辽宁省农村学校环境卫生基本情况调查表填表说明

学校环境污染问题调查记录表

学校环境污染问题调查记录表一、基本信息1. 学校名称：____________________2. 学校地址：____________________3. 调查日期：____________________4. 调查人员：____________________二、调查内容1. 空气污染1.1 校园内是否有吸烟现象？- 是：________- 否：________1.2 校园内是否有焚烧垃圾现象？- 是：________- 否：________1.3 校园内空气质量是否达标？- 是：________- 否：________2. 水质污染2.1 校园内是否有污水排放现象？- 是：________- 否：________2.2 校园内饮用水是否符合标准？- 是：________- 否：________3. 噪声污染3.1 校园内是否有噪声污染现象？- 是：________- 否：________3.2 校园内噪声主要来源？- 学生：________- 教职员工：________- 外部环境：________4. 土壤污染4.1 校园内是否有农药残留现象？- 是：________- 否：________4.2 校园内土壤是否符合标准？- 是：________- 否：________三、调查结果分析1. 空气污染原因分析：________2. 水质污染原因分析：________3. 噪声污染原因分析：________4. 土壤污染原因分析：________四、建议及措施1. 对空气污染的建议及措施：________2. 对水质污染的建议及措施：________3. 对噪声污染的建议及措施：________4. 对土壤污染的建议及措施：________五、调查总结本次调查发现，学校环境污染主要表现为空气污染、水质污染、噪声污染和土壤污染。

针对这些问题，我们提出了一系列建议和措施，希望学校能够加强环境保护，为学生创造一个良好的学习和生活环境。

学校卫生工作基本情况调查表1

学校卫生工作基本情况调查表学校名称（盖章）：地址：安福镇朝阳东街学校基本情况法定代表人（负责人）：学校卫生负责人（联系人）、联系电话姓名：联系电话：学校性质公立√□民办□其他□学校类别小学√□初中□高中□其它□学生数总数学校内住宿学生总数总数人（男生人、女生人）学校卫生管理情况学校是否建立卫生领导组织是√□否□学校是否制定学校突发公共卫生事件应急预案是√□否□是否建立学校主要领导是传染病防控工作责任人制度是√□否□传染病防治工作是否纳入学校年度工作计划是√□否□是否有传染病疫情报告制度是√□否□学校是否建立晨检工作制度是√□否□是否有因病缺勤病因追查与登记制度是√□否□是否有新生入学接种证查验登记记录是√□否□是否有晨（午）检记录是√□否□学校是否定期进行卫生检查是√□否□专（兼）职传染病疫情报告人姓名：电话：教室情况教室照明、课桌椅高度是否符合标准是√□否□教室人均面积 1.2㎡/人黑板是否符合卫生要求是√□否□卫生室情况学校是否配有卫生（医务）室是□否√□卫生室有无医疗机构许可证是□否√□卫生专业人员总数人学校食堂情况学校有无食堂有√□无□食堂有无卫生许可证有√□无□食堂从业人员总数食堂总使用面积食堂就餐学生总数生活饮用水情况学校是否提供饮用水是√□否□学校生活饮用水供水来源集中式供水√□二次供水□自备水源□学校生活饮用水是否有专人管理是√□否□学校饮用水水质是否定期检测是√□否□学校宿舍情况学校是否有学生宿舍是□否√□学生宿舍总使用面积㎡学生宿舍床位总数张，床均㎡学生宿舍卫生是否有专人管理是□否□学校健康教育学校是否将健康教育纳入教学计划是√□否□若是，健康教育活动以何种形式开展授课√□、讲座√□、宣传栏√□、其它□学校是否开展健康咨询活动是√□否□健康管理学校是否每年对学生进行体检是√□否□学生体检数学生健康档案有√□无□学生常见病防治开展√□部分开展□未开展□急、慢性传染病、地方病防控开展√□未开展□开设健康教育课是√□否□学校厕所情况学生厕所（蹲位）学生厕所是否为水冲式厕所是√□否□学生厕所有无洗手设备有√□无□填报人：填报时间：。

