护理查房记录表
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护理业务教学查房记录表
护理业务/教学查房记录表
科室：□业务查房□教学查房时间：2020年月日时
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
诊断
护理级别
特级一级
二级三级
主持人
主查人
参加人员
签字：
护理业务查房/教学查房目的
简要病例汇报及护理查体（简要病情、护理查体的阳性体征）
护理诊断/护理问题、护理措施及护理评价（体现专科特色）
备注：
1.科室每月进行一次护理业务查房与教学查房，认真填写查房记录表，科室存档。
2.护理部参加查房后，请科室将厂房记录一式两份，一份一周内交与护理部，一份科室存档。
科室：□业务查房□教学查房时间：2020年月日时
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
诊断
护理级别
特级一级
二级三级
主持人
主查人
参加人员
签字：
护理业务查房/教学查房目的
简要病例汇报及护理查体（简要病情、护理查体的阳性体征）
护理诊断/护理问题、护理措施及护理评价（体现专科特色）
备注：
1.科室每月进行一次护理业务查房与教学查房，认真填写查房记录表，科室存档。
2.护理部参加查房后，请科室将厂房记录一式两份，一份一周内交与护理部，一份科室存档。
护理部肝衰竭患者护理查房-记录表
异
常
化
验
值
一：胸腹部MR提示：胆囊高张，胆囊炎，并双侧胸腔少量积液。
二：血常规提示：白细胞11，21*10·9/L，C反应蛋白11g/L。
三：速检生化提示：总胆红素：730.6umol/L,直接胆红素为556umol/L，：间接胆红素174umol/L。
四：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L。
4黄疸患者一旦出现皮肤瘙痒的情况，为其使用柔和的润肤品，切勿抓挠，以免皮肤感染。
5给与患者心理支持，帮助树立治病信心，保持愉悦心情。
2019年3月7日
患者神清精神差鼻导管吸氧5L/min，双侧瞳孔等大圆约2.5mm，全是皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛。速检生化提示：总胆红素：541umol/L,直接胆红素为383umol/L，：间接胆红素130umol/L，ALT：926U/L,AST402U/L：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L患者各项指标降低不明显，入我科拟行胆红素吸附治疗，遂床旁无菌下置入右股内血滤置管，深度为20cm在为通畅，妥善固定，患者生命体征暂平稳。
3月9号至3月11号
患者神清精神可自诉乏力较之前缓解，鼻导管吸氧5L/min,全身皮肤及巩膜中度黄染，血常规提示血常规提示：NE%0.80,LY%0.10,WBC15.15*10~9/L,RBC4,90*10~9/L。速检生化提示：总胆红素：730.6umol：速检肝2提示：总胆红素：513umol/L,直接胆红素为416umol/L，：间接胆红素97umol/L，，ALT：441U/L,AST2107U/L，TP;45.91g/L,Y-GGT72U/L，常规止凝血提示：PT%：76%，TT：25.8s，血氨：88.0umol/L，患者相关化验提示肝功能较之前好转，继续给与患者保肝，降氨，退黄等对症支持治疗，拟3月12日行二次血浆置换。
常
化
验
值
一：胸腹部MR提示：胆囊高张，胆囊炎，并双侧胸腔少量积液。
二：血常规提示：白细胞11，21*10·9/L，C反应蛋白11g/L。
三：速检生化提示：总胆红素：730.6umol/L,直接胆红素为556umol/L，：间接胆红素174umol/L。
四：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L。
4黄疸患者一旦出现皮肤瘙痒的情况，为其使用柔和的润肤品，切勿抓挠，以免皮肤感染。
5给与患者心理支持，帮助树立治病信心，保持愉悦心情。
2019年3月7日
患者神清精神差鼻导管吸氧5L/min，双侧瞳孔等大圆约2.5mm，全是皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛。速检生化提示：总胆红素：541umol/L,直接胆红素为383umol/L，：间接胆红素130umol/L，ALT：926U/L,AST402U/L：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L患者各项指标降低不明显，入我科拟行胆红素吸附治疗，遂床旁无菌下置入右股内血滤置管，深度为20cm在为通畅，妥善固定，患者生命体征暂平稳。
