中医内科学——哮病

• 二、病机 • （一）病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常
，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。 • 朱丹溪云：“哮喘专主于痰”
痰的产生
肺不能布散津液
• 夙根，指过脾不去能即输有化旧水的精病根津。液以凝聚哮而病成，而伏言藏，于肺伏—痰—夙为根其 主因，故认肾不为能痰蒸为化本水病精之“夙根”。但痰之生成，在 于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切 相关。
肺脾气虚 肺肾两虚
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【诊查要点】
• 一、诊断依据
• 1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病 史。
• 2、呈反复发作性。
• 3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣 声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍 白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓 解。
• 4、平时可一如常人精品，PPT 或稍感疲劳、纳差
• 二、病证鉴别 • 1、哮病与喘证的鉴别 • 哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；
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• （二）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触， 痰随气升，肺气宣降失常。
• 发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气 升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通 畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如 吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘 之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈 有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为 哮病。”
• 典型症状——“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼 ，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。
• 治疗——“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。
• 3、元·朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰” ，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原 则。
• 《丹溪心法》专篇论述，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰 ”，
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【辨证论治】
• 一、辨证要点：总属邪实正虚，发时以邪实为主；未 发以正虚为主；病久每多虚实错杂。
寒痰
邪实
或兼表证
热痰
正虚 肺、脾、肾 心 阳（气）虚
肺、肾
阴虚
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二、治疗原则：发时当治标顾本，平时当治本顾标。
发时 攻邪 （邪实）
祛痰利气
寒痰——温化宣肺 热痰——清化肃肺 寒包火——温清并用 风痰为患——祛风涤痰 正虚邪实——虚实兼顾 喘脱危候——扶正救脱
• 3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心
，甚则喘脱。
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病因病机示意图
风寒 外邪 风热
烟尘花粉
邪壅于肺，气不布津 津液凝聚，痰浊内生
生冷 饮食 酸咸甘肥
海腥ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾失健运，聚湿生痰 痰（夙根） 发作
实哮
冷哮 热哮 寒包热哮 风痰哮
虚哮
病后（肺虚） 体虚（肾亏）
阴虚火旺灼津
缓解期
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肺系病证 哮病
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【概说】
• 一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时 喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 本病又有呷嗽，哮吼、齁（hou侯）he（喝）。
• 词解1：呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声。《证治准绳 ·喘门》：“呷者口开，呀者口闭，乃开口、闭口尽 有其声。”
• 词解2：哮吼：“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是 也。 ” （《寿世保元·哮》）
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• 三、相关检查 • （一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增
高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著 ，痰检有大量嗜酸粒细胞。 • （二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降 ，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2（动脉血 二氧化碳分压，参考直为35—45mmhg）上升，表现呼吸性 酸中毒。 • （三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气 状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。
• 词解3：侯喝：的字意均指气喘时声高气粗而言。侯 喝，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如曳（“义” 音）锯声。
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• 二、沿革
• 1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。
• 《素问·阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四 逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”
• 2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。
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【病因病机】
一、病因：
（一）外邪侵袭
寒：
1、外感风
壅阻肺气，气不布津——津液凝聚成痰
热：
2、 吸入烟尘花粉——影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。
（二）饮食不当
过食生冷
酸咸肥甘
脾失健运，痰浊内生，上干于肺
海羶发物
（三）体虚病后——素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾
亏虚
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• 提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则 。
• 4、明·虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。
• 指出“哮以声响言，喘以气精息品P言PT”。
• 三、讨论范围 • （一）本节所论哮病包括西医学的支气
管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞 增多症（或其它急性肺部过敏性疾患） 引起的哮喘。 • （二）若因肺系或其它多种疾病引起的 痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病 证范围，但亦可与本节辨证论治内容联 系互参。
• （三）病位主要在于肺系，关系到脾肾。
• 1、病位在肺系 《医学实在易·哮证》亦说：“一发 则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘 ，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾hou有声。
• 2、关系到脾肾 ： 肺与脾、肾在生理上有相互资生 的关系，在病理上也相互影响。
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• （四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转 化。
• 1、发作期以邪实为主。
• 病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮 ；
• 病因于热（素体阳盛，痰从热化）——痰热——热哮 ；
• “痰热内郁，风寒外束”——寒包热哮；
• 痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮；
• 反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。
• 2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺 肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏 气虚弱之候。
喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个 症状。 • 2、哮病与支饮的鉴别 • 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈， 逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清， 以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解 ，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。