子宫内膜异位症诊疗指南PPT课件
MHT的利弊和规范诊疗PPT课件
2000年 ERA研究
2002年 WHI研究：应在乳腺癌、
心血管疾病、 骨折间权衡利弊
HERS II研究：不能降低已患 冠脉疾病的总体心血管 事件的再发生率
1999年 NURSE研究：
心血管事件再发生率 的短期风险增加
限于早前有心肌梗塞的妇女
2001年 HOPE研究：增加HDL
MWS研究：乳癌风险 随使用时间延长 而增加，不同剂型 乳癌风险差异显著
WHI – 2002年的结论
2002年5月31日，美国数据及安全监察委员会（ The data and safety monitoring board）建议停止雌激素＋孕激素分支研究， 当时平均随访时间5.2年。 1. 浸润性乳腺癌的发生率超过了规定的上限 2. 总体评定指标支持风险大于收益
* 依据2002年4月30日以前试验数据统计出来的结果
降，直到大约50岁，库存的卵细胞用完；雌二醇的合成，发生在包裹卵
母细胞的粒层细胞和鞘细胞，变得不足以刺激子宫内膜，绝经就出现了。
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绝经的激素变化
雌二醇（pmol/L） FSH（iu/L）
300
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《不孕症诊疗流程》PPT课件_OK
子宫内膜异位症不孕治疗
• 年龄小于35岁，内异症Ⅰ-Ⅱ期的，期待治疗或超排卵IUI治疗 • 年龄≥35岁，超排卵IUI或IVF提高妊娠率 • Ⅲ-Ⅳ期不孕患者，可考虑腹腔镜，术后仍未孕的，IVF。
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夫精人工授精
• 男方因素：少弱精、精液液化异常、逆行射精、性功能障碍、生殖器畸形 • 女方因素：宫颈因素、生殖道畸形或心理因素导致性交障碍、促排卵治疗3周
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腹腔镜适应症
• 输卵管梗阻，积水（术前确认卵巢储备正常） • 异位症，异位囊肿，腺肌瘤 • 卵巢肿瘤 • PCOS（术前评估） • 子宫肌瘤
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子宫内膜异位症不孕治疗
• 药物治疗 GnRH-a，达那唑等（不增加妊娠） • 不推荐轻度、中度内膜异位患者腹腔镜 • 合并其他疾病时可考虑一并治疗 • 子宫腺肌瘤可考虑切除提高妊娠率
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单纯促排卵
• PCOS患者，无排卵，HSG正常，精液正常，卵巢储备好 • CC和LE首选 • D5~9用药 • 超声监测或LH监测 • HCG使用 • 黄体支持 • 有排卵继续6周期，无排卵改方案
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促排卵无效的应对
• 加大剂量 • 与Gn合用或单用Gn • 排卵前用OC或二甲双胍预治疗 • 与地塞米松治疗
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谢 谢！
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不孕症患者的诊疗流程
1
不孕症诊疗发生巨大变化
最新子宫内膜异位症的复发管理主题讲座课件
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术后GnRHa使用疗效：6个月最佳
一项回顾性队列研究，109例腹腔镜术后卵巢EM患者分成4组
• 回顾性分析 • 绝经前女性 • 109例III-IV子宫内膜异 位囊肿，腹腔镜术保守 性手术后
GnRHa 3个月 (n=28) GnRHa4个月 (n=21) GnRHa 6个月 (n=23) 期待治疗 (n=37)
19.5%疼痛复发
Donnez et al. case 500 series
Chapron et al. case 110 series
2年
242
17个月 110
1.2%复发痛经3.7%复发性 交痛
12%疼痛复发
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility. 2008;90(3 suppl ):S260-S269. 4
长期药物管理: ≥12 months
妇科-痛经(子宫内膜异位症、子宫腺肌病)诊疗方案(试行版)
痛经〔子宫内膜异位症、子宫腺肌病〕诊疗方案
一、诊断
〔一〕疾病诊断
1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》〔肖承悰主编，人民卫生出版社，2009年〕。
〔1〕病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。
〔2〕临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。
〔3〕妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。
2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年〕。
〔1〕子宫内膜异位症
①症状：痛经、不孕。
②妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查〔盆腔超声、盆腔CT 及MRI〕发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。
③腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。
〔2〕子宫腺肌病
①症状：痛经；月经异常〔可表现为月经过多、经期延长及不规则出血〕；
等提示。
②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查〔盆腔B超〕、血清CA
125〔二〕疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法〔VAS评分〕
轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。
〔三〕证候诊断
1．寒凝血瘀证
主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷。
次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多,色白。
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南(最全版)
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）
背景
子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。
国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。
中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。
中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊
治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。
指南制定的方法
2.1
指南制定的原则
本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。本指南由中国中西医结合学会妇产科专业委员会发起和负责制订，中国中西医结合学会通过立项审查程序准予立项，由证据推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment
不孕症诊断指南解读PPT课件
01
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排卵障碍
表现为月经周期不规律、 经量异常等，需通过基础 体温测定、激素检查等手 段进行诊断。
输卵管因素
输卵管炎症、堵塞等均可 导致不孕，可通过输卵管 造影、腹腔镜检查等方法 进行诊断。
子宫因素
子宫发育不良、子宫内膜 炎等均可影响受孕，需通 过B超、宫腔镜检查等手 段进行诊断。
男性不育类型及诊断要点
要点二
多胎妊娠处理
多胎妊娠患者需加强产前检查，必要 时实施减胎术。注意事项包括保持良 好的生活习惯、避免过度劳累等。
要点三
流产和异位妊娠处理
流产患者需根据情况进行保胎治疗或 清宫手术，异位妊娠患者需进行手术 治疗。注意事项包括保持情绪稳定、 积极配合医生治疗等。在处理不孕症 并发症时，患者应保持积极的心态， 配合医生的治疗和建议，以期早日康 复。
05 不孕症治疗原则与策略选择
药物治疗原则与策略选择
01
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03
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个体化治疗
根据患者的具体病因、年龄、 不孕时长、生育需求等因素， 制定个体化的药物治疗方案。
促排卵治疗
针对排卵障碍的患者，通过药 物促进卵泡发育和排卵，提高
受孕几率。
激素治疗
对于激素水平异常的患者，通 过激素类药物调节内分泌，改
流产和异位妊娠
流产和异位妊娠是不孕症治疗后的可能并发症，对患者身心造成严重影响。预防措施包括优化治疗方案 、提高胚胎质量等。
子宫内膜异位症诊疗指南
控制脂肪摄入
减少高脂肪食物的摄入， 以降低雌激素水平，有助 于预防子宫内膜异位症。
增加蔬果摄入
多食用新鲜蔬菜和水果， 富含抗氧化物质，有助于 减轻炎症。
心理调适
减轻压力
学会减压技巧，如深呼吸、冥想 等，以缓解生活和工作压力。
保持乐观心态
积极面对生活，保持乐观心态， 有助于提高免疫力，预防疾病。
寻求支持
个体化治疗方案
根据不同患者的病情、年龄、生育需求等因素，制定个体化的治 疗方案，以提高治疗效果和患者生活质量。
新型药物研发
研发具有更低副作用、更高疗效的新型药物，为患者提供更多治 疗选择。
联合治疗方法
探索手术、药物、中医等多种治疗方法的联合治疗模式，以期提 高治疗效果，降低复发风险。
患者预后及生活质量提升展望
担。
并发症风险增加
子宫内膜异位症可能增加患者 发生卵巢囊肿、盆腔粘连等并
发症的风险。
02
诊断方法
影像学诊断
超声检查
通过阴道或腹部超声，观察子宫内膜异位病灶的位置、大小和形态，以及其与 周围组织的关系。这种方法对于诊断卵巢子宫内膜异位症具有较高的敏感性。
磁共振成像（MRI）
MRI可提供高分辨率的图像，有助于准确诊断子宫内膜异位症，并评估病变范 围。但MRI检查费用较高，一般不作为首选诊断方法。
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痛经(子宫内膜异位症、子宫腺肌病)中医临床路径
痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）中医临床路径
一、痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）中医临床路径标准门诊流程
