室性心律失常风暴的诊断和治疗
“心室电风暴”的临床表现和处理方法
“心室电风暴”的临床表现和处理方法
2006年《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》将“心室电风暴”定义为：24 h内反复发作2次或2次以上的室性心动过速(室速)或心室纤颤(室颤)。“心室电风暴”又称室速风暴、交感风暴JL茶酚胺风暴、埋藏式心脏除颤器(ICD)电风暴。“电风暴”是需要紧急处理的临床综合征，主要促发因素有心肌缺血、电解质紊乱、急性心力衰竭、药物影响等。器质性心脏病变是发生“电风暴”的病理基础。现将我们的治疗经验报告如下。
1典型病例报告
1.1病例1t患者男性，24岁，因心悸、胸闷半个月入院。半个月前患者出现反复心悸、胸闷、腹胀，每次持续时间不等，心电图提示室速，心室率169次／mia，1年前曾有类似发作史1次。入院查体；体温36℃，脉搏164次／rain。呼吸频率20次／rain，血压(BP)97／70 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，面色苍白，口唇略发绀，两肺呼吸音清，心界左大，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外
2 CITI，心率(HR)164次／rain，律齐速，心尖区舒张早期奔马律，肝脾未触及。无水肿。入院心电图示：室速，完全性右柬支传导阻滞伴左前分支传导阻滞。超声心动图示：全心扩大，弥漫性室壁运动降低，心包积液，射血分数(EF)0．436。予心律平70 mg 静脉推注后，患者出现头晕、黑朦症状，BP 64／42mmhg，持续室速或室颤。立即给予电复律3次。同时用胺碘酮注射液0．
3 g静脉泵入维持，但出现急性左心衰，动脉血氯饱和度(SaO。)下降至0．80，气管插管转重症监护病房(ICU)。给予利多卡因、维拉帕米、艾司洛尔等多种抗心律失常药物静脉用药，但仍以室速或室颤交替。
室速的最佳治疗方法
室速的最佳治疗方法
室速是一种心律失常，通常特征为心脏节律快速而不规则。治疗室速的方法因个体差异而异，取决于病情的严重程度以及患者的整体状况。以下是一些常见的治疗方法：
1. 心脏复律：对于严重的室速，可能需要进行心脏复律，其中一种常见的方法是直流电复律（电击）。这个过程通过电流来重置心脏的节律，使其恢复正常。
2. 药物治疗：药物可以用于控制室速的发作，并维持正常的心律。抗心律失常药物如胺碘酮、普罗帕酮等可以用于此目的。然而，药物治疗可能会有一些副作用，因此需要与医生密切合作。
3. 心脏起搏器：心脏起搏器是一种植入在胸腔中的装置，可通过电信号来控制心脏的节律。对于慢性室速患者，心脏起搏器可以帮助恢复正常的心律，并防止严重的症状。
4. 射频消融术：对于某些病因可消除的室速，射频消融术可能是一个有效的治疗选择。在这个过程中，通过导管将射频能量应用于心脏组织，以去除或破坏异常的传导途径，从而恢复正常的心律。
5. 心脏手术：对于那些复杂的室速病因，可能需要进行心脏手术来治疗。手术包括修补或更换异常的心脏组织，以恢复正常的心律。
需要强调的是，治疗室速的方法应该与医生进行详细的讨论和判断。只有医生根据具体情况制定出的个体化治疗方案才能最大程度地提供有效的治疗，并减少风险。
室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法
室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法
室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。那么，室速应该如何诊断和鉴别诊断呢？
室速的诊断标准是什么？
典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。1．症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。2．心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表现（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。根据QRS波形态分为单形或多形室速。（3）心室率通常为100~250次/分。（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现