学校卫生基本情况调查表

学校体育工作基本情况调查表（中心校汇总填写）学校体育基本情况调查表（学校填写）联系人姓名：联系手机：电子邮箱：填表说明：1.体育教师：小学每6个班、中学每7个班配1名专职体育教师；农村200名学生以上的中小学校至少配备1名专职体育教师；规模小于配备班额的学校可配较稳定的兼职体育教师。

如没有按要求配备专职体育教师，不管是否配有兼职体育教师，均为缺编。

2.体育场馆是指用于体育教学的篮球馆、体操馆、乒乓球馆、健身房、舞蹈房等。

3.中小学体育、卫生场地、器材、设施达标标准，以《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕５号）为准，达到为达标，否则，为不达标。

4.中小学体育课时：小学1—2年级每周4课时，3—6年级每周3课时；初中每周3课时，高中每周2课时。

5.没有体育课的当天，下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼并将其列入教学计划，可认定为开展课外体育活动。

否则，为未开展课外体育活动。

6.学校每天上午统一安排25-30分钟的大课间体育活动为开展大课间体育活动，否则为没有开展。

7.学校性质是指公办或民办。

学校卫生基本情况调查表（中心校汇总填写）联系人姓名：联系手机：电子邮箱：附件二表4：学校卫生基本情况调查表（学校填写）联系人姓名：联系手机：电子邮箱：填表说明：【卫生（保健）室设置条件】1．卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。

2．保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。

3．寄宿制学校必须设立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。

【卫生（保健）室人员配备要求】1．寄宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。

卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。

学校环境卫生工作检查表（环境卫生整治活动）

学校环境卫生工作检查表（环境卫生整治活动）
学校：（盖章）
项目
检查内容
年月日
分值得分
制定了本学期的爱国卫生（双创）组织机构（下设健康教育、环境保护教育、公共场所卫
生、食品安全、病媒生物防制、传染病防治、校园环境面貌七项）共八项，分别有组织机
1、
16
构、领导小组、工作计划、组织机构网络图、专兼职人员花名册、工作计划、会议记录等，
并对之前双创资料该部分进行了查漏补缺。（一项不到位则扣除 1 分，扣完为止）
各学校、各单位有校内外卫生责任区划分示意图（2 分），注明责任区班级、教师、领导（1
2、分），建立了卫生工作治理的长效机制（1 分）制定了本次卫生整治活动实施方案（1 分）， 8 有图片记录和文字记录活动（1 分），有工作评价总结（1 分），卫生工作中有经验、亮点宣传材料（1 分）。
修剪了校内所有树木花草，对校内所有树木进行了涂白，对新植树木进行重点保护，保证 7、树木成活。（发现一处问题扣 1 分，扣完为止）
部室、教职员工宿舍、办公室、会议室、接待室干净整洁，有卫生制度、禁烟标志，无散
8、落垃圾、果皮、纸屑，无烟蒂、烟具等，物品摆放、张贴有序，有专人负责。（发现一处
问题扣 1 分，扣完为止）
整齐有序，食品原料分类上架，地面无垃圾杂物，操作人员着装整齐、干净，不留长发、
长指甲，勤洗手。（10 分，发现一处问题扣 1 分，扣完为止）
（2）宿舍：被子、水瓶等物品摆放整齐，所有物品清洁美观无污垢，门窗无尘无污染， 6、通风良好，被褥干净且叠放整齐，地面干净。（8 分，发现一处问题扣 1 分，扣完为止）
学校校长签字：
包联股室负责人：
30
3 15

