2014年版NCCN前列腺癌治疗指南中文版 最新版
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2014NCCN指南解读.
治疗前评估
>10mm非实性或部分实性结节—— “体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大
治疗前评估
2. 初始评估—— “支持治疗”改为“综合姑息治疗”
治疗前评估
3. 多发肺肿瘤—— 体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理
治疗后随访
治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者： 头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据） 控烟教育，药物管理 PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目
肺癌筛查
高危人群推荐低剂量CT（low-dose CT, LDCT）筛查 The National Lung Screening Trial (NLST) 将高危人群（ ≥ 30 包/年, 年龄 55 至 74 岁）随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查 LDCT 使人群肺癌特异性死亡率降低 20%，总死亡率降低 7% LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率 — 更多早期病例得以检出 LDCT筛查的缺点 高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变 整体效能偏低，性价比偏低 N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
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36.6%
26.3%
时间 (月)
PFS (%)
标准 (60Gy) (n=213) 高剂量 (74 Gy) (n=205) HR=1.3 (1.04-1.63)；P=0.0116
PFS
研究结果：局部失败率和远处失败率
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>10mm非实性或部分实性结节—— “体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大
治疗前评估
2. 初始评估—— “支持治疗”改为“综合姑息治疗”
治疗前评估
3. 多发肺肿瘤—— 体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理
治疗后随访
治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者： 头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据） 控烟教育，药物管理 PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目
肺癌筛查
高危人群推荐低剂量CT（low-dose CT, LDCT）筛查 The National Lung Screening Trial (NLST) 将高危人群（ ≥ 30 包/年, 年龄 55 至 74 岁）随机分为胸片每年一次筛查或LDCT每年一次筛查 LDCT 使人群肺癌特异性死亡率降低 20%，总死亡率降低 7% LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率 — 更多早期病例得以检出 LDCT筛查的缺点 高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变 整体效能偏低，性价比偏低 N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
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36.6%
26.3%
时间 (月)
PFS (%)
标准 (60Gy) (n=213) 高剂量 (74 Gy) (n=205) HR=1.3 (1.04-1.63)；P=0.0116
PFS
研究结果：局部失败率和远处失败率
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2014NCCN指南
一线治疗：阿法替尼用于EGFR基因突变一线治疗(1)
二线治疗： 厄洛替尼可用于敏感突变软脑膜转移 (2A)
维持治疗：移除“继续现有方案化疗直到进展”
吉西他滨原药维持证据级别降低(2A→2B) 培美/厄洛替尼换药维持证据级别降低(2A→2B)
增加靶向药物表格：Dabrafenib用于BRAF 突变(2A)
早期姑息治疗：姑息治疗取代支持治疗(2A) 肺癌诊断：获取足够样本量的重要性（再次活检） (2A)
ALK检测证据级别提高(2A→1)
强调Multiplex/next-generation sequencing (2A)
一线治疗：阿法替尼用于EGFR基因突变一线治疗(1)
二线治疗： 厄洛替尼可用于敏感突变软脑膜转移 (2A)
非小细胞肺癌中EML4-ALK易位的流行率
● 根据目前估计，EML4-ALK 融合出现在大约3-5% 的非小细胞肺癌 中，具体因研究的人群和使用的ALK 检测方法的不同而有所差别
● 目前，中国初步的ALK流行病学研究显示，张绪超等运用RACEcoupled PCR sequencing法对广东省人民医院、广东省肺癌研究 所2003～2006 年通过手术切除及穿刺活检等手段获得的103 例 NSCLC 冷冻组织标本进行EML4-ALK 融合基因检测发现，EML4-ALK 在103例肺癌中的发生率为11.6%，在腺癌的发生率为16.13% (10/62)，在非吸烟者为19.23% (10/52), 在不伴有EGFR或KRAS 突变的腺癌中高达42.80%。
Hotspot 27% CNAs 41% 替代 19%
STK11
PI3KCA NF1 AKT1/2/3 PTEN mTOR/PI3K通路
2014CUA前列腺癌指南内分泌治疗解读
(n=83)
人口学与基线特征 年龄：平均值/范围 (岁) 体重：平均值/范围 (kg) 分期 (TMN分期)
T0/T1/T2/T3/T4/Tx M0/M1/Mx G1/G2/G3/Gx
诺雷得3.6mg (n=83) 72/52-89 76/48-108
0/0/7/46/26/4 28/43/12 15/38/26/4
中国前列腺癌诊断治疗指南 2011. 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014.