ACS并发室性心律失常电风暴的机制与治疗要点(全文)
ACS并发室性心律失常电风暴的机制与治疗要点（全文）
1.ACS室性心律失常电风暴的定义
ACS发生后心脏常发生致命性的恶性室性心律失常，即可致血流动力学异常的持续性室速或室颤，当短时间内频繁发生时被称为电风暴，相关指南将电风暴定义为24 h内发生3次或3次以上需抗心动过速起搏(ATP)或电复律／除颤治疗的VT或室颤。对于ACS，电风暴不仅易发，且常十分严重，有学者将ACS电风暴定义为，室颤或并发血流动力学不稳定的室速在２４ｈ内反复发作≥２０次或≥４次／ｈ，且需电除颤或电复律终止者。
2. ACS室性心律失常电风暴的机制与原因
传统认为，自律性升高、解剖折返和触发活动是室性心动过速的三大机制，依动作电位理论，自律性增高时心肌细胞的动作电位运行完整，主要是4相自动除极加速，室性激动形成后以正常的动作电位在室内扩布，心肌内形成不了波裂现象，后者为发生室颤的重要机制，因此，自律性增高形成的室速风险极低，构成不了电风暴的电生理学基础。解剖折返需要单向传导阻滞的解剖环路，环路运行的激动仍为正常的动作电位，因此，这种折返也被称为0相折返，这类折返往往形成单形室速，由于受折返径路的电生理特征限制，这类室速频率也不会极快，而且因折返径路固定和单一，也形成不了波裂现象，因此，风险也较低，构成不了电风暴，尤其是ACS电风暴的电生理学基础。ACS电风暴室速的心电图特征往往是联律短、频率高、多形甚或形态迅变、极快就猝变为室颤。因此，理论上这
种室性心律失常不会是正常的动作电位室内扩布所致。近十几年的研究表明，恶性室速、室颤以及电风暴与动作电位的复极异常致跨室壁或跨区域复极离散高度相关，这种复极离散主要源自跨壁或跨区域间原发或继发的复极离子通道功能特性的病理性差异和生理就存在的跨壁或跨区域间复极离子通道功能特性的生理性差异，这两种差异可通过三方面机制形成复极时程内跨壁或跨区域电位差：一是在复极时相时程不变、即QT间期正常的前提下，原发或继发的复极离子通道异常造成跨壁或跨区域间复极同时相内电位差；二是因原发或继发的复极离子通道异常造成跨壁或跨区域间复极时程不均一、即QT间期病理性延长或缩短，产生跨壁或跨区域间复极错时相电位差；三是上述两种情况的组合出现，这三种作用有可能被生理存在的跨壁或跨区域间复极离子通道功能特性差异强化。当复极时相，即0相至4相内形成的跨室壁或跨区域电位差达到阈电位时即可形成新的可扩布动作电位。由于该刺激电位差不仅在动作电位复极时程内形成，而且还是由复极离散产生的相位电压差造成，我们可称之为复极离散阈刺激。当复极离散阈刺激产生于复极2相时，这种室性激动又被称为2相折返。由复极离散阈刺激生成的室性激动具有三大特点：一是复极离散阈刺激电流方向多变，这是复极时程内高低电位区域不停变换所致，原因是第一个室性激动发生后，跨壁或跨区域激动先后顺序就可能发生变化，即在前一激动为高电位的局域，在下一激动就有可能变成了低电位区域；二是激动联律间期往往甚短、频率极快，这是因为异常室性激动生自前一室性激动的复极时程内；三是易形成波裂，进而猝变为室颤，这是因为高频激动连续往室内其他部位扩布时，室内可能存在许多生理兴奋未恢复
室性心律失常的处理与心源性猝死的预防(中英文)
Amiodarone
ALIVE试验
比较静脉胺碘酮和利多卡因 在院外心脏骤停患者中辅助 除颤的作用
CAMIAT试验 EMIAT试验
比较胺碘酮与安慰剂对心 梗后死亡率的影响
ALIVE试验
• 试验于1995-2001年进行 • 共入选347例病人,年龄67±14岁
• 胺碘酮组180例，利多卡因组167例
室性心律失常和心源性猝死的临床表现
•Hemodynamically stable
♥ Asymptomatic ♥ Minimal symptoms： (palpitations，dyspnea ,chest pain)
•Hemodynamically unstable
♥ Presyncope ♥ Syncope ♥ Sudden cardiac death ♥ Sudden cardiac arrest
FDA批准