学校环境卫生检查表

学校环境卫生检查表
XXX校园环境卫生检查评分表
学校：XXX
检查时间：2021年5月10日
项目。

检查内容。

分值。

扣分标准
一。

校门口、校园周边卫生情况。

50.校门口不干净扣1分，车辆乱停影响出入扣2分。

无垃圾点扣1分，不及时清运扣1分，违规一项扣2分。

有损坏一处扣2分，未及时修剪或
有杂草扣1分。

有栏无内容扣5分，内容陈旧扣3分。

二。

教室、办公室、宿舍、食堂、厕所卫生情况 50.桌椅
及其他各种物品摆放有序，桌面干净，无杂物、无刻痕。

灯具、电扇、多媒体等设施干净整洁，无损坏。

地面无纸屑、无杂物、无痰迹。

墙壁、门窗、天花板无污迹，无刻痕、无蛛网。

便槽畅通，冲洗干净，无积垢、无脏物。

室内空气流通，无异味，卫生器具干净摆放有序。

地面干净，无垃圾、无积水、无杂物。

墙壁门窗、天花板无污迹、无蛛网、无刻痕。

合计得分：100分
评价：XXX校园环境卫生情况整体良好，但仍有一些细节需要改进，如校门口的车辆乱停、教室桌面的涂鸦等问题。

希望学校能够进一步加强卫生管理工作，营造更加整洁、舒适的研究环境。

辽宁省农村学校环境卫生基本情况调查表填表说明

辽宁省农村学校环境卫生基本情况调查表填表说明
填表单位（公章）：学校全称（含镇村名）
一、基本情况
（一）学校类型：村小，中心小学，初中，高中，九年制小，初中
（二）学生人数：人、寄宿人数：人。

二、学校供水情况
（一）供水方式：自来水、自备井简易自来水、自备井取水
（二）水源类型：深水井、浅水井、泉水、江河、水库、塘沟、溪水
（三）处理方式：完全处理、仅净化、仅消毒、未处理
三、厕所情况
（一）厕所总数量座，其中无害化卫生厕所座。

（二）卫生厕所类型：三格式、双瓮漏斗式、沼气池式、粪尿分集式、双坑交替式、完整下水道水冲式
四、生活垃圾和生活污水情况
（一）平均每周产垃圾量kg。

（二）垃圾的处理方式：随意堆放、定点堆放、统一收集。

（三）平均每日产污水量M3。

（四）污水的处理方式：随意排放、排入河道沟渠、排入下水管网。

填表：审核：批准：时间：年月日（。

学校环境卫生检查表

学校环境卫生检查表学校环境卫生是关系到学生健康和学习效果的重要因素。

为了确保学校环境的清洁和卫生，许多学校都会进行定期的环境卫生检查。

本文将分十二个小节介绍学校环境卫生检查表的内容和作用，以及如何优化学校的卫生环境。

第一部分：学校大门及周围环境学校大门及周围环境的整洁度是学校卫生的第一印象。

检查表中通常会包括大门、校牌、围墙、道路等项目，用以评估学校周边环境的清洁程度。

第二部分：教室环境教室是学生学习的场所，教室的清洁与整齐程度直接关系到学生学习的心情和效果。

检查表中通常会包括教室地面、黑板、教桌椅等项目，用以评估教室的卫生情况。

第三部分：图书馆图书馆是学校学习和阅读的场所，保持图书馆的整洁和有序对学生学习和阅读的积极性有着重要影响。

检查表中通常会包括图书馆书架、书籍摆放、阅览室坐椅等项目，用以评估图书馆的卫生和整洁度。

第四部分：实验室实验室是学生进行实验的场所，保持实验室的卫生和整洁度是保证实验的安全和顺利进行的前提。

检查表中通常会包括实验室工作台、试剂柜、通风设备等项目，用以评估实验室的卫生状况。

第五部分：餐厅及食堂餐厅及食堂是学生就餐的场所，保持餐厅和食堂的卫生和食品安全对学生的健康至关重要。

检查表中通常会包括餐厅通风状况、桌椅清洁度、食品加工区域等项目，用以评估餐厅及食堂的卫生情况。

第六部分：洗手间洗手间是学校环境卫生检查中最重要的部分之一，保持洗手间的清洁和卫生对学生的健康和生活质量至关重要。

检查表中通常会包括洗手间的卫生设施、供水状况、通风情况等项目，用以评估洗手间的卫生状况。

第七部分：运动场及操场运动场及操场是学生进行体育活动的场所，保持这些场所的整洁和安全是保护学生身体健康的重要环节。

检查表中通常会包括场地的平整度、设施完好情况、清洁程度等项目，用以评估运动场及操场的卫生和安全程度。

第八部分：宿舍及宿舍楼宿舍是学生生活的场所，保持宿舍的整洁和卫生对学生的身体健康和生活质量至关重要。

学校卫生工作基本情况调查表

学校卫生工作基本情况调查表
说明：1.学校类型指幼儿园、小学、初中、九年一贯制学校、普通高中、完全中学、中职、高等学校。

2.卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构。

寄宿制学校必须设立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。

3.寄宿制中小学校或在校生600人以上的非寄宿制中小学校应配备卫生专业技术人员，配备数量按在校学生人数600：1的比例配备；在校生600人以下的非寄宿制中小学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。