3月9号至3月11号
患者神清精神可自诉乏力较之前缓解，鼻导管吸氧5L/min,全身皮肤及巩膜中度黄染，血常规提示血常规提示：NE%0.80,LY%0.10,WBC15.15*10~9/L,RBC4,90*10~9/L。速检生化提示：总胆红素：730.6umol：速检肝2提示：总胆红素：513umol/L,直接胆红素为416umol/L，：间接胆红素97umol/L，，ALT：441U/L,AST2107U/L，TP;45.91g/L,Y-GGT72U/L，常规止凝血提示：PT%：76%，TT：25.8s，血氨：88.0umol/L，患者相关化验提示肝功能较之前好转，继续给与患者保肝，降氨，退黄等对症支持治疗，拟3月12日行二次血浆置换。
护理行政查房记录表格
儿科二病区
从1到30
妇科一病区
从1到30
妇科二病区
从1到30
妇科三病区
从1到3医生 护士长、医生 护士长、医生 护士长、医生 护士长、医生 护士长、医生
查房内容 检查病房卫生、医疗设备、患者情况 检查病房卫生、医疗设备、患者情况 检查病房卫生、医疗设备、患者情况 检查病房卫生、医疗设备、患者情况 检查病房卫生、医疗设备、患者情况 检查病房卫生、医疗设备、患者情况 检查门诊环境、医疗设备、患者情况
日期 2024/2/1 2024/2/2 2024/2/3 2024/2/4 2024/2/5 2024/2/6 2024/2/7
查房时间 上午9点 下午3点 上午9点 上午9点 上午9点 下午3点 下午3点
护理行政查房记录表
查房病人病区
床号
产科一病区
从1到30
产科二病区
从1到30
儿科一病区
从1到30
医院护理部查房记录表 (2)
6月2日患者因“进食鸡蛋后持续上腹胀痛15小时”就诊于我院急诊科，我科以“高脂血症性胰腺炎”收住，入院时患者体温37.3℃，心率107次/分，呼吸25次/分，血压142/73mmHg，患者神清，精神可，急性面容，表情痛苦，查体合作，问答切题，腹平坦，全腹压痛及轻度反跳痛，肠鸣音2次，移动性浊音阴性，小便正常，大便未解，生理反射存在，病理征未引出。检验结果示患者生化全项淀粉酶异常，速检生化全项葡萄糖11.17mmol/L,淀粉酶2060U/L。遂诊断为高脂血症性胰腺炎、高甘油三酯血症。
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
护士分级查房记录范文
护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。
2.了解患者目前的主观感受和需求。
3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。
4.观察并预防可能出现的并发症。
5.指导患者及家属相关护理措施。
三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。
护理部行政查房记录表
4、骨关节外科：6床（XX）留置针贴膜上有胶布。19床输液时滴管内液面过低（不到1/3）。
5、骨胸外科：14、31、33、34床均无床头卡；13床床单元脏，23床插线板直接放在病床上；41床床头柜上有烟及打火机，还有数个烟头。
6、神经泌尿外科：保存药品专用冰箱内有鸡爪。
7、普外科：病人均不知晓自己输什么药，起何作用。
1、护士应加强责任心，做好优质护理工作，加强对病人的宣教。
2、要及时巡视病房，严格按照《护理技术操作规范标准》执行。
3、加强晨晚间护理，保持床单元的整洁，给病人一个舒适的环境。
4、要严格执行三查八对制度。
5、科室护士长要加强病房管理。
6、科室护士长要重视科室药品管理，定期查看药品效期，及时发现过期药物。
8、妇产科：15、17床均未摇平，16床床单有血迹。
9、儿科：抽查病人均不知自己的管床护士，C11（XX会之女）手腕带（双）上住院号均填写错误（将数字写反）。
10、感染科：保存药品专用冰箱内胰岛素注射液有几支过期（有效期为17年11月）。
11、五官科：4床无床头卡。
对于以上不足之处杨维凤主任提出以下整改措施：
2、各科护士长已安排好春节期间备用物资。
3、各科室消防安全情况均良好，门窗已检查。
4、外出病人均作外出登记，并做好《劝阻病人外出告知书》的签字。
存在问题：
1、康复科：护士值班室插线板放在窗帘上。
2、心内科：巡视卡签字潦草，多数病人不知道自己的管床护士。
3、呼吸内科：11床（XX）头孢哌酮组液体输注过慢，滴速约为10滴/min。
时间
查房科室
各护理单元
主持人
XXX
记录人
XXX
查房内容
药品管理、科室物资管理、病区消防................