（一）适用对象
中医诊断:第一诊断为痛经（TCD 编码为:BFY070）。
西医诊断:第一诊断为子宫内膜异位症（ICD-10 编码为:N80.901）或/和子宫腺肌病（ICD-10 编码为:N80.003）。（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》（肖承悰主编，人民卫生出版社，2009年）。
（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案”。
痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）临床常见证候：
寒凝血瘀证
气滞血瘀证
肾虚血瘀证
湿热瘀阻证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为：3个月经周期。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合痛经（TCD 编码为:BFY070）和子宫内膜异位症 ICD-10 编码为:N80.901）或/和子宫腺肌病（ICD-10 编码为:N80.003））的患者。
2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3．符合西医诊断但无痛经者，不进入本路径。
子宫内膜异位症诊疗指南-2022年学习资料
经血刺激-卵巢激素刺激-体腔上皮化生学说-慢性炎症刺激-无充分的临床或实-验依据-3
自身免疫性疾病？-血IgG、抗子宫内膜-自身抗体↑-免疫学说-子宫内膜IgG、补体-巨噬细胞、K细胞及-C 沉积率↑-细胞毒性ຫໍສະໝຸດ Baidu淋巴细胞！
子宫内膜异位症-三子宫内膜异位症特点：->多发于生育年龄的妇女->主要引起疼痛及不孕；-发病率有明显上升的 势；->临床症状与体征及疾病的严重性不成比例：->病变广泛粘连严重；->激素的依赖性容易复发。-9
四、临床病理分型-一、腹膜型子宫内膜异位症-红色病变-早期病变-蓝色病变-典型病变-白色病变-陈旧性的病变 二、卵巢型子宫内膜异位症；-工型-指的是囊肿直接小于两厘米，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。-A型：特 是内膜种植灶比较表浅，累及卵巢的皮质，没有莎囊肿壁，常常-合并有功能性囊肿，手术容易剥离-B型：内异症的种 灶已经累及巧克力囊肿壁，但是与卵巢皮质的界限清楚-手术比较容易剥离-C型：异位种植灶往往穿透到囊肿壁，并向 围扩展，囊肿壁与卵巢皮质紧-密粘连，并伴有纤维化或者是多房，卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不-宜剥离-深 浸润性子宫内膜异位症；-润蔻大于等于5毫米，常常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹窿、直肠阴-道隔等部富· 16
EM的处理流程-病史、症状、检查-拟诊EM-痛经-盆腔包块-不孕-V-7-非甾体镇痛剂-襄肿>5cm-影像 检查-LAP+HYS-OCs X3~6 mon-或提示1巧囊-周期或连续-和其他肿瘤-襄肿<cm-且不除外 能性-年龄35Y-年龄三3Y-有效-无效-欢察-∞II期-Ⅲ~V期-不孕产3Y-GnRH-a/add-ba k-无变化-缩小-指导或-或变大-或消关-IUICOH-妊娠-直接IVF-ET或-观察-LAP手术-GnR a3mon后IVF-19
最新子宫内膜异位症指南PPT课件
五、临床分期及内异症生育指数
• 1. ASRM 分期：目前，常用的内异症分期方法是美国生殖
医学学会（American Society forReproductive Medicine， ASRM）分期，即 1996 年第 3次修订的美国生育学会修订 的内异症分期（r-AFS）。ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢 病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以 及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分；共分为 4 期：Ⅰ期 （微小病变）：1～5 分；Ⅱ期（轻度）：6～15 分；Ⅲ 期（中度）：16～40 分；Ⅳ期（重度）：>40 分。评分 方法见表 1。ASRM 分期是目前国际上最普遍使用的内异 症临床分期，其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、 复发无很好的预测性。
• 对于 DIE，病灶切除不彻底者疼痛复发率高，但
完全切净病灶可能增加手术的风险如肠道及输尿 管的损伤。侵犯至结直肠的 DIE 手术方式包括病 灶削切术（shaving）、碟形切除（discexcision） 及肠段切除加吻合术。
• 4. 术后药物治疗：可根据病情选择一线或
二线药物治疗。术后药物治疗及长期管理 可有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛 的复发。值得注意的是，药物治疗仅在治 疗期间有效，停药后症状会很快再出现。
• 2. 内异症生育指数：内异症生育指数
（endometriosis fertility index，EFI）主
子宫内膜异位症诊疗指南31页PPT
40、学来自百度文库不思则罔，思而不学则殆。——孔子
子宫内膜异位症诊疗指南
服从真理，就能征服一切事物
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
