乳腺癌分期系统AJCC 第八版
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21
循环肿瘤细胞（CTC）
CTC不仅对转移灶的形成意义重大，也对肿瘤的复发意义重大。 研究发现，远处转移灶播散入血的CTC还可再度循环、侵袭到 原发灶内并继续增殖，即CTC的自身种植
• 第7 版乳腺癌分期系统已经增加cM0（i+）概念 • 第8版乳腺癌分期系统认为临床晚期乳腺癌外周血CTC≥5 个/7.5 mL，临床早期乳腺癌外周血CTC≥1 个/7.5 mL 提示预后不良， 证据水平为Ⅱ级
4
AJCC第8版更新
• 首次建立AJCC证据等级标准（AJCC Level of Evidence） • 解剖学分期内容——重申与更新 • 增加预后相关信息
5
证据水平
6
证据水平
要点 细则 证据等级
7
T（Tumor）
8
T
• Tx 原发肿瘤无法确定（或者已经切除） • T0 原发肿瘤未查出 • Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis （LCIS） 小叶原位癌 （已删） Tis（Paget） 不伴肿块的乳头Paget病 注：伴肿块的按肿块大小进行分期
23
三阴乳腺癌
三阴乳腺癌( triple-negative breast cancer) 指雌激素受体( estrogen receptor, ER) 、孕激素受体( progesterone receptor, PR) 和HER2 /neu 均无表 达的乳腺癌
袁中玉等 《癌症》2008, 27( 6) : 561565
• pN3a：10个或以上淋巴结转移（至少一个肿瘤灶直径＞2.0mm） 或锁骨下淋巴结转移 • pN3b：3个以上腋窝淋巴结转移伴临床阴性的前哨淋巴结镜下活 检内乳淋巴结转移 • pN3c：同侧锁骨上淋巴结转移
19
M（Metastasis）
• M0：无远处转移的临床或影像学证据 • cM0（i+）：无转移的症状和体征，也没有转移的临床或影像学证据，但通 过分子检测和镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现≤2.0mm的病灶 • M1：经典临床或影像学能发现的远处转移灶；或者组织学证实＞2.0mm的 病灶 明确pM0 非有效分期，所有病例报告为cM0 或cM1；经病理学检查证实的 cM1 定义为pM1 明确治疗后乳腺和淋巴结病理学检查发现任何浸润癌残留均不能定义为pCR 若 治疗前为M1（临床或病理学分期），无论治疗反应如何，治疗后分期仍为M1
30
Thanks
31
• N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 • N3b：腋窝淋巴结转移并内乳淋巴结转移 • N3c：同侧锁骨上淋巴结转移
15
pN
• pNx：区域淋巴结无法分析 • pN0：组织学无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞另行检查 • pN0（i-） ：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性（已删） • pN0（i+） ：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤 灶≤2.0mm • pN0（mo-）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR） 阴性（已删） • pN0（mo+）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR） 阳性
Fan Lei etc.
