手术讲解模板：左心并列心脏移植术

手术资料：左心并列心脏移植术
术后处理：
（1）排斥反应类型：同种心脏移植后， 机体发生排斥反应的过程是异体抗原刺激 受者的免疫系统产生细胞免疫和体液免疫 反应，导致移植器官组织损伤。依据排斥 反应发生的时间快慢，把排斥反应分为三 种：
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术后处理：
①超急性排斥反应：这种反应是受体对移 植物的一种迅速而激烈的排斥现象，可在 受体与供体间建立起血液循环后数分钟至 24小时内发生。主要多见于受体血中已存 在对抗供体的抗体，移植后，形成抗原— 抗体复合物，激活补体，释放出多种生物 活性物质，引起广泛性的急性动脉炎和小 动脉炎、微血栓形成及组织缺血性坏死。
术后处理： （4）连续作血、尿、痰及各种引流管周 围皮肤的拭子细菌培养，以监测可能的早 期感染。
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术后处理：
（5）药物预防感染除了术后应用广谱抗 生素外，针对巨细胞病毒感染可给予更昔 洛韦及免疫球蛋白。针对真菌感染可使用 两性霉素B、酮康唑或大蒜素。针对弓形 体感染可给予乙胺嘧啶。
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术前准备：
供心采取中均有一个心肌缺 血过程，从脑死亡到供体阻断升主动脉开 始冷灌注为热缺血时间，应尽可能缩短 （＜3～5min）。从冷灌开始到完成移植 开放升主动脉阻闭这一段为冷缺血时 间，一般认为供心耐受缺血最长时间为 3～4h，在这里若预留进行心脏移植操作 时间1h，则在路上运送时间应限制在2～
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术后处理：
②急性排斥反应：多发生在术后半年内， 2～10周发生率最高。急性排斥是由细胞 免疫反应引起。受体的T淋巴细胞在移植 抗原的刺激下活化，导致细胞免疫反应。 病理检查为心肌间质水肿，血管周围及心 肌间质中有淋巴细胞浸润。心肌细胞可出 现浊肿、空泡变性、细胞溶解及凝固性坏 死。
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术后处理： 3.预防感染
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术后处理：
心脏移植后由于早期使用了大剂量免疫抑 制剂，病人极与发生感染，术后1年内有 10%的严重感染是致命的，感染所致病死 率和由排斥反应所致的病死率近似。现行 预防感染的主要措施是：
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手术禁忌： 6.肝、肾、脑等重要脏器发生不可逆性改 变。
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手术禁忌： 7.活动性消化道溃疡病。
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手术禁忌： 8.滥用毒品者。
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手术禁忌： 9.精神病及不服从治疗者。
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术前准备：
（1）受体的准备：在术前全面了解病史 资料、详细进行体格检查以及进行系列的 辅助检查，包括血、尿、便常规；血生化， 肝肾功能，肺功能，胃肠道钡剂透视，咽 拭子、痰、尿的细菌培养。要进行结核菌 素试验，血清E细胞包涵体病毒，弓形体， HIV、EB病毒和肝炎病毒检查。还要进行 血型鉴定、淋巴细胞毒
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手术步骤：
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术后处理： 1.常规处理
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术后处理：
术后送入单人隔离监护室，加强无菌操作 和监护，病人醒后循环功能稳定尽早拔除 气管插管，术后2周内每日除进行全套血、 尿、便常规、咽拭子、痰、尿细菌和真菌 培养，以及血液生化、肝肾功能检查外， 还应作心肌酶谱、心肌肌钙蛋白Ⅰ、心电 图、胸片和二维超声心动图检查，加强精 神和思想护理和营养支持治疗。
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术前准备：
，灌注压保持40～80mmHg。在开始灌注心 脏停搏液时应立即将右上肺静脉和下腔静 脉切开，防止心脏膨胀，与此同时心包腔 内放置冰生理盐水作局部降温。心脏冷却 大约需2min，于结扎的远侧切断上、下腔 静脉，自主动脉阻断钳下方切断升主动脉， 自左、右肺动脉分叉部剪断肺动脉。在心 包反折处分别剪
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术后处理：
③慢性排斥反应：多发生在移植1年之后。 主要引起冠状动脉内膜发生广泛性，进行 性增生和血管周围单核细胞与淋巴细胞浸 润，最终可导致供心冠状动脉弥漫性狭窄 和闭塞，心脏缺血和梗死。
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术后处理：
（2）免疫排斥反应监测及分级：目前认 为心内膜心肌活检是诊断排斥反应惟一可 靠的方法。右心室心内膜心肌活检是心肌 活检最常用的途径。其方法为病人仰卧， 通过股静脉，右侧颈内静脉或锁骨下静脉 在X线透视下，将活检导管钳沿鞘管和相 应的静脉送入右心室尖部，钳取1mm左右 心内膜组织。为了防止假阳性
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术前准备：
2.5h以内。若路程太远，或运送不 方便，一个变通的办法就是在供体区联系 有条件医院，手术组带受体到取心区附近 医院手术，以保安全。
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手术步骤：
结扎供体的上、下腔静脉，将供体肺动脉 与受体右房相吻合，供体左房与受体左房 作吻合，供体主动脉与受体主动脉端-侧 吻合（图6.57.2.2-1）。
