动火安全作业证填写模板

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化工厂动火安全作业证模板

××煤化科技有限公司
动火作业安全许可证
动火地点有无下列危险（ “有”的打√ 注明）
进入动火现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（打√ 注明“有”或“无”）
其他安全检查项：（在对应的格内打√）
安全交底及承诺：
动火结束检查确认：
备注: 1、二级、一级动火作业由所属车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人，签字后方可动火作业；
特级动火作业由生产车间主任、生产部经理、安全部经理、总工程师联签后方可动火作业；
2、作业期间生产工况发生变化，影响动火作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
3、节假日期间动火级别上升一级。

白联单安
全部门留存蓝
联单作
业单
位留存
粉联单作业所属车间留存。

动火安全作业证填写范本

动火平安作业证填写标准
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间平安员或主管
作业证编号
N0.000XX
动火作业级别
一级动火〔动火等级分为特
级、一级、二级，管廊上作业属一级动火，节假日动火作业升级管理〕
动火方式
使用气焊切割，电焊焊接
动火地点、部位
所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业点。如：脱苯塔顶部平台
车间平安员〔车间平安员与动火作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的平安教育，内容应包括所从事作业的平安规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体平安措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及考前须知、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教
训等；在“实施平安教育人〞栏内签字〕
/
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已去除
作业负责人
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
作业负责人
8
乙炔气瓶〔直立放置〕、氧气瓶与火源间的距离大于10m，乙炔气瓶、间距大于5m
作业负责人
9
现场配备消防蒸汽带〔1〕根，灭火器〔2〕台，铁锹〔/〕把，石棉布〔1〕块
同意作业签字：平安环保部〔特级由总工审批〕2021年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班长验票平安措施到位可以动火签字：当班班长自2021年10月8日9时10分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人2021年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的【作业证】有效期不能超过8小时，二级动火作业的【作业证】有效期不能超过72小时。

动火安全作业证填写范本

分析人
动火分析人如（鲁凯）
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
高处作业N0.000XX
受限空间作业N0.000XX
危害辨识
（催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
序号
安全措施
同意作业签字：安全环保部（特级由总工审批）年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长自年10月8日9时10分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不能超过8小时，二级动火作业的《作业证》有效期不能超过72小时。
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
属地工段长或班长
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块
属地工段长或班长
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
属地工段长或班长
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
动火时间
自年10月8日9时10分始至年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
10月8日9：00时
10月8日11：00时
10月8日14：00时
分析点名称
平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。）
分析数据
可燃气：0.0%氧含量：21.0%