ACC//AHA//ESC guideline 2006
几种心电图技术对室性心律失常危险分层
心率 震荡 对急 性心 肌梗 死后 危险 性评 价
多变量分 析结果：
只有EF 值与TO、 TS两项 异常对死 亡有重要 预测价值
左室功能和影像
超声心动图检查--EF最强预测指标
Disease Entity
1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics —2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2 ACC/AHA/ESC guideline 2006
室速电风暴心电表现与处理
浙江省立同德医院心内科 谢培怡
心室电风暴（Electrical Storm）
定义： 《2006年室性心律失常的 治疗和SCD预防指南》 （ACC/AHA/ESC）指 出, 心室电风暴是指室颤 /室速在24小时内反复发 作≥2次。常伴血流动力 学不稳定,通常需要电除 颤中止的室颤/室速。
美托洛尔：负荷量：首剂5mg，加液体
10ml稀释后1mg/min,间隔5-15min静推， 可重复1-2次，总量不超过0.2mg/kg。 15min后改为口服维持。
艾司洛尔：负荷量：0.5mg/kg/min；维持
量:50ug/kg/min的速度静脉维持，续口服 维持。
可达龙为多离子通道及ɑ、 β阻滞作用，是处理
5月27日患者生命体征稳定。 48小时内持续维持窦性心律。 欠款自动出院。
思考：静注B阻滞剂未维持．
口服可达龙 、B阻滞剂尽早跟进． 强心升压药物维持交感N持续兴奋.
病例2：
男性，39岁 主诉：持续胸痛7小时 易患因素：吸烟史20年 辅助检查：入院时心肌酶、肌钙蛋白正常 入院后反复发作室速、室颤10余次 治疗：抗凝、抗血小板、利多卡因、胺碘 酮、超速起搏均无效
交感神经过度兴奋是发生电风暴的主要促发因素。
一线药物Β受体阻滞剂有如下作用:
室性心律失常风暴-修改版
但在其余病例中，虽然对病史、体检和辅助检查作了全 面分析，亦有未能发现明显的电风暴触发因素的报道。
近年Marketou和Krupa等相继有报道服用胺碘酮、 冠脉搭桥术后、心脏再同步化治疗（CRTD）、除 颤起搏（ICD）、肝移植手术、植入右侧迷走神 经刺激器等可引发电风暴。
植入心脏复律除颤器患者的电风暴
（implanted heart defibrillator, ICD）
Israel等对ICD电风暴的定义：24h内监测到自发性室速 ／室颤≥2次，包括被抗心动过速起搏(ATP)或≥1次电击 中止室速，及未能治疗、持续时间>30S的室速；其类型可 为单形性、多形性或尖端扭转性室速。
1、器质性心脏病 1.1心脏解剖结构异常性心脏病
①急性冠状动脉综合征； ②心肌病 ③各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全 ④瓣膜性心脏病 ⑤急性心肌炎 ⑥先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。
其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高
ACS
男性，79岁，急性前壁梗死，24h内记录的室性心律失常
室性心律失常电风暴处理策略(2020完整版)
室性心律失常电风暴处理策略(2020完整
版)
室性心律失常电风暴（ES）是一种严重的临床情况，其
定义为室速发作频繁，24小时内发作超过2次，或持续超过
12小时。ICD电风暴是指需要ICD正确治疗的室性心律失常，24小时内发作超过3次，每次间隔5分钟以上。ES的发生率
在不同的人群中为10-28%，但无论何种人群，ES的发作均意
味着死亡率增加。因此，正确处理ES至关重要。
ES的处理策略包括以下几个方面：
1.明确基础疾病及ES诱因：
明确基础疾病、正确处理诱因（缺血、药物影响、电解质紊乱等）是极其关键的。离子通道疾病和心肌病的处理的差别是非常大的。
2.镇静药物的使用：
正确使用咪达唑仑、杜冷丁、安定、非那根、氯丙嗪、佑美托咪定等药物，镇静药物对于抑制交感兴奋，减少电风暴的发作有重要作用。需要注意其对血压、心率和呼吸的影响。
3.电转复和抗心律失常药物结合使用：
