心理健康调查表
学生心理健康调查问卷反馈表模板(可修改)
学生心理健康调查问卷反馈表
同学你好，下表列出了有些人可能会有的问题，请仔细阅读每一条,然后根据最近一星期的情况，在测试题的5个选项中选择适合自己的选项。
有些题目可能与你不符或你从未思考过，那么请选出一个你个人倾向性的答案。
选项无好坏之分，不具有评价作用，其结果仅做参考，因此不必有心理负担。
本次测验为保密性测验，请同学们本着对自己负责的态度认真作答，感谢配合！
无——无该项症状（5分）；
很轻——有该项症状，但对你影响非常轻微（4分）；
中等——有该项症状，对你有一定的影响（3分）；
偏重——有该项症状，对你有相当程度的影响（2分）；
严重——该症状的频度和强度都十分严重，对你有严重的影响（1分）。
（在相应的选项划“√”）。
患者心理健康状况调查登记表
患者心理健康状况调查登记表
调查目的
本调查旨在了解患者的心理健康状况，以便提供有针对性的医疗和支持。
请您真实填写以下信息，帮助我们更好地了解您的心理健康需求。
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
心理健康状况调查
1. 您最近是否感到焦虑或紧张？
- 是/否
2. 您是否经历过长期的压力或心理负担？
- 是/否
3. 您是否有睡眠问题（如失眠、噩梦等）？
- 是/否
4. 您是否常常感到沮丧或情绪低落？
- 是/否
5. 您是否有自杀念头或意图？
- 是/否
6. 您是否有过往的心理健康疾病史（如抑郁症、焦虑症等）？- 是/否
7. 您是否有社交障碍或人际关系问题？
- 是/否
8. 您是否在长时间内缺乏幸福感或满足感？
- 是/否
9. 您是否有过过度的忧虑或恐惧？
- 是/否
10. 您是否感到自己的心理健康状况对生活和工作产生了负面影响？
- 是/否
其他信息
请在这里提供您认为与心理健康相关的其他信息：
{其他信息}
隐私保护
您提供的个人信息将仅用于医疗目的，并且将严格保密。
我们将采取适当的措施以确保您的信息安全。
请在填写完登记表后将表格交给医务人员，谢谢您的配合！
(注意：本调查表为了收集心理健康状况信息，请在医护人员指导下填写，仅供医疗目的使用。
如需紧急帮助，请立即联系相关医疗机构。
)。
高中生心理健康问卷调查表
高中生心理健康问卷调查表XXX1.Do you feel confident。
1) Very confident2) Confident3) XXX4) Not confident5) Often feel r2.Do you think you are a valuable person。
XXX peers。
1) More valuable than most people2) Of course3) Always feel like no one else can do it4) Not valuable3.If you could change yourself。
what would you most like to change。
1) Knowledge2) Background3) XXX4) Personality5) Appearance6) Other4.After starting high school。
what do you think is your biggest setback。
1) Unsatisfactory grades2) Not adapting to dorm life3) Financial difficulties4) Best friends betraying you5) Lack of support from family for your studies6) Family changes7) Other5.XXX。
1) There is surplus2) XXX3) Not enough4) Often in debt6.What do you usually do in your spare time。
7.Do you feel like you are often not cared about。
1) Yes2) No8.I feel that most people are not orthy1) None2) nally3) Sometimes4) Often5) Always9.Do you XXX。
学生心理健康状况调查问卷、心理健康档案卡、
学生心理健康状况调查表下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。
在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表：姓名：性别：年龄：1、不听别人的话：（）是（）界于两者之间（）不是2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做：（）是（）界于两者之间（）不是3、对什么事都没有认真注意过：（）是（）界于两者之间（）不是4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的：（）是（）界于两者之间（）不是5、对人有明显的好恶：（）是（）界于两者之间（）不是6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪：（）是（）界于两者之间（）不是7、对什么事都缺乏自信：（）是（）界于两者之间（）不是8、在人面前顽固地不说好话：（）是（）界于两者之间（）不是9、不是说别人的坏话，就是找借口打架：（）是（）界于两者之间（）不是10、总是为别人的事放不下心：（）是（）界于两者之间（）不是11、学习时总是不知道该学什么好：（）是（）界于两者之间（）不是12、任何事都不想去记住：（）是（）界于两者之间（）不是13、作业马马虎虎，杂乱无章：（）是（）界于两者之间（）不是14、读书时比同学读得慢：（）是（）界于两者之间（）不是15、学习时间大多花在学习以外的事情上：（）是（）界于两者之间（）不是16、从不预习和复习功课：（）是（）界于两者之间（）不是17、做任何事都没有计划，没有准备：（）是（）界于两者之间（）不是18、生活没有规律：（）是（）界于两者之间（）不是19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方：（）是（）界于两者之间（）不是20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科：（）是（）界于两者之间（）不是学生心理档案卡填表日期 年 月目一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 上 下上下上下上下上下上下语文数学外语音乐体育美术科学奖 惩 记 录班主任评 语班干部评 语自 评备 注学 期 成 绩 科。