动火安全作业证填写范本

动火安全作业证填写范本一、申请单位基本信息。

申请单位名称，__________。

单位地址，__________。

法定代表人，__________。

联系电话，__________。

二、申请人基本信息。

姓名，__________。

职务，__________。

联系电话，__________。

三、申请证书种类。

□动火作业证。

□高温作业证。

□火焰切割作业证。

□其他（请注明），__________。

四、作业内容及范围。

作业地点，__________。

作业时间，__________。

作业内容，__________。

作业范围，__________。

五、安全措施。

1. 确保作业现场通风良好，防止有毒有害气体积聚。

2. 检查作业设备和工具是否完好，确保安全操作。

3. 配备消防器材，设立安全警示标识。

4. 确保作业人员穿戴符合要求的防护用具，如防火服、防毒面具等。

5. 严格遵守动火作业规程，禁止在禁火区域进行作业。

六、申请材料。

1. 申请表。

2. 申请单位营业执照副本复印件。

3. 申请人身份证复印件。

4. 安全生产管理人员资格证书复印件。

5. 安全生产操作人员资格证书复印件。

七、申请流程。

1. 申请人携带申请材料到当地安全生产监管部门办理申请手续。

2. 安全生产监管部门对申请材料进行审核。

3. 审核通过后，颁发动火安全作业证。

八、注意事项。

1. 申请单位需对作业现场进行全面安全检查，确保作业安全。

2. 严格按照作业范围和内容进行操作，不得擅自更改。

3. 作业结束后，及时清理作业现场，排除安全隐患。

4. 动火作业证有效期为____年，过期需重新申请。

以上是动火安全作业证的填写范本，申请单位在填写时应严格按照要求填写，确保申请材料的真实有效。

动火作业涉及安全风险较大，申请单位和申请人员需严格遵守相关安全操作规程，确保作业安全，切实保障人身和财产安全。

希望申请单位和申请人员在申请动火安全作业证时，能够严格按照规定办理手续，确保安全生产，共建和谐安全的工作环境。

动火安全作业证填写范本

申请单位意见同意作业签字：作业负责人年10月8日17时10分
平安管理部分意见∕签字：∕（所有特殊作业平安许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
年月日时分
动火审批人意见（动火作业涉及到其他管辖区域时，由所在管辖区域负责人审查合格，在作业证上签字，并由双方单位共同落实平安措施，各派一名动火监护人，按动火级别进行审批后，方可动火。）
分析人
动火分析人如（鲁凯）
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
高处作业N0.000XX
受限空间作业N0.000XX
危害辨识
（催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
序号
平安措施
动火时间
自年10月8日9时10分始至年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
10月8日9：00时
10月8日11：00时
10月8日14：00时
分析点名称
平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。）
分析数据
可燃气：0.0Hale Waihona Puke 氧含量：21.0%/5
高处作业已采纳防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已清除
作业负责人
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
作业负责人
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，乙炔气瓶、间距大于5m
作业负责人
9
现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块

GB30871-2022动火作业票填写模板

作业单位
XX建设公司（或企业维修班）
作业负责人
作业单位负责人或动火负责人
气体取样分析时间
4月15日8时30分
4月15日13时5分
月日时分
代表性气体
苯乙烯、氧气
特级、一级动火作业中断时间超过30min（一般中午会休息），
二级动火作业中断时间超过60min,应重新进行气体分析；每日
动火前均应进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。
危险作业
11
动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范
围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃
性粉尘清扫作业
12
已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
—
13
用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
作业申请时间
2022年4月15日8时5分
作业内容
更换助剂管线、平台护栏维修等
动火地点及动火部位
具体位置，如XX装置XX罐
动火级别
特级口一级团二级口
动火方式
气割、焊接等
动火人及证书编号
动火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）
作业单位
XX建设公司（或企业维修班）
（不涉及的也要签
名），不能一大列合并
签一个名字。
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、
水封等手段进行隔离
—
4
油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备

动火安全作业证

□戴防护手套□戴电焊手套□戴防护眼镜□安全带、安全绳
□干粉灭火器□二氧化碳灭火器□水□其它
□监护人明白监护目的，且坚守岗位，确保急救工具完好、有效。
□动火完成后，注意余火和余热物体清理与自查。
签字
动火执行人
监护人
动火负责人
批准人
一级动火批准人
一联（黑联）存根二联（红联）动火执行人备查
□动火区域及周围的可燃物已彻底清理。
□高空动火，采取防止火花溅落的措施。
□乙炔气瓶（严禁卧放）与氧气瓶间距不得少于5米，与动火区域间距10米，并不得在烈日下暴晒。
□注意风向、天气等气象条件符合要求。
□其他补充措施：
□动火方案分析□动火前分析□作业前安全教育□动火工具安全检查
□动火现场照明□设置警示标志□穿工作服□戴安全帽、防护面罩
安全措施
□受限空间、高处动火、临时用电等办理相应安全作业证。
□动火执行人对动火设施及周边情况是否了解。
□对动火设备系统泄压，清洗、置换。
□进行有效隔离，断开与动火设备相连的所有管线，并加盲板。
□动火区内严禁其它有关作业，严禁动火区上下方交叉作业。
□动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、水封等手段进行隔离。
动火安全作业证
编号：
作业信息
作业地点：
作业内容：
动火方ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：□电焊□气焊□切割□电打磨□电钻□明火□加热□烤□其它
计划作业时间：年月日时分至年月日时分
危险源辨识
□易燃易爆液体□腐蚀性液体□有毒液体□易爆气体□有毒气体□危害健康粉尘
□火灾□高空落物□高处坠落□机械伤害□带压设施窜、溅
□可燃性固体□低温□高温□触电□其它