• 单纯去势(手术或 药物去势) (Castration)
• 单一抗雄激素治疗(AAM) • 雄激素生物合成抑制剂 • 最大限度雄激素阻断(MAB) • 根治性治疗前新辅助内分泌治
疗 (NHT) • 间歇内分泌治疗 (IHT或IAD) • 辅助内分泌治疗(AHT)
• 从1941年开始，雄激素抑制已成为晚期前列腺癌治疗的主流 • 长效LHRH类似物(比如戈舍瑞林)已经用于晚期前列腺癌超过
了15年， • 是目前雄激素剥夺治疗的主要方式
EAU指南 2012.
2014版更新部分解读
药物去势
中国前列腺癌诊断治疗指南 2011. 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014.
诺雷得10.8mg的注册临床研究
• Long-acting LHRH agonists (busereline, gosereline, leuproreline, triptoreline) have been used in advanced PCa for more than 15 years and are currently the main forms of ADT.
诺雷得10.8mg对睾酮水平及PSA的影响与诺 雷得3.6mg相当
诺雷得10.8mg与3.6mg安全性相当 诺雷得10.8mg较3.6mg价格更经济，使用更便
前列腺癌指南2014
3)or RP+PLND（合适患者、肿瘤没有固定）;
不良特征（切缘阳性，侵犯精索，包膜外扩展，检测到PSA）：RT或观察。
淋巴结转移：ADT（雄激素去势治疗）±骨盆RT；或观察。
4）or对合适的患者ADT，见监测PROS-6.
测不到PSA，见观察PROS -6;测到PSA，见PROS-7.
远处转移：Any T、N1;ADT,OR RT+ADT(2-3年),见观察PROS -6.
预期寿命≥20年：
1、动态监测：1）PSA：6个月一次，除非有症状；2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱDRE：12个月一次，除非有症状；3）活检12个月一次，除非有症状。
2、放射治疗（RT）or近距离照射。
3、如果淋巴结转移概率>2%,根治性前列腺切除术（RP）±PLND(盆腔淋巴结切除术);
术后出现不良特征（切缘阳性，侵犯精索，包膜外扩展，检测到PSA）：RT或观察。
测到PSA，见PROS-7;见PROS -8.
2）RT±ADT(4-6月)±近距离照射；或单纯近距离照射。
预期寿命<10年：
1）RT±ADT(4-6月)±近距离照射；或单独近距离照射;
2）或观察。
3、高危PROS-5-1：
1）RT+ADT(2-3Y)；
2)or RT+近距离照射±ADT(2-3Y)；
6、无症状——Sipuleucel–T（1类推荐）；其它二线激素治疗：抗雄激素，抗雄激素撤退，酮康唑，甾体激素，DES或其它雌激素；Sipuleucel–T；多西他赛，临床试验。
7、
3）、CT/MRI发现可疑淋巴结，考虑活检。
4）、所有其他，不需要额外影象学检查。
风险分组：
临床局限：
不良特征（切缘阳性，侵犯精索，包膜外扩展，检测到PSA）：RT或观察。
淋巴结转移：ADT（雄激素去势治疗）±骨盆RT；或观察。
4）or对合适的患者ADT，见监测PROS-6.
测不到PSA，见观察PROS -6;测到PSA，见PROS-7.
远处转移：Any T、N1;ADT,OR RT+ADT(2-3年),见观察PROS -6.