5、骨胸外科：14、31、33、34床均无床头卡；13床床单元脏，23床插线板直接放在病床上；41床床头柜上有烟及打火机，还有数个烟头。
6、神经泌尿外科：保存药品专用冰箱内有鸡爪。
7、普外科：病人均不知晓自己输什么药，起何作用。
1、护士应加强责任心，做好优质护理工作，加强对病人的宣教。
2、要及时巡视病房，严格按照《护理技术操作规范标准》执行。
3、加强晨晚间护理，保持床单元的整洁，给病人一个舒适的环境。
4、要严格执行三查八对制度。
5、科室护士长要加强病房管理。
6、科室护士长要重视科室药品管理，定期查看药品效期，及时发现过期药物。
8、妇产科：15、17床均未摇平，16床床单有血迹。
9、儿科：抽查病人均不知自己的管床护士，C11（XX会之女）手腕带（双）上住院号均填写错误（将数字写反）。
10、感染科：保存药品专用冰箱内胰岛素注射液有几支过期（有效期为17年11月）。
11、五官科：4床无床头卡。
对于以上不足之处杨维凤主任提出以下整改措施：
2、各科护士长已安排好春节期间备用物资。
3、各科室消防安全情况均良好，门窗已检查。
4、外出病人均作外出登记，并做好《劝阻病人外出告知书》的签字。
存在问题：
1、康复科：护士值班室插线板放在窗帘上。
2、心内科：巡视卡签字潦草，多数病人不知道自己的管床护士。
3、呼吸内科：11床（XX）头孢哌酮组液体输注过慢，滴速约为10滴/min。
时间
查房科室
各护理单元
主持人
XXX
记录人
XXX
查房内容
药品管理、科室物资管理、病区消防................
护理业务查房记录表
2、xx：严格控制输液速度。
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项，观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项，观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
护士查房记录表
护士查房记录表
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 入院日期：[患者入院日期]
- 住院号：[患者住院号]
查房记录
日期：[查房日期]
生命体征
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏]
- 呼吸：[患者呼吸频率]
- 血压：[患者血压]
身体状况
- 神经系统：[患者神经系统状况]
- 呼吸系统：[患者呼吸系统状况]
- 心血管系统：[患者心血管系统状况] - 消化系统：[患者消化系统状况]
- 泌尿系统：[患者泌尿系统状况]
- 其他系统：[患者其他系统状况]
治疗情况
- 给药：[给药情况]
- 手术：[手术情况]
- 特殊护理：[特殊护理情况]
- 治疗方案调整：[治疗方案调整情况]
护理记录
- 心理护理：[心理护理记录]
- 体位护理：[体位护理记录]
- 清洁护理：[清洁护理记录]
- 饮食护理：[饮食护理记录]
医嘱落实
- 检查项目：[医嘱检查项目]
- 检验项目：[医嘱检验项目]
- 特殊饮食：[医嘱特殊饮食]
- 用药情况：[医嘱用药情况]
医生意见
[医生对患者病情的评估和建议]
签名
护士签名：__________________
医生签名：__________________
以上为护士查房记录表，记录了患者的生命体征、身体状况、治疗情况、护理记录以及医嘱落实情况等内容。
最后，医生提供了对患者病情的评估和建议，并需要护士和医生进行签名确认。
护理查房记录表
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
护理部《肝癌患者的护理查房》记录表
3.放射治疗
对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
4.生物治疗
常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。
5.中医中药治疗
采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。
4有皮肤完整性受损:与水肿，腹水引起的瘙痒有关
措施:加强皮肤护理，防止压力性损伤的发生
5有焦虑，悲伤:对疾病知识缺乏，预后无信心有关
措施:给予心理护理，耐心倾听，适当安慰。
舒适体位
