宫颈癌

• 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的 柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PH值为 4.5~5.5，偏酸，羊水PH为7.0~7.5，尿PH为 5.5~6.5，PH>=7.0变兰，试纸），移行带区柱 状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转 化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层 鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部 的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把 它认为是癌）。
• 病例：患者，女，40岁，不规则阴道流 血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物， 触之易出血，子宫大小正常，活动良， 宫旁无明显增厚。
• 问题：如何处理，可否手术？
子宫颈癌（Carcimoma of Cervix uteri）
• 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是 全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶 性肿瘤。据统计80年代在全世界每年新发子宫 颈癌为461万，死亡为20万以上。我国每年新 病例为13.15万，约占总数1/3。据我国70年代 全国死亡回顾调查统计，每年全国有70万人死 于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。
• 正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措 施，判断预后都是很重要的。分类方法及标准 很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、美 国癌症联合会AJCC及国际抗癌协会UICC，相 应对此作了定义。妇癌疗效年报于1991、及我 国肿瘤诊治规范《宫颈癌分册》（由吴爱茹教 授等编）整理。分期为修订后的临床分期。
• HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增
加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种 是直接原因还不清楚。
• 总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对 抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研 究。
二、宫颈癌的组织发展Histohogic
Development of Cervical Cancer
• 1.宫颈上皮的生理：
physiclogic change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮， 颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在 宫颈外口，称此交界部为“原始鳞—柱交接部或鳞柱 交界(Primitive squimv-columnar junction 、Physiologic squimv-columnar junction)”。
• 根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。
• I 级，分化较好，愈后较好，５年生存率68.3%。
• III 级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存 率不足20%。
• 以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅 占5%~10%％，有的病例二者并存：鳞腺癌， 愈后差。
四、转移途径 Routes of the spread
• 此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状 上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上 皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而 移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。
• 在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交接部间 所形成的区域称移行带区（transformation zone），此为宫颈癌好发部位。
• 2).鳞状上皮化Squamous epithelazation
• 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底 层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮 替代。多见宫颈糜烂愈合过程。
• 2.子宫颈癌的形成过程
Development of cervical carcer
当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激， 或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增 生的鳞状上皮可向非典型方向发展：
期或 II 期者，也应定期为 III 期。
六、临床表现Clinical Characteristics
• 1. Symptomy 症状： 子宫颈癌患病年龄跨度较大，15~85年，年龄 高峰为50岁左右，30~40岁者近年有增多。一 般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时 宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管 内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：
人类乳头状瘤病毒（human papplloma virus HPV）
人类巨细胞病毒（human Cytomegalovirus HCMV）
• HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一
种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2 抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为 14.14%~57.14%。
• 镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过 １mm。
• 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超 过５mm，宽度不超过７mm。
• 2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma
• 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸 润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上， 宽超过７mm以上。呈网状或团块状融合浸润 间距。
• 性行为： 早婚、性生活过早、性生活紊乱、在18岁以前 有性生活或20岁结婚，因此时其下生殖道发育 尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期， 对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细 菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展 致癌。有人调查，初婚年龄在18岁以下者，比 25岁以上患病率高13.3倍。
• 分娩因素：
多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营 养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调 查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10万），分娩7次 以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免 疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。
• 男性性行为及有关因素：
宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为 多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切 的论点也被重视。
• 子宫颈癌的临床分期
• 分期时应注意事项：
1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至 宫 体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。
2. 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌 性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直 达 盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为
III 期。
3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水 或 肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I
• 高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患 有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他 妇女宫颈癌的危险性高3~6倍。
• 某些病毒感染 Centain infection with virus
近年大多研究表明通过性交感染某些病毒
如：单纯泡疹病毒II型（herpes simplex virusII H.S.V-2）
• 在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不论在 省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于 城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的
高发地带。
• 近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防 癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死 亡率也随之不断下降。
一、病因（Etiology）
• 病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为 其发病与下列因素有关：
• 4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫 颈管，它不同内生型，临床不多见。
• 2.镜下 Microscopic Examination 1).镜下早期浸润癌Microinvasive Carcinoma 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认 为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小 团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现 膨胀性间质浸润。
• 防治：
• 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性 卫生教育。
• 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。 • CIN 诊断及治疗。
三、病理 Pathology
• 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占90%~95%， 腺癌仅占5%~10%，二者在外观上无特殊差别， 均好发在鳞柱交接部和移行带区。
• 1.大体 Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期 浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜 烂，浸涧癌时可有四种不同类型。
• 根据病变程度CIN又分为三个级别：
• CIN I 级：mild dysplasia 轻wenku.baidu.com不典型增生
• CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生
• CIN III级：severe dysplasia + CIS 重度+原位癌
• 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来， 级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关 资料统计轻中度有10%~15%，重度75%机会发 展为癌（并非固定不变也可逆转）。
• 轻度（I级）mild (grade I)病变局限在上皮层下1/3
• 中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下2/3
• 重度（III级）severe (gradeIII)病变几乎累及全部上皮层 （上1/3）。
• 当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继 续发展为原位癌，最后形成浸润癌。
• 三种：1.直接蔓延 Direct extension
2.淋巴转移 Lymphatic metastasis
3.血行转移 Blood vessel teransport
• 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织 可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体， 向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。
• 什么时间E2 ——新生女婴在母体内受胎儿胎 盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期， 生育期，尤其是妊娠期，这时E 。
• 什么时间E2 ——幼女期来自母体的E2消失， 绝经期卵巢萎缩。
• 在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐 被鳞状上皮所替代，其机制有二种：
• 1).鳞状上皮化生Squamous metaplasia
• 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。
• 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂 总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转 移至锁骨上淋巴结。
• 血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑 及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。
五、临床分期 Clinical staging
• 什么叫宫颈原位癌（carcinoma in situ）
• CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间 质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders 首 先提出）。
• 60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫 颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者 是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此， Richart于1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念：宫颈 癌的癌前病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN） 此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈 癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者 较为广泛采用。
• 1).Exophytic growth 外生型：又称增生型和菜 花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长， 状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。
• 2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈 深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑， 故又称浸润型。
• 3).Ulcerative 溃疡型：内外二型进一步发展时， 癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山 口。
• 1).阴道流血 Vaginal bleeding • 特点是：接触性出血 Cuntact bleeding
• 不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染， 核异型，核分裂相。
• 这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervical dysplasia
• 宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代， 由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上 皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度（III 级）
• 本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在 发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一 部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、 北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发 展有关，但不是唯一因素。从地理分布还可看 出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不 一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、 以色列、爱尔兰和科威特。（Muir 1987）。