预期寿命≥20年：
1、动态监测：1）PSA：6个月一次，除非有症状；2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱDRE：12个月一次，除非有症状；3）活检12个月一次，除非有症状。
2、放射治疗（RT）or近距离照射。
3、如果淋巴结转移概率>2%,根治性前列腺切除术（RP）±PLND(盆腔淋巴结切除术);
术后出现不良特征（切缘阳性，侵犯精索，包膜外扩展，检测到PSA）：RT或观察。
测到PSA，见PROS-7;见PROS -8.
2）RT±ADT(4-6月)±近距离照射；或单纯近距离照射。
预期寿命<10年：
1）RT±ADT(4-6月)±近距离照射；或单独近距离照射;
2）或观察。
3、高危PROS-5-1：
1）RT+ADT(2-3Y)；
2)or RT+近距离照射±ADT(2-3Y)；
6、无症状——Sipuleucel–T（1类推荐）；其它二线激素治疗：抗雄激素，抗雄激素撤退，酮康唑，甾体激素，DES或其它雌激素；Sipuleucel–T；多西他赛，临床试验。
7、
3）、CT/MRI发现可疑淋巴结，考虑活检。
4）、所有其他，不需要额外影象学检查。
风险分组：
临床局限：
2014第一版NCCN小细胞肺癌治疗指南解读
79● 国际循证指南共识 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第12期2014第一版NCCN 小细胞肺癌治疗指南解读曹子昂（上海交通大学医学院附属仁济医院 胸外科，上海 200127）通讯作者：曹子昂 E-mail ：dr_cao@小细胞肺癌（small cell lung cancer ，SCLC ）是肺癌的一种特殊类型，约占肺癌的20%。
其发病原因与吸烟密切相关，主要特征表现为恶性程度高，瘤体倍增时间短，转移早而广泛，初始治疗对化疗、放疗均较敏感，缓解率高，但治疗后极易发生继发性耐药，容易复发[1,2]。
迄今为止对小细胞肺癌尚没有特别有效的治疗方案，给众多学者针对具体临床诊治带来诸多困惑。
虽然美国国立综合癌症网络（NCCN ）对小细胞肺癌作出了相对详细的治疗指南，但通过循证医学的调查，仍有不尽如人意的地方，因此NCCN 在原有的2013第二版指南的基础上，重新做了修订和调整，定为2014第一版小细胞肺癌治疗指南（以下简称“2014版指南”），本文就此新修订的内容作一解读。
１ 在分期辅助检查一栏中，2014版指南将“PET/CT 或骨扫描显示有异常同位素浓聚但无法确定是否有潜在骨转移时，可考虑做MRI 检查”，修改为“如果PET/CT 不能确定是否有骨转移存在，可考虑做骨扫描或MRI 检查”自从PET/CT 问世以来，由于其检查方法的简便和全面得到了临床医师的高度重视和认可，其主要优势就是筛查有无转移灶的存在和确定原发灶的位置，因此在高危人群常规体检和患者术前检查中得到了广泛的应用，NCCN 也将其作为重要的检查方法之一。
国内外大量文献报道PET/CT 对肺癌骨转移诊断的灵敏度和骨扫描（BS ）、CT 相似，但其准确率和漏诊率要高于骨扫描或MRI [3]。
但是随着临床资料的积累发现，PET/CT 对于某些非肿瘤性特异病灶或者特殊类型的恶性肿瘤仍然存在盲区或难以鉴别诊断，而通过骨扫描或MRI 却能得到补充诊断。
2014前列腺癌切除术后辅助和挽救性放疗指南
2014前列腺癌切除术后辅助和挽救性放疗指南引自“医学论坛网”【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】1页(P70-70)【作者】引自“医学论坛网”【作者单位】引自“医学论坛网”【正文语种】中文近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）完成了对美国泌尿协会（AUA）/美国放射肿瘤学会（ASTRO）关于前列腺癌术后辅助性及挽救性放疗指南的审查。
该指南发表于JCO（Journal of Clinical Oncology）杂志上。
该前列腺切除术后辅助和挽救性放疗指南是基于医学文献的系统性回顾制定的。
ASCO背书小组对该指南进行了内容和建议的审查工作。
在西方国家中，前列腺癌是男性中发病率最高的肿瘤。
根治性手术和放射治疗是局限期前列腺癌最重要的治疗方式，应用得当可使70%-80%的局限期中低危前列腺癌患者的肿瘤得到长期控制。
前列腺切除术后辅助性或挽救性放疗指南的重要推荐：1）对于某些考虑应用根治性前列腺癌切除术治疗局部前列腺癌的患者，应告知可能发现预示癌症复发高风险的不良病理表现，这些患者进行术后治疗可能会获益。
