CSN指南看临床磷结合剂的使用
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2023年高磷血症的治疗与管理解析
抗氧化反 应受损 氧化应激
增加
心血管异常
（心衰；高 血压）
组织液
潴留
骨质、牙
齿、头
免疫
内分泌 失调
贫血
发育 迟缓/ 受损
发、皮肤 异常
反应 受损
nPCR（透析+肾）变化（g/kg·d ）
人体蛋白质缺乏的症状2
nPCR与死亡风险的关系图3
注：nPCR，标准蛋白分解率
一项纳入了36,757例透析患者的前瞻性队列研究3，使用新nPCR变量来计算残余肾脏 尿素清除率，以肾尿素清除校正的nPCR作为蛋白质摄入的替代物，旨在验证其基线和变化与血清白蛋 白和5年死亡率的之间关系
一项Meta分析，纳入1950年1月至2014年6月发表的评估CKD患者的血磷水平对肾衰竭和死亡率风险比的研究，旨在评估血磷水平对CKD进展和死亡率的影响。 分析共涉及12项队列研究，25,546例患者。CKD进展分析纳入8项研究，16,325例患者
目录
CONTENTS
1 磷是CKD-MBD临床管理的核心 2 新降磷时代下高磷血症患者的管理策略:3D原则 3 司维拉姆在透析患者高磷血症管理中的应用价值
2023年高磷血症的治疗与管理解析
目录
CONTENTS
1 磷是CKD-MBD临床管理的核心 2 新降磷时代下高磷血症患者的管理策略:3D原则 3 司维拉姆在透析患者高磷血症管理中的应用价值
从指南看不含钙磷结合剂的应用ppt课件
5
我国透析患者高磷血症的患病率明显高于发达国家 Serum Phosphorus
Mean=
6
磷的代谢平衡
成人体内含磷总量7000mg, 其中85% 成人体内含磷总量7000mg, 85%
食物
1000 mg/d
吸收
软组织 14%
软组织 14%
骨形成
300 mg/d 骨 吸
血收液 <1%
骨 300 mg/d
1g Sevelamer hydrochloride结合80mg磷(动物资料 )
32
盐酸思维拉姆
有效地降低透析患者的高血磷，效果与醋酸钙、 碳酸钙相似，但对血钙影响不大，从而使钙磷 乘积降低
除降磷外，降低总胆固醇和LDL
Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701 Adv Ren Replace Ther 2003,10:133-145 Kidney Int 2002, 62:245-252
48
谢谢！
49
42
临床研究显示 碳酸镧可显著延缓主动脉钙化进展
随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22) 和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。 *HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的CT值单位。
43
ຫໍສະໝຸດ Baidu
碳酸镧对钙化防御有明显的治疗和改善作用
我国透析患者高磷血症的患病率明显高于发达国家 Serum Phosphorus
Mean=
6
磷的代谢平衡
成人体内含磷总量7000mg, 其中85% 成人体内含磷总量7000mg, 85%
食物
1000 mg/d
吸收
软组织 14%
软组织 14%
骨形成
300 mg/d 骨 吸
血收液 <1%
骨 300 mg/d
1g Sevelamer hydrochloride结合80mg磷(动物资料 )
32
盐酸思维拉姆
有效地降低透析患者的高血磷，效果与醋酸钙、 碳酸钙相似，但对血钙影响不大，从而使钙磷 乘积降低
除降磷外，降低总胆固醇和LDL
Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701 Adv Ren Replace Ther 2003,10:133-145 Kidney Int 2002, 62:245-252
48
谢谢！
49
42
临床研究显示 碳酸镧可显著延缓主动脉钙化进展
随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22) 和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。 *HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的CT值单位。
43
ຫໍສະໝຸດ Baidu
碳酸镧对钙化防御有明显的治疗和改善作用
司维拉姆作用机制与循证证据经典实用
Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.
司维拉姆作用机制与循证证据
KDOQI、KDIGO和中国CSN指南 均推荐磷管理重要的三种途径
严格控制饮食，摄入低磷食物
充分透析
使用磷结合剂
Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. National Kidney F. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201. 中华肾脏病学会. 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.