小学生心理健康问卷调查表
小学生心理健康问卷调查表---一、个人信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 班级：____________________二、生活状态1. 你感觉自己的生活幸福吗？为什么？- [ ] 是- [ ] 否- 原因：____________________2. 你每天有足够的睡眠吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你有充足的运动时间吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你有规律的饮食惯吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你有经常参加课外活动吗？- [ ] 是- [ ] 否---三、研究状态1. 你喜欢上学吗？- [ ] 是- [ ] 否2. 你觉得研究有压力吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你每天都做好作业吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你喜欢研究新知识吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你觉得自己的研究成绩满意吗？- [ ] 是- [ ] 否---四、情绪状态1. 你经常感到忧虑或担心吗？- [ ] 是- [ ] 否2. 你觉得自己经常开心吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你觉得自己比较容易生气吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你有时候会感到孤独吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你觉得自己的情绪容易受到影响吗？- [ ] 是- [ ] 否---五、社交状态1. 你有很多朋友吗？- [ ] 是- [ ] 否2. 你喜欢与同学一起玩耍吗？- [ ] 是- [ ] 否3. 你和同学之间的关系融洽吗？- [ ] 是- [ ] 否4. 你愿意主动参加集体活动吗？- [ ] 是- [ ] 否5. 你觉得自己在集体中有话语权吗？- [ ] 是- [ ] 否---六、自我评价请你根据以下选项，选择最符合你自己的答案。
1. 我觉得自己是一个开朗的人。
- [ ] 是- [ ] 否2. 我觉得自己是一个自信的人。
男性心理健康调查表
男性心理健康调查表背景信息年龄：- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-45岁- [ ] 46-60岁- [ ] 60岁以上教育程度：- [ ] 小学及以下- [ ] 初中- [ ] 高中- [ ] 大专- [ ] 本科及以上婚姻状况：- [ ] 未婚- [ ] 已婚- [ ] 离婚- [ ] 其他心理健康调查1. 您是否常感到压力过大？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否经常感到焦虑或紧张？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常感到抑郁或情绪低落？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否常感到失眠或睡眠不足？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有自杀或自伤的念头？- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否常感到孤独或无助？- [ ] 是- [ ] 否7. 您是否常有暴躁或易怒的情绪？- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否对工作或研究失去兴趣？- [ ] 是- [ ] 否9. 您是否经常产生消极的自我评价？- [ ] 是- [ ] 否10. 您是否感到自信和自尊水平较低？- [ ] 是- [ ] 否总结请在以上每个问题后面选择适用的选项，该调查将帮助我们了解您的心理健康状况。
如果您在某些方面遇到困扰或发现自己有心理健康问题，建议您咨询专业的心理医生或心理健康专家，以获得适当的支持和帮助。
请在该调查表上填写您的个人数据和选择答案。
谢谢您的参与！。
中小学生心理健康状况普查表
中小学生心理健康状况普查表测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答。
本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。
