2014年版NCCN前列腺癌治疗指南中文版 最新版
2014年NCCN指南更新亮点专家评述
2014 年NCCN 指南更新亮点专家评述在日前举行的美国国家综合癌症网络（NCCN）第19 届年会上，专家组就今年肿瘤学NCCN 临床实践指南的更新部分展开讨论。会议还对NCCN 工作小组提交的维持治疗问题的报告展开回顾。以下是11 位专家在此次会议上对最重要的更新部分所作的评述。
非霍奇金淋巴瘤
纪念斯隆- 凯特林癌症中心的Steven M. Horwitz 博士对非霍奇金淋巴瘤部分的更新提出如下见解：
“该部分最重要的改变是慢性淋巴细胞白血病的两款新批准的药物obinutuzumab 和依鲁替尼（ibrutinib）被纳入指南。这些改变意义重大。这些药物将会对我们的治疗方式产生潜在的重大影响，尤其是对非化疗方案的选择。此外，产生了针对若干稀有淋巴瘤的全新指南，具有重要的指导意义。对于这些罕见疾病，指南有望为临床医生提供实用的参考价值。
指南将obinutuzumab（gazyva）加苯丁酸氮芥纳入未经既往治疗的慢性淋巴细胞白血病（CLL）的选择方案中。上述联合治疗方案是11q 或17p 缺失且有明显合并症、有或无合并症的老年或年轻患者的备选方案。该联合治疗方案还是携带11q 或17p 缺失的CLL 患者的备选治疗方案。
新指南添加依鲁替尼（imbruvica）作为经过至少一次既往治疗的有或无11q 和17p 缺失的CLL 患者的一种治疗选择。
对于弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者，推荐治疗后使用CT 扫描做成像随访由此前的“每6 个月到2 年一次”改为“仅在临床所需要时进行”。
滤泡性淋巴瘤患者应在就诊时和对治疗产生初次缓解时进行PET-CT 扫描检查。
NCCN指南：前列腺癌(2014年第2版中文版)
2014年第2版，2014年4月1日。©美国国家综合癌症网络公司2014年。保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得采用任何形式对《NCCN指南®》及插图进行复制。
guide.medlive.cn
Printed by xiang ni on 12/2/2014 2:36:38 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
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诊断/介入放射学 放射治疗/放射肿瘤学 泌尿学 肿瘤内科 支持治疗包括姑息治疗、疼痛治疗、牧师关怀和肿瘤 相关的社会支持。 ¤ 病理学 * 编委会成员
继
续
NCCN指南专家组公开信息
2014年第2版，2014年4月1日。©美国国家综合癌症网络公司2014年。保留所有权利。未得到NCCN®明确书面许可，不得采用任何形式对《NCCN指南®》及插图进行复制。
晚期前列腺癌患者的案例分析
摘要：本文通过临床药师参与的1例晚期前列腺癌患者的治疗方案的评估、骨转移治疗药物的选择及全程的药学监护，讨论在晚期前列腺癌患者的药物治疗过程中，临床药师参与的重要性及主要关注点。
关键词：前列腺癌骨转移药学监护
1.病例资料
1.1 病史：患者男，72岁，身高167cm，体重78kg，体表面积1.85m2，KPS评分80分，因“前列腺癌术后2 年半，发现骨转移2周期化疗后半年余”入院。2011.0
2.25患者因血尿1年，进行性排尿困难半年，于外院就诊，行前列腺磁共振平扫+动态强化示：考虑前列腺癌癌变累及双侧精囊腺、膀胱颈并多发淋巴结转移可能性大，慢性膀胱炎；前列腺特异抗原（T-PSA）139.0 ng/mL，游离前列腺特异抗原/前列腺特异抗原（F-PSA/T-PSA）比值0.08，考虑为前列腺癌。201