动火作业最完整模板

作业申请单位
作业申请时间
作业内容
动火地点及动火部位
动火级别
动火方式
动火人及证书编号
作业单位
作业负责人
监护人
风险辨识结果
动火作业实施时间
自月日时分至日时分
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
现场配备灭火器（）台
2
电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
3
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5 m
d. 配备灭火器，接火斗，看护人
申请人签字：
消防负责人审批意见
厂长审批意见
动火作业安全规定
动火前“八不”：
1.防火、灭火措施未落实不动火；
2.周围的杂物和易燃品、危险品未清除不动火；
3.附近难以移动的易燃结构物未采取安全防护措施不动火；
4.凡盛装过油类等易燃、可燃液态的容器、管道用后未清洗干净不动火；
动火作业最完整模板（三部分）
一、临时动火作业票（模板）
临时动火作业票
作业申请单位
申请人
申请作业地点
申请作业内容
作业实施单位
作业实施单位安全负责人及电话
动火分析时间
采样地点
分析结果
分析人
作业人员
姓名
身份证号码
特种作业证号码
监护人员
作业级别
申请作业时间
年月日时分至年月日时分
二、动火作业申请表（模板）
8
高处作业已采取防火花飞溅措施
9
作业人员已佩戴必要的个体防护装备
10
已开展作业危分析，制定相应的安全风险管控措施

动火安全作业票填写模板及注意事项

动火安全作业票填写模板及注意事项编号：JC-HC-2022-04-21-01填写注意事项：1.编号“JC-HC-2022-04-21-01”代表甲醇-合成-2022年-4月-21日-第1张动火安全作业票，其它编号以此编写；2.“作业申请单位”是指危险化学品企业的某一单位（多为作业所在车间），而不应是承包商。

“作业申请单位”可能是企业的如下单位：“作业申请单位”可能是作业所在单位，如某生产车间要在本单位辖区内进行受限空间、高处作业等，则“作业申请单位”为该生产车间；作业人员可能是该车间自己的员工，也可能是承包商等外来人员。

“作业申请单位”可能是作业单位，如某生产车间自己的员工要进行受限空间作业、高处作业等，不涉及承包商等外来人员，则“作业申请单位”为该生产车间，也是作业单位。

“作业申请单位”可能是非作业所在单位，如企业的仪表车间要对某生产车间辖区内仪表进行检修，需要高处作业，则“作业申请单位”即为企业的仪表车间。

作业单位则可能是仪表车间或承包商。

总之，作业点是谁的管辖的地盘谁是作业申请单位；3.“动火级别”栏在相应的□内打√即可；4.“作业单位”是指具体实施特殊作业的单位，可能是危险化学品企业的某单位，也可能是承包商；5.气体分析时应进行全气体（可燃和有毒）分析，并将全气体分析化验单作为该票据的附件；6.风险辨识结果中将“冒顶片帮”、“透水”、“放炮”3项公司不存在的伤害类型剔除，将5种爆炸类型进行合并，故只显示13种伤害类型；7.安全措施应由作业申请单位和作业单位共同签字确认，作业申请单位确认人应为监护人或班组长及以上人员，作业单位确认人应为该项作业的负责人；8.“其它安全措施”栏填写上面15项措施中未包括项，根据危险源辨识结果填写，若无可填写“无”；9.“安全交底人”是指特殊作业所在车间班组长及以上管理人员.可以与安全措施确认人为同一人；10.“接受交底人”是指实施特殊作业的人员，包括承包商，包括“作业负责人”；11.“作业负责人”是指作业实施单位（含承包商）为完成某一项特殊作业而成立的作业小组的负责人，由作业单位在现场作业人员中指定，一般是作业单位负责该项作业的技术管理人员或队长等，不一定是作业单位的负责人。

动火安全作业证规范填写样表

容，票证不得有空项，否则有权拒绝动火作业。

第三联由安全监察处存查。

《特殊动火安全作业证》的管理1、《特殊动火安全作业证》由检修单位指定动火项目负责人联系，由设备所在单位工艺技术人员办理，按要求填写有关项目，然后根据动火等级权限办理审批手续，不得空项，交动火项目负责人。

2、动火项目负责人持办理好的《特殊动火安全作业证》到现场，检查动火作业安全措施落实情况，确认安全措施可靠，并向动火人和监火人交待安全注意事项，将作业证交给动火人。

3、《特殊动火安全作业证》由动火所在单位主任工程师或分厂分管厂长、厂长初审签字，经主管安全防火部门复检签字后，报总厂分管厂长或总工程师终审批准。

4、各级动火作业的审查批准人审批动火作业时必须亲自到现场，了解动火部位及周围情况，审查并明确动火等级，检查、完善防火安全措施，审查《动火安全作业证》的办理是否符合标准要求。