(时间：30分钟)1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安3、你是否一听说“要考试”心里就紧张4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下8、你是否一遇到考试，就担心会考坏9、你是否希望考试能顺利通过10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的13、你是否认为你比别人更担心学习14、你是否做过考试考坏了的梦15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红21、你是否担心叫你担任班干部22、你是否总是觉得好像有人在注意你23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张24、你受到批评时，心情是否不愉快25、你受到老师批评时，心里是否总是不安26、同学们在笑时，你是否也不大会笑27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩30、同学们在交谈时，你是否不想加入31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出33、你的朋友是否很少34、你是否不喜欢同别人谈话35、在人多的地方，你是否觉得很怕36、你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好37、你受到批评后，是否总认为是自己不好38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故40、你失败的时候，是否总是认为是自己责任41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错42、你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了45、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错46、你心里是否总想为班级做点好事47、你学习的时候，思想是否经常开小差48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁50、你是否非常担心家里有人生病或死去51、你是否在梦里见到过死去的人52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好54、你是否担心会发生什么意外的事55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决56、你手上是否经常出汗57、你害羞时是否会脸红58、你是否经常头痛59、你被老师提问时，心里是否就是很紧张60、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳61、你是否很容易疲劳62、你是否很不愿吃药63、夜里你是否很难入睡64、你是否总觉得身体好像有什么毛病65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看66、你是否经常觉得肠胃不好67、你是否经常咬指甲68、你是否舔手指头69、你是否经常感到呼吸困难70、你去厕所的次数是否比别人多71、你是否很怕到高的地方去72、你是否害怕很多东西73、你是否经常做噩梦74、你胆子是否很小75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉78、你听到打雷声是否非常害怕79、你是否非常害怕黑暗80、你是否经常感到后面有人跟着你81、你是否经常生气82、你是否经常会突然想哭83、你有时是否会觉得，还是死了好84、你是否经常想大声喊叫85、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去86、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动87、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西88、你想要的东西，是否就一定要拿到手89、你是否经常想从高的地方跳下来90、你是否会经常急躁得坐立不安91、你是否不想达到好的成绩92、你是否从未说过谎话93、你是否一次也没有失约过94、你是否不愿说出别人不让说的事95、你是否总是很有礼貌96、老师或父母说的话，你是否都照办97、你是否发过怒98、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴99、你是否无论对谁都很亲热100、对不认识的人，你是否会都喜欢。
学生心理健康问卷调查表
学生心理健康问卷调查表1. 个人信息姓名：__________ 学号：__________ 日期：__________2. 心理健康状况1. 你对自己的心理健康状况感到满意吗？（选择一个）- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意2. 是否经常感到焦虑、紧张或不安？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你有过失眠或睡眠质量不好的情况吗？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 你是否经常感到孤独或与周围人疏远？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 学业压力1. 你感到研究压力大吗？（选择一个）- [ ] 非常大- [ ] 大- [ ] 一般- [ ] 小- [ ] 很小2. 你是否能合理安排研究和休息时间？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否感觉学业任务过重，难以完成？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 社交关系1. 你是否有愉快的社交生活？