血流动力学不稳定的VT/VF，及时电转复是抢救生命的关键。然而，频繁的电复律事件可致心肌细胞损伤凋亡，加重心衰和心律失常发作，并可能引起情绪方面问题。因此，正确的抗心律失常药物治疗是防止VT/VF反复发作的基础。无论是2015年ESC室性心律失常指南还是2017年
AHA/ACC/HRS室性心律失常管理指南均推荐β受体阻滞剂和胺碘酮作为ES的首选（长QT患者除外）。
β受体阻滞剂可以阻止钠、钾、钙三种离子通道的通透，治疗多种基础心脏病，抵制交感神经的过度兴奋，稳定细胞膜电位，提高心室颤动阈值，降低猝死率。在临床上，常用超短期β受体阻滞剂艾司洛尔（半衰期9分钟），首先以
2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)
2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)
2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)
2020年，室性心律失常中国专家共识升级版发布，为室性心律失常的诊断和治疗提供了更加全面和规范的指导。室性心律失常是指由心室起搏点或传导组织异常激动引起的心电图异常，临床上常见并且严重影响心脏功能。随着研究的深入，对室性心律失常的认识不断深化，治疗方法也日益丰富，因此制定共识具有重要的指导意义。
室性心律失常可以分为多种类型，包括室性早搏、室性心动过速、室性颤动等。共识升级版对各种类型的室性心律失常进行了详细的分类和定义，并提出了相应的诊断标准和治疗原则。例如，在室性早搏方面，共识升级版明确了早搏的定义和诊断标准，指出早搏的频率、形态、偶发性和持续性等特点对于诊断和治疗的重要性。对于室性心动过速，共识升级版提供了详细的治疗流程，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等多个阶段的选择。
在共识升级版中，专家们对室性心律失常的诊断和治疗提出了一系列的建议和指导原则。首先，临床医生需要对患者进行全面的评估，包括详细的病史采集、心电图检查、心脏超声和心脏磁共振等辅助检查。其次，对于室性心律失常的治疗应该个体化，根据患者的病情和心脏功能选择合适的治疗方法。药物治疗是常见的治疗手段，但药物的选择和使用需要谨慎，应根据药物的疗效、不良反应和禁忌症等因素进行综合考虑。对于某些复杂的室性心律失常，介入治疗和手术治疗可能是更好的选择。
此外，共识升级版还提到了室性心律失常的预防和康复护
理。预防是室性心律失常管理的重要环节，包括避免诱发因素、生活方式改善、心理疏导等措施。对于已经发生室性心律失常的患者，康复护理是关键，可以通过定期复查、心理支持、合理用药等方式降低患者的复发率和病情进展。
心室电风暴患者的抢救及护理
本组 ９例 ， ５例 ， ４例 ； 龄 ５ 男 女 年 ９～８ １岁 ， 均 （ ８ ９± 平 ６． ７ ６ 岁。２例广泛前壁心肌梗死 ， ．） ２例急性下壁 、 后壁 、 右室心肌 梗死 ， １例急性非 ｓ Ｔ段 抬高型心肌梗 死 ， 例心律 失常 、 １ 双腔起
小 ｒ解 ， 缺乏相关疾病知识 ， 术后要绝对 卧床 ， 限制活动 ， 使用机 器辅助循环 ， 多数 患者心理压力较 大 ， 应加 强心理护理 ， 反复 向 患者及家属解释 Ｉ Ｂ Ａ Ｐ应用原理 及必要性 、 有效性 和安全性 ， 给
患 者 以安 慰 、 励 ， 有 效 提 高 护理 质量 ， 除 患 者 不 良情 绪 ， 鼓 可 消 增
施 。Ｉ ａｌ ｓ ｅ 等对心室电风暴 的诱发 因素进行研究发现 ， ｒ 急性冠
工 作 单 位 ： ０ ５ 北 京 中 国人 民解 放 军 总 医院 心 内科 监 护 室 １ ８３ ０ 杨 红 梅 ： ， 科 ， 师 女 本 护 通 讯 作 者 ： 俊 艳 郭
收 稿 日期 ：０ １— —１ ２１ １ １ ４
搏器 植 入 术 后 ， 例 为 冠 心 病 、 钾 血症 、 律 失 常 ， １ 低 心 １例 为 冠 心
ESC2022丨2022ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南要点速读
ESC2022丨2022ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预
防指南要点速读