对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏灌注装置）作区域化疗栓塞；对估计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂（常用如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞，部分患者可因此获得手术切除的机会。
重症医学科一病区护理查房记录表
科室：重症医学科一病区20年7月2日
主持人
主查人
日期
20-6-25
记录人
参加人员:
查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。
查房目的：1.护理人员了解发病机制
2.掌握此病的临床表现及护理要点
二、病因：我国肝癌的主要病因因素，有病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染，以及农村中饮水污染。肝癌患者中合并有肝硬化者约50％～90％，近年来发现丙型病毒性肝炎发展为肝硬化的比例不低于乙型肝炎。
对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
4.生物治疗
常用的有免疫核糖核酸、干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等，可与化疗联合应用。
5.中医中药治疗
采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力，改善全身状况和症状，减轻化疗、放疗不良反应。
4有皮肤完整性受损:与水肿，腹水引起的瘙痒有关
措施:加强皮肤护理，防止压力性损伤的发生
5有焦虑，悲伤:对疾病知识缺乏，预后无信心有关
措施:给予心理护理，耐心倾听，适当安慰。
舒适体位
对不能切除的肝癌可根据具体情况，采用术中肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗有一定的疗效。原发性肝癌也是行肝移植手术的指肿不能切除，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（皮下埋藏灌注装置）作区域化疗栓塞；对估计手术不能切除者，也可行放射介入治疗，经股动脉作选择性插管至肝动脉，注入栓塞剂（常用如碘化油）和抗癌药行化疗栓塞，部分患者可因此获得手术切除的机会。
重症医学科一病区护理查房记录表
科室：重症医学科一病区20年7月2日
主持人
主查人
日期
20-6-25
记录人
参加人员:
查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。
查房目的：1.护理人员了解发病机制
2.掌握此病的临床表现及护理要点
二、病因：我国肝癌的主要病因因素，有病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染，以及农村中饮水污染。肝癌患者中合并有肝硬化者约50％～90％，近年来发现丙型病毒性肝炎发展为肝硬化的比例不低于乙型肝炎。
医院护理部查房记录表 (1)
护理查房入科时观患者神志成深昏迷状，气管插管处接呼吸机辅助呼吸模式为：CPAP （PEEP：5cmH2O PS :10cmH2O FiO2：40%）被动体位，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约为5mm，对光反应消失。
颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起心尖搏动无弥散，心音有力，律齐。
腹平坦，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
病情动态变化2019年3月25日--4月1日病史总结如下：3.25患者主因心肺复苏术后三天，以缺血缺氧性脑病由外院转入，入科时观患者神志成深昏迷状，带入经口气管插管距门齿23cm，入科后立即接呼吸机辅助呼吸，带入右锁骨下深静脉置管，回抽可见回血，带入尿管在位通畅，引出淡黄色清亮尿液，左上肢肢具外固定，皮温正常，间断抽搐。
入科后立即给与乌拉地尔，艾司洛尔，力月西，丙泊酚，舒芬太尼持续泵入，且体温高，遵医嘱留取双管双臂血培养后协助医生更换深静脉置管，给与冰毯冰帽及冬眠合剂进行亚低温治疗。
