颈内静脉穿刺术
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6． 一些病情较重的尿毒症患者，或者合并 有其他系统的严重疾患，预期生命有 限， 可以选择长期导管作为血管通路。
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禁忌证
绝对禁忌证： 穿刺部位、 皮下隧道部位以 及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、 感染、 血肿、 肿瘤等。
相对禁忌证： (1). 拟留置长期导管的部位 曾行过多次临时导管插管 (2). 明显的出血 倾向 (3). 安装有起搏器（4）严重心衰不能 平卧。
在置入导丝过程中应询问患者有无心悸、 观察患者有无抽搐、意思丧失等，避免导 丝置入过深，
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并发症及预防措施
2．气胸: 穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能， 其
原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方 向不 当所致。作颈内静脉穿刺时，为避开 颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿 破胸膜顶和肺 尖。如果仅为一针眼产生少 量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果 针尖在深部改变方向使 破口扩大再加上正 压机械通气， 气胸会急剧加重甚至形成张 力性气胸， 这时应请外科医生紧 急处理。
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穿刺入路：
颈内静脉穿刺置管有3种入路：前路、中路、后路。 （1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中
点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳 头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突 肌的中点前缘入颈内静脉。
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穿刺入路：
（2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头 与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形 顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30角， 针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一 般刺入2～3cm即入颈内静脉。
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6．空气栓塞: 穿刺前未使病人头低位， 如病人处于低血 容量状态， 当穿中静脉后一旦撤掉注射器 与大气相通， 由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无 心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果， 但 对有心内分流的先天性心脏病病人 （尤其是右向左分流 的 紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意观察， 发现去掉注射器后血液不向外流而是向 体内流的时候， 应该立即用手指堵住穿刺针末端，并尽快放入导引钢丝。 空气栓塞一旦发生，应立即让病人左侧卧位，并做好机械 通气的准备，必要时请外 科处理。
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6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须 伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管 与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉 后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿 刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。
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并发症及预防措施
1．猝死 颈内静脉置管时穿刺成功、在置 入导丝时，导丝置入过深、引起严重心律 失常、心跳骤停可导致猝死。
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操作步骤：
1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操 作者站在病人头前。
2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功， 且可避免并发气栓。
3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨 端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点， 一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四 指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连 成一线，即相当于颈内静脉的走向。
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4、在搏动的外侧进针局部麻醉，先用6号 针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳 头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注 射器边进针，可见到回血（一般进针深度 2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未 见到回血，可带负压边回退，如仍然无回 血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。
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5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向 用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明 针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额 平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针 头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝 时不能有阻力。有阻力要重新调整位置， 无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退 出穿刺针。
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解剖 颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲
状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。 若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘 和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，颈内 静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨 后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之 前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内 （亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形 中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置 偏向深部。
颈内静脉穿刺术
四川省内江市第一人民医院 肾内科 杨志忠
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【临时导管的适应证】
1． 紧急血液透析或临时血液透析； 2． 血浆置换； 3． 血液灌流； 4． 连续性肾脏替代治疗； 5． 其他血液净化治疗；
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【长期导管的适应证】
1． 内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿 毒症患者，因病情需要立即开始维持 性血 液透析治疗。
2． 有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无 法建立内瘘。
3． 内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制 作各种内瘘。
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【长期导管的适应证】
4． 部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的 患者。
5． 部分腹膜透析病人，因各种原因需要 暂时停止一段时间的腹透，用血液透析 过 渡一段时间，可以选择长期导管作为血管 通路。
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3．血肿: 颈内静脉穿刺尤其易损伤相邻的 颈动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可 止血。 改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨 下静脉。 一般血肿可以很快吸收，较大的 血肿有压迫窒 息的可能，必要时要紧急行 气管插管并请外科处理。
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并发症及预防措施
4．出血： 颈内静脉一般情况下压力不高， 特别是病人在插管后取半卧位或坐位时， 压力更低， 不会造成大量出血。 反而是穿 刺时损伤颈内动脉，或造成的一些皮下小 血管特别是颈外静脉、 皮下小动脉的出 血 会有可能出现大量出血，此时一般的处理 是压迫止血，必要时请外科予以结扎止血。
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穿刺入路：
（3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交 点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位， 针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸 膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉：
①距上腔静脉较近。②避免误伤胸导管。 ③右侧 胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈内静脉较直；而左 侧较迂曲。