在确认准确无误后，方可签字批准动火作业。

5、安全员：执行动火单位和动火点所在单位的安全员，应负责检查票证办理规范情况和安全措施落实情况，随时纠正违章作业。

特殊动火安全员必须到现场。

6、监火人：监火人应由动火点所在单位指定责任心强、有经验、熟悉生产工艺、掌握防火、防爆安全知识的人员担任。

动火安全措施1、将动火受限空间(塔、容器、油罐、换热器、管线等)内的可燃气体、溶剂、油汽等可燃性物质彻底清理干净，并有足够时间进行蒸汽吹扫和水洗，经分析合格达到动火条件，方可动火。

2、切断与动火相连通的设备管线，并加盲扳。

3、设备动火前及动火过程中严禁负压动火作业。

4、凡盛有或盛过化学危险物品的容器、设备、管道等生产、储存装置，必须在动火作业前进行清洗置换，经分析合格后，方可动火作业。

5、塔内动火，可用石棉布或毛毯用水浸湿，铺在相邻两层塔盘上，进行隔离。

6、动火附近的窨井、地漏、地沟、电缆沟等应清除易燃物，并取样分析合格。

7、电焊回路线应接在焊件上，严禁穿过下水井或用其它设备搭火。

8、高空进行动火作业，其下部地面如有可燃物或空洞、窨井、地沟、水封等，应检查分析合格，并采取措施，以防火花溅落引起火灾爆炸事故。

动火作业票附页模板-3、动火作业票填写模板

动火作业负责人
特级由动火作业人厂部负责人，一级动火作业人厂部分管负责人，二级车间级负责人确认。相关方动火作业参照以上执行。并附签字日期到分钟。
动火审批人
特级由公司分管安全副总签字，一级分管安全厂部长签字，二级车间主任签字确认。并附签字日期到分钟。
特级、一级由部位主任签字验票，二级为岗位班长签字验票。并附签字日期到分钟。
危害识别
填写主要危险因素，与告知、措施、方案、培训、应急相对应，相关联作业办理其他作业票
告知、安全措施、方案、培训、应急处置方案（须附页）
见附页栏要求
动火安全措施编制人
申请单位安全技术人员签字确认。并附签字日期到分钟。
监火人
动火作业负责人指派，对动火消防具有一定的专业知识能力。并附签字日期到分钟。
动火部位负责人
动火人
姓名
签名
特种作业证件号
外来人员证件号上网检查确认
姓名
签名
特种作业证件号
动火分析时间
年月日时分
年月日时分
年月日时中下采样
分析时间在实际开始动火前30分钟内
分析数据
介质名称、单位、数据
分析人
签名
实际动火时间
年月日时分至年月日时分止
( 一 )级动火安全作业证填写模板
动火作业单位
炼铁厂机修车间维修二班
属地单位安全交底确认：已告知交底，动火部位属地单位签名（根据分级厂部、车间安全管理部门签字）
动火地点
填写到场地、设备的具体部位
动火方式
电焊（相关联作业票统一存放）
计划动火时间
年月日时分始至年月日时分止
完工时间：具体时间到分

动火安全作业证--填写说明

动火安全作业证
精品文档
精品文档
动火安全作业证
精品文档
精品文档
精品文档
动火安全作业证
动火作业级别：特级
一级 □二级编号：如
填写说明：
1、增加申请动火作业时间和实施动火作业时间，申请动火时间由申请人填写并签字，实施动火作业时间动火人填写签字。

2、采样分析结果中，可燃气体的要写清可燃气体名称，并注明检测气体的下限要求，爆炸下限≥4%时，其被测浓度应≤0.5%；爆炸下限＜4%时，其被测浓度应≤0.2%（体积百分数）。