3.26请神经外科医生会诊后于3：00在全麻下行颅骨去骨瓣减压术，7小时后术毕返回病房，带入双侧硬膜外引流管，均引出血性液，术后测血压为82/50mmHg，遵医嘱给与去甲肾维持血压，持续亚低温，脱水降颅压，呼吸机辅助呼吸及营养支持治疗。
3.27患者脑水肿仍明显，病情危重，调整脱水降颅压方案为：甘露醇250ml Q6H＋甘油果糖250ml Q12H＋速尿10mg QD＋地塞米松10mg减轻脑渗出，鲁米钠0.1g Q8H抗惊厥。
3.28血常规示:白细胞17.54,中心粒细胞0.18，淋巴细胞比率0.07，持续脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
3.29脑血管超声多普勒检查示：脑血管痉挛，给予尼莫地平改善脑血管痉挛，持续亚低温脑保护，脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
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简述病情患者徐文俊，男性，75岁，主诉，跌扑致左侧髋部疼痛5小时，现病史，晚七时不慎跌跤，臀部落地，当即感左髋部疼痛剧烈，拟“左股骨粗隆间骨折”收住入院，既往有高血压病史，服用尼群地平倍他乐克，3年前贲门癌行胃切除术，2010年残胃切除+食道空肠吻合术，骨牵引在位重量为6kg。
辅助检查阳性结果
CT：左股骨粗隆间骨折
2.实施环抱捏挤按摩手法时,一定要先从足部等远心端开始,由下至上叠瓦样操作,相邻二个下肢操作平面之间一定要紧密衔接,具有连续性,从而可将下肢滞留的静脉血连续不断地挤回心脏,起到预防DVT发生的作用。
3.早期活动（术后第一天开始）
4.下肢功能锻炼器(CPM) 从30度开始每天增加10-15度开始，不超过90度。(2)杨霞 对 289例髋关节置换术患者在应用 收到明显预防 术后无一例 DVT发生。
5前列地尔改善微循环，
6核糖核酸提高免疫力。
7肺宁合剂：清肺化痰
8 盐酸溴己新：促排痰
护理阳性症状、体征左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧肢体肌右侧肌力正常，肌张力正常。
现存护理问题1 疼痛：与骨折有关
2自理能力缺陷：与活动障碍有关
护理查房记录单2011
查房时间2011-11—24主讲者陆茜娅主持者余忠香查房类别护理查房
参加人员余忠香李雪梅 张娟 张红 李俊 王晓燕 李慧 於洁 常秀 胡正方 任良琴 郑玮
患者姓名徐文俊病室床号1028性别男年龄75岁住院号119538护理级别二级
中医诊断骨折筋伤 气滞血瘀
西医诊断左股骨粗隆间骨折
2.关于下肢周径的测量，髌骨上15cm，胫骨结节下10 cm护士需要掌握。
3.深静脉血栓的预防护士的主动干预可以得到有效地控制。
1.手术患者术后抬高双侧下肢6°,可使股动脉平均最高回流量增加33%护理人员用双手拇指及其余四指对合围拢于患者下肢同一水平,在患者下肢及手术部位不感觉很痛的情况下尽量合拢压紧,然后双手有节律地做捏挤及放松运动,每一下肢平面捏挤约3～5次,双手可边沿下肢周径作缓慢滑行,边实施按摩操作,尽量将整个周径都充分按摩一下。操作手法一定先要轻柔和缓,待整个下肢按摩2～3遍后,下肢疼痛感觉普遍减退时,逐步加重按摩力度,将下肢静脉系统及毛细血管丛积存的大量瘀血,向近心端推挤而促进其回流。
老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等；股骨粗隆间骨折不宜吃什么早期忌酸辣、燥热、油腻的东西，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外，果子露，白糖也不宜
病人的要求减轻痛苦，早日康复，尽可能的花费少。
已解决了那些问题术前准备指导充分。术后无相关并发症发生，患者掌握功能锻炼的方法及重要性。与医师沟通病人的治疗费用问题，关注患者及时的沟通。
李雪梅;1 饮食方面怎么指导根据个体差异？
答3年前贲门癌行胃切除术，2010年残胃切除+食道空肠吻合术，患者一直吃荤食较少，家属理解不够，让患者喝汤较多，而鱼肉进食较少，注重指导患者饮食，多吃蛋白食物，少吃肥甘厚腻饮食，少食多餐。
主持者评价及指导意见
通过护理查房，帮助全体人员对股骨粗隆间类疾病充分的了解其成因及术后护理。护理人员的主动提问，把自己心中的疑惑，寻求答案。采用互动的形式，帮助大家不断的进步。
骨密度：骨量下降 ，骨质疏松