幼儿园应按在园150名儿童至少设1名专职卫生保健人员的比例配备卫生保健人员，在园150名以下儿童的，应当配备专职或者兼职卫生保健人员。

4.幼儿园活动室可作为教室统计，寝室与活动室一体的不再另行统计；
5.课桌椅1套指1张单人桌子和1把椅子，1张双人桌子和2把椅子可统计为2套。

6.卫生健康教育开展情况医疗机构到校开展工作的次数统计以2018年秋季学期为
准。

附件2
学校卫生工作基本情况调查统计表（教育部门）。

学校卫生基本情况调查表

学校体育工作基本情况调查表（中心校汇总填写）学校体育基本情况调查表（学校填写）联系人姓名：联系手机：电子邮箱：填表说明：1.体育教师：小学每6个班、中学每7个班配1名专职体育教师；农村200名学生以上的中小学校至少配备1名专职体育教师；规模小于配备班额的学校可配较稳定的兼职体育教师。

如没有按要求配备专职体育教师，不管是否配有兼职体育教师，均为缺编。

2.体育场馆是指用于体育教学的篮球馆、体操馆、乒乓球馆、健身房、舞蹈房等。

3.中小学体育、卫生场地、器材、设施达标标准，以《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕５号）为准，达到为达标，否则，为不达标。

4.中小学体育课时：小学1—2年级每周4课时，3—6年级每周3课时；初中每周3课时，高中每周2课时。

5.没有体育课的当天，下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼并将其列入教学计划，可认定为开展课外体育活动。

否则，为未开展课外体育活动。

6.学校每天上午统一安排25-30分钟的大课间体育活动为开展大课间体育活动，否则为没有开展。

7.学校性质是指公办或民办。

学校卫生基本情况调查表（中心校汇总填写）联系人姓名：联系手机：电子邮箱：附件二表4：学校卫生基本情况调查表（学校填写）联系人姓名：联系手机：电子邮箱：填表说明：【卫生（保健）室设置条件】1．卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。

2．保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。

3．寄宿制学校必须设立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。

【卫生（保健）室人员配备要求】1．寄宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。

卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。

学校卫生检查表

学校卫生检查表一、学校基本信息•学校名称：[填写学校名称]•学校地址：[填写学校地址]•学校类型：[填写学校类型，如小学、中学、高中等]•检查日期：[填写检查日期]•检查人员：[填写检查人员姓名]二、学校环境卫生1. 教学楼•教室清洁卫生：[填写教室清洁情况，如座位、黑板、地板的清洁程度]•教室卫生设施完好：[填写是否存在损坏的桌椅、窗户等情况]•走廊通道清洁：[填写走廊通道的清洁程度]•垃圾收集和分类：[填写是否有垃圾桶和正确分类的垃圾袋]•公共区域清洁：[填写如厕所、休息室、饮水区的清洁情况]2. 食堂•食堂卫生状况：[填写食堂的整洁程度、食品摆放和存储情况]•食品卫生安全：[填写是否有食品安全证件、食品保存情况]•餐具消毒情况：[填写餐具的消毒方式、餐具的存放情况]3. 操场和运动场所•场地清洁情况：[填写操场和其他运动场所的清洁程度]•设施完好：[填写是否存在损坏的器械和设施]•垃圾分类收集：[填写是否提供垃圾桶和分类垃圾袋]三、学生个人卫生1. 学生个人卫生•学生穿着整洁：[填写学生的衣着是否整洁]•学生着装卫生：[填写学生是否按规定穿制服，是否携带白色手帕] •学生头发整洁：[填写学生的头发是否整齐、干净]•学生指甲清洁：[填写学生的指甲是否修剪整齐、清洁]2. 学生个人卫生习惯•手部卫生：[填写学生洗手的频次和正确洗手的方式]•饮食卫生：[填写学生的饮食习惯，如是否携带个人饭盒、是否有随食具等情况]•牙齿卫生：[填写学生刷牙的频次和正确刷牙的方式]•体育锻炼：[填写学生的体育锻炼习惯和运动量]四、总结和建议根据以上检查情况，总体上对于学校的卫生状况可以给予如下评价：•教室和教学楼的清洁程度较好，卫生设施较为完好。