3.03.02行直肠前列腺穿刺活检术，术后病理示：（左侧）前列腺腺癌，Gleason 分级4+3=7分；（右侧）前列腺腺癌，Gleason分级4+3=7分。2013.03.14行经尿道前列腺电切术+双侧睾丸切除术，手术顺利，术后病理示：前列腺腺癌，Gleason 分级4+3=7分。术后患者服用比卡鲁胺片行内分泌治疗，定期复查病情稳定。2013年3月无明显诱因出现排尿困难，阵发性血尿，自服保健药物，效果不佳。2013.03.28复查TPSA 32.740ng/mL，F-PSA 6.710 ng/mL，F-PSA/PSA比值0.20，肾功能：BUN 18.5mmol/L，Cr 340umol/L，给予相应对症治疗，患者症状明显缓解。2013年4月复查TPSA较前升高，联合醋酸亮丙瑞林治疗，复查TPSA无下降，停用醋酸亮丙瑞林；继续口服比卡鲁胺片，并持续无菌导尿。2013.08.17行盆腔MRI示：符合“前列腺去势术后”膀胱、盆腔多发转移瘤MR表现。行ECT 示：右侧颈动脉C4段（海绵窦段）及右侧坐骨异常放射性浓聚，骨转移不除外。2013.08.30复查胸腹盆腔强化CT示病情进展，始行多西他赛140mg，第1天，联合泼尼松5mg，口服，每日2次，第1-21天，每21天为一周期。同时给予治疗骨转移药物唑来膦酸4mg/次，每21天一次。治疗过程顺利，患者可耐受。
前列腺癌NCCN解读
《NCCN前列腺癌临床实践指南》解读
作者：北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所张骞周利群来源：中国医学论坛报日期：
2010-05-13
2010版《NCCN前列腺癌临床实践指南》（以下简称《指南》）的内容与2009版相比有一定修改，在前列腺癌的诊断、治疗和预后等方面都有新的推荐意见。本文将按照原文的结构就修订内容进行叙述总结，希望能对临床医师有所帮助。
诊断、分级和复发危险分层（PROS-1）
在2009版《指南》中，对于影像学检查提示可能存在淋巴结转移的前列腺癌患者，可采用细针抽吸细胞学检查（FNA）得到淋巴结组织，以求证是否存在肿瘤转移，而2010版《指南》则推荐以活组织切片检查替代FNA，从而提高诊断的敏感性，避免细针抽吸时取不到肿瘤细胞的情况。
新版《指南》扩充了一项前列腺癌的复发危险等级，即极低危前列腺癌（见表）。极低危是从2009版低危前列腺癌中划分出来的，这使得复发危险等级的划分更加细化。
初始治疗及辅助治疗
极低危和低危前列腺癌的初始治疗（PROS-2）
在2010版《指南》中，极低危前列腺癌患者的预期寿命一般＜20年。对此类患者，初始治疗推荐仅定期积极监测（2B类），目的是早期发现病变的进展。积极监测包括每半年1次血清PSA检测及每年1次直肠指检（DRE）。
对于预期寿命≥10年的低危前列腺癌患者的初始治疗，2010版《指南》主要有两项修订。
一项是对定期积极监测方法的调整。对于接受定期积极监测的患者，检测方法在原有血清PSA和DRE的基础上增加了每年1次的前列腺活组织切片检查，这可早期发现前2种检查方法无法发现的病变，从而改善患者预后。
前列腺癌治疗规范-钱立庭
前列腺癌治疗方案选择的
重要参考指标
前列腺癌的临床分期
组织学分级(G)
预期寿命 预后分组标准(综合前几项内容）
2011年NCCN指南仍采用2002年AJCC TNM 分期标准
Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 T1 临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现 T1a切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积≦前列腺组织的5% T1b切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积﹥前列腺组织的5% T1c 肿瘤经穿刺活检证实（例如，由于PSA升高） T2 肿瘤局限于前列腺 *T2a肿瘤累及一叶的一半或更少 T2b肿瘤累及一叶的一半以上但仅累及一叶 T2c肿瘤累及两叶 T3 肿瘤突破前列腺被膜** T3a单侧或双侧前列腺包膜受侵 T3b精囊受侵 T4 肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：膀胱颈部、尿道外括 约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁
NX 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移（一个或多个）
病理 (N)
pNX 无区域淋巴结标本 pN0 无阳性的区域淋巴结 pN1 有区域淋巴结转移（一个或多个）
远处转移（M）
MX
M0
远处转移无法评估
无远处转移
M1
有远处转移
M1a 非区域淋巴结转移
一文尽识：前列腺癌~疾病靶点药物进展
一文尽识：前列腺癌~疾病靶点药物进展
前列腺癌，在欧美国家发病率&死亡率占全部癌症前3位，在我国发病率&死亡率占全部癌症前10位。虽然我国男性前列腺癌患病状况较欧美国家稍好一点，但由于人口老龄化加剧、生活方式与饮食结构的改变等原因，我国前列腺癌发病率近年来呈现了明显上升趋势，故非常有必要对前列腺癌有所系统的了解。本稿总结了前列腺癌疾病、靶点及药物的进展情况，希望对大家有所帮助！
1. 前列腺癌~主要筛查手段
前列腺癌筛查手段有很多，各具特点，专家共识推荐前列腺特异性抗原(PSA)作为前列腺筛查的首要方式，并且明确了不推荐将PCA3检测、P2PSA检测、4Kscore检测、前列腺健康指数、MRI检查等作为前列腺癌筛查的常规手段；临床上常用的前列腺癌的诊断方法包括以下几种：
直肠指检
既往有诸多指南和共识推荐直肠指检作为前列腺癌的筛查手段。优点：经济、安全；缺点：早期诊断价值低，敏感度不理想。
血清PSA检查
当前最为重要的标志物，但其对前列腺癌的诊断仍然具有较大的异议，易出现假阳性和假阴性。
其他检查
一些新兴的前列腺癌标志物，如PCA3、P2PSA，4Kscore等各具特点，但这些新兴标志物以及影像学检查方法并不适用于常规筛查人群，仅适用于特殊限定人群。
2. 前列腺癌~高危人群
我国对前列腺癌高危人群的划分，通常包括如下几点:
年龄＞50岁的男性
前列腺是男性唯一终生保持生长的器官，其增长具有阶段性，有4个不同的生长时相，即出生2天～9岁和30～50岁为两个缓慢生长期，而10～30岁和50～80岁则为两个快速生长期。第二个快速生长
2014CUA前列腺癌指南内分泌治疗解读
诺雷得10.8mg (n=118) 89.0 59.3 19.5 5.1 7.6 5.1 4.2 5.9 5.9 6.8 5.1 5.1
诺雷得10.8mg减少注射次数，使 用更方便
诺雷得10.8mg与3.6mg的比较： 小结
诺雷得10.8mg治疗1个月可显著降低睾酮水平 至去势范围并持续抑制，并显著降低血清PSA 水平
2014版内分泌治疗部分概览 1. 去势治疗(castration)
手术去势
手术去势主要的不良反应： 对患者的心理影响 治疗中无法灵活调节方案等问题 少数患者对内分泌治疗无效
药物去势
人工合成的黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a) 是目前雄激素剥夺治疗的主要方法
因此一般应该首先考虑药物去势
中国前列腺癌诊断治疗指南 2014.
2014CUA版前列腺癌诊疗 指南内分泌治疗部分解读
2014版内分泌治疗部分概览
• 单纯去势 (手术或 药物去势) (Castration)
• 单一抗雄激素治疗(AAM) • 最大限度雄激素阻断(MAB) • 根治性治疗前新辅助内分泌治
疗 (NHT) • 间歇内分泌治疗 (IHT或IAD) • 辅助内分泌治疗(AHT)
解读： •长期的临床经验； •丰富的循证医学证据及各大指南推荐
中国前列腺癌诊断治疗指南 2014.