《Lancet Oncology》
2 Volume 15, No. 7, e279–e289, June 2014
TNM分期
• 美国肿瘤联合会（AJCC）&国际抗癌联盟（UICC） 制定 • 评估肿瘤治疗方案及预后
•T： • N： • M：
原发肿瘤的范围 有无区域淋巴结转移及其程度 有无远处转移
IIB期
IIIA期
T2，N1，M0
T3，N0，M0 T0，N2，M0 T1，N2，M0
首选预后分期，在没有条件获 取生物标志物信息的地区，解 剖学分期仍作为分期标准
T2，N2，M0
T3，N1-2，M0 IIIB期 T4，N0，M0 T4，N1，M0 T4，N2, M0 IIIC期 IV期 任何T，N3，M0 任何T，任何N，M1
13
N2
同侧转移性淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床 无明显证据显示腋窝淋巴结转移，但有临床明显的内乳淋巴结 转移
• N2a：同侧转移性淋巴结相互融合，或与其他组织固定 • N2b：临床无明显证据显示腋窝淋巴结转移，但有临床 明显的内乳淋巴结转移
14
N3
同侧锁骨下淋巴结转移；或有明显临床证据的腋窝 淋巴结转移伴内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转 移
24
预后
Armando E. Giuliano CA CANCER J CLIN
25
生物标记物
26
基因检测
要点 细则 证据等级
27
预后分期示例
28
预后分期示例
29
现状
• AJCC 第8 版乳腺癌分期系统将于2018-01-01 起成为乳腺癌诊 治必须依从的全球指南 • 我国全面实现多基因检测等，无论是检测技术标准规范化，还是 应用预后分期具体指导临床实践，尚须临床医生的理性认知、政 府层面的全面支持
22
分期
分级
解剖学分期
2017年最新版AJCC乳腺癌分 期 已将生物因素如HER2、ER、 激素受体、基因检测等风险评 分引入预后分期系统 明确所有浸润性癌均应尽可能 通过合适方法确定ER、PR 以 及ER2状态
0期
IA期 IB期 IIA期
Tis，N0，M0
T1，N0，M0 T0，N1mi，M0 T1，N1mi，M0 T0，N1，M0 T1，N1，M0 T2，N0，M0
乳腺癌分期系统
AJCC癌症分期手册第8版 2017年更新
1
乳腺癌现状
全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率 （ASR）为每 10万人 21.6 例。 GLOBOCAN 报道，乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后，第六大中国女性癌 症死亡原因，ASR 为 5.7 例 /10 万女性
16
pN1
• pN1 mi：存在微转移，0.2mm＜最大径≤2.0mm • pN1： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移；或内乳前哨淋巴结镜下 转 移，临床不明显 • pN1a： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移 • pN1b： 内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显 • pN1c： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移；并内乳前哨淋巴结镜下 转 移，临床不明显
20
循环肿瘤细胞（CTC）
肿瘤细胞自原发灶脱落，直接或经淋巴系统间接进入血循环系统进而在远处组织、器官增殖，最终形成 转移灶，这部分脱落进入循环系统的肿瘤细胞即被称之为循环肿瘤细胞（CirculatinsClin ， Cancer Res 2006; 12(14) July 15, 2006
12
N
• Nx：区域淋巴结无法分析（或已切除） • N0：区域淋巴结无转移 • N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动 • N1mi：微小转移灶，0.2mm＜转移灶≤2.0mm 专家组不建议采用cNx 分期，该分期仅用于区域淋巴结已被切除，且无 法通过影像或临床检查检测的情况对于淋巴结可以评价，并且体检或影 像学检查未检出可疑淋巴结均记录为cN0 澄清新辅助治疗后根据淋巴结残余肿瘤最大病灶定义ypN。淋巴结残余 转移灶周围治疗相关纤维化不用于ypN 径线测量及分期
11
N（Node）
• 乳房大部分淋巴液引流至腋窝淋巴结 • 部分上部淋巴液引流至锁骨下淋巴结 • 部分内侧淋巴液引流至胸骨旁淋巴结 • 深部淋巴管注入至胸肌间淋巴结 • 两侧乳房间皮下有交通淋巴管 • 内下部淋巴网通向肝
含多个肿瘤转移灶区域大小不用于区域淋 巴结病理学分期（pN）。以淋巴结中肿瘤 最大连续病灶作为pN 分期依据；邻近卫星 病灶不予评判
最大径1.0~1.5 mm 的肿瘤不适用四舍五入原则，因而不再归为微小浸 润癌（T1mi）（最大径≤1 mm）。最大径>1mm 而<2mm 的浸润癌 原发灶报告为2 mm
10
T4
不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯 肌，但不包括胸肌） • T4a 侵犯胸壁 • T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括橘皮样变）、破溃或卫星状结节 • T4c T4a和T4b共存 • T4d 炎性乳腺癌 肉眼可见与原发肿瘤不相连的皮肤卫星结节定义为T4b。无表皮溃疡及皮 肤水肿（临床表现橘皮征），仅在镜检发现皮肤或真皮肿瘤卫星结节，不 能定义为T4b，这类肿瘤根据大小进行T 分期