•食堂的食品卫生和餐具消毒情况需要引起关注。

•操场和运动场所的设施需要维护和修缮。

•学生个人卫生习惯整体较为良好。

为了提升学校的卫生状况和学生个人卫生习惯，建议：•食堂加强食品卫生管理，定期进行检查和培训。

学校卫生基本情况登记表

附表1学校卫生基本情况登记表学校名称（盖章）：地址：一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数：其中：男生：女生住宿学生数教职员工数学校卫生管理人员姓名：联系电话：二、学校类别（在相应类别下打√）1．初等教育（指小学教育）2．中等教育（包括初中教育、高中教育、中等专业教育、职业中学教育、技工学校教育、其他中等教育）3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育）4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校）三、办学性质1．公办2．民办3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学）四、校内辅助设施数量1．学生集体食堂数：，2．学生宿舍数（间）：，3．洗浴场所数：4．学生厕所（蹲位）数：5．游泳场所数：，6．体育馆数：7．图书馆（阅览室）数：五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别）1．市政供水或自建水厂供水 2．二次供水 3．分质供水（直饮水、桶装饮用水） 4．分散式供水（水井、水窖等） 5．其他（不供应饮用水或供应其他类型饮用水）六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员数：保健室数：保健教师数：2．学生体检数：，占全体学生总数的百分比： %3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病）：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类：）未开展6．开设健康教育课：是否7．突发公共卫生事件应急预案：有无注：此表由各学校负责填写，加盖公章后交辖区卫生监督机构存档。

附表2学校卫生安全监督检查表—2—被检查人签字：检查人员签字：检查日期：—3—2013年学校饮用水卫生监督检查汇总表2. 水质合格要求满足《生活饮用水卫生标准（GB5749-2006）》水质常规指标相应要求。

填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：—4—2013年学校传染病防控工作检查汇总表填表人：联系电话：填表日期：审核人：单位负责人（签字）：—5—2013年学校教学卫生、生活设施卫生监督检查汇总表县（市）、区、开发区单位（公章）：2.合格标准应当符合《国家学校体育卫生条件试行基本标准》要求；被抽取教室检查时以现场随机抽查为主。

农村学校调查表

附表4 农村学校卫生调查表编号：□□□□□□-□□-□__辽宁_省（区）__法库__县___五台子_乡镇学校名称五台子镇中心小学被调查者姓名职务联系电话___ ______一、基本情况（一）学校类型：①村小②中心小学√③初中④九年制小、初中（二）学生人数：男生 345 人、女生 284 人；寄宿生人数 0 人。

（三）教职工数：男教职工 22 人、女教职工 39 人。

二、供水情况（一）学生主要饮水方式(80%以上的学生采取该方式）：①学校提供开水②桶装水或净水器水√③自己带水④直接饮用自来水⑤其他（二）校内供水情况：①无集中式供水②学校自备集中式供水③村镇水厂供水④村镇水厂供水+自备集中式供水⑤其他如有自备集中式供水，请回答（三）、（四）：（三）自备集中式供水水源：①地表水②浅井水③泉水④深井水（四）自备集中式供水处理方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理三、厕所卫生（一）厕所数量座，其中卫生厕所座，卫生厕所类型。

（二）学生男厕总蹲位（坑）数个，学生女厕总蹲位（坑）数个。

（三）厕所的使用、维护和管理①专人管理②学生参与管理③无人管理（四）厕室内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数个。

（五）厕室内和厕所周围洗手池是否备有肥皂：①无②偶尔有③经常提供④无洗手池四、卫生保健与传染病管理（一）学校是否配备卫生专业技术人员：①是②否（二）学校卫生室建筑面积平方米（无卫生室填0）（三）学校是否有专（兼）职传染病疫情报告人员：①是②否（四）学校是否建有学生健康档案：①是②否（五）学校是否有因病缺勤病因追查与登记制度：①是②否五、教室环境卫生班级 1 2 3 4 5 6班级人数教室面积教室前排课桌前缘与黑板距离教室后排课桌后缘距黑板距离教室内有2种不同高低型号或可调式课桌椅：①是②否黑板使用耐磨无光泽的材料，完整无破损、无眩光：①是②否黑板下缘与讲台地面的垂直距离灯管与黑板位置：①垂直②平行灯具距课桌面的最低悬挂高度教室窗户实际透光面积六、如学校建有学生健康档案，请填写此表。