2022年8月26日，欧洲心脏病学会（ESC 2022）年会上，《2022 ESC室性心律失常患者管理和心源性猝死预防指南》重磅发布，对室性心律失常的器械治疗、合并症管理等方面进行了临床推荐变更，同时也新增了很多内容。小编整理了指南的部分要点，以供参考（扫描下方二维码下载指南全文）。
室性心律失常和电风暴的急性管理
建议将直流电复律作为血流动力学不耐受持续性单形性室性心动过速（SMVT）患者的一线治疗（Ⅰ，B）。
如果麻醉/镇静风险较低，建议将直流电复律作为耐受SMVT患者的一线治疗（Ⅰ，C）。
对于血流动力学能够耐受的特发性室性心动过速患者，建议使用静脉β受体阻滞剂（右室流出道室性心动过速)）或维拉帕米（分支型室速）进行治疗（Ⅰ，C）。
不推荐静脉注射维拉帕米治疗机制不明的宽QRS波心动过速（Ⅲ，B）。
建议对电风暴患者采用轻至中度镇静，以减轻心理痛苦，降低交感神经活性（Ⅰ，C）。
SHD和电风暴患者建议使用β受体阻滞剂（首选非选择性）联合静脉胺碘酮进行抗心律失常治疗，除非有禁忌证（Ⅰ，B）。
建议尖端扭转性室速患者静脉注射镁并补充钾（Ⅰ，C）。
对于因药物难以控制的SMVT而出现持续性室速或电风暴的患者，建议进行导管消融（Ⅰ，B）。
非持续性室速的管理流程
植入ICD的建议
ICD仅适用于预期生存寿命＞1年的患者（Ⅰ，C）。室性心律失
常未得到控制之前，不建议植入ICD（Ⅲ，C）。
心源性猝死的二级预防
在无可逆性原因的情况下，室颤或血流动力学不耐受的室速患者建议植入ICD（Ⅰ，A）。
室性心律失常的危险分层与处理
无器质性心脏病的室速
危险分层：血液动力学一般稳定。
起源于右室流出道的特发性室速：又称运动诱发 或腺苷敏感性VT,可选用维拉帕米、普罗帕酮；
左室特发性室速：又称分支性VT或维拉帕米敏感 性VT,首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效；
室性心律失常的危险分层
室性早搏LOWN分级的评价 1、1971年，美国医生Lown和Wolf通过总结
室早和冠心病猝死的关系，首次量化了室 性早搏(室早)的危险分层。 2、不少学者指出Lown分级标准存在的缺陷。 3、显然，HOLTER报告及临床医生简单应用 该分级来进行危险评估是不恰当。
室性心律失常的危险分层
有器质性心脏病的非持续性室速
药物治疗 β-阻滞剂: 有助于改善症状和预后 上述治疗措施效果不佳且室速发作频
繁和症状明显者:按持续性室速用抗心 律失常药。预防或减少发作,如胺碘酮
NSVT诊治流程图
2016年室性心律失常中国专家共识
有器质性心脏病的持续室速、室颤
危险分层：预后不良，容易引起心脏性猝死 室速、室颤的治疗：包括终止发作和预防复发 终止发作：电复律+药物，药物常用胺碘酮，
室性心律失常的危险分层 与处理
西南医科大学附属医院 范忠才
心室电风暴的治疗策略
病例1（黑龙江省医院病例）
患者尹xx，女，59岁，2008年6月25日， 因“阵发性呼吸困难1年，加重半月伴一 过性意识障碍3次”收入院。
心电图 V1-V3呈rS，V4呈Rs，无病理q波，ST-T无明显改 变，QT间期 0.34s。
胸部X片 肺部淤血，右侧胸腔积液，心影略大。 心脏彩超 左室壁心肌节段性运动减弱，LA47mm， LV58mm，RA38mm，RV37mm， EF47%。
一个好 汉三个 帮
药物治疗治疗方面
ß受体阻滞剂，ACEI 和醛固酮拮抗剂可通 过直接或间接的作用抑制交感神经活性， 并可以降低心室患者的死亡率 脑钠肽是新近被证实可用于心衰的药物， 具有拮抗交感神经，利尿，抗心室重构的 作用
胺碘酮已经被证实可以减少ICD电击次数 （ESC 2008 会议）
室速反复发作，电击后窦律不能维持，甚至电 击亦不能转复，除颤达48次。给予利多卡因、 可达龙反复静推。利多卡因剂量累计达300mg, 可达龙剂量累计达450mg仍不能控制室速发作。 静推倍他乐克10mg静推后室速发作明显减少， 予苯妥英钠100 mg静推后室速终止。
同时积极治疗心肌缺血，改善心功能。给予消心 痛静点，阿司匹林、波立维、立普妥口服。低分 子肝素皮下注射。西地兰、速尿静脉推注，并静 脉补充氯化钾、硫酸镁，使血钾维持在4.0mmol/L 以上。 针对患者存在的焦虑状态给予安定20毫克静脉推 注。 从出院随访至今未发生室速、室颤。
