中愉快地生活、成长，获取对社会的整体认识，形成自己的价值观和道德观。
不是因为你相信“学习是苦根上长出来的甜果”，所以你总能坚持着努力学习？经过两年的不懈努力，你已成为全校闻名的好学生。新的学习生活已经在你面前展开，愿你驾驶着装满知识的巨轮，树起理想的风帆，擎着奋斗的指南针，抵达成功的彼岸。
药品不良反应报告表
企业名称：电话：报告日期：年月日
患者姓名：
性别：男□女□
出生日期：年月日
民族：
体重：
家庭药品不良反应：有□无□不详□
病历号：
（门诊号）
工作单位
或住址
电话：
既往药品不良反应情况：
有□无□不详细□
原患病症：
不良反应：
名称：
不良反应发生时间：年月日
不良反应的表现：
（包括临床检国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）
国内：
国外：
其他：
报告人职务、职称：报告人签名：
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药品不良反应/ 事件报告表首次报告□ 跟踪报告□ 编码：报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□不良反应事件名称：不良反应事件发生时间：年月日不良反应/ 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）不良反应/ 事件的结果：痊愈□好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/ 事件是否消失或减轻？是□ 否□不明□ 未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/ 事件？是□ 否□ 不明□ 未再使用□电子邮箱： 签名：×××药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表示例不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） 一般格式为：患者因×××疾病于×××月×××日（必要时应详细到×××时分）以×××途径给予×××药品，×××剂量，用药×× ×时间出现×××反应（反应描述须明确、具体） ，×××时间后给予是否停药及×××处理（包括以×××途径给予×××药品及×××剂 和其他处理措施） ，处理后×××时间患者转归情况。
对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：××× 报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：×××报告人信息患者姓名：×××性别：男□女□出生日期： 年 月 日 或年龄： ××民族：××体重（ kg ）：××联系方式：××××××原患疾病：指患者此次入 诊的主要疾病（如果有多 疾病可以补充在相关重要 是备注里面），不能写字院或就 种慢性信息或 母缩写。
医院名称：三亚市中医院病历号 / 门诊号：××××（务必 填写） 既往药品不良反应 / 事件：有□需提供药品通用名称及具体反应 无□ 不详□ 家族药品不良反应 / 事件：有□需提供药品通用名称及具体反应 无□ 不详□报告单位类别：医疗机构□ 其他□相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□此处是提供有否食物等过敏史首次报告□ 跟踪报告□ 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 编码：经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 药 品批准文号 商品 名称通用名称 （含剂型）生产厂 家生产批号用法用量 （次剂量、途径、日次数）用药起止时 间用药原因怀 疑 药 品国药准字此处填写药品的 通用名称。
注射剂 包含注射液和粉 针剂，请认真选择 正确剂型本次使用药 物的生产批 号包括每次用药剂 量、给药途径、 每日给药次数， 例如，5mg ，口服， 每日 2 次。
指使用药品 的同一剂量 的开始时间 和停止时间填写使用该药品的原因，应详 细填写。
例如：患者高血压病 史，此次因肺部感染而注射氨 苄青霉素引起不良反应，用药 原因栏应填写肺部感染并 用药 品同上量，不良反应 / 事件的结果：痊愈□死亡□好转□ 直接死因：未好转□不详□有后遗症□ 表现： 死亡时间：× 年 × 月 × 日 停药或减量后，反应 / 事件是否消失或减轻？ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 / 事件？是□ 否□ 是□ 否□不明□ 不明□未停药或未减量□ 未再使用□关联性评价联系电话：务必正确填写职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□不良反应 / 事件名称：应填写不良反应中最主要、最明显的症状。
不良反应 / 事件发生时间：× 年 × 月× 日（应填写发生不良反应 / 事件 的确切时间）药品不良反应/ 事件报告表》填写说明1. 《药品不良反应/ 事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。
2. 《药品不良反应/ 事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√” ，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。
3. 新的□ 严重□ 一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
根据不良反应/ 事件损害的严重程度，不良反应/ 事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。
（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1）导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。
4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。
5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。
6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。
7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。
新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15 日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30 日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
8. 患者姓名：填写患者真实全名。
9. 体重：以千克为单位。
如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。
10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。
11. 家族药品不良反应/事件及既往药品不良反应/事件情况：请选择正确选项。
如果选择“有”，则在报告的空白处清晰叙述。
12. 不良反应/ 事件名称：应填写不良反应中最主要、最明显的症状。
13. 不良反应/ 事件发生时间：应填写发生不良反应/ 事件的确切时间。
14. 病历（门诊）号：请如实填写，便于查找病例，具体分析不良反应/ 事件。
15. 不良反应/ 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：不良反应过程描述应具体、规范，须体现出“ 3个时间、3个项目和2个尽可能”。
*3 个时间：①不良反应发生的时间；②采取措施干预不良反应的时间；③不良反应终结的时间；*3 个项目：①第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；②药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；③发生药品不良反应后采取的干预措施结果；*2 个尽可能：①不良反应/ 事件的表现填写时要尽可能明确、具体。
如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。
②与可疑不良反应/ 事件有关的辅助检查及临床检验（血常规、肝功能、肾功能、血脂分析、血气、心脏功能等）结果要尽可能明确填写。
如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板记数情况及用药后的变化情况。
如怀疑某药引起的药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化。
所有检查要注明检查日期。
一般格式为：患者因×××疾病于×××月×××日（必要时应详细到×××时分）以× ××途径给予×××药品，×××剂量，用药×××时间出现×××反应（反应描述须明确、具体），×××时间后给予是否停药及×××处理（包括以×××途径给予×××药品及×××剂量，和其他处理措施），处理后×××时间患者转归情况。
16. 商品名称：如果确定该药品无商品名，填写无。
17. 通用名称：填写完整的药品通用名称，不可使用简称。
18. 生产厂家：填写药品说明书上的药品生产企业的全称，如“山东鲁抗医药股份有限公司” 。
19. 药品批号及药品批准文号：区别药品批号和批准文号的概念。
药品批号：在规定限度内具有同一性质和质量，并在同一连续生产周期中生产出来的一定数量的药品。
药品批号是指用于识别“批” 2012 年新版ADR报表需要正确填写药品批号及药品批准文号。
20. 用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2 次。
21. 用药起止时间：指使用药品的同一剂量的开始时间和停止时间。
22. 用药原因：填写使用该药品的原因，应详细填写。
例如：患者高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填写肺部感染。
23. 怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
24. 不良反应/ 事件结果：本次不良反应/事件经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的结果。
患者因不良反应/ 事件导致死亡时，应指出直接死因和死亡时间。
对于不良反应/ 事件结果为有后遗症或死亡的病例，应附补充报告（病历资料）。
25. 原患疾病：即病例中的诊断，疾病诊断应写标准全称。
26. 对原患疾病的影响：对原患疾病的影响是指药品不良反应对原患疾病的影响。
27. 国内、外有无类似的不良反应：国内外若有类似的不良反应报道，请简述。
28. 关联性评价：只需填写报告人评价并签名。
29. 不良反应分析：请根据自己的判断在相应方框内打对√。
30. 报告人职业和报告人签名：请按要求填写。
31. 备注：填写以上栏目未能说明的问题。
如有后遗症和死亡病例应在备注中附补充报告（病历资料）。