糖尿病患者的血压管理

中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2017版
国际多中心临床研究
2008年以来,多项大型循证医学研究报告相继发表
ADVANCE
强化血糖控制与糖尿病血管转归
糖尿病 研究
ACCORD
控制糖尿病患者心血管危险因素
VADT
美国退伍军人糖尿病研究
强化血糖控制为主要手段,预设的HbA1c靶目标值分别为小于6.5%、6.0%和6.0%,期望通 过强化降糖达标来证明是否能给病程相对较长或有心血管并发症的2型糖尿病患者带来心 血管益处。
脉搏波传导速度（PWV）增 快是心血管事件的独立预测 因素
颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标
脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关
IMT
每千人年心梗或卒中比率（%）
内中膜厚度的五分位数
New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22
PWV
糖尿病患者 血压管理
Байду номын сангаас
降压治疗的时机和目标
降压治疗的四项原则
所有血压≥140/90 mmHg的2型糖尿 病患者均应： 在改善生活方式的同时，积极启动 降压药物治疗
糖尿病合并高血压的靶目标值的讨论
2012年
2005年—2010年
2013年
从2005年—2010年看： 糖尿病伴高血压强调严格的治疗目标
BMJ.2000;321;412-419
2012中国糖尿病患者血压管理专家共识提出：
我国糖尿病患 者高血压治疗 策略和原则
1 2
强调降压治疗, 重点从“越低越好”的治疗 到“越早越好”
血压管理目的：最大程度减少远期心脑血管
事件发病率和死亡率
中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618
HR (95% CI)
0.89 (0.73-1.07) 1.07 (0.85-1.35) 1.06 (0.74-1.52) 0.87 (0.68-1.10)
P
0.20 0.55 0.74 0.25
研究发现：强化降压(收缩压<120 mm Hg)较之常规降压患者未进一步获益,强化 治疗增加了总体死亡率,因此提前终止了研究
目标值
4.4–7.0 ≤10.0 <7.0
非空腹 HbA1c（%）
血 压（mmHg）
TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） 男 性 女性 TG（mmol/l） LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 合并冠心病
<140/80
＜4.5 >1.0 >1.3 <1.5 <2.6 <1.8
注
*：毛细血管血糖
伴高血压的基石药物
－ ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等， 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识
共识对于降压药物选择的建议
CCB
－长效CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响
2
合并急性脑卒中若不伴严重心功能不全、主动脉夹层、高 3 血压脑病等情况的患者：早期不主张积极降压 4 合并慢性肾病的患者：<130/80 mm Hg；尿蛋白≥1 g/ d： <125/75 mm Hg；透析： < 135/90 mm Hg 5 妊娠糖尿病患者： 110 ~129/65 ~79 mm Hg
死亡
早期控制血压达标，临床获益最大化
Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113
糖尿病患者
血压管理
降压药物治疗的四项原则
小剂量
开始
优选 长效制 剂
联合
个体化
用药
原则
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识
共识对于降压药物选择的建议
肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI － 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病
ACCORD 降压分支研究带来了对降压目标 的新思考
常规降压 强化降压
对其二级终点进一步分析显示强化降压组患者卒中发生率 显著降低。 考虑到我国人群卒中发生率显著高于欧美国家,因此严格控 制血压水平,降低卒中致残致死率对于我国2型糖尿病患者 具有更为重要的意义。
2012中国糖尿病患者血压管理专家共识：
糖尿病患者
血压管理的专家共识
糖尿病在世界范围内的流行趋势正在加剧
经济发展、生活水平的改善
2017年公布第八版“IDF糖尿病地图”
2017年及2045年世界各地区糖尿病患病人数及增长率（20-79岁）
新版地图显示，目前全球有4.25亿糖尿病患者，预计到2045年，将会有近7 亿糖尿病患者。
国际糖尿病联盟(IDF)公布的第八版“IDF糖尿病地图”显示：
的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识
糖尿病高血压患者需联合治疗
2012ADA糖尿病指南： ◆为使血压达标一般需联用多种药物(使用 ≥2种药物的最大剂量)。 2012中国糖尿病患者血压管理专家共识： ARB/ACEI联合CCB治疗
ARB/ACEI
+
CCB
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识
共识对于降压药物选择的建议
-受体阻滞剂 － 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物
－ 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的
患者，可考虑在ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用 -受体阻滞剂 －不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 －对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标
指南中明确提出IMT、PWV等多项指标可作为心血 管事件的独立预测因素
European Guidelines on CVD prevention in Clinical Practice 2012.