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术后处理：
细胞浸润，无心肌细胞损害；Ⅱ级： 心肌组织出现灶性淋巴细胞浸润，有心肌 细胞损害。ⅢA级：心肌组织中有多个炎 性浸润灶，有心肌细胞损害；ⅢB级：心 肌组织中大量淋巴细胞及嗜酸性细胞浸 润，伴有较多心肌细胞损害。Ⅳ级：弥漫 性大量淋巴细胞、嗜酸细胞和中性白细胞 等多种炎细胞浸润，心肌坏死、间
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术前准备：
包折返处，在上腔静脉与右房交界处上方 约4cm处将上腔静脉结扎。分离主动脉和 肺动脉，并于升主动脉根部插入冷灌针管。 用一血管钳将下腔静脉夹住，约3～4个心 搏后，近无名动脉处阻断升主动脉，灌注 冷停搏液，停搏液内每升加入氯化钾 10mmol。确保供心停搏于舒张状态，灌注 量一般为1000ml
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术前准备：
性交叉试验及HLA分型。对心衰症状严重 者，应积极进行内科治疗，尽量改善周身 情况。对药物不能控制的重度心力衰竭患 者，应当进行主动脉内球囊反搏，或者考 虑应用机械辅助装置，使其脏器功能暂时 获得改善，为心脏移植创造条件。
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术前准备：
术后处理： （1）加强术前受者和供者全面体检。
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（2）使病人处于保护性隔离状态，室内 严格消毒，医务人员进入房间要戴口罩、 帽子、穿无菌隔离衣，禁止无关人员进入 监护室。
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术后处理： （3）护理工作中要严格无菌操作，控制 感染途径。
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术后处理：
后右心功能支持显得特别重要。防止右心 衰竭时应注意：①供心保护，切取供心防 止心室发生膨胀。②选用体重大于受者的 供心。③认真纠正pH、PO2、PCO2在正常 范围内，防止肺血管收缩。④给予前列腺 素类药物减轻右心后负荷，前列腺素E1用 量20～50μg/（kg·min）。
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术后处理：
质水肿、出血及血管炎。施行心内膜心肌 活检的时间在术后1个月内可以每周1次； 术后3个月内每2周1次；术后4～6个月每 月1次；半年后再作1次，以后每年1次。
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术后处理： 1.1～1.6kPa）；血压100～110mmHg （13.4～14.6kPa）；心率100～120次 /min；尿量100ml/h。手术资料Biblioteka 左心并列心脏移植术术后处理：
心脏移植术后早期容易出现右心衰竭。这 是因为心脏移植为终末期心脏病患者，由 于长期心衰，左房压增高，慢性肺郁血， 肺血管痉挛，甚至发生器质改变，导致肺 动脉高压，肺血管阻力增高。而习惯于正 常肺血管阻力和压力的供心，移植后面对 突然过高的右心室后负荷，常难以适应， 引起右心功能不全，因此加强术
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手术禁忌： 3.胰岛素依赖性糖尿病。
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手术禁忌： 4.恶性肿瘤 因术后使用抗排斥药，而使 肿瘤恶化。
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手术禁忌： 5.严重的系统性结缔组织病：如系统性红 斑狼疮、进行性系统性硬皮症、淀粉样变 等。
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术后处理：
，在不同部位取4～6块组织，其中至少2 块有足够诊断的心肌组织。1990年8月在 Stanford大学医学中心召开国际心脏移植 学会上确定了心脏移植后急性排斥反应的 组织学诊 断标准。0级：无排斥反应；ⅠA级：血管 周围或间质内有灶性淋巴细胞浸润；ⅠB 级：血管周围或心肌组织内出现弥漫性淋 巴
适应证： 左心并列心脏移植术手术对象为左心室泵 功能衰竭。
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手术禁忌： 1.急性严重感染性疾病 如化脓性感染、 败血症、感染性休克，活动性肝炎、结核 及各种寄生虫感染等。
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手术禁忌： 2.肺动脉高压 肺小动脉阻力＞8woodU， 平均肺动脉压＞60mmHg。
左心并列心脏 移植术
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左心并列心脏移植术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
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概述：
异位心脏移植也称并列心脏移植，是将供 心移植于受体的右侧胸腔内，不切除受体 的心脏，术后供、受体的心脏共同承担循 环功能。由1974年11月Barnard成功应用 于临床，异位心脏移植的优点在于：①当 供心发生急性排斥反应功能丧失时，原受 体心脏可维持患者生命等待再次心脏移植。 ②如果获得供心
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术后处理：
用于β受体而产生正性肌力及增加心率作 用，同时还可增加心室舒张期充盈，提高 每搏输出量。异丙肾上腺上腺上腺素用药 剂量可维持在0.05～0.5μg/（kg·min）。 此外多巴胺、多巴酚丁胺及米力农等强心 药也可考虑使用。术后早期血流动力学比 较理想状态的指标为：中心静脉压8～ 12mmHg（