澄清新辅助治疗后根据残余肿瘤最大病灶评价治疗后病理T 分期 （ypT）。残余浸润癌周围治疗相关纤维化不用于ypT 最大径测量。 多灶残余肿瘤以英文字母（m）标识。病理学报告应描述残余肿瘤 范围，并尽可能记录治疗前cT 分期
9
T1~T3
• T1 mic 微小浸润癌 最大直径≤1mm • T1a • T1b • T1c • T2 • T3 1mm＜ 肿瘤最大直径≤5mm 5mm＜肿瘤最大直径≤10mm 10mm＜肿瘤最大直径≤20mm 20mm＜肿瘤最大直径≤50mm 50mm＜肿瘤最大直径
17
pN2
4~9个腋窝淋巴结转移；或临床明显的内乳淋巴结转移而腋窝 淋巴结无转移
• pN2a：4~9个腋窝淋巴结转移，至少一个肿瘤灶＞2.0mm • pN2b：临床明显的内乳淋巴结转移而腋窝淋巴结无转移
18
pN3
10个或以上腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或腋窝淋巴结转 移伴临床明显的同侧内乳淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移伴临床阴 性的镜下内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移
3
AJCC癌症分期手册（乳腺癌）大事记
版本 更新时间 意义
第1版
第2版 第3版 第4版 第5版 第6版 第7版 第8版
1977年
1982年 1988年 1992年 1997年 2002年 2010年 2017年
得到医生和登记者的认可
统一以解剖学部位划分癌症 细化T、N、M 细化T、N、M 细化T、N、M 确定不再使用Mx 确定M（i+） 增加预后分期评价
循环肿瘤细胞（CTC）
CTC不仅对转移灶的形成意义重大，也对肿瘤的复发意义重大。 研究发现，远处转移灶播散入血的CTC还可再度循环、侵袭到 原发灶内并继续增殖，即CTC的自身种植
• 第7 版乳腺癌分期系统已经增加cM0（i+）概念 • 第8版乳腺癌分期系统认为临床晚期乳腺癌外周血CTC≥5 个/7.5 mL，临床早期乳腺癌外周血CTC≥1 个/7.5 mL 提示预后不良， 证据水平为Ⅱ级
4
AJCC第8版更新
• 首次建立AJCC证据等级标准（AJCC Level of Evidence） • 解剖学分期内容——重申与更新 • 增加预后相关信息
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证据水平
6
证据水平
要点 细则 证据等级
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T（Tumor）
8
T
• Tx 原发肿瘤无法确定（或者已经切除） • T0 原发肿瘤未查出 • Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis （LCIS） 小叶原位癌 （已删） Tis（Paget） 不伴肿块的乳头Paget病 注：伴肿块的按肿块大小进行分期
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三阴乳腺癌
三阴乳腺癌( triple-negative breast cancer) 指雌激素受体( estrogen receptor, ER) 、孕激素受体( progesterone receptor, PR) 和HER2 /neu 均无表 达的乳腺癌
袁中玉等 《癌症》2008, 27( 6) : 561565
• pN3a：10个或以上淋巴结转移（至少一个肿瘤灶直径＞2.0mm） 或锁骨下淋巴结转移 • pN3b：3个以上腋窝淋巴结转移伴临床阴性的前哨淋巴结镜下活 检内乳淋巴结转移 • pN3c：同侧锁骨上淋巴结转移
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M（Metastasis）
• M0：无远处转移的临床或影像学证据 • cM0（i+）：无转移的症状和体征，也没有转移的临床或影像学证据，但通 过分子检测和镜检，在循环血、骨髓或非区域淋巴结发现≤2.0mm的病灶 • M1：经典临床或影像学能发现的远处转移灶；或者组织学证实＞2.0mm的 病灶 明确pM0 非有效分期，所有病例报告为cM0 或cM1；经病理学检查证实的 cM1 定义为pM1 明确治疗后乳腺和淋巴结病理学检查发现任何浸润癌残留均不能定义为pCR 若 治疗前为M1（临床或病理学分期），无论治疗反应如何，治疗后分期仍为M1
30
Thanks
31
• N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 • N3b：腋窝淋巴结转移并内乳淋巴结转移 • N3c：同侧锁骨上淋巴结转移
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pN
• pNx：区域淋巴结无法分析 • pN0：组织学无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞另行检查 • pN0（i-） ：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阴性（已删） • pN0（i+） ：组织学无区域淋巴结转移，免疫组化阳性，肿瘤 灶≤2.0mm • pN0（mo-）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR） 阴性（已删） • pN0（mo+）：组织学无区域淋巴结转移，组织检测（RT-PCR） 阳性
Fan Lei etc.