心脏彩超：左室舒张功能下降，轻度二尖瓣关闭不全
实验室检查：
红细胞3.04×10﹣12／L
血红蛋白99.og／L
红细胞压积31.700
中性粒细胞比率85.9%
白蛋白33.2g／L
特殊治疗用药1参芎 ：活血化瘀
2 复方甘露醇：消肿
3 田力 果糖 复方氨基酸：补液
4输液后血糖增高改用甘油果糖氯化钠
需要查房解决的问题与患者及家属沟通，完善术前准备及相关指导，向其提供心理支持，术后正确护理，无并发症的发生，指导功能锻炼。
护理体检T：38度，P：82 R 20次 BP：138/80
神志清楚，左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧肢体肌力2级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退，右侧肌力正常，肌张力正常。
3有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关
特殊护理措施
1 疼痛：与骨折有关（1）正确体位 （2）心理护理，分散注意力 （3） 环境安静，操作轻柔 (4)止痛药2 自理能力缺陷：与活动障碍有关 相关护理：协助生活护理，基础护理生活物品放于近处3有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关 相关护理：气垫床 床单平整干燥 抬臀，防长期受压，加强巡视 交班，加强饮食指导—早期饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等中期 骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏后期
前沿信息：
1.老年人外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型 。
4出院指导
讨论：您问我答
余忠香：1。 尼群地平，倍他乐克作用
答尼群地平为钙通道阻滞剂，抑制血管平滑肌，引起冠状动脉，肾小动脉全身血管扩张降压，不良反应是头痛，面部潮红，头晕，β1恶心，呕吐，低血压 禁忌症 过敏严重的主动脉瓣狭窄。 倍他乐克为β1受体阻滞剂，对心脏β1受体产生作用。不良反应，头晕，头痛，肢体发冷，心悸，腹痛，恶心，呕吐，心衰，血小板下降，皮肤过敏 禁忌心源性休克，病态窦房结综合征，二三度房室传导阻滞，心衰患者心动过缓或者低血压。
术后护理
疼痛护理：与骨折有关
知识缺乏：1 术前指导 饮食方面 2 体位，外展枕，钉子鞋 3 管道护理：尿管，引流
管，吸氧管，镇痛泵4监测生命体征6小时 5 并发症的护理 下肢静脉血栓
五大并发症的护理
健康指导
1 饮食指导
2功能锻炼：主要为股四头肌等长收缩，髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动。
2 相关并发症的预防
辅助检查阳性结果
CT：左股骨粗隆间骨折
2.实施环抱捏挤按摩手法时,一定要先从足部等远心端开始,由下至上叠瓦样操作,相邻二个下肢操作平面之间一定要紧密衔接,具有连续性,从而可将下肢滞留的静脉血连续不断地挤回心脏,起到预防DVT发生的作用。
3.早期活动（术后第一天开始）
4.下肢功能锻炼器(CPM) 从30度开始每天增加10-15度开始，不超过90度。(2)杨霞 对 289例髋关节置换术患者在应用 收到明显预防 术后无一例 DVT发生。
5前列地尔改善微循环，
6核糖核酸提高免疫力。
7肺宁合剂：清肺化痰
8 盐酸溴己新：促排痰
护理阳性症状、体征左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧肢体肌右侧肌力正常，肌张力正常。
现存护理问题1 疼痛：与骨折有关
2自理能力缺陷：与活动障碍有关
护理查房记录单2011
查房时间2011-11—24主讲者陆茜娅主持者余忠香查房类别护理查房
参加人员余忠香李雪梅 张娟 张红 李俊 王晓燕 李慧 於洁 常秀 胡正方 任良琴 郑玮
患者姓名徐文俊病室床号1028性别男年龄75岁住院号119538护理级别二级
中医诊断骨折筋伤 气滞血瘀
西医诊断左股骨粗隆间骨折
2.关于下肢周径的测量，髌骨上15cm，胫骨结节下10 cm护士需要掌握。
3.深静脉血栓的预防护士的主动干预可以得到有效地控制。