LHRHa在前列腺癌治疗中的地位
各癌种NCCN指南中文版（9月6日更新）
各癌种NCCN指南中文版（9月6日更新）目录
食管和食管胃结合部癌
临床实践指南
食管和食管胃结合部癌临床实践指南（1）
食管和食管胃结合部癌临床实践指南（2）食管和食管胃结合部癌临床实践指南（3）食管和食管胃结合部癌临床实践指南（4）食管和食管胃结合部癌临床实践指南（5）
胃癌临床实践指南
胃癌临床实践指南（1）
胃癌临床实践指南（2）
胃癌临床实践指南（3）
胃癌临床实践指南（4）
胃癌临床实践指南2017.1版更新要点
结肠癌临床实践指南
结肠癌临床实践指南（1）
结肠癌临床实践指南（2）
结肠癌临床实践指南（3）
直肠癌临床实践指南
直肠癌临床实践指南（1）
直肠癌临床实践指南（2）
直肠癌临床实践指南（3）
肛管癌临床实践指南
肛管癌临床实践指南
肝胆癌临床实践指南
肝胆癌临床实践指南（1）
肝胆癌临床实践指南（2）
肝胆癌临床实践指南（3）
肝胆癌临床实践指南（4）
肝胆癌临床实践指南（5）
肝胆癌临床实践指南（6）
肝胆肿瘤临床实践指南2017.1版更新要点
胰腺癌临床实践指南
胰腺癌临床实践指南（1）
胰腺癌临床实践指南（2）
胰腺癌临床实践指南（3）
胰腺癌临床实践指南（4）
胰腺癌临床实践指南（5）
胰腺癌临床实践指南（6）
胰腺癌临床实践指南2017.1版更新要点
非小细胞肺癌临床实践指南
非小细胞肺癌临床实践指南（1）
非小细胞肺癌临床实践指南（2）
非小细胞肺癌临床实践指南（3）
非小细胞肺癌临床实践指南（4）
非小细胞肺癌临床实践指南（5）
非小细胞肺癌临床实践指南（6）
非小细胞肺癌临床实践指南（7）
非小细胞肺癌临床实践指南2017.8版更新要点小细胞肺癌临床实践指南
NCCN2024前列腺癌中文指南
NCCN2024前列腺癌中文指南
前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，对男性的生活和健康造成了严重的威胁。NCCN2024前列腺癌中文指南是一份非常重要的指南，为临床医生提供了关于前列腺癌的最新诊断和治疗方案。本文将对该指南进行详细介绍。
NCCN2024前列腺癌中文指南首先介绍了前列腺癌的病因和流行病学特征。前列腺癌多为非传染性疾病，其发病与多种因素有关，例如年龄、家族史、种族、饮食习惯、生活方式等。指南总结了相关研究表明，年龄和家族史是前列腺癌的最主要风险因素。
指南随后提供了前列腺癌的诊断标准和策略。初筛和诊断一直是前列腺癌领域的一个难题，因为其一直缺乏高效的筛查方法。指南介绍了常见的前列腺癌筛查方法，包括前列腺特异性抗原（PSA）的检测、数字直肠检查（DRE）、超声波检查和组织活检等。对于初筛阳性的患者，指南提供了进一步诊断的建议，包括经直肠超声和磁共振成像（MRI）等辅助检查。
针对前列腺癌的治疗，指南提供了详细的介绍。根据患者的年龄、病情、生活质量等因素，指南提供了不同的治疗方案，包括手术、放疗、激素治疗、化疗和靶向治疗等。对于早期前列腺癌患者，手术切除和放疗是最常用的治疗方法。对于晚期或复发的前列腺癌患者，激素治疗和化疗是常见的治疗选择。指南还介绍了在治疗过程中的并发症和处理方法。
除了传统的治疗方法，指南还强调了个体化治疗的重要性。根据前列腺癌的分子生物学特征，个体化治疗可以提高治疗效果和生活质量。指南介绍了前列腺癌的分子生物学研究进展，并提供了相关治疗方法的指导。
最后，NCCN2024前列腺癌中文指南还介绍了患者的管理和随访。患
2024前列腺癌NCCN指南解读
2024前列腺癌NCCN指南解读前言
指南概述
NCCN指南对前列腺癌的治疗分为不同的阶段，包括局部前列
腺癌、局部晚期前列腺癌、转移性前列腺癌和复发性前列腺癌。每
个阶段都有具体的治疗推荐，包括观察等待、手术、放疗、激素治疗、免疫治疗和化疗等。
局部前列腺癌
对于局限性前列腺癌，指南推荐进行根治性前列腺切除术（RP）作为主要治疗方法，适用于大多数患者。对于有手术禁忌症的患者，可以考虑进行外放疗或近距离放疗。此外，对于低风险前列腺癌患者，可以选择观察等待策略，定期监测PSA水平和前列腺活检结果。
局部晚期前列腺癌
对于局部晚期前列腺癌，指南推荐在新辅助化疗后进行根治性前列腺切除术。对于不适合手术的患者，可以选择外放疗联合雄激素剥夺治疗（ADT）。此外，对于有局部复发风险的患者，可以考虑进行挽救性放疗。
转移性前列腺癌
对于转移性前列腺癌，指南推荐首先进行激素治疗，以降低PSA水平和缓解症状。对于有转移性疾病的患者，可以考虑进行化疗，以延长生存期和提高生活质量。此外，对于有特定基因突变的患者，可以考虑使用靶向治疗药物。
复发性前列腺癌
对于复发性前列腺癌，指南推荐根据患者的病情和治疗历史选择不同的治疗方法。对于激素治疗后复发的患者，可以考虑使用新型激素治疗药物或化疗。对于化疗后复发的患者，可以考虑使用二线化疗药物或其他靶向治疗药物。
总结
NCCN指南为临床医生提供了一份全面的治疗前列腺癌的指导，以帮助他们制定个性化的治疗方案。然而，每个患者的情况都是独
特的，因此在制定治疗计划时应综合考虑患者的具体情况和偏好。