《Lancet Oncology》
2 Volume 15, No. 7, e279–e289, June 2014
TNM分期
• 美国肿瘤联合会（AJCC）&国际抗癌联盟（UICC） 制定 • 评估肿瘤治疗方案及预后
•T： • N： • M：
原发肿瘤的范围 有无区域淋巴结转移及其程度 有无远处转移
IIB期
IIIA期
T2，N1，M0
T3，N0，M0 T0，N2，M0 T1，N2，M0
首选预后分期，在没有条件获 取生物标志物信息的地区，解 剖学分期仍作为分期标准
T2，N2，M0
T3，N1-2，M0 IIIB期 T4，N0，M0 T4，N1，M0 T4，N2, M0 IIIC期 IV期 任何T，N3，M0 任何T，任何N，M1
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N2
同侧转移性淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床 无明显证据显示腋窝淋巴结转移，但有临床明显的内乳淋巴结 转移
• N2a：同侧转移性淋巴结相互融合，或与其他组织固定 • N2b：临床无明显证据显示腋窝淋巴结转移，但有临床 明显的内乳淋巴结转移
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N3
同侧锁骨下淋巴结转移；或有明显临床证据的腋窝 淋巴结转移伴内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转 移
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预后
Armando E. Giuliano CA CANCER J CLIN
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生物标记物
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基因检测
要点 细则 证据等级
27
预后分期示例
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预后分期示例
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现状
• AJCC 第8 版乳腺癌分期系统将于2018-01-01 起成为乳腺癌诊 治必须依从的全球指南 • 我国全面实现多基因检测等，无论是检测技术标准规范化，还是 应用预后分期具体指导临床实践，尚须临床医生的理性认知、政 府层面的全面支持
22
分期
分级
解剖学分期
2017年最新版AJCC乳腺癌分 期 已将生物因素如HER2、ER、 激素受体、基因检测等风险评 分引入预后分期系统 明确所有浸润性癌均应尽可能 通过合适方法确定ER、PR 以 及ER2状态
0期
IA期 IB期 IIA期
Tis，N0，M0
T1，N0，M0 T0，N1mi，M0 T1，N1mi，M0 T0，N1，M0 T1，N1，M0 T2，N0，M0
乳腺癌分期系统
AJCC癌症分期手册第8版 2017年更新
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乳腺癌现状
全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率 （ASR）为每 10万人 21.6 例。 GLOBOCAN 报道，乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后，第六大中国女性癌 症死亡原因，ASR 为 5.7 例 /10 万女性
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pN1
• pN1 mi：存在微转移，0.2mm＜最大径≤2.0mm • pN1： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移；或内乳前哨淋巴结镜下 转 移，临床不明显 • pN1a： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移 • pN1b： 内乳前哨淋巴结镜下转移，临床不明显 • pN1c： 同侧1~3个腋窝淋巴结转移；并内乳前哨淋巴结镜下 转 移，临床不明显
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循环肿瘤细胞（CTC）