心律失常的诊断与治疗新进展
心律失常的诊断与治疗新进展
引言
心律失常是一种常见的心脏疾病，其在人群中的发病率逐年增加。心律失常不仅给患者带来身体上的不适和风险，还对患者及其家庭造成严重的心理压力和经济负担。针对心律失常的诊断与治疗，医学界一直在不断探索和研究新的进展。
随着科学技术的发展，心律失常的诊断和治疗手段得到了极大的改善。传统的心电图、Holter监测等方法已经成为日常临床工作的基本手段，同时还涌现出了一系列新的检查技术，如心电生理学检查、心脏磁共振等。这些新的技术使得对心律失常的诊断更加准确和全面。
在治疗方面，药物治疗一直是主要的手段。然而，随着药物疗效的有限和不良反应的出现，非药物治疗方式逐渐受到关注。射频消融、心脏起搏器植入、心脏再同步治疗等新的治疗手段相继出现，为心律失常患者带来了新的希望。
尽管心律失常的诊断与治疗取得了一定的进展，但仍存在一些问题和挑战。心律失常的复杂性、多样性使得其诊断和治疗难度增加。同时，一些新的药物和技术的安全性和有效性也需要更多的临床实践和研
究验证。
本文将介绍心律失常的定义和分类、流行病学特征、诊断方法、治疗方法以及心律失常的预后和并发症。同时，还将对心律失常的新进展进行探讨，并展望未来的研究方向。通过系统地总结和分析相关文献和研究成果，旨在为临床医生提供参考和指导，促进心律失常的诊断和治疗水平的进一步提高。
背景介绍
心律失常是指心脏节律的异常变化，包括心率过快、过慢或者不规则。它可以由多种因素引起，如心脏结构异常、电解质紊乱、代谢性疾病等。随着现代生活方式的改变和人口老龄化程度的提高，心律失常在全球范围内呈现出明显的增长趋势。
室性心律失常电风暴处理策略(2020完整版)
室性心律失常电风暴处理策略（2020完整版）
室性心律失常电风暴（Electrical storm, ES）是最危险的临床情况之一，2006年ACC/AHA定义ES为：室速发作频繁，24h>2次；或者室速发作持续超过12h。ICD电风暴是指需要ICD正确治疗（ATP和shock）的室性心律失常，24h≥3次，每次间隔5min以上（AVID研究）；其中ICD误放电不计算在内、ICD不能转复VT不能计算为2次。2017年AHA/ACC室性心律失常管理指南中明确定义ES为：24h持续性VT/VF 发作≥3次，或需要ICD正确治疗室性心律失常≥3次。在既往文献中ES 也称为交感风暴、室速风暴、儿茶酚胺风暴。
ES发作是基础心脏病、触发因素（包括电解质紊乱、感染、药物作用、心功能恶化）、其他疾病的影响的综合结果，在不同的观察人群中，发生率在10-28%，但无论是何种人群，ES的发作均意味着死亡率增加，2007Sesselberg等观察了719例患者发现，ES发生后的前3个月病死率增加18倍，在3个月后死亡率比没有ES的患者增加3倍。
ES的处理：
1、明确基础疾病及ES诱因：
明确基础疾病、正确处理诱因（缺血、药物影响、电解质紊乱等）是极其关键的，离子通道疾病和心肌病的处理的差别是非常大的。
2.镇静药物的使用：
正确使用咪达唑仑、杜冷丁、安定、非那根、氯丙嗪、佑美托咪定等药物，镇静药物对于抑制交感兴奋，减少电风暴的发作有重要作用。需要注意其对血压、心率和呼吸的影响。
3.电转复和抗心律失常药物结合使用：
血流动力学不稳定的VT/VF，及时电转复是抢救生命的关键，但是频繁的电复律事件可致心肌细胞损伤凋亡，加重心衰和心律失常发作，并可能引起情绪方面问题。
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理
室性心律失常定义分类及室早、室速、室扑和室颤等诊断依据、治疗原则和急诊处理
定义与分类
室性心律失常包括室早、室速、室扑和室颤。
室速主要包括：
NSVT。连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100次/min,持续时间＜30s，能够自行终止，且不会引起明显的血流动力学改变；
SMV。单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预；
PMVT。QRS波形态可清楚识别但连续发生变化、频率＞100次/min,持续时间≥30s,或虽然＜30s但患者血流动力学不稳定须立即终止的室性心律失常。
室早