(第三版)子宫内膜异位症诊治指南解读 精品PPT课件 2022年
五、内异症的药物治疗
内异症的治疗药物主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、 孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激 素激动剂（GnRH-a）及中药五大类。因内异症无法治愈， 药物治疗需有效并安全，持续使用到绝经或计划妊娠时； 计划妊娠的患者完成生育后，应尽快继续恢复药物长期管 理。药物治疗以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好 的药物。
三、内异症的手术诊断
4. 生育力评估：内异症生育指数（endometriosis fertility index，EFI）主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术 分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊 娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不 合并子宫腺肌病。需注意的是，对青春期及生育年龄患者需 在术前及术后均进行生育力评估。见表2。
三、内异症的手术诊断
2. 腹腔镜手术分期：目前常用的内异症分期方法是美国生殖医学学会分期。 ASRM 分期：主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷 凹封闭的程度进行评分。 Ⅰ期（微小病变）：1~5分；Ⅱ期（轻度）：6~15分；Ⅲ期（中度）：16~40 分；Ⅳ期（重度）：>40 分。 评分方法见表1。ASRM分期是目前最普遍使用的内异症临床分期。
5. 中药：中药可以有效缓解痛经症状。
六、内异症的手术治疗
1. 手术治疗的目的： （1）切除病灶；（2）恢复解剖；（3）促进生育。
2015年子宫内膜异位症诊治指南
2015年子宫内膜异位症诊治指南
一．指南主要结构 1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现 2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查 3.预后评估：临床分期及内异症生育指数4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下 1. 发病机制《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：●经血逆流种植理论●基因表达和调控异常●免疫炎症反应●性激素受体表达异常●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑●在位内膜决定论●体腔上皮化生学说●血管及淋巴转移学说●干细胞理论【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。 2. 临床表现《2007版诊治规范》中主要包括：（1）.疼痛；（2）.不孕；（3）.月经异常；（4）.盆腔包块；（5）.特殊部位内异症临床表现；《2015版诊治指南》中主要包括：（1）.疼痛；（2）.侵犯特殊器官的内异症症状；（3）.不孕；（4）.盆腔结节及包块；（5）.其他表现；【解读】与2007版指南相
比，2015年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。●可疑膀胱或肠道EMS，术前应行膀胱镜或肠镜检查，除外器官本身病变，特别是恶性肿瘤！●内异症临床典型症状为疼痛，特殊症状可有消化道表现、泌尿道表现、呼吸道表现、瘢痕部位表现。（侵犯特殊器官的EMS常伴有其他症状） 3. DIE诊断《2007年诊治规范》中的诊断描述主要包括：（1）症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕；（2）妇科及辅助检查：影像学，血清CA125；（3）腹腔镜检查；《2015年诊治指南》中的诊断描述主要包括：（1）临床症状和体征；（2）影像学检查；（3）腹腔镜检查；（4）血清CA125；（5）膀胱镜或肠镜检查；【解读】2015年内异症指南增加DIE诊断内容与确诊依据，重点体现为影像学检查、病理组织学确诊等。●影像学检查：经阴道/直肠超声、CT 或MRI检查●血清CA125早期诊断意义不大，重度、明显炎症、囊肿破裂以及ADS时升高●确诊必要条件依靠病理诊断：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴炎症反应及纤维化。 4. 预后评估《2015年诊治指南》增加内异症评估与预后评分●内异症生育指数（EFI）评分：预测EMS不孕Lap术后自然妊娠情况。EFI评分前提是男方精液正常、卵巢储备良好且不合并ADS。内异症ASRM分期评分表（分）●ASRM（美国生殖医学学会）
中医妇科诊疗指南——子宫内膜异位症
中医妇科诊疗指南﹒子宫内膜异位症（修订）
1范围
本《指南》规定了子宫内膜异位症的诊断、辨证和治疗。
本《指南》适用于子宫内膜异位症的诊断和治疗。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
子宫内膜异位症endometriosis，EMT
子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等［1］，称为子宫内膜异位症。属于中医“痛经”、“月经不调”、“癥瘕”、“血瘕”、“不孕”等范畴。
3诊断
3.1诊断要点
3.1.1病史[2]