前列腺癌诊治指南全套
实用放射学杂志,2000,16:579-82
MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS)
前列腺癌诊断指南
前列腺癌的核素检查和X线检查
前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期：
• ECT: 比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶 • BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查
特别是在PSA＞20，GS评分＞7
• X-ray等
可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查
前列腺癌诊断指南
前列腺穿刺指征:
• 直肠指检发现结节，任何PSA值 • PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 • PSA 4~10ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 • PSA 4~10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常
T3T4wk.baidu.comM0N0
• 转移前列腺癌（Metastasis PC) • 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)
低危、中危PC治疗——观察等待治疗
Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7
观察等待治疗 国内专家共识：
• 低危前列腺癌和预期寿命短的患者
Stage≤T2a, PSA＜10, GS≤6
每3月复查PSA，PSA连续2次＞10ng/ml
• PSAV＞年应再穿刺
nccn指南是什么意思
NCCN指南是什么意思
NCCN指南全称为National Comprehensive Cancer Network，是一个国际知名的癌症治疗指南组织。NCCN成立于1995年，总部位于美国宾夕法尼亚州。该组织由21个美国知名的癌症中心共同组成，旨在提供最新、最全面的癌症诊断和治疗指南，以帮助临床医生和患者做出科学、权威的治疗决策。
NCCN指南以专家共识为基础，更新周期较短，通常每年更新一次。该指南覆盖了多种癌症类型，包括但不限于乳腺癌、肺癌、结直肠癌、前列腺癌等。指南内容主要包括疾病诊断、分期、治疗方案、药物选择和副作用管理等方面。
在临床实践中，NCCN指南被广泛认可和采用。医生可以根据患者的具体情况和病情，参考NCCN指南的建议，制定个性化的治疗方案。患者和家属也可以通过查阅指南，了解最新的治疗进展、疗效和不良反应，有助于提高治疗的效果和质量。
总的来说，NCCN指南是一个权威且实用的癌症治疗指南，旨在为癌症患者提供最佳的治疗选择。通过及时更新的临床实践指南，NCCN致力于改善癌症患者的生存质量和长期生存率，为医务人员提供科学的治疗方案，为癌症防治工作做出积极的贡献。
CUA前列腺癌指南内分泌治疗解读
• 经组织学证实的局部晚期(T3/T4)或转 移性(M1)前列腺癌患者 • 基线血清睾酮水平处于正常范围 • 预期寿命6个月以上 (N=160)
诺雷得10.8mg q12w (n=77)
R
共48周 诺雷得3.6mg q4w*3 之后使用诺雷得10.8mg (n=83)
中国前列腺癌诊断治疗指南 2014.
指南更新
前列腺癌诊治指南更新概述 2014版内分泌治疗部分概览 2014版更新部分解读 内分泌治疗部分解读 内分泌治疗的随访 总结
中国前列腺癌诊断治疗指南 2011. 中国前列腺癌诊断治疗指南 2014.
2014版内分泌治疗部分概览
• 单纯去势 (手术或
• 单纯去势(手术或 药物去势) (Castration) • 单一抗雄激素治疗(AAM) • 雄激素生物合成抑制剂 • 最大限度雄激素阻断(MAB) • 根治性治疗前新辅助内分泌 治疗 (NHT) • 间歇内分泌治疗 (IHT或IAD) • 辅助内分泌治疗(AHT)
主要研究终点 平均睾酮水平
人口学与基线特征 年龄：平均值/范围 (岁) 体重：平均值/范围 (kg) 分期 (TMN分期)
诺雷得3.6mg (n=83) 72/52-89 76/48-108
诺雷得10.8mg (n=77) 73/49-88 77/53-105
NCCN指南：前列腺癌(中文)
势水平 (< 50 ng/dL)。Scher HI,Halabi S,Tannock I,et al.进展
PROS-12
• 变更：高强度聚焦超声变更为（2B 类）。
• 替换：“ADT（尤其是骨扫描阳性时）或观察结果”，链接为 见去势
性前列腺癌和去势水平睾酮患者临床试验的设计和终点：前列腺癌临
床试验工作组的建议。J Clin Oncol 2008;26:1148-1159.