学校卫生基本情况调查表

附件1
学校卫生基本情况调查表
学校名称：
地址（农村□、县镇□、城市□）：
调查单位及人员：日期：
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
保健教师（联系人）：
联系电话：
学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□
住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□2．中等教育□3．高等教育□4．其他教育□
三、办学性质
1．公办□2．民办□3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂□□2．学生宿舍（间）□□□□3．洗浴场所□□
4．学生厕所（蹲位）□□□□5．游泳场所□□6．体育馆□□
7．图书馆（阅览室）□□8、食品店（超市□□、小买部□□）
9、旅馆□、招待所□10、理发店□11、娱乐场所（歌舞厅）□
五、饮用水
1．集中式供水□2．二次供水□3．分质供水□4．分散式供水□5．其他□
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数□□□卫生专业技术人员数□□
保健室数□□□保健教师数□□
2．学生体检数□□□□□□
3．学生健康档案：有□无□
4．学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□
6．开设健康教育课：是□否□
7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□
8. 专（兼）职传染病疫情报告人：有□（姓名：电话：）无□
七、近年公共卫生事件发生情况：因饮用水卫生□、食物中毒□、传染病□、接触有毒有害物质□和供学生使用的文具□、娱乐器具□、保健用品□、学校体育场地□和器材□不符合卫生和安全要求导致的伤害等公共卫生事故起数□□、发病人数□□□
学校（盖章或签字）
20 年月日。

学校及周边环境卫生保持情况调查表

垃圾池及周围卫生
垃圾是否分类投放，可回收垃圾Biblioteka 否收回？校园周边人行道卫生
有无随地吐痰现象，有无果皮纸屑、烟头、塑料袋等杂物？
校园周边垃圾桶周围卫生
垃圾是否分类投放，垃圾池周围是否整洁？
校内外集会活动时卫生。
是否遵守集会环境秩序，保持环境卫生整洁良好？
学校: 班级：填表人: 填写时间:
有，很严重（可填具体现象）
有，但比以前有所改进
没有
建议
教室、各功能室卫生
有无乱丢垃圾现象，洒扫是否及时、保持情况是否良好？
楼道卫生
洒扫是否及时、彻底，墙壁是否有污垢？
校园卫生
有无随地吐痰现象，果皮纸屑是否投放到位、污水是否及时处理？花坛有无杂物？
洗手间卫生
池内清理是否及时，手纸是否如篓，墙壁是否干净？
学校及周边环境卫生保持情况调查表
学校及周边环境卫生是学校文化建设的重要组成部分，也是师生健康地工作和学习的重要保证。为了了解我校在创城工作后学校及周边环境卫生的现状，以及存在的突出问题，提出继续加强和改进学校周边环境卫生工作方面的建设性意见、建议，请您抽出宝贵时间如实填写，共同营造良好的教育教学卫生环境。

学校卫生工作基本情况调查表

学校卫生工作基本情况调查表（各级卫生行政部门人员填写）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生健康行政部门1.分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。

3.上一年度公共卫生总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。

（二）疾控中心1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。

（三）教育部门1.分管学校卫生的部门：①有，②没有2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。

3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。

（四）区（县）学校（仅区县填写）1.辖区内共有所学校，其中，小学所，中学所，大学所，设卫生室或保健室的小学所，中学所；设校医院（或卫生科）的大学所。

2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生技术人员/保健老师人，兼职卫生技术人员/保健老师人，专职心理老师人，兼职心理老师人。