宫腔手术操作史（人流、剖宫产、输卵管通液、宫腹腔镜等）、生殖器畸形（先天性处女膜闭锁、残角子宫）、宫颈管狭窄、宫颈粘连等经血排出受阻的病史，或有子宫内膜异位症家族史。
3.1.2症状[1]
子宫内膜异位症病变广泛、形态多样、具侵袭性和复发性，有性激素依赖的特点。典型临床症状是：
3.1.2.1疼痛：包括痛经（继发性，进行性加重）、慢性盆腔痛（CPP）、深部性交痛、肛门坠痛等，且盆腔疼痛程度与病灶大小不一定成正比。临床上约有20%的患者无明显疼痛病史。
3.1.2.2月经异常：包括月经量多、经期延长、月经淋漓不净或经前点滴出血。
3.1.2.3不孕：40%～50%的患者合并不孕。
3.1.2.4侵犯特殊器官的子宫内膜异位症所致周期性非妇科症状：侵及肠道可见消化道症状，如便频、便秘、便血、排便痛；侵及膀胱可见尿频、尿急甚至血尿；侵及输尿管可见血尿、输尿管扩张或肾积水；侵及肺及胸膜可见经期咯血及气胸；术后切口子宫内膜异位症可见瘢痕部位结节，以及与月经期密切相关的疼痛。
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南(最全版)
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）
背景
子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。
国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。
中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。
中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊
治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。
指南制定的方法
2.1
指南制定的原则
本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。本指南由中国中西医结合学会妇产科专业委员会发起和负责制订，中国中西医结合学会通过立项审查程序准予立项，由证据推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment
ACOG临床指南子宫内膜异位症
ACOG临床指南——子宫内膜异位症的处理
ACOG临床指南——（114号，2010年7月更新）
子宫内膜异位症（endometriosis ,EM)是育龄妇女的一个重要健康问题。其病因、病变范围和症状程度之间的关系、对生育的影响和最恰当的治疗方式目前仍不完全清楚。这篇文献的目的在于对盆腔痛或不孕或两者兼有的成年妇女药物和手术治疗的有效性提供证据，包括风险和获益。对于青春期患者的治疗在其他文献中进行讨论（1）。
背景
发生率
EM是在生育年龄妇女中的发生率为6-10%（2）。不孕妇女的患病率为38%（20-50%）（3-6）,慢性盆腔痛妇女为71-87%（7-9）。与某些观点不同，目前尚无资料表明EM发生率增长（10），尽管由于对内异症的认识深入可能导致发现疾病的概率增加（11）。也未发现EM有特别的种族倾向。
有人提出了EM的家族相关性，有患病一级亲属的女性内异症的发生率升高7-10倍（12,13）。单卵双胎有很强的一致性（14）。遗传的特点为多因素、多基因。许多遗传多态性已得到确定（15）。
病因学
EM是一个慢性妇科疾患，它的主要特征是慢性痛和不孕。EM发病机制复杂，但是主要认为与逆流经血中的子宫内膜腺体和间质粘附和种植于腹膜有关。其他的理论如血行和淋巴转移、骨髓干细胞、体腔上皮化生可以解释某些临床现象（16）。
子宫内膜基因的异常表达，以及激素反应改变之间复杂的相互作用使患者易于发生子宫内膜异位症（17-20）。发展成EM主要由于环氧酶-2（COX-2）活性增加导致局部前列腺素过度产生，以及芳香化酶活性增高导致局部雌激素分泌过多。孕激素抵抗抑制了孕激素的抗雌激素作用，放大了局部雌激素作用（19）。
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经血逆流→输卵管→ 卵巢→腹盆腔腹膜
先天性阴道闭锁或宫 颈狭窄
子宫内膜种植学说
剖宫取胎术→腹壁切 口
分娩后会阴切口
盆腔淋巴管和淋巴结 中发现子宫内膜组织
盆腔静脉中发现有子 宫内膜组织
淋巴及静脉播散学说
肺和胸膜组织中发现 子宫内膜组织
手或大腿的皮肤和肌 肉发现子宫内膜组织
经血刺激
卵巢激素刺激
体腔上皮化生学说
慢性炎症刺激
无充分的临床或实 验依据
自身免疫性疾病？
血Ig G、抗子宫内膜 自身抗体↑
免疫学说
子宫内膜Ig G、补体 C3沉积率↑
巨噬细胞、NK细胞及 细胞毒性T淋巴细胞↓
子宫内膜异位症
三 子宫内膜异位症特点：
➢多发于生育年龄的妇女； ➢主要引起疼痛及不孕； ➢发病率有明显上升的趋势； ➢临床症状与体征及疾病的严重性不成比例； ➢病变广泛粘连严重； ➢激素的依赖性容易复发。
子宫内膜异位症诊治指南
哈春芳 教授
子宫内膜异位症 一 定义
子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)，简称内 异症：是指子宫内膜组织也就是腺体或间质出现在 子宫内膜以外的部位此时称之为子宫内膜异位症。
2
二 发病机制
1．子宫内膜种植学说 2.淋巴及静脉播散学说 33．体腔上皮化生学说 4 ．免疫学说
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四、临床病理分型
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五、临床表现
➢1．疼痛： 大约70% ～ 80%的患者有不同程度的盆腔疼
痛，与病变程度不完全平行.