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不2. 你是否感到与他人沟通困难？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否经常因人际关系问题而烦恼？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不5. 心理健康咨询与支持1. 你是否知道学校提供心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否2. 如果需要心理支持，是否愿意寻求学校提供的心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否6. 其他问题你有其他对心理健康的关注或问题吗？请在此处填写：_________________________________________________________谢谢您参与本次问卷调查！请将填写完毕的表格交给相关工作人员。
心理健康问卷调查表
心理健康问卷调查表
心理健康问卷调查表是一种用于评估个体心理健康状况的工具。
以下是一个简单的心理健康问卷调查表，您可以根据自己的需要进行修改和调整。
心理健康问卷调查表
问题一：您是否感到情绪稳定？
总是
经常
有时
很少
从不
问题二：您是否感到快乐和满足？
总是
经常
有时
很少
从不
问题三：您是否容易受到他人的影响？
总是
经常
有时
很少
从不
问题四：您是否感到焦虑或不安？
总是
经常
有时
很少
从不
问题五：您是否经常感到疲劳或无力？
总是
经常
有时
很少
从不
问题六：您是否感到睡眠质量良好？
总是
经常
有时
很少
从不
问题七：您是否感到食欲良好？
总是
经常
有时
很少
从不
问题八：您是否感到对未来充满希望？
总是
经常
有时
很少
从不
问题九：您是否感到自己有价值？
总是
经常
有时
很少
从不
问题十：您是否感到自己有足够的社会支持？
总是
经常
有时
很少
从不
请您根据上述问题的描述，选择最符合您感受的答案。
如果您有任何其他疑问或
需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
学生心理健康表
学生 心理健康情况调查表 年级： 八年四班 2009---2010学年度 序号 姓名 自信心 情感 意志 诚信 竞争意识 抗挫能力 自制能力 综合评价 1 孙红杰 2 李海平 3 李 靖 4 师凌宇 5 吴 帅 6 于 童 7 陈 雪 8 程 宇 9 周 琳 10 刘宏超 11 高 影 12 田 东 13 刘金哲 14 胡术月 15 刘胜男 16 李 兵 17 谭维松 18 张立峰 19 于亚楠 20 王 闯 21 程丽静 22 李春新 23 黄 元 24 郑广涛 25 王 涵 26 郑 帅 27 李欣宇 28 杜月明 29 王云爽 30 霍金秋 31 梁春丽 32 刘亚丹 33 霍梦昭 34 史凤江 35 孙 阳 36 杨长柱 37 徐 颜 38 闫佳新 39 武占辉 40 聂 双 41 韩 笑 42 王清晓 43 王怀远 说明：分4等，优打对号、良打横线、及格打/号、不及格打X号、综合评价打优、良、及格、不及格
学生心理健康调查表
班级：时间：
题 目
无
偶尔
时有
经常
总是
1、我不喜欢参加学校的课外活动
1 2 3 4 5
2、我的心情时好时坏
1 2 3 4 5
3、做作业必须反复检查
1 2 3 4 5
4、感到人们对我不友好，不喜欢我
1 2 3 4 5
5、我感到苦闷
1 2 3 4 5
6、我感到紧张或容易紧张
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
42、父母对我不公平
1 2 3 4 5
43、感到心里烦躁
1 2 3 4 5
44、我常常无精打采，提不起劲来
1 2 3 4 5
45、我的感情容易受到别人的伤害
1 2 3 4 5
46、觉得心里不踏实
1 2 3 4 5
47、别人对我的表现评价不当
1 2 3 4 5
48、明知担心没用，但总害怕考不好
7、我的学习劲头时高时低
1 2 3 4 5
8、我对现在的学校生活感到不适应
1 2 3 4 5
9、我看不惯现在的社会风气
1 2 3 4 5
10为确保准确，做事必须做得很慢
1 2 3 4 5
11、我的想法总与别人不一样
1 2 3 4 5
12、总担心自己的衣服是否整齐
1 2 3 4 5
13、容易哭泣
1 2 3 4 5
无偶时经总尔有常是题目1我不喜欢参加学校的课外活12345动2我的心情时好时坏123453做作业必须反复检查123454感到人们对我不友好不喜12345欢我5我感到苦闷123456我感到紧张或容易紧张123457我的学习劲头时高时低123458我对现在的学校生活感到不12345适应9我看不惯现在的社会风气1234510为确保准确做事必须做得12345很慢11我的想法总与别人不一样1234512总担心自己的衣服是否整齐1234513容易哭泣1234514我感到前途没有希望1234515我感到坐立不安心神不定1234516经常责怪自己1234517当别人看我或议论我时感到12345不自在18感到别人不理解我不同情12345我19我常发脾气想控制但控制12345不住20我觉得别人想占我的便宜1234521大叫或摔东西1234522总在想一些不必要的事情1234523必须反复洗手或反复数数1234524总感到有人在背后议论我1234525时常与人争论抬杠1234526我觉得大多数人都不可信任1234527我做作业的热情忽高忽低1234528同学考试成绩比我高我感12345到难过29我不适应老师的教学方法1234530老师对我不公平1234531我感到学习负担很重1234532我对同学忽冷忽热1234533上课时总担心老师会提问自12345己34我无缘无故地突然感到害怕1234535我对老师时而亲近时而疏12345远36一听说要考试心里就感到12345紧张37别的同学穿戴比我好有钱12345感到不舒服38我讨厌做作业1234539家里的环境干扰我的学习1234540我讨厌上学1234541我不喜欢班里的风气1234542父母对我不公平1234543感到心里烦躁1234544我常常无精打采提不起劲12345来45我的感情容易受到别人的伤12345害46觉得心里不踏实1234547别人对我的表现评价不当1234548明知担心没用但总害怕考12345不好49总觉得别人在跟我作对1234550我容易激动和烦恼1234551同异性在一起时感到害羞12345不自在52有想伤害他人或打人的冲动1234553我对父母时而亲热时而冷淡1234554我对比我强的同学并不服气1234555我讨厌考试1234556心里总觉得有事1234557常有自杀的念头1234558有想摔东西的冲动1234559要求别人十全十美1234560同学考试成绩比我高