有毒气体的要写清有毒气体名称，有毒气体浓度要注明检测数据单位，一般为ppm或mg/L。

间隔时间不得超过30min，尤其是中午午餐休息后，必须重新检测填写检测数据，不合要求的不得开展动火作业。

各企业必须列出厂区所有物料的爆炸极限、毒性检测数据下限数值。

3、安全措施确认人签字确认项，不涉及的条款，填写“不涉及”，不得划斜杠，必须逐条签字。

4、动火地点（部位）必须写明具体位置，不得出现以车间为单位的动火作业区域，必须明确动火作业点位。

5、此表格请各企业参考执行。

高处安全作业证
受限空间作业证
精品文档
.。

动火安全作业证填写范本

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同意作业签字：安全环保部（特级由总工审批）2016年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长自2016年10月8日9时10分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人2016年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不能超过8小时，二级动火作业的《作业证》有效期不能超过72小时。
动火安全作业证填写规范
申请单位
XX车间Байду номын сангаас部门
申请人
车间安全员或主管
作业证编号
N0.000XX
动火作业级别
一级动火（动火等级分为特
级、一级、二级，管廊上作业属一级动火，节假日动火作业升级管理）
动火方式
使用气焊切割，电焊焊接
动火地点、部位
所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业点。如：脱苯塔顶部平台
/
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已清除
作业负责人
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
作业负责人
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，乙炔气瓶、间距大于5m
作业负责人
9
现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块
作业负责人
10
其他安全措施：高处应使用接火盆或者篷布，防止焊渣、火花飞溅
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人
属地工段长或班长（注意：安全措施及补充措施均为交底范畴，应由作业负责

动火安全作业证填写模板

张三
/
/
涉及的其它特殊作业
如登高、临时用电、受限空间
安全教育人
车间安全员×××
危害辨识
（物体打击、机械伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、其它伤害）根据作业内容从这些方面进行辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
动火人
张某
特种作业工种
123456789ຫໍສະໝຸດ 特种作业证件号/动火人
李某
特种作业工种
1246789
特种作业证件号
/
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
/
动火分析时间
2017 年 7 月 25 日8 时 10分
年月日时
年月日时
分析点名称
催化剂罐卸剂线弯头处
/
/
分析数据
可燃气体： 0.02％
/
/
分析人
动火安全作业证
申请用火车间
催化车间
申请人
车间主任/安全员
作业证编号
CDCH20170725-01
动火作业级别
特殊/一级/二级
动火地点
催化剂罐卸剂线顶弯头处
动火方式
如电焊、气割、电钻等
作业单位负责人
施工单位负责人×××
动火时间
自2017 年 7 月 25 日 8 时 30 分始至 2017 年 7 月 25 日 16 时 30 分止
√
车间安全员×××
5
动火点周围易燃物已清除。
√
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。

动火作业证填写模板

动火作业证填写模板
温馨提示：文档内容仅供参考
以下是动火作业证的基本填写模板，仅供参考：
动火作业证
作业单位：（填写作业单位名称）
作业地点：（填写作业具体地点）
动火时间：（填写动火开始和结束时间）
动火负责人：（填写动火负责人姓名）
安全监护人：（填写安全监护人姓名）
作业人员：（填写参与动火作业的人员姓名）
动火作业内容：（填写动火作业的具体内容，如焊接、切割等）安全措施：
（1）（填写安全措施1，如防火防爆措施、通风措施等）
（2）（填写安全措施2）
（3）（填写安全措施3）
（4）（填写安全措施4）
（5）（填写安全措施5）
作业风险评估：（填写作业风险评估结果，包括可能出现的安全问题及应对措施）
动火作业批准：
（1）（填写批准单位1）
（2）（填写批准单位2）
（3）（填写批准单位3）
（4）（填写批准单位4）
（5）（填写批准单位5）
备注：（如有需要，填写其他相关信息）
以上是动火作业证的基本填写模板，具体填写应根据实际情况进行调整和完善。

在填写动火作业证时，务必要严格按照规定填写，确保作业安全。

焊接气割打磨动火作业证模板及填写参考

申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式电焊A口气焊（割）□砂轮□电钻□喷灯口其它动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理员意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位检修单位／作业部门申请人作业负责人作业证编号2017-DH-OX 动火作业级别二级动火动火地点具体动火作业点及动火内容动火方式电焊A气焊（割）□砂轮□电钻□喷灯口其它动火时间自2017年3月1日9时0分始，至2017年3月1日18时0分止动火作业负责人作业负责人动火人作业人员A（作业证号：XX）、作业人员B 动火分析时间3月1日8：50时3月1日11：00时3月1日13：00时分析点名称动火作业点动火作业点动火作业点分析数据可燃气体浓度：0.0％氧含量：21.0％可燃气体浓度：0.0％氧含量：21.0％可燃气体浓度：0.0％氧含量：21.0％分析人作业部安全员／监火人作业部安全员／监火人作业部安全员／监火人涉及的其它特殊作业临时用电作业2017-YD-0X高处作业2017-GC-OX/危害辨识电焊等临时用电可能造成触电、泄漏引起火灾。

作业证(票)(工程)