应告知发现有不良病理表现的患者（包括精囊浸润、阳性手术切缘、前列腺外延伸）辅助放疗与根治性切除术相比，只能减小生化前列腺特异抗原（PSA）的复发、局部复发及癌症进展的风险。
还应告知患者辅助放疗对之后的转移和总生存的影响还不明确，约有二分之一的随机对照试验表明辅助放疗有益，但是其它的试验结果没有表现出获益（降低转移和死亡风险）。
2）对于前列腺癌切除术时发现有不良病理表现（包括精囊浸润，手术切缘阳性或前列腺外延伸）的患者应提供辅助放疗，此时辅助放疗可降低生化复发、局部复发及临床进展的风险。
应告知患者术后PSA复发风险与转移性前列腺癌的高风险及疾病致死风险相关。
与该临床原则相一致，在根治性前列腺癌切除术后医生应定期监测PSA水平，以便在适当条件下可进行挽救性治疗的早期管理。
2014版中国前列腺癌诊疗指南
发病率每年增长 13 .4%[1]0 值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡
61
版
月中
之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高。 2008 年、 2009 年城市人口与农村人口前列腺癌发
O 阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光
可增加活性维生素 D 的含章，因此可能成为前列 腺癌的保护因子。此外，在前列腺癌低发的亚洲
究发现 9q3 1. 2 (rs817826) 和 19q 1 3.4 (rs103294)
两个 SNP 与中国人前列腺癌相关，证实了中国人
antigen 冒 PSA) 检查
PSA 作为单一检测指标，与
D阻、经直肠前列腺超声( transrectal 吐位asonography ，
群与欧美人群前列腺癌遗传易感性的差异 [10 J
70% 的前列腺癌患者年龄都超过 65 岁， 50 岁以 下的患者很少见，但是在大于 50 岁的患者中，发 病率和死亡率就景指数增长。年龄小于 39 岁的 个体，患前列腺癌的可能性为 0.005% ， 40~59 岁
年龄段增至 2.2% (1I45) ， 60~79 岁年龄段增至
二、前列腺瘤的诊断
〈一〉副列服盾的症状
瘤
病率之比分别为 3.7 : 1 和 4.4 : 1 ，而 2009 年北
京、上海、广州的前列腺癌发病率更是分别达到
地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺
癌的预防因子 O
19.30/10 万、 32.23110 万和 17.57/10 万怡， 7 J。
前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患
者中位年龄为 72 岁，高峰年龄为 75~79 岁 O 在
治疗.，.
到 2013 年的 29720 人[2]。在欧洲， 2008 年的新
61
版
月中
之间存在较大差异，特别是大城市的发病率更高。 2008 年、 2009 年城市人口与农村人口前列腺癌发
O 阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光
可增加活性维生素 D 的含章，因此可能成为前列 腺癌的保护因子。此外，在前列腺癌低发的亚洲
究发现 9q3 1. 2 (rs817826) 和 19q 1 3.4 (rs103294)
两个 SNP 与中国人前列腺癌相关，证实了中国人
antigen 冒 PSA) 检查
PSA 作为单一检测指标，与
D阻、经直肠前列腺超声( transrectal 吐位asonography ，
群与欧美人群前列腺癌遗传易感性的差异 [10 J
70% 的前列腺癌患者年龄都超过 65 岁， 50 岁以 下的患者很少见，但是在大于 50 岁的患者中，发 病率和死亡率就景指数增长。年龄小于 39 岁的 个体，患前列腺癌的可能性为 0.005% ， 40~59 岁
年龄段增至 2.2% (1I45) ， 60~79 岁年龄段增至
二、前列腺瘤的诊断
〈一〉副列服盾的症状
瘤
病率之比分别为 3.7 : 1 和 4.4 : 1 ，而 2009 年北
京、上海、广州的前列腺癌发病率更是分别达到
地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺
癌的预防因子 O
19.30/10 万、 32.23110 万和 17.57/10 万怡， 7 J。
前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患
者中位年龄为 72 岁，高峰年龄为 75~79 岁 O 在
治疗.，.