室早诊断主要依赖心电图和动态心电图检查，超声心动图、运动实验、增强磁共振成像等可协助危险分层、治疗、判断预后等。频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志，对于频发室早患者，应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除潜在的结构性心脏病。
室速
NSVT的诊断依据心电图和动态心电图，建议应用超声心动图来评价有无结构性心脏病，必要时考虑MRI及运动试验检查。对于无结构性心脏病患者,可根据标准12导联心电图的QRS波形态判定双向性和尖端扭转型室速(TdP)等多形性室速，及室速起源部位。
SMVT诊断主要依据病史和体格检查、心电图、心脏成像、有创检查，需要注意的是所有持续室速患者均应记录静息状态下的12导联心电图，有助于室速的确定性诊断,提供关于室速发生机制的重要信息,辅助判断是否存在结构性心脏病,如心电图中出现的异常Q波或碎裂QRS波等常提示有潜在的心脏结构性病。有创检查若在基层医院难以施行,可考虑转诊至上级医院后进一步完善。
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室性心律失常风暴的诊断和治疗
室性心律失常风暴的诊断和治疗
『作者：鲁端|来源：浙江大学医学院附属邵逸夫医院』
室性心律失常风暴（ventriculararrhythmiastorms）系指24h内发生≥2～3次的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群，简称电风暴（electricalstorm）。由于其死亡率高、处理棘手和预后恶劣，而近年倍受临床关注。
1 室性心律失常风暴（电风暴）的常见病因和诱因
1.1 器质性心脏病
是电风暴的最常见病因。
1.1.1 心脏解剖结构异常性心脏病
包括①急性冠状动脉综合征；②心肌病；③各种心脏病引起的左心室肥大伴心功能不全；
④瓣膜性心脏病；⑤急性心肌炎；⑥先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等。其中以急性冠状动脉综合征的电风暴发生率最高，国内曾有报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1d内电复律50余次，20d内电复律700余次。而电风暴常可引起心脏性猝死。
1.1.2 心脏解剖结构正常性心脏病
主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常，包括①原发性长QT综合征；②原发性短QT综合征；③Brugada综合征；④儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速；⑤特发性室性心动过速；⑥家族性阵发性心室颤动；⑦家族性猝死综合征等。该类心脏病的电风暴发
生率高，可发生于任何时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病。
1.1.3 植入心脏复律除颤器（implantedheartdefibrillator,ICD）患者的电风暴
ICD是一种能及时终止致命性心律失常的多功能、多参数的电子装置，主要用于可能发生室性心律失常而引起心脏性猝死的器质性心脏病患者。根据Israel等报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25％，其中早期研究发生率较高，可能与经开胸置入ICD心外膜电极等相关，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约5～55次。Sesselberg等报道甚至有个别病例在30h内由电风暴致ICD电复律和除颤637次，5d内电复律和除颤＞3000次。其诱因包括焦虑、心功能恶化、药物因素、高速时差反应（jet－lag）等。
1.2 非心源性疾病
根据回顾性分析近年国内报道的35例电风暴患者中，经病史、体检、心电图、超声心动图、冠状动脉造影和/或心脏磁共振成像等检查未发现器质性心脏病12例（34.3%），说明非心源性疾病发生电风暴并非少见。
1.2.1 严重的非心源性系统性疾病