司维拉姆是一类典型的螯合剂
司维拉姆作用机制与循证证据
司维拉姆可迅速与磷结合
s. RANDY HOLMES-FARLEY, et al. URE APPL. CHEM., 1999. A36(7&8), pp. 1085-1091.
一项研究体外评估盐酸司维拉姆的磷结合能力。动力学研究发现，将司维拉姆加入含有24mM磷酸、pH为7.1的水溶液中，司维拉姆可迅速结合磷。
司维拉姆作用机制与循证证据
碳酸司维拉姆8周内显著降低LDL胆固醇水平达34%
4.16
4.29
4.02
司维拉姆作用机制与循证证据
KDOQI、KDIGO和中国CSN指南 均推荐磷管理重要的三种途径
严格控制饮食，摄入低磷食物
充分透析
使用磷结合剂
Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. National Kidney F. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201. 中华肾脏病学会. 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.
司维拉姆是一类典型的螯合剂
司维拉姆作用机制与循证证据
司维拉姆可迅速与磷结合
s. RANDY HOLMES-FARLEY, et al. URE APPL. CHEM., 1999. A36(7&8), pp. 1085-1091.
一项研究体外评估盐酸司维拉姆的磷结合能力。动力学研究发现，将司维拉姆加入含有24mM磷酸、pH为7.1的水溶液中，司维拉姆可迅速结合磷。
司维拉姆作用机制与循证证据
碳酸司维拉姆8周内显著降低LDL胆固醇水平达34%
4.16
4.29
4.02
降磷药物的临床应用与研究进展
ｎｎｏｖａｔｉｏｎ＆Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
关键词降磷药物；慢性肾衰；不良反应
降磷药物也就是所谓的磷结合剂，是用来结合食物中的磷酸根减少食物中磷的吸收量。进而控制人体血液中的含磷浓度。磷结合剂的作用机制，是利用正价离子与食物中的磷酸根产生沉淀性化合物，以抑制磷在小肠中被吸收。通常用于治疗高磷血症。
高磷血症是慢性肾衰患者的并发症之一，近年来越来越多的证据表明：高磷血症是血管钙化特别是冠状动脉钙化的独立危险因素，与慢性肾衰患者的死亡率相关…。如何提高慢性肾衰患者的存活率成为了临床医生的关注焦点，降磷药物的应用至关重要。
降磷药物常用的有碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝和盐酸司维拉姆、碳酸镧等，下面一一进行综述。
１金属螯合降磷药物
１．１含铝的磷结合剂
氢氧化铝是磷结合力最强的降磷药物，是第一代磷结合剂。但长期临床发现服用铝制剂易有铝中毒现象。目前已较少使用。但当严重高血磷（如血清磷＞７ｍｇ／ｄ１），或钙磷乖积大于７０时。可以短期使用含铝的磷结合剂（４周），然后换用其他的制剂，同时对这样的患者增加透析频率或延长透析时间。我国最常用的是氢氧化铝，国外常用的为Ａｌｕｇｅｌ及Ｕｌｃｅｒｉｎ—Ｐ。口服：氢氧化铝０．３ｇ／片，每次２－３片，每日３次，餐中咬碎服用。服用后容易便秘，长期服用易有铝中毒现象。而且不要与运动饮料、柠檬汁等一起服用以避免铝的吸收中毒。
１．２含钙的磷结合剂
含钙的磷结合剂是继铝剂的第二代磷结合剂，也是我国目前的一线降磷药物。餐前服药随后进餐或在餐中服药，分解后的钙离子与食物中的磷结合。形成不能吸收的物质而随粪便排出体外。常用的有碳酸钙（ＣａｌｃｉｕｍＣａｒｂｏｎａｔｅ）和醋酸钙（ＣａｌｃｉｕｍＡｃｅｔａｔｅ）。当血清磷在４．５～７．０ｍｇ／ｄｌ时可服用含钙的磷结合剂。１．２．１碳酸钙
2023年肾内科患教之药物降磷解析
药不能停吗？
人体每日都会摄入一定量的磷
P
食物中的磷：
P