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2．不孕：子宫内膜异位症的另一个临床表现 是不孕，大约50%的患者合并有不孕，盆腔 粘连输卵管蠕动减弱，影响卵子排出、摄取 或者是受精卵的运行;盆腔内环境改变，及卵 巢功能的异常。
腰痛，可造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。 （3）呼吸道的内异症主要有经期喀血以及气胸。 （4）瘢痕的内膜异位症主要有腹壁，瘢痕的子宫内膜异位
症可以出现在腹壁切口或者会阴切口。
13
六 辅助检查
◆ 1、腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法 ◆ 2 、CA125 的检查 ◆ 3、影像学检查： B 超检查和核磁共振检查 ◆ 4．静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等检查也可以
辅助发现相应部位的病灶。
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七、妇科检查
主要表现为子宫后位，子宫体有不同程度的增大 ，宫骶韧带、直肠子宫陷凹、后穹窿就会触及到一 些结节。
盆腔检查时，还可以发现附件出现囊性不活动 的比较厚的包块。如果病变发生在腹部切口、脐部 、宫颈、阴道后穹窿等浅表部位，或是窥视时容易 看见的部位，在局部病灶就会看见紫蓝色的结节。
药物疗法
有生育要求保守术； 无生育要求半保守或 根治术；
年轻有生育要求轻度 ; 年轻无继续生育重度 ;
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治疗目的
1 2 3 4 5
减灭及消除病灶 减轻及控制疼痛 改善及促进生育 预防及减少复发 提高女性生活质量
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◆（一）手术治疗 手术治疗的目的是尽量切除病灶，恢复
解剖结构。手术治疗的指征主要有卵巢巧克 力囊肿，直径大于5 ～ 6厘米
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八、诊断
1 育龄妇女、继发性痛经进行性加重和不孕史 2 触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 3 B型超声检查 4 CA125值测定 5 腹腔镜检查 是最佳诊断方法
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（二）子宫内膜异位症的分期
17
EM的处理流程
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九、治疗
治疗原则
治疗原则
综合治疗
期待疗法
症状较轻
手术治疗
病变范围广泛； 单一治疗效果差；
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（三）药物治疗 药物治疗的目的是控制卵巢的功能，阻
止内异症的进展减少内异症病灶的活性，减 少粘连的形成。可供选择的药物主要有口服 避孕药、高效孕激素、激素衍生物以及 GnRH 。
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药物治疗
抑制卵巢功能； 阻止内异病灶的生长； 减少内异病灶的活性； 减少粘连的形成；
口服避孕药
高效孕激 素
雄激素衍 生物
成功的基础在于好的学习习惯
The foundaБайду номын сангаасion of success lies in good habits
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谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
6个月。 ◆ 6.为了防止 GnRH 的副作用，目前学者们提出在使用
GnRH 时可进行反向添加疗法。它的理论基础是根据“雌激 素窗口剂量理论”。主要是雌孕激素联合方案，每日结合 雌激素0.3 ～ 0.625mg，加上安宫黄体酮每天2 ～ 5毫克 ，另一种方案是用替勃龙每日1.25mg。
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写在最后
21
保留生育功能手术 （腹腔镜手术/剖腹手术）
保留卵巢功能手术
根治性手术
手术治疗
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◆（二）手术准备 ◆充分的术前评估和准备是手术的关键。 ◆得到患者充分的理解和知情同意，要如实的 告知患者关于手术的风险 ◆深部浸润性的内异症特别是病变累及阴道、 直肠部位者，应该做好充分的肠道准备。 ◆有明显宫旁深部浸润病灶的患者，术前应检 查输尿管和肾脏是否异常，必要的时候要请 泌尿外科和普外科协助。
11
3．约3%的患者月经异常，约1/3的患者经量 增多，经期延长或者是经前点滴出血
月经过多
大于 80ml
不规则出血
天数 0
不定的
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12
◆ 4．盆腔包块巧克力囊肿可以触及到盆腔包块。 ◆ 5．特殊部位的子宫内膜异位症： （1）当消化道出现内膜异位症的时候，往往表现为大便次
数增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。 （2）泌尿道的子宫内膜异位症主要有尿频、尿痛、血尿及
GnRH-a
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◆ 1． 口服避孕药：连续或周期用药，共 6 个月 ◆ 2．安宫黄体酮：每天给20 ～ 30 mg，分2 ～ 3次口服连
用6个月。 ◆ 3．达那唑：每天用量600 ～ 800mg，分2 ～ 3次口服，
共6个月。 ◆ 4.孕三烯酮：口服每次2.5 mg，每周2 ～ 3次，用6个月。 ◆ 5. GnRH ：该药皮下注射或肌肉注射，每月一次，共3 ～