包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等，上述疾病通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴。
1.2.2 精神心理障碍性疾病
该类患者在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴。
1.2.3 电解质紊乱和酸碱平衡失调
严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、心室颤动阈降低等）、加剧原有的心肌病变和/或增加某些药物（如洋地黄、β受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用。其中以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发心室扑动、心室颤动和电风暴。
1.3 医源性电风暴
医源性电风暴常在药物中毒、围手术期和某些创伤性临床诊治操作和试验时等发生，特别是当患者有心肌缺血、损伤、炎症、原发性或获得性离子通道功能异常或肝、肾功能不全时发生率更高。近年Marketou等和Krupa等相继有服用胺碘酮、冠脉搭桥术后、心脏再同步化治疗、双心室起搏、肝移植手术（因进行性肝豆状核变性－Willson病等）、植入右侧迷走神经刺激器等引发电风暴的报道，应予及时鉴别和处理。
2 室性心律失常风暴（电风暴）的发生机制
电风暴的发生机制尚未完全明晰，至今认为与下列因素相关：
2.1 器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础
在各种心内外和先后天性致病因素的作用下，首先会引起心肌细胞分子水平、细胞水平、形态、功能、代谢和/或遗传性或获得性心肌细胞膜离子通道功能和离子流异常，导致相似的心肌细胞电生理异常，成为发生电风暴的病理基础。如缺血性心肌细胞主要的电生理异常表现为：①缺血早期膜电位降低和动作电位时限缩短，引起异位自律性增高和不应期缩短，易于发生快速性心律失常；②动作电位振幅和Vmax降低以及不应期离散，引起传导性降低，易发生折返性心动心律失常和传导阻滞；③膜电位震荡，引起早期后除极和延迟后除极，易发生触发性心律失常；④心室颤动阈下降，易发生致命性室性心律失常等。
2.2 交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素
电风暴亦称为交感风暴，提示交感神经在促发电风暴中的重要作用。交感神经过度兴奋时，
末梢释放大量去甲肾上腺素，通过β等心血管受体，使心肌细胞膜离子通道功能严重失控：①增强心室肌生理性和病理性具有自律性细胞4相舒张期自动去极化起搏电流，使自律性明显增高；②增强心室肌细胞2位相ICa2＋内流，诱发触发激动和2相折返性心律失常；③增强心室肌细胞1～3位相IK＋外流,使不应期缩短，易于发生快速性心律失常；④降低心室颤动阈值。上述作用可使具有病理基础的心脏发生电风暴。
2.3 电风暴的其他相关触发因素
在器质性心脏病变和交感神经过度兴奋的基础上，老年人承受和代偿能力的降低、急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、心室希氏束－普肯野系统传导异常、肾功能衰竭所致电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常等在部分电风暴病例中起了触发的作用。但在其余病例中，虽然对病史、体检和辅助检查作了全面分析，亦有未能发现明显的电风暴触发因素的报道。
3 室性心律失常风暴（电风暴）的临床表现
3.1 基础心内外疾病表现
如胸痛、胸闷、气急、心脏杂音、肺部啰音或猝死家族史等。
3.2 电风暴发作期表现
常有不同程度的急剧发作性晕厥、晕厥先兆、意识障碍、胸痛、呼吸困难、血压下降（早期可升高）、紫绀、抽搐等，甚至心脏停搏和死亡。但反复单形室性心动过速患者可症状较轻，多因血流动力学障碍不甚严重可表现为电风暴发作前症状略有加重或无变化。
3.3 心电图特征
3.3.1 电风暴发作预兆表现①窦性心动过速、单形或多形室性期前收缩增多（急性心肌梗死患者出现Ron-T现象）、ST段较前抬高或压低、T波较前增高或增深、新出现U波异