到 2013 年的 29720 人[2]。在欧洲， 2008 年的新
NCCN指南：前列腺癌(2014年第2版中文版)
诊断/介入放射学 放射治疗/放射肿瘤学 泌尿学 肿瘤内科 支持治疗包括姑息治疗、疼痛治疗、牧师关怀和肿瘤 相关的社会支持。 ¤ 病理学 * 编委会成员
继
续
NCCN指南专家组公开信息
2014年第2版，2014年4月1日。©美国国家综合癌症网络公司2014年。保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得采用任何形式对《NCCN指南®》及插图进行复制。
NCCN指南2014年第2版 前列腺癌
NCCN指南索引 前列腺目录 讨论
NCCN肿瘤学临床实践指南(《NCCN指南®》)
前列腺癌
2014年第2版 NCCN病人指南®可在/patients获取
继 续
2014年第2版，2014年4月1日。©美国国家综合癌症网络公司2014年。保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得采用任何形式对《NCCN指南®》及插图进行复制。
这些指南是作者对目前公认治疗方法意见的证据和共识的声明。欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决 定患者所需的护理和治疗。美国国家综合癌症网络(NCCN)对于指南内容的使用或应用不做任何陈述或保证，对以任何形式使用或应用这些内容不负任何责 任。这些指南的版权属于美国国家综合癌症网络(NCCN)。保留一切权利。未得到NCCN明确书面许可，不得采用任何形式对这些指南和插图进行复制。 ©2014。
¥ § ω † £
NCCN指南索引 前列腺目录 讨论 Mack Roach,III，医学博士§ UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Eric Rohren医学博士和理学博士¥ The University of Texas MD Anderson Cancer Center Stan Rosenfeld University of California San Francisco Patient Services Committee Chair Edward Schaeffer医学博士和理学博士ω The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Eric J.Small医学博士† UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Guru Sonpavde医学博士† U n i v e rsity o f A laba m a a t B ir m i n gham C o m p r ehens i v e C a n c er C e nter Sandy Srinivas医学博士† Stanford Cancer Institute Cy Stein医学博士和理学博士† City of Hope Comprehensive Cancer Center Seth A. Strope医学博士和公共卫生硕士 Siteman Cancer Center at BarnesJewish Hospital and Washington University School of Medicine Jonathan Tward医学博士和理学博士§ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah
继
续
NCCN指南专家组公开信息
2014年第2版，2014年4月1日。©美国国家综合癌症网络公司2014年。保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得采用任何形式对《NCCN指南®》及插图进行复制。
NCCN指南2014年第2版 前列腺癌
NCCN指南索引 前列腺目录 讨论
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前列腺癌
2014年第2版 NCCN病人指南®可在/patients获取
继 续