2
防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。
3
临时用电的单相合混用线路采用五线制。
4
临时用电线路架空高度在室内不低于2.5米，室外不低于4.5米，与道路交叉跨越时，不低于6米。
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6
暗管埋设及地下电缆线路设有走向及安全标志，埋度不得小于0.7米。
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业人员
指挥（负责）人：
序号
主要安全措施
确认有无
（√∕×）
1
作业前对吊装物重量、吊装工具可靠性进行判断。
2
吊装作业前，对起重设备、钢丝绳、链条、吊钩等各种工具进行检查。
3
吊装作业前，设立吊装作业安全警示栏。
4
相关设备进行处理，转动设备应切断电源，悬挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
吊装作业前，佩戴好安全帽、安全绳、工作服等。
6
严格执行“十不吊”安全规定。
危害识别：
工程科现场负责人
施工队伍负责人
工程科负责人
作业完成时间
动土安全作业证（工程科）
编号：
作业内容
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
确认有无
（√∕×）
1
电力电缆已确认，保护措施已落实。
2
电信电缆已确定，保护措施已落实。
4
作业人员安全防护用品配备齐全有效。
5
高处作业应采取防火花飞溅措施，大于5级风时禁止动火。
6
消除动火点周围易燃物。
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或其他设备搭线。

动火安全作业证填写范本

动火时间
自2016年10月8日9时10分始至2016年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
2016年10月8日9：00时
2016年10月8日11:00时
2016年10月8日14:00时
分析点名称
平台周边环境(动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。)
动火安全作业证填写规范
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间安全员或主管
作业证编号
N0.000XX
动火作业级别
一级动火（动火等级分为特
级、一级、二级,管廊上作业属一级动火,节假日动火作业升级管理)
动火方式
使用气焊切割，电焊焊接
动火地点、部位
所有作业许可证中,作业地点或部位等的描述，必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业点。如：脱苯塔顶部平台
作业负责人
10
其他安全措施：高处应使用接火盆或者篷布，防止焊渣、火花飞溅
编制人:车间安全员（或技术人员）
作业负责人
属地工段长或班长（注意：安全措施及补充措施均为交底范畴,应由作业负责
人与属地负责人共同签字确认。）
生产单位负责人
属地负责人
监火人
监火人A、监火人B
动火初审人
车间安全员(或车间主任）
实施安全教育人
同意作业签字：安全环保部(特级由总工审批）2016年10月8日17时10分
动火前,岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长自2016年10月8日9时10分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人2016年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不能超过 8 小时，二级动火作业的《作业证》有效期不能超过 72 小时。

动火安全作业证-危险作业安全作业证模板整理(2022年参考新模板)

上下工序是否有安全措施【】【】【】
涉及动火的盛装易燃易爆物品容器、管路作业，请检测气体含预防措施——使用产生火花的工具作业（作业负责人填写）
如果在曾经盛装易燃易爆物质(如酒精、油类等)密闭容器作业请检测气体含量
分析结果（被分析气体以测爆仪显示合格为依据）
(如干草、蔗渣、木头、塑料、易燃油漆、油类及其它易燃物质等)
如果易燃物质无法搬走，已保护起来了吗?(如隔离、覆盖、喷水等措施)【】【】【】
是否采取充分的措施隔离火花和焊渣【】【】【】
灭火器是否已经携带配置【】【】【】
是否已确保电焊机线路没有搭接到输送易燃易爆管路或容器【】【】【】
交叉作业是否有安全防护【】【】【】
动火安全作业证-危险作业安全作业证模板整理
（2022年参考新模板）
1、作业情况(由申请人负责填写项目内容，作业人员签名确认)
申请人签名：任务：
申请动火时间(年/月/日/时/分)作业区域
作业负责人签名日期监护人签名日期
作业人员签名：
是否使用明火作业：焊接【】氧割【】燃烧【】其它
是否进行可能产生火花的工具作业：打钻【】切割【】锤打【】其它
交叉作业双方负责人签字日期
6、作业证延期：（作业负责人填写）
上次动火作业在年月日时停止，并将在年月日时重新开始动火至年月日时结束。
审批人签字：生产科领导安全员车间领导
工段领导日期
其他部门批准(如需要)审批人：部门负责人签字日期
上、下工序负责人签字日期
交叉作业双方负责人签字日期
7、结束(作业负责人填写)：
是否同时需要其他工作安全作业证：
是否存在交叉作业是【】否【】
是否需要上下工序进行安全确认是【】否【】
2、预防措施——明火作业（作业负责人填写）是否不适用