小学生心理健康情况调查表
小学生心理健康情况调查表为了更好地了解小学生的心理健康状况，以便提供针对性的教育和心理支持，我们特制定此调查表。
请您认真阅读每一项内容，根据您孩子的实际情况，在相应的选项后面打勾（√）或填写具体信息。
非常感谢您的配合！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____岁3. 年级：- 一年级- 二年级- 三年级- 四年级- 五年级- 六年级4. 学校名称：____________________5. 班级：____________________心理健康状况以下是一些关于您孩子心理健康状况的问题，请在符合您孩子情况的选项后面打勾（√）或填写具体信息。
情绪问题1. 经常感到快乐：- √- 否2. 经常感到悲伤：- √- 否3. 经常感到紧张或焦虑：- √- 否4. 经常感到愤怒或易怒：- √- 否5. 经常感到孤独：- √- 否行为问题1. 在学校与人发生冲突：- √- 否2. 经常逃课或拒绝上学：- √- 否3. 有破坏性行为（如破坏物品、打人等）：- √- 否4. 对老师或同学撒谎：- √- 否5. 有自残行为（如割伤自己）：- √- 否学习问题1. 对学习失去兴趣：- √- 否2. 学习成绩明显下降：- √- 否3. 做作业时经常感到困难：- √- 否4. 经常抄袭作业或欺骗老师：- √- 否家庭问题1. 家庭关系紧张：- √- 否2. 父母离异或家庭破裂：- √- 否3. 经常受到家长责骂或体罚：- √- 否4. 家长关心孩子的学习和生活：- √- 否其他问题1. 是否有其他心理健康问题或疾病：- √- 否2. 是否有需要特别关注的个人情况：- √- 否请您在填写完调查表后，将此表交给孩子的班主任或心理老师。
我们会对所有信息保密，仅用于研究和提供帮助。
再次感谢您的配合！。
心理健康档案调查问卷模板
心理健康档案调查问卷模板尊敬的参与者：您好！感谢您抽出宝贵的时间参与本次心理健康档案调查。
本问卷旨在了解您的心理健康状况，以便提供更好的心理支持和帮助。
请您按照实际情况如实回答以下问题，保证问卷结果的准确性。
请在括号内选择适合您的答案或填写相关信息。
1. 基本信息：（1）性别：男 / 女（2）年龄：______岁（3）职业：___________（4）教育程度：___________2. 您是否曾经或正在接受心理咨询或治疗？（单选）①是②否3. 您是否有以下心理健康问题？（多选）①抑郁②焦虑③压力④睡眠问题⑤自卑⑥性格问题⑦其他，请注明：__________4. 您是否遇到以下困扰？（多选）①社交问题②学业压力③工作压力④家庭关系⑤恋爱关系⑥经济问题⑦健康问题⑧其他，请注明：__________5. 您平时如何应对心理压力？（多选）①运动②娱乐活动（如看电影、听音乐等）③与朋友聚会④读书⑤冥想或放松训练⑥寻求帮助（如与家人、朋友倾诉或寻求专业咨询）⑦其他，请注明：__________6. 您对以下资源的需求程度如何？（单选）①心理咨询服务②心理教育课程③心理健康支持小组④心理健康应用程序⑤其他，请注明：__________7. 您是否愿意参加心理健康活动？（单选）①是②否8. 您是否愿意自愿提供个人信息以便我们联系您提供相关心理支持？（单选）①是②否非常感谢您的参与！您的回答将对我们的研究和改进服务产生积极的影响。
请在完成问卷后将问卷交回，我们会对您的个人信息进行保护，所有数据仅用于研究目的，不会泄露给任何第三方。
请注意，本问卷只用于调查研究，不可作为诊断或治疗依据。
如您需要心理咨询或治疗，请咨询专业心理医生或机构。
再次感谢您的参与和支持！祝您身心健康！。
中小学生心理健康状况普查表
中小学生心理健康状况普查表测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答。
本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”，“2”表示“否”。
(时间：30分钟)1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安3、你是否一听说“要考试”心里就紧张4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑7、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下8、你是否一遇到考试，就担心会考坏9、你是否希望考试能顺利通过10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的13、你是否认为你比别人更担心学习14、你是否做过考试考坏了的梦15、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话17、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了19、人家在背后议论你，你是否感到讨厌20、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红21、你是否担心叫你担任班干部22、你是否总是觉得好像有人在注意你23、