韦 PET/CT 或
PET/MRI 用于进一步软组织和骨评价或 F-18 氟化钠 PET/CT 或 PET/MRI
用于进一步骨评价。当 M1 被建议时，专家小组仍不确定该怎么做现代 下 一代成像，但非常规成像。见原则 成像 (PROS-C) 和讨论.
Continued
NCCN Guidelines Version 1.2020 Prostate Cancer
PROS-3, PROS-4, PROS-5, PROS-6, PROS-7 • 根治性前列腺切除术后不良特征：EBRT±ADT(6 mo)PROS-4, PROS-5
• 修改：考虑 mpMRI 和/或前列腺活检和/或分子肿瘤分析确认主动监测的
候选资格。 PROS-6
• 变更：EBRT±ADT（4 个月）变更为 EBRT + ADT（4 个月）-6 mo).
NCCN 肿瘤临床实践指南（NCCN 指南）®)
2014年国际泌尿病理协会前列腺癌分级系统新进展和新的预后分组
2014年国际泌尿病理协会前列腺癌分级系统新进展和新的
预后分组
Gleason分级是目前应用最广泛的组织学评价前列腺腺癌的分级系统，是决定前列腺癌患者治疗和预后最强有力的病理因素。近十年来，最初的Gleason分级系统经历了2次修订，其中最重要的一次修订是2005年国际泌尿病理协会(ISUP)提出的Gleason分级共识决定(以下简称'ISUP 2005 Gleason分级系统')[1]。该修订的分级系统一经提出之后便在临床上得以迅速而广泛的接受和应用。尽管如此，ISUP 2005 Gleason分级系统中仍有一些悬而未决的问题当时并未能达成共识。因此，在ISUP 2005 Gleason分级系统的基础之上，2014年的ISUP专家共识会议对前列腺癌Gleason 分级系统进行了进一步的修订(以下简称'ISUP 2014 Gleason 分级系统')[2,3]。2014分级系统不仅更为详细和明确的界定了前列腺癌Gleason各级别的形态学标准，同时还提出了一套以预后区别为基础的2014新的分组，称为前列腺癌分级分组(grading groups)系统[2,3]。我们将简要介绍ISUP 2014 Gleason分级系统及分级分组系统的特点和应用。一、ISUP 2014前列腺癌组织学亚型的Gleason分级共识意见1．筛状结构浸润性前列腺腺癌的Gleason分级：ISUP 2005 Gleason分级系统对筛状腺癌的分级包括3级和4级，其中
对Gleason 3级的筛状腺癌提出了严格的形态学标准，如小的筛状腺体、轮廓平滑而规则。但新近的研究表明，在前列腺癌根治切除标本中，无论腺体的大小和轮廓，筛状结构腺癌的存在与前列腺外扩散、切缘阳性、PSA生物化学复发以及疾病相关的病死率有关。因此，在ISUP 2014 Gleason分级系统中，所有的浸润性筛状腺癌均分为Gleason 4级。2．具有肾小球样结构前列腺腺癌的Gleason 分级：在ISUP 2005 Gleason分级系统中，具有肾小球样结构前列腺腺癌的分级并没有达成共识，部分学者认为将其分为Gleason 4级，而另一部分学者则认为不应对其分级，主要是局灶的、小的肾小球样结构腺癌的临床意义还不明确。新近的研究表明在活检组织中将近84%的肾小球样结构的腺癌与Gleason 4或5级的腺癌共存。因此，在ISUP 2014 Gleason分级系统中，所有的肾小球样前列腺腺癌均分为Gleason 4级。3．具有黏液腺癌特征前列腺腺癌的Gleason分级：在ISUP 2005 Gleason分级系统中，黏液腺癌的Gleason分级没有达成共识，部分学者认为所有的黏液腺癌均应分为Gleason 4级，另一部分则认为应该根据黏液湖中的腺体结构来进行分级。新近的研究表明存在黏液分泌并不明显影响前列腺癌的预后。因此，在ISUP 2014 Gleason分级系统中，前列腺黏液腺癌的Gleason分级应忽略细胞外黏液的存在而根据腺体的结构来进行分级，一般