1.手术患者术后抬高双侧下肢6°,可使股动脉平均最高回流量增加33%护理人员用双手拇指及其余四指对合围拢于患者下肢同一水平,在患者下肢及手术部位不感觉很痛的情况下尽量合拢压紧,然后双手有节律地做捏挤及放松运动,每一下肢平面捏挤约3～5次,双手可边沿下肢周径作缓慢滑行,边实施按摩操作,尽量将整个周径都充分按摩一下。操作手法一定先要轻柔和缓,待整个下肢按摩2～3遍后,下肢疼痛感觉普遍减退时,逐步加重按摩力度,将下肢静脉系统及毛细血管丛积存的大量瘀血,向近心端推挤而促进其回流。
老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等；股骨粗隆间骨折不宜吃什么早期忌酸辣、燥热、油腻的东西，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外，果子露，白糖也不宜
病人的要求减轻痛苦，早日康复，尽可能的花费少。
已解决了那些问题术前准备指导充分。术后无相关并发症发生，患者掌握功能锻炼的方法及重要性。与医师沟通病人的治疗费用问题，关注患者及时的沟通。
李雪梅;1 饮食方面怎么指导根据个体差异？
答3年前贲门癌行胃切除术，2010年残胃切除+食道空肠吻合术，患者一直吃荤食较少，家属理解不够，让患者喝汤较多，而鱼肉进食较少，注重指导患者饮食，多吃蛋白食物，少吃肥甘厚腻饮食，少食多餐。
主持者评价及指导意见
通过护理查房，帮助全体人员对股骨粗隆间类疾病充分的了解其成因及术后护理。护理人员的主动提问，把自己心中的疑惑，寻求答案。采用互动的形式，帮助大家不断的进步。
骨密度：骨量下降 ，骨质疏松
心脏彩超：左室舒张功能下降，轻度二尖瓣关闭不全
实验室检查：
红细胞3.04×10﹣12／L
血红蛋白99.og／L
红细胞压积31.700
中性粒细胞比率85.9%
白蛋白33.2g／L
特殊治疗用药1参芎 ：活血化瘀
2 复方甘露醇：消肿
3 田力 果糖 复方氨基酸：补液
4输液后血糖增高改用甘油果糖氯化钠
需要查房解决的问题与患者及家属沟通，完善术前准备及相关指导，向其提供心理支持，术后正确护理，无并发症的发生，指导功能锻炼。
护理体检T：38度，P：82 R 20次 BP：138/80
神志清楚，左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧肢体肌力2级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退，右侧肌力正常，肌张力正常。
3有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关
特殊护理措施
1 疼痛：与骨折有关（1）正确体位 （2）心理护理，分散注意力 （3） 环境安静，操作轻柔 (4)止痛药2 自理能力缺陷：与活动障碍有关 相关护理：协助生活护理，基础护理生活物品放于近处3有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关 相关护理：气垫床 床单平整干燥 抬臀，防长期受压，加强巡视 交班，加强饮食指导—早期饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等中期 骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏后期
前沿信息：
1.老年人外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型 。
4出院指导
讨论：您问我答
余忠香：1。 尼群地平，倍他乐克作用
答尼群地平为钙通道阻滞剂，抑制血管平滑肌，引起冠状动脉，肾小动脉全身血管扩张降压，不良反应是头痛，面部潮红，头晕，β1恶心，呕吐，低血压 禁忌症 过敏严重的主动脉瓣狭窄。 倍他乐克为β1受体阻滞剂，对心脏β1受体产生作用。不良反应，头晕，头痛，肢体发冷，心悸，腹痛，恶心，呕吐，心衰，血小板下降，皮肤过敏 禁忌心源性休克，病态窦房结综合征，二三度房室传导阻滞，心衰患者心动过缓或者低血压。
术后护理
疼痛护理：与骨折有关
知识缺乏：1 术前指导 饮食方面 2 体位，外展枕，钉子鞋 3 管道护理：尿管，引流
管，吸氧管，镇痛泵4监测生命体征6小时 5 并发症的护理 下肢静脉血栓
五大并发症的护理
健康指导
1 饮食指导
2功能锻炼：主要为股四头肌等长收缩，髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动。
2 相关并发症的预防