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张24、你受到批评时，心情是否不愉快25、你受到老师批评时，心里是否总是不安26、同学们在笑时，你是否也不大会笑27、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩28、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人29、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩30、同学们在交谈时，你是否不想加入31、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出33、你的朋友是否很少34、你是否不喜欢同别人谈话35、在人多的地方，你是否觉得很怕36、你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好37、你受到批评后，是否总认为是自己不好38、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事39、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故40、你失败的时候，是否总是认为是自己责任41、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错42、你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神43、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付44、你是否有时会后悔，那件事不做就好了45、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错46、你心里是否总想为班级做点好事47、你学习的时候，思想是否经常开小差48、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏49、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁50、你是否非常担心家里有人生病或死去51、你是否在梦里见到过死去的人52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感53、你心里是否觉得好像有什么事没有做好54、你是否担心会发生什么意外的事55、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决56、你手上是否经常出汗57、你害羞时是否会脸红58、你是否经常头痛59、你被老师提问时，心里是否就是很紧张60、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳61、你是否很容易疲劳62、你是否很不愿吃药63、夜里你是否很难入睡64、你是否总觉得身体好像有什么毛病65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看66、你是否经常觉得肠胃不好67、你是否经常咬指甲68、你是否舔手指头69、你是否经常感到呼吸困难70、你去厕所的次数是否比别人多71、你是否很怕到高的地方去72、你是否害怕很多东西73、你是否经常做噩梦74、你胆子是否很小75、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉76、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉78、你听到打雷声是否非常害怕79、你是否非常害怕黑暗80、你是否经常感到后面有人跟着你81、你是否经常生气82、你是否经常会突然想哭83、你有时是否会觉得，还是死了好84、你是否经常想大声喊叫85、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去86、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动87、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西88、你想要的东西，是否就一定要拿到手89、你是否经常想从高的地方跳下来90、你是否会经常急躁得坐立不安91、你是否不想达到好的成绩92、你是否从未说过谎话93、你是否一次也没有失约过94、你是否不愿说出别人不让说的事95、你是否总是很有礼貌96、老师或父母说的话，你是否都照办97、你是否发过怒98、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴99、你是否无论对谁都很亲热100、对不认识的人，你是否会都喜欢。
学生基础疾病及心理健康调查表
学生基础疾病及心理健康调查表班级：姓名：尊敬的家长（监护人）：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。
学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。
生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。
为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。