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¥ § ω † £
NCCN指南索引 前列腺目录 讨论 Mack Roach,III，医学博士§ UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Eric Rohren医学博士和理学博士¥ The University of Texas MD Anderson Cancer Center Stan Rosenfeld University of California San Francisco Patient Services Committee Chair Edward Schaeffer医学博士和理学博士ω The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Eric J.Small医学博士† UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Guru Sonpavde医学博士† U n i v e rsity o f A laba m a a t B ir m i n gham C o m p r ehens i v e C a n c er C e nter Sandy Srinivas医学博士† Stanford Cancer Institute Cy Stein医学博士和理学博士† City of Hope Comprehensive Cancer Center Seth A. Strope医学博士和公共卫生硕士 Siteman Cancer Center at BarnesJewish Hospital and Washington University School of Medicine Jonathan Tward医学博士和理学博士§ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah
NCCN指南：前列腺癌(中文)
• PSA≤10 个月，已列出首选方案：
术语“去势初治”用于定义进展时未接受 ADT 的患者。NCCN 前列腺癌 Apalutamide（1 类 ）
专家组使用术语“去势初治”，即使患者接受了新辅助、同步或辅助 A
Darolutamide（1 类） Enzalutamide（1 类）
DT 作为放射治疗的一部分，前提是其睾丸功能已恢复。 去势抵抗性前列腺癌 (CRPC) 是尽管血清睾酮去势水平 (< 50 ng/dL)，
• 修改脚注：低风险或良好中等风险疾病男性患者预期寿命≥10 年可以考
虑使用以下基于肿瘤的分子检测：Decipher、Oncotype DX Prostate、Pr
olaris 和 ProMark。患有不利的中高危疾病和预期寿命≥10 年的男性可 以考虑使用基于 Decipher 和 Prolaris 肿瘤的分子检测。
势水平 (< 50 ng/dL)。Scher HI,Halabi S,Tannock I,et al.进展
PROS-12
• 变更：高强度聚焦超声变更为（2B 类）。
• 替换：“ADT（尤其是骨扫描阳性时）或观察结果”，链接为 见去势
性前列腺癌和去势水平睾酮患者临床试验的设计和终点：前列腺癌临
床试验工作组的建议。J Clin Oncol 2008;26:1148-1159.
• 变更：EBRT + 近距离放射治疗±ADT（4 个月）变更为 EBRT
+ 近距离放射治疗±ADT（4-6 mo).
PROS-7 • 预期患者存活，> 5 年或症状改变：EBRT + ADT（1.5–3 年；1 类用
于 ADT) ±多西他赛（1A • 添加以下脚注： 如果在 RP 后发现不良特征，建议使用 Decipher 分子检测来告知
2014NCCN指南解读.(1)
精22品课件
精24品课件
精25品课件
精26品课件
精27品课件
精28品课件
临床试验结果证实
对于不能手术的NSCLC患者 • 放疗加化疗比不加化疗要好 • 同期化疗比序贯化疗要好 • 2014年NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证
据（2013年为2B）
精29品课件
同期放化疗药物方案选择