血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素
2017版中国高血压防治指南强调：
颈动脉内中膜厚度（IMT） 和粥样斑块可独立于血压水 平预测心血管事件
提出我国糖尿病患者血压 “分层管理” 血压目标值个体化
中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618
2012年我国糖尿病患者血压分层管理
1 对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较 为年轻的患者：<130/80 mm Hg 对于高龄(65 岁以上)、健康状况较差、已发生靶器官损害 甚或伴严重冠心病患者：收缩压达标<130 mm Hg
PWV可以反映血管内皮及动脉僵硬度的变化
颈-股 PWV
肱-踝 PWV
测量PWV
• PWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素 • PWV(m/s)=L/ t （两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间） • PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加
Laura Tripkovic, Kathryn Hart. Summer Meeting 30 June–3 July 2008
1
0.5 4 HR 糖尿病相关死亡风险
SBP每降低10mmHg,风险降低12%
1
0.5 总死亡率 4 HR SBP每降低10mmHg,风险降低17%
1 0.5 110 120 130
SBP每降低10mmHg,风险降低12% 140 150 160 170 平均SBP（mmHg）
23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关
2013年9月
中国糖尿病的患 病率为9.7%
2007-2008年
多项多中心临床研究的循证医学证据显示
血糖控制的基本原则
血糖的控制:
越早越好
心血管危 险因素
关注控制高血糖 以外的相关因素
个体化
降糖策略;
中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会循证医学专业委员会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会2010年9月
糖尿病患者多重危险因素综合管理
－生活方式管理 －血压管理 －微量白蛋白尿筛查与干预 －血脂管理 －抗血小板管理
中华医学会内分泌学分会2012年
降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明
血压每下降10 mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%
UKPDS
HR 4 所有糖尿病相关终点
34 (0.30) 36 (0.32) 55 (0.47) 62 (0.53)
HR (95% CI)
0.63 (0.41-0.97) 0.59 (0.39-0.89)
P
0.03 0.01
降压治疗后两组血压平均水平 标准降压 133.5mmHg vs. 强化降压 119.3 mmHg, = 14.2 mmHg
• 机制互补，增强降压疗效，减少不良反应 • 保护靶器官 • 有利于改善血管内皮功能,
降压的同时还
应关注血管风
险，早期干预
血管病变。
降压目的是降低心血管事件和死亡
2012ESC心血管疾病预防指南： 应重视心血管风险评估
2012年5月3日欧洲心脏病学会（ESC）最新公布 心血管疾病预防指南
建议所有特定年龄段的男（40岁以上）、女（50岁以上）均 应进行一次完整的心血管风险评估
ACCORD研究
强化降压未显著降低主要复合终点事件
Intensive Standard Events (%/yr) Events (%/yr) Primary Total Mortality Cardiovascular Deaths Nonfatal MI
208 (1.87) 150 (1.28) 60 (0.52) 126 (1.13) 237 (2.09) 144 (1.19) 58 (0.49) 146 (1.28)
2005年中国高血压防治指南 2007ESH/ESC（国际心脏和高血压学会）指南 2007 NKF（国际肾脏基金会） 指南
降压目标值 <130/80mmHg
2008ASH（美国高血压协会）指南 2010ADA（美国糖尿病协会）指南
2013年中国2型糖尿病综合控制目标
检测指标
血 糖* （mmol/L） 空 腹
－可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者
的首选药物，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时 与之联合应用 利尿剂 －不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物
－小剂量噻嗪类利尿剂(≤ 25 mg)对糖代谢的影响甚微，联合
应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果， 提高血压达标率，降低低血钾发生率
中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618
糖尿病患者血压达标越早，获益越大
BP
BP
亚临床 器官损害
LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病 代谢综合征 血脂异常 高血压
临床疾病 心血管事件
MI 卒中 CHF ESRD
BP
BP
危险因素
心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病
小
糖尿病血压管理
结
采用小剂量、联合降压治
注重降压时机、遵循降 压目标，进行早期管理。
疗和个体化治疗方案，降 压的同时还应关注血管风
降压目的是降低心血管事
件和死亡。
险，早期干预血管病变。
Thank you !
降压治疗后两组血压平均水平 标准降压 133.5mmHg vs. 强化降压 119.3 mmHg, = 14.2 mmHg
ACCORD研究
强化降压未显著降低主要复合终点事件 但更有效卒中风险
Intensive Standard Events (%/yr) Events (%/yr) Nonfatal Stroke Total Stroke
2017年，中国大陆约有1.144亿糖尿病患者(20-79岁)，居全球首位。
(红色竖线代表的是医疗卫生支出)
《中国成人糖尿病流行与控制现状》对中国18 岁及以上成人进行的大型调查研究报道： 中华医学会糖尿病学分会CDS对国内14个城 镇20岁以上人群中的4万多人进行了调查：
中国糖尿病患病 率达11.6%