谢谢您的支持与配合！xx实验学校xxxx年x月一、基础疾病（请在括号中打√）心脏病有（）无（）哮喘有（）无（）糖尿病有（）无（）肾脏病有（）无（）白血病有（）无（）血友病有（）无（）癫痫有（）无（）疝气有（）无（）蚕豆病有（）无（）肝病有（）无（）肺结核有（）无（）易流鼻血有（）无（）高血圧有（）无（）气管炎有（）无（）过敏物质有（）无（）低血糖有（）无（）其他疾病（一）上列疾病：□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中（二）因上述疾病，需特別注意事项：（三）因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：（四）能否进行正常的体育运动：能（）不能（）是否申请不上体育课：上（）不上（）不能上体育课请注明原因：二、心理健康情况（二选一，打√）①心理健康（）②存在心理健康问题（）③是否到医院诊断（）④是否有心理辅导需求是（）否（）有心理健康问题的请填详细症状及原因：我承诺：以上内容已如实填写，如因隐瞒导致的一切后果均由我本人和学生监护人承担。
承诺人签名：与学生关系：年月日。
新生测试问卷—大学生心理健康调查表(UPI)问卷
新生测试问卷—大学生心理健康调查表(UPI)问卷以下题目是否符合符合你的近期状况，根据自身情况如实填写“是”或“否”。
班级 [填空题] *_________________________________姓名 [填空题] *_________________________________性别 [填空题] *_________________________________1.食欲不振 [单选题] *○是○否2.恶心、胃口难受、肚子疼 [单选题] *○是○否3.容易拉肚子或便秘 [单选题] *○是○否4.关注心悸和脉搏 [单选题] *○是○否5.身体健康状况良好 [单选题] *○是○否6.牢骚和不满多 [单选题] *○是○否7.父母期望过高 [单选题] *○是○否8.自己的过去和家庭是不幸的 [单选题] *○是○否9.过于担心将来的事情 [单选题] *○是○否10.不想见人 [单选题] *○是○否11.觉得自己不是自己 [单选题] *○是○否12.缺乏热情和积极性 [单选题] *○是○否13.悲观 [单选题] *○是○否14.思想不集中 [单选题] *○是○否15.情绪起伏过大 [单选题] *○是○否16.常常失眠 [单选题] *○是○否17.头疼 [单选题] *○是○否18.脖子、肩膀酸痛 [单选题] *○是○否19.胸疼憋闷 [单选题] *○是○否20.总是朝气蓬勃的 [单选题] *○是○否21.气量小 [单选题] *○是○否22.爱操心 [单选题] *○是○否23.焦躁不安 [单选题] *○是○否24.容易动怒 [单选题] *○是○否25.想轻生 [单选题] *○是○否26.对任何事都没有兴趣 [单选题] *○是○否27.记忆力减退 [单选题] *○是○否28.缺乏耐力 [单选题] *○是○否29.缺乏决断能力 [单选题] *○是○否30.过于依赖别人 [单选题] *○是○否31.为脸红而苦恼 [单选题] *○是○否32.口吃，声音发颤 [单选题] *○是○否33.身体忽冷忽热 [单选题] *○是○否34.注意排尿和性器官 [单选题] *○是○否35.心情开朗 [单选题] *○是○否36.莫名其妙地不安 [单选题] *○是○否37.一个人独处时感到不安 [单选题] *○是○否38.缺乏自信心 [单选题] *○是○否39.办事畏首畏尾 [单选题] *○是○否40.容易被人误解 [单选题] *○是○否41.不相信别人 [单选题] *○是○否42.过于猜疑 [单选题] *○是○否43.厌恶交往 [单选题] *○是○否44.感到自卑 [单选题] *○是○否45.杞人忧天 [单选题] *○是○否46.身体倦乏 [单选题] *○是○否47.一着急就出冷汗 [单选题] *○是○否48.站起来就头晕 [单选题] *○是○否49.有过昏迷或抽疯 [单选题] *○是○否50.人缘好受欢迎 [单选题] *○是○否51.过于拘泥 [单选题] *○是○否52.为忧郁不决而苦恼 [单选题] *○是○否53.对脏很在乎 [单选题] *○是○否54.摆脱不了毫无意义的想法 [单选题] *○是○否55.觉得自己有怪气味 [单选题] *○是○否56.别人在自己背后说坏话 [单选题] *○是○否57.总注意周围的人 [单选题] *○是○否58.在乎别人视线 [单选题] *○是○否59.觉得别人轻视自己 [单选题] *○是○否60.情绪容易被破坏 [单选题] *○是○否61.至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗? [单选题] *○是○否62.曾经觉得心理卫生方面有问题吗? [单选题] *○是○否63.至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗? [单选题] *○是○否64.你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题吗? [单选题] *○是○否。
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新安湖小学“心理健康”调查表
年级（）班班主任：填表时间：年月日
调查心理健康类型：
类型1.发生自杀或自杀未遂事件。
精神病人处于急性发作期，自伤或伤人行为正在发生。
类型2.生活学习中遭遇突然打击，如家庭发生重大变故（亲人死亡、父母离异、家庭暴力等）、遭遇性危机（性伤害、性侵犯等）受到意外刺激（自然灾害、校园暴力、车祸等其他突发事件），并伴有强烈的情绪和行为反应。
类型3.患有严重心理疾病，并已经专家确诊的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。
类型4.（1）心理健康测评中筛查出来的有心理障碍或心理疾病。
（2）因情感受挫、人际关系失调等导致的心理或行为异常者。
（3）因学习困难、经济困难、适应困难等出现心理或行为异常者。
类型5.学生之间是否有突出矛盾纠纷。
类型6.学生是否在心理健康方面需辅导（如：有暴力倾向、自虐倾向、故意伤害他人倾向、恐吓威胁、勒索等行为）的学生。
类型7.由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生，如自杀或他杀者的学生等。
类型8.其他的心理健康问题。