• II 期临床试验，入组55例患者 • 中位随访时间34.4个月（4.8-49.9个月） • 44例 T1，11例 T2 • 3年原发肿瘤局控率 97.6% • 3年 DFS 48.3%， 3年 OS 55.8% • 7例患者发生3度毒性（12.7%），2例4度毒性（3.6%）
• 其中以肋骨骨折及胸壁皮肤损伤发生率最高
N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
精品课件
治疗前评估
1. >10mm非实性或部分实性结节—— “体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大
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治疗前评估
2. 初始评估—— “支持治疗”改为“综合姑息治疗”
精品课件
治疗前评估
3. 多发肺肿瘤——
体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理
38% Stage IV
精品课件
I 期NSCLC——手术仍然是首选
• I 期 NSCLC 的 5 年生存率
• 临床分期 IA : 61% • 病理分期 IA : 67% • 临床分期 IB : 38% • 病理分期 IB : 57%
• 常规放疗：生存率约为根治性手术的 ½ • SABR：未来的手术替代治疗？ • 辅助化疗：必须有选择地进行
精品课件
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中度复发风险
• T2b-T2c • Gleason 7分 • PSA 10-20 ug/L
预期生命<10年者 • 动态观察 • 外放疗+-ADT(4-6月)+-内放
预期生命>10年者 • 外放疗+-ADT(4-6月)+-内放 • 根治性切除+淋巴结清扫（淋巴>2%）
外放疗疗效优于根治性切除
高度复发风险
2. 应用LHRH激动剂去势时，有可能引起睾 酮升高，症状加重，可同时或提前联合抗 雄激素药物（如氟他胺），至少7天。
3. 抗雄激素单药（如氟他胺、比卡鲁胺）治 疗的有效性似乎不及去势治疗，而且总体 上耐受性更差。
4. 对于存在转移性疾病的患者，联合雄激素 阻断（去势+一种抗雄激素药物）可提供未 经证实的强于单纯去势的获益。
• N1治疗: ADT 放疗+ADT(2-3年) I类
去势的方法： 手术去势：切除双侧睾丸 药物去势：促性腺释放激素类似物激动 剂，如戈舍瑞林
手术去势与药物去势同样有效
有关去势的几个问题
1. 转移性或PSA复发的去势时机： 当 PSA升高>50ng/mL时 当PSA变化速度快 当患者焦虑时 当存在肿瘤相关症状或明显转移时
前列腺癌治疗指南解读
新乡医学院一附院肿瘤科 寇小格
一、对于转移性前列腺癌，是否进行前列腺 局部治疗？
二、对于局限性前列腺癌，是否进行全身治 疗（如去势或化疗）
一、转移性前列腺癌的治疗
远处转移M1：M1a 远处淋巴结 M1b 骨转移 M1c 其他部位转移
区域淋巴结转移N1
• M1治疗： ADT（Androgen deprivation therapy） 雄激素剥夺治疗
Sipuleucel-T适应症
Sipuleucel-T：APC与PAP-GM-CSF重组 • 无症状或症状轻微 • 无内脏转移 • ECOG评分0-1分 • 生存期大于6个月
• S, 减少22%的mortality risk
• Sipuleucel-T耐受性好，常见的不良反应有： 寒战、发热及头疼。
• 补钙(1200mg/d，VD 800IU/d，对>50岁者) • 唑来磷酸4mg • 阿仑膦酸钠70mg
骨转移的内科治疗
• denosumb (地诺单抗，狄诺塞麦) 地诺单抗是一种特异性靶向核因子κB
受体活化因子配体（RANKL ）的单克隆抗 体，其能抑制破骨细胞活化和发展，减少 骨吸收，增加骨密度，用于绝经后妇女骨 质疏松症的治疗，具有较好的安全性和有 效性。
多西紫杉醇化疗后进展者
• 阿比特龙（1类）（旁分泌腺雄激素合成抑制剂) • 卡巴他赛（1类） • 米托蒽醌 • 其他二线内分泌治疗
抗雄激素 抗雄激素撤退 酮康唑（肾上腺雄激素合成抑制剂） 甾体激素 其他雌激素
无症状、无内脏转移
• Sipuleucel-T(1类) • 二线内分泌