P 我们每天吃的肉类、蛋
乳品、豆谷类、食品添
加剂中都含有磷
*建议限制饮食磷摄入（800-1000mg/d）
肾损伤不可逆， 肾功能丧失则无法维持正常磷平衡
终末期肾病： 几乎丧失肾功能
PP P
肾脏无法正常排出多余的磷
进行透析以降磷
常规透析不能充分除磷
消化道
肾
骨
长期使用非钙金属结合剂要注意蓄积风险哟！
非钙非金属磷结合剂——司维拉姆的安全性如何？
• 司维拉姆不升高血钙1，且延缓维持性透析患者钙化进展2 • 司维拉姆无全身吸收，全身毒性风险很低3
如何正确使用磷结合剂？
✓ 用药方法：药片应完整吞服，并且在服用
以碳酸司维拉姆为例
前不应压碎、咀嚼或者打成碎片
✓ 用量：透析患者中的起始剂量
血清磷水平
>1.78 mmol/l且<2.42 mmol/l （> 5.5且< 7.5 mg/dL）
>2.42 mmol/l（ 7.5 mg/dL）
0.8 g 片剂
1片，每日三次，随餐服药 2 片，每日三次，随餐服药
✓ 剂量调整：根据血磷水平，每2-4周调整剂量，每次调整一片
来自百度文库无蓄积
长期使用钙剂增加钙化风险
2023年规范透析患者高磷血症的药物治疗
4个月内未检测
每4个月检测1次
每个月检测1次
DOPPS研究各国透析患者血磷频率（%）1
临床实际3：中国透析患者服用磷结合剂的依从性不佳
中国研究表明：维持性血液透析患者服用磷结合剂依从性总分为5.45±1.80分，51.72%的患者依从性差
5.45±1.80
总分0~8分，得分≤6分 为服药依从性差
48.28%
发症的角度出发，不再建议将司维拉姆或碳酸镧等非钙磷结合剂作 为含钙磷结合剂的替代或补充，而是可以作为一线磷结合剂
注： KDIGO：改善全球肾脏病预后组织；CSN：中华医学会肾脏病学分会
规范司维拉姆的临床应用，有助于改善透析患者预后
• 透析患者血磷进行性、持续性升高时，
1
即可起始司维拉姆以改善血磷控制
2.52
2.4 g/d
P<0.0001
1.88 7.1±2.5 g/d
安慰剂 碳酸司维拉姆
筛选
基线
15天
29天
43天
57天
血磷水平随时间变化情况
注：基线血磷水平：司维拉姆组2.57±0.63 mmol/L（7.95±1.94 mg/dL）；安慰剂组2.52±0.58（7.80±1.79 mg/dL）。治疗结束时血磷水平：司维拉姆组1.88±0.50 mmol/L（5.82±1.55 mg/dL）；安慰剂组2.46 ± 0.56（7.60 ± 1.72）。研究期间磷结合剂平均剂量：司维拉姆组6.7±3.4 g/天；醋酸钙组平均剂量为4.6±2.1g/天
福斯利诺(碳酸镧)与其他磷结合剂的比较
9
非含钙磷结合剂使用指征
CKD 5D期患者伴高磷血症：
血清校正钙＞2.5mmol/L时，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。 血钙＜2.5mmol/L时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg） ，血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平加用或换用非含钙磷结合剂。 同时伴血管钙化，和/或iPTH持续降低（＜150pg/ml），和/或低转运 骨病，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。
Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.
27
福斯利诺磷结合力显著优于司维拉姆
体外研究显示：在pH 3(胃)时和 pH 5-7(小肠)时，镧的磷 结合力分别是司维拉姆的200倍和4倍
Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96(10)2818-2827.