肿瘤细胞自原发灶脱落，直接或经淋巴系统间接进入血循环系统进而在远处组织、器官增殖，最终形成 转移灶，这部分脱落进入循环系统的肿瘤细胞即被称之为循环肿瘤细胞（CirculatinsClin ， Cancer Res 2006; 12(14) July 15, 2006
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N
• Nx：区域淋巴结无法分析（或已切除） • N0：区域淋巴结无转移 • N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动 • N1mi：微小转移灶，0.2mm＜转移灶≤2.0mm 专家组不建议采用cNx 分期，该分期仅用于区域淋巴结已被切除，且无 法通过影像或临床检查检测的情况对于淋巴结可以评价，并且体检或影 像学检查未检出可疑淋巴结均记录为cN0 澄清新辅助治疗后根据淋巴结残余肿瘤最大病灶定义ypN。淋巴结残余 转移灶周围治疗相关纤维化不用于ypN 径线测量及分期
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N（Node）
• 乳房大部分淋巴液引流至腋窝淋巴结 • 部分上部淋巴液引流至锁骨下淋巴结 • 部分内侧淋巴液引流至胸骨旁淋巴结 • 深部淋巴管注入至胸肌间淋巴结 • 两侧乳房间皮下有交通淋巴管 • 内下部淋巴网通向肝
含多个肿瘤转移灶区域大小不用于区域淋 巴结病理学分期（pN）。以淋巴结中肿瘤 最大连续病灶作为pN 分期依据；邻近卫星 病灶不予评判
最大径1.0~1.5 mm 的肿瘤不适用四舍五入原则，因而不再归为微小浸 润癌（T1mi）（最大径≤1 mm）。最大径>1mm 而<2mm 的浸润癌 原发灶报告为2 mm
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T4
不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯 肌，但不包括胸肌） • T4a 侵犯胸壁 • T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括橘皮样变）、破溃或卫星状结节 • T4c T4a和T4b共存 • T4d 炎性乳腺癌 肉眼可见与原发肿瘤不相连的皮肤卫星结节定义为T4b。无表皮溃疡及皮 肤水肿（临床表现橘皮征），仅在镜检发现皮肤或真皮肿瘤卫星结节，不 能定义为T4b，这类肿瘤根据大小进行T 分期
澄清新辅助治疗后根据残余肿瘤最大病灶评价治疗后病理T 分期 （ypT）。残余浸润癌周围治疗相关纤维化不用于ypT 最大径测量。 多灶残余肿瘤以英文字母（m）标识。病理学报告应描述残余肿瘤 范围，并尽可能记录治疗前cT 分期
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T1~T3
• T1 mic 微小浸润癌 最大直径≤1mm • T1a • T1b • T1c • T2 • T3 1mm＜ 肿瘤最大直径≤5mm 5mm＜肿瘤最大直径≤10mm 10mm＜肿瘤最大直径≤20mm 20mm＜肿瘤最大直径≤50mm 50mm＜肿瘤最大直径
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pN2
4~9个腋窝淋巴结转移；或临床明显的内乳淋巴结转移而腋窝 淋巴结无转移
• pN2a：4~9个腋窝淋巴结转移，至少一个肿瘤灶＞2.0mm • pN2b：临床明显的内乳淋巴结转移而腋窝淋巴结无转移
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pN3
10个或以上腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或腋窝淋巴结转 移伴临床明显的同侧内乳淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移伴临床阴 性的镜下内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移
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AJCC癌症分期手册（乳腺癌）大事记
版本 更新时间 意义
第1版
第2版 第3版 第4版 第5版 第6版 第7版 第8版
1977年
1982年 1988年 1992年 1997年 2002年 2010年 2017年
得到医生和登记者的认可
统一以解剖学部位划分癌症 细化T、N、M 细化T、N、M 细化T、N、M 确定不再使用Mx 确定M（i+） 增加预后分期评价