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5.血胸或血气胸: 无论是颈内静脉还是锁骨 下静脉穿刺时， 在扩张或送管时撕裂静脉 甚至将导管穿透 静脉而送入胸腔内，会造 成血胸，如果同时损伤肺组织，则可造成 血气胸。若出现上述现象 应确诊导管在胸 腔内，原导管不宜当时草率拔出，应在外 科医生监视下拔除原导管，必要时 开胸从 胸腔内缝合止血。
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禁忌证
绝对禁忌证： 穿刺部位、 皮下隧道部位以 及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、 感染、 血肿、 肿瘤等。
相对禁忌证： (1). 拟留置长期导管的部位 曾行过多次临时导管插管 (2). 明显的出血 倾向 (3). 安装有起搏器（4）严重心衰不能 平卧。
在置入导丝过程中应询问患者有无心悸、 观察患者有无抽搐、意思丧失等，避免导 丝置入过深，
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并发症及预防措施
2．气胸: 穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能， 其
原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方 向不 当所致。作颈内静脉穿刺时，为避开 颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿 破胸膜顶和肺 尖。如果仅为一针眼产生少 量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果 针尖在深部改变方向使 破口扩大再加上正 压机械通气， 气胸会急剧加重甚至形成张 力性气胸， 这时应请外科医生紧 急处理。
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穿刺入路：
颈内静脉穿刺置管有3种入路：前路、中路、后路。 （1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中
点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳 头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突 肌的中点前缘入颈内静脉。
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穿刺入路：
（2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头 与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形 顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30角， 针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一 般刺入2～3cm即入颈内静脉。
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6．空气栓塞: 穿刺前未使病人头低位， 如病人处于低血 容量状态， 当穿中静脉后一旦撤掉注射器 与大气相通， 由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无 心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果， 但 对有心内分流的先天性心脏病病人 （尤其是右向左分流 的 紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意观察， 发现去掉注射器后血液不向外流而是向 体内流的时候， 应该立即用手指堵住穿刺针末端，并尽快放入导引钢丝。 空气栓塞一旦发生，应立即让病人左侧卧位，并做好机械 通气的准备，必要时请外 科处理。
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6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须 伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管 与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉 后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿 刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。
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并发症及预防措施
1．猝死 颈内静脉置管时穿刺成功、在置 入导丝时，导丝置入过深、引起严重心律 失常、心跳骤停可导致猝死。
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操作步骤：
1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操 作者站在病人头前。
2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功， 且可避免并发气栓。
3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨 端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点， 一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四 指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连 成一线，即相当于颈内静脉的走向。
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4、在搏动的外侧进针局部麻醉，先用6号 针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳 头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注 射器边进针，可见到回血（一般进针深度 2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未 见到回血，可带负压边回退，如仍然无回 血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。
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5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向 用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明 针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额 平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针 头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝 时不能有阻力。有阻力要重新调整位置， 无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退 出穿刺针。
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解剖 颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲
状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。 若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘 和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，颈内 静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨 后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之 前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内 （亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形 中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置 偏向深部。
颈内静脉穿刺术
四川省内江市第一人民医院 肾内科 杨志忠
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【临时导管的适应证】
1． 紧急血液透析或临时血液透析； 2． 血浆置换； 3． 血液灌流； 4． 连续性肾脏替代治疗； 5． 其他血液净化治疗；
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【长期导管的适应证】
1． 内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的尿 毒症患者，因病情需要立即开始维持 性血 液透析治疗。
2． 有临时导管，但不能满足内瘘成熟获无 法建立内瘘。
3． 内瘘手术多次失败，已经无法在肢体制 作各种内瘘。
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【长期导管的适应证】
4． 部分因为心功能较差而不能耐受内瘘的 患者。
5． 部分腹膜透析病人，因各种原因需要 暂时停止一段时间的腹透，用血液透析 过 渡一段时间，可以选择长期导管作为血管 通路。
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3．血肿: 颈内静脉穿刺尤其易损伤相邻的 颈动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可 止血。 改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨 下静脉。 一般血肿可以很快吸收，较大的 血肿有压迫窒 息的可能，必要时要紧急行 气管插管并请外科处理。
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并发症及预防措施
4．出血： 颈内静脉一般情况下压力不高， 特别是病人在插管后取半卧位或坐位时， 压力更低， 不会造成大量出血。 反而是穿 刺时损伤颈内动脉，或造成的一些皮下小 血管特别是颈外静脉、 皮下小动脉的出 血 会有可能出现大量出血，此时一般的处理 是压迫止血，必要时请外科予以结扎止血。
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穿刺入路：
（3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交 点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位， 针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸 膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉：
①距上腔静脉较近。②避免误伤胸导管。 ③右侧 胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈内静脉较直；而左 侧较迂曲。
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5.血胸或血气胸: 无论是颈内静脉还是锁骨 下静脉穿刺时， 在扩张或送管时撕裂静脉 甚至将导管穿透 静脉而送入胸腔内，会造 成血胸，如果同时损伤肺组织，则可造成 血气胸。若出现上述现象 应确诊导管在胸 腔内，原导管不宜当时草率拔出，应在外 科医生监视下拔除原导管，必要时 开胸从 胸腔内缝合止血。