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5. 没有临床数据支持使用三联雄激素阻断
（去势+抗雄激素+非那雄胺）。
6. 去势后没有出现血清睾酮充分抑制（低于 50ng/dL）的患者，可考虑使用其他激素治 疗（雌激素、抗雄激素或类固醇），但是 临床收益不明。
去势后副作用
• 骨质疏松 • 肥胖 • 胰岛素抵抗 • 脂肪再分布 • 心血管疾病
骨质疏松的治疗
前列腺癌治疗指南解读
新乡医学院一附院肿瘤科 寇小格
一、对于转移性前列腺癌，是否进行前列腺 局部治疗？
二、对于局限性前列腺癌，是否进行全身治 疗（如去势或化疗）
一、转移性前列腺癌的治疗
远处转移M1：M1a 远处淋巴结 M1b 骨转移 M1c 其他部位转移
区域淋巴结转移N1
• M1治疗： ADT（Androgen deprivation therapy） 雄激素剥夺治疗
极低复发风险
• T1c • Gleason评分<6 • PSA<10 ug/L • PSA<0.15ng/ml/g • 活检块小于3个是阳性，任何活检块肿瘤成
分<50 %
预期生命<20年 动态监测 预期生命>20年 参见下面的低复发风险初始治疗
动态监测：PSA每3月一次，至少每6月一次
DRE每6月一次，至少每12月一次 并活检
Sipuleucel-T适应症
Sipuleucel-T：APC与PAP-GM-CSF重组 • 无症状或症状轻微 • 无内脏转移 • ECOG评分0-1分 • 生存期大于6个月
• Sipuleucel-T使中位生存期由21.7月至25.8 月, 减少22%的mortality risk
• Sipuleucel-T耐受性好，常见的不良反应有： 寒战、发热及头疼。
二、局限性前列腺癌的治疗
男，78岁，因前列腺增生偶尔发现前列腺 癌，PSA=5.6 ug/L
还需哪些检查？ 是否需要治疗？ 是否能够治疗？
局限性前列腺癌的治疗原则
• DRE • PSA • Gleason
对预期寿命<=5年且没有症状者，除了 高风险患者外, 不进行进一步的检查或治疗， 直至出现症状。
2. 应用LHRH激动剂去势时，有可能引起睾 酮升高，症状加重，可同时或提前联合抗 雄激素药物（如氟他胺），至少7天。
3. 抗雄激素单药（如氟他胺、比卡鲁胺）治 疗的有效性似乎不及去势治疗，而且总体 上耐受性更差。
4. 对于存在转移性疾病的患者，联合雄激素 阻断（去势+一种抗雄激素药物）可提供未 经证实的强于单纯去势的获益。
＞75岁或生存＜10年者不重复活检
低度复发风险
• T1-T2a • Gleason评分<=6 • PSA<10 ug/L
预期生命<10年者：动态监测 预期生命>10年者： • 动态监测 • 短程放疗（放射性粒子I125或Pa103）或外放
疗
• 根治性切除+-淋巴结清扫（淋巴转移可能性 >2% 时）
中度复发风险
• T2b-T2c • Gleason 7分 • PSA 10-20 ug/L
预期生命<10年者 • 动态观察 • 外放疗+-ADT(4-6月)+-内放
预期生命>10年者 • 外放疗+-ADT(4-6月)+-内放 • 根治性切除+淋巴结清扫（淋巴>2%）
外放疗疗效优于根治性切除
高度复发风险
• 唑来膦酸 治疗骨转移denosumb 优于唑来膦酸
去势后复发前列腺癌的治疗
• 首先保持睾酮在去势水平，有骨转移者用 地诺单抗/唑来膦酸
• 有症状性内脏转移/无
有症状、有内脏转移
• 多西紫杉醇+强的松（1类） • 米托蒽醌+强的松（对不耐受多西紫杉醇者） • 阿比特龙（2B） • 有症状性骨转移可放疗或放射性核素治疗