抗雄激素 抗雄激素撤退 酮康唑或阿比特龙（2B类） 甾体激素 其他雌激素
外放疗 • 应采用3D立体定向、调强技术，当剂量>=78Gy
时应影像引导放疗 • 低危者前列腺75.6-79Gy/36-41次，中、高危者
前列腺78-80+Gy • 高危者需放盆腔淋巴结+ADT（2-3年），可新辅
助、贯序、辅助 （I类证据） • 低危者不行盆腔淋巴结放疗或ADT
姑息放疗
• 对没有脊柱转移者，800cGy单次 • 广泛骨转移可Sr89，Sm153
5. 没有临床数据支持使用三联雄激素阻断
（去势+抗雄激素+非那雄胺）。
6. 去势后没有出现血清睾酮充分抑制（低于 50ng/dL）的患者，可考虑使用其他激素治 疗（雌激素、抗雄激素或类固醇），但是 临床收益不明。
去势后副作用
• 骨质疏松 • 肥胖 • 胰岛素抵抗 • 脂肪再分布 • 心血管疾病
骨质疏松的治疗
局限性前列腺癌治疗总结
低度风险者：短程放疗疗效=根治性手术 中度风险者：外放疗>根治性手术 高度风险者：外放+ADT(2-3年)1类 前列腺根治术发现淋巴结阳性者，立即及持
续的ADT可显著改善总生存期
几个问题
1、有关短期睾丸去势问题 2、预测淋巴结转移可能性的列线图表问题 3、预测生存寿命图表怎么用
极低复发风险
• T1c • Gleason评分<6 • PSA<10 ug/L • PSA<0.15ng/ml/g • 活检块小于3个是阳性，任何活检块肿瘤成
分<50 %
预期生命<20年 动态监测 预期生命>20年 参见下面的低复发风险初始治疗
动态监测：PSA每3月一次，至少每6月一次
DRE每6月一次，至少每12月一次 并活检
短程放疗与根治性手术疗效相当
前列癌根治术的原则
• 适合于任何局限性能完全切除+预期生存 ≥10年的患者。
• 腹腔镜和机器人普遍用于手术，疗效与开 放术式相当。
• 通过保留尿道、膀胱颈及括约肌等可减少 尿失禁的发生率。
• 对内、外放疗及冷冻后复发的高选患者可 补救根治术，但尿失禁等的发生率高。
• 需要盆腔淋巴结清扫者应行广泛性淋巴结 清扫，而不是局限性清扫。前者发现转移 的几率是后者的二倍。
• 根据列线图表淋巴结转移的可能性<2%时， 不行盆腔淋巴结清扫，即使可能漏掉一些 有淋巴结转移的患者。
• 可以用开放式、腹腔镜及机器人进行淋巴 结清扫。
• 手术后淋巴结阳性---ADT或观察 前列腺根治术发现淋巴结阳性者，立即及持续 的ADT可显著改善总生存期
• 有不良因素时局部放疗或观察 不良因素包括：切缘阳性 精囊侵犯 胞膜外侵 可测到PSA
• 唑来膦酸 治疗骨转移denosumb 优于唑来膦酸
去势后复发前列腺癌的治疗
• 首先保持睾酮在去势水平，有骨转移者用 地诺单抗/唑来膦酸
• 有症状性内脏转移/无
有症状、有内脏转移
• 多西紫杉醇+强的松（1类） • 米托蒽醌+强的松（对不耐受多西紫杉醇者） • 阿比特龙（2B） • 有症状性骨转移可放疗或放射性核素治疗
• T3a • Gleason 8-10分 • PSA >20 ug/L
• 外放+ADT(2-3年)1类 • 外放+内放+- ADT(4-6月) • 根治+盆腔淋巴结清扫（个别肿瘤不固定的）
极高复发风险（局部晚期）
• T3b-T4 治疗同高复发风险, 对不适合上述治疗者也 可直接睾丸去势。
放疗的原则
二、局限性前列腺癌的治疗
男，78岁，因前列腺增生偶尔发现前列腺 癌，PSA=5.6 ug/L
还需哪些检查？ 是否需要治疗？ 是否能够治疗？
局限性前列腺癌的治疗原则
• DRE • PSA • Gleason
对预期寿命<=5年且没有症状者，除了 高风险患者外, 不进行进一步的检查或治疗， 直至出现症状。
转移性前列腺癌治疗总结
• 首先雄激素去势治疗 • 对于去势后复发的前列腺癌：
有症状、有内脏转移者首选化疗，化疗后进展 者给予阿比特龙二线内分泌治疗或卡巴他赛二线 化疗。
无症状、无内脏转移者I类推荐Sipuleucel-T免 疫治疗或二线内分泌治疗。 • 预防骨相关事件denosumb 优于唑来膦酸
＞75岁或生存＜10年者不重复活检
低度复发风险
• T1-T2a • Gleason评分<=6 • PSA<10 ug/L
预期生命<10年者：动态监测 预期生命>10年者： • 动态监测 • 短程放疗（放射性粒子I125或Pa103）或外放
疗
• 根治性切除+-淋巴结清扫（淋巴转移可能性 >2% 时）