3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。

二、学校卫生工作多部门合作机制1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否（跳答2）1.1 合作计划主要针对哪方面工作（可多选）①新冠等传染病防控②近视防控③伤害防控④心理卫生⑤营养及食品卫生⑥肥胖防控⑦脊柱弯曲异常防控⑧龋病防控⑨其他，请列出2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否（跳答3）2.1 联合发文主要针对哪方面工作（可多选）①新冠等传染病防控，发文个②近视、肥胖等学生常见病防控，发文个，其中近视防控个，肥胖防控个，龋病防控个，脊柱弯曲异常防控个③伤害防控，发文个④心理卫生，发文个⑤营养及食品卫生，发文个⑥其他，请列出，发文个3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否（跳答三）3.1主要针对哪方面工作召开多部门协调会（可多选）①新冠等传染病防控，会议次②近视、肥胖等学生常见病防控，会议次其中近视防控个，肥胖防控个，龋病防控个，脊柱弯曲异常防控个③伤害防控，会议次④心理卫生，会议次⑤营养及食品卫生，会议次⑥其他，请列出，会议次三、学生常见病监测(市及区县填写)1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检⑤不要求开展（跳转到题“四”）2.开展监测的机构是？（可多选）①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）①视力不良□□.□% ②龋齿□□.□%③营养不良□□.□%④超重肥胖□□.□% ⑤沙眼□□.□% ⑥近视□□.□%⑦脊柱弯曲异常□□.□% ⑧结膜炎□□.□%2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数由高到低排序，填写疾病序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计）髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染HI7N9禽流感；40新冠肺炎。

学校卫生信息表格

学校名称：注册地址：地址：行政区划代码：组织机构代码: 经济类型代码：校长(法人代表)姓名：联系电话：身份证件名称证件号码：学校类别：城市□ 县城□ 农村(含乡镇)□；办学性质：公办□ 民办□ 其他□在校生：名，其中：男生：名女生名；住校学生：名；教职员工数：名1、学生食堂：个学生宿舍：间；学生厕所：旱厕□ 水厕□ ；厕所蹲位：男个女个厕内无洗手设施厕所：男厕个女厕个2、图书馆/阅览室个；游泳场馆个；体育馆个；学生浴室个；理发店个集中式：市政□ 自建集中式(本校□ 非本校□) 二次供水□ 分质供水□分散式：井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□ 其它；提供开水：是□ 部份提供□ 否□其它：1、校医院(室)、卫生室：有□ 无□ 卫生专业技术人员名保健室：有□ 无□ 保健教师名2、学生健康体检机构名称：1、电教室：有□ 无□ ；化学实验室：有□ 无□ ；多功能室：有□ 无□普通教室数：间，其中：标准教室间小教室：间教室朝向：南北□ 东西□ ；教室最高楼层：层有无两排教室长边相对的教室：有□ 无□2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；学校(包括教工楼)是否使用中央空调：是□ 否□1、教室长边相对的教室间距年级班距年级年级班距年级年级班距年级班教室长边间距班教室长边间距班教室长边间距2、被监督教室部份监测结果：填表人：年月日注： 1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在表中予以变更； 2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5 个工作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。