外放疗 • 应采用3D立体定向、调强技术，当剂量>=78Gy
时应影像引导放疗 • 低危者前列腺75.6-79Gy/36-41次，中、高危者
前列腺78-80+Gy • 高危者需放盆腔淋巴结+ADT（2-3年），可新辅
助、贯序、辅助 （I类证据） • 低危者不行盆腔淋巴结放疗或ADT
姑息放疗
• 对没有脊柱转移者，800cGy单次 • 广泛骨转移可Sr89，Sm153
• N1治疗: ADT 放疗+ADT(2-3年) I类
去势的方法： 手术去势：切除双侧睾丸 药物去势：促性腺释放激素类似物激动 剂，如戈舍瑞林
手术去势与药物去势同样有效
有关去势的几个问题
1. 转移性或PSA复发的去势时机： 当 PSA升高>50ng/mL时 当PSA变化速度快 当患者焦虑时 当存在肿瘤相关症状或明显转移时
• 补钙(1200mg/d，VD 800IU/d，对>50岁者) • 唑来磷酸4mg • 阿仑膦酸钠70mg
骨转移的内科治疗
• denosumb (地诺单抗，狄诺塞麦) 地诺单抗是一种特异性靶向核因子κB
受体活化因子配体（RANKL ）的单克隆抗 体，其能抑制破骨细胞活化和发展，减少 骨吸收，增加骨密度，用于绝经后妇女骨 质疏松症的治疗，具有较好的安全性和有 效性。
• 根据列线图表淋巴结转移的可能性<2%时， 不行盆腔淋巴结清扫，即使可能漏掉一些 有淋巴结转移的患者。
• 可以用开放式、腹腔镜及机器人进行淋巴 结清扫。
• 手术后淋巴结阳性---ADT或观察 前列腺根治术发现淋巴结阳性者，立即及持续 的ADT可显著改善总生存期
• 有不良因素时局部放疗或观察 不良因素包括：切缘阳性 精囊侵犯 胞膜外侵 可测到PSA
局限性前列腺癌治疗总结
低度风险者：短程放疗疗效=根治性手术 中度风险者：外放疗>根治性手术 高度风险者：外放+ADT(2-3年)1类 前列腺根治术发现淋巴结阳性者，立即及持
续的ADT可显著改善总生存期
பைடு நூலகம்
几个问题
1、有关短期睾丸去势问题 2、预测淋巴结转移可能性的列线图表问题 3、预测生存寿命图表怎么用
短程放疗与根治性手术疗效相当
前列癌根治术的原则
• 适合于任何局限性能完全切除+预期生存 ≥10年的患者。
• 腹腔镜和机器人普遍用于手术，疗效与开 放术式相当。
• 通过保留尿道、膀胱颈及括约肌等可减少 尿失禁的发生率。
• 对内、外放疗及冷冻后复发的高选患者可 补救根治术，但尿失禁等的发生率高。
• 需要盆腔淋巴结清扫者应行广泛性淋巴结 清扫，而不是局限性清扫。前者发现转移 的几率是后者的二倍。
• T3a • Gleason 8-10分 • PSA >20 ug/L
• 外放+ADT(2-3年)1类 • 外放+内放+- ADT(4-6月) • 根治+盆腔淋巴结清扫（个别肿瘤不固定的）
极高复发风险（局部晚期）
• T3b-T4 治疗同高复发风险, 对不适合上述治疗者也 可直接睾丸去势。
放疗的原则
多西紫杉醇化疗后进展者
• 阿比特龙（1类）（旁分泌腺雄激素合成抑制剂) • 卡巴他赛（1类） • 米托蒽醌 • 其他二线内分泌治疗
抗雄激素 抗雄激素撤退 酮康唑（肾上腺雄激素合成抑制剂） 甾体激素 其他雌激素
无症状、无内脏转移
• Sipuleucel-T(1类) • 二线内分泌
抗雄激素 抗雄激素撤退 酮康唑或阿比特龙（2B类） 甾体激素 其他雌激素
转移性前列腺癌治疗总结
• 首先雄激素去势治疗 • 对于去势后复发的前列腺癌：
有症状、有内脏转移者首选化疗，化疗后进展 者给予阿比特龙二线内分泌治疗或卡巴他赛二线 化疗。
无症状、无内脏转移者I类推荐Sipuleucel-T免 疫治疗或二线内分泌治疗。 • 预防骨相关事件denosumb 优于唑来膦酸