年级班东西□ 南北□楼层楼层标准□ 小□年级班东西□ 南北□楼层楼层标准□ 小□ 年级班东西□ 南北□楼层楼层标准□ 小□年级班东西□ 南北□楼层楼层标准□ 小□教室朝向教室位置教室类型教室面积M M M：学校名称学生人数学校类别供水方式及设施 (多选)自建集中式供水二次供水农村□*市政供水□县城□ 城市□ 自建集中式供水 □ 校长姓名寄宿学生数(按卫生部 2022 年检查计划分类) 二次供水□ *分散式□ 【(1)地下水：浅井水(大口井)□ 泉水□； (2)地面水：河水□ 窖水□】提供开水□ * 提供桶装水 □无无无无无否否否蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩 (损坏水质是否合格不合格项目分散式供地面水取水点有无防护设施水 * 自备井是否设有井房 (任一项井房是否有门，房门是否上锁(缺一项，视为无) 不合格，视取水设施防护范围内是否有污染源为不合格) 是否设有警示标志桶装水生产企业卫生许可复印件(过期视为无) 桶装水同批次水质检验报告 (非同批次报告视为无) 是否定期对饮水机进行消毒 (查记录) 2022 年因饮用水卫生发生的传染病事件 * 起；发病人数：校方陪同检查人员：卫生监督员：年月日注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目供水设备卫生防护 * (任一项不合格，视为不合格) 为无) 蓄水池 /水箱入孔是否加盖蓄水池 / 水箱入孔盖是否上锁蓄水池周围 10 米范围内是否有污染源蓄水池有无警示牌或者警示标志水箱周围 2 米范围内有无污染物水源卫生防护 * (任一项不合格，视为不合格) 自备井是否设有井房井房是否有门，房门是否上锁(缺一项，视为无)供水设施防护范围内有无污染源是否设有警示标志蓄水设施定期进行清洗消毒 * 是否定期进行水质监测 (指常规指标) * 水质是否合格 (任一项不合格，视为不合格) * 不合格项目蓄水设施定期清洗消毒 * 有无集中式供水单位卫生许可证 (任一项不合格，视为不合格) * 否否无无无否无否有是有有有有有是无否无无无无无否是是有有有是有有有有有是是是是有农村□ 县城□ 城市□ (按卫生部 2022 年检查计划分类) 是否成立以校长第一责任人的传染病防控管理机构 (查阅校正式文件) 是否设校医院或者卫生科校医院是否设保健科(室)城市普通中小学、农村中心小学和普通中学是否设卫生室卫生技术人员或者专兼职保健教师配置寄宿制学校或者有 600 名以上学生的非寄宿制学校是否按 600：1 配备专职卫生专业技术人员不足 600 人的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师*** 本学期是否有传染病防控工作工作计划健康教育是否纳入年度教学计划是否有学校传染病突发事件防控工作应急预案学生健康管理制度传染病疫情报告制度主要制度学生健康管理制度落实情况学生因病缺勤与病因追查登记制度；中小学校晨检制度小学新生入学预防接种证查验制度学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度本年度是否对学生进行体检体检机构是否有持有《医疗机构执业许可证》(见复印件) 是否建立学生健康档案(抽查 2-3 个新生班级) *体检机构是否提供的学生健康状况群体评价及健康指导建议对有健康问题学生是否有对家长的反馈报告接种证查验制是否进行查验 (查记录) *度落实情况是否对无证学生进行补种(查记录)对漏种学生进行补种(查记录)传染病疫情报检查传染病疫情报告登记册或者报告卡告制度落实情问询疫情报告员相关报告知识：况1、疫情报告管理方式2、应报告的疫情信息3、报告时限等是否执行中小学校晨检制度 (问询学生、抽查班级的记录) * 是否执行学生因病缺勤与病因追查登记制度 (同上 ) 是否执行学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度(问询、查记录) 医师执业证书(抽查 1-2 名)一次性使用的注射器是否有重复使用现象传染病疫情报告制度落实情况(检查门诊日志、传染病报告登记册等)校方陪同检查人员：卫生监督员：年月日注：有“*”的项目为卫生部要求检查项目学校是否设有传染病疫情报告员(要求本校在编正式人员) 普通高校* **是是是是是是是是是是有有有有有有是是是是是是是是是是是有有是否否否无无否否否否否否否否否否否无无无无无无否否否否否否否否学校：被监督教室：年级班；朝向：；位置：；班主任：教室人均面积(㎡/人) 教室学生数教室面积人均面积单侧采光光线从学生坐位左侧射入(缺项) 玻璃颜色及是否有遮挡课桌面采光系数* (%)黑板教室照明(lux)室外照度均数室内照度课桌面采光系数(%)黑板面反射系数(%)黑板下沿距讲台垂直高度 cm 黑板前局部照明灯(支)黑板的表面是否有眩光灯桌间距灯管装灯管长轴垂直黑板设控照式灯损坏或者不能正常使用的灯(支)桌椅布置编号1 2照明灯管安装数课桌表面平均照度噪声(分贝)室内二氧化碳(%)首排课桌前沿与黑板水平距离(cm)课桌椅排距(填最小排距)首排边座学生与黑板远端成的水平视角教室课桌椅型号是否配置合格学生姓名实测值身高桌面高CM／号 CM／号合是是格否否实测值座椅高CM／号------是是是------是是是是是是是是是是是是是是是是是合是是-----否否否------否否否否否否否否否否否否否否否否否格否否小学＞㎡/人；中学＞㎡/人人均面积﹦教室学生数／教室单侧采光时光线应学生坐位的左无色透明，不应有遮挡物课桌面采光系数＞%采光系数(%)﹦室内照度／室外黑板面反射系数为 15~20%反射系数 = 反射照度 / 入射照小学~0.9 m，中学 1 ~1.1 m黑板灯管不少于40W×2 支不应有因黑板本身产生的眩光。