无动力型骨病显著增加
高转运型骨病 混合尿毒症型骨病 低转运型骨软化 无动力型骨病
患者比例(%)
Malluche et al., Nephrol Dial Transplant 2004
15
临床低iPTH患者比例增加
《北京市血液透析登记 2012年年度报告》显示：
iPTH<150pg/mL 患者比例高达36.1%
28
福斯利诺降磷疗效显著优于司维拉姆
CKD-MBD与新型磷结合剂
监测血钙和血磷
在使用活性维生素D及类似物时，需密切监测血 钙和血磷水平，防止高钙血症和高磷血症的发生 。
个体化治疗
根据患者年龄、病情严重程度等因素，制定个体 化的治疗方案。
甲状旁腺功能亢进的治疗选择
药物治疗
01
使用甲状旁腺激素类似物或钙敏感受体激动剂等药物治疗，以
降低甲状旁腺激素水平。
手术治疗
02
磷结合剂的使用需要根据患者 具体情况进行个体化选择，以
达到最佳的治疗效果。
03
新型磷结合剂介绍
钙基磷结合剂
碳酸钙
通过与肠道中的磷酸根离子结合，形成不溶性的磷酸钙 ，从而减少磷的吸收。
醋酸钙
与碳酸钙类似，但醋酸钙在肠道中的溶解度更高，因此 具有更高的磷结合能力。
非钙基磷结合剂
铝基磷结合剂
如氢氧化铝，通过与磷形成不溶性的磷酸铝来降 低血磷水平。但长期使用可能导致铝中毒，因此 应用受限。
改善钙磷代谢
与传统磷结合剂相比，新型磷结合剂具有更高的钙磷结合 能力，能够更有效地改善钙磷代谢失衡，减少血管钙化等 并发症的发生。
提高生活质量
通过降低血磷水平和改善钙磷代谢，新型磷结合剂能够减 轻CKD-MBD患者的痛苦，提高患者的生活质量。
未来研究方向与挑战
深入研究药物机制
探索个体化治疗方案
关注药物副作用及安全性
镁基磷结合剂
在使用活性维生素D及类似物时，需密切监测血 钙和血磷水平，防止高钙血症和高磷血症的发生 。
个体化治疗
根据患者年龄、病情严重程度等因素，制定个体 化的治疗方案。
甲状旁腺功能亢进的治疗选择
药物治疗
01
使用甲状旁腺激素类似物或钙敏感受体激动剂等药物治疗，以
降低甲状旁腺激素水平。
手术治疗
02
磷结合剂的使用需要根据患者 具体情况进行个体化选择，以
达到最佳的治疗效果。
03
新型磷结合剂介绍
钙基磷结合剂
碳酸钙
通过与肠道中的磷酸根离子结合，形成不溶性的磷酸钙 ，从而减少磷的吸收。
醋酸钙
与碳酸钙类似，但醋酸钙在肠道中的溶解度更高，因此 具有更高的磷结合能力。
非钙基磷结合剂
铝基磷结合剂
如氢氧化铝，通过与磷形成不溶性的磷酸铝来降 低血磷水平。但长期使用可能导致铝中毒，因此 应用受限。
改善钙磷代谢
与传统磷结合剂相比，新型磷结合剂具有更高的钙磷结合 能力，能够更有效地改善钙磷代谢失衡，减少血管钙化等 并发症的发生。
提高生活质量
通过降低血磷水平和改善钙磷代谢，新型磷结合剂能够减 轻CKD-MBD患者的痛苦，提高患者的生活质量。
未来研究方向与挑战
深入研究药物机制
探索个体化治疗方案
关注药物副作用及安全性
镁基磷结合剂
调节磷稳态的“双刃剑”PPT课件
Isakova T, Wahl P, Vargas GS, et al. Kidney Int. 2011; 79(12):1370-8.
内容概览
• FGF-23——磷稳态中的双刃剑
– CKD早期：磷稳态的强力调节因素，磷潴留的预测因子 – CKD晚期：恶化患者预后的危险因素
• 及早发现FGF-23异常，积极干预，避免恶化患者预后
研究发现，FGF-23是CKD中 最早发生改变的矿物质代谢指标1,2
1. Wolf M. J Am Soc Nephrol. 2010 Sep;21(9):1427-35. 2. Scialla JJ, Xie H, Rahman M, et al. J Am Soc Nephrol. 2014
FGF-23通过影响肠道吸收 和肾脏排泄来调节血磷水平
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/15
与此同时，FGF-23水平也显著升高
一项队列研究纳入3879例CKD2-4期患者，进 行了FGF-23基线检测。研究结果发现，FGF23随着eGFR的下降显著升高，在达到具有统 计学差异的eGFR阈值(57.8 ml/min/1.73m2 ) 时，FGF-23水平显著升高。
一项研究纳入了某血透中心219例接受长期血透(LHD)的患者，旨在明确与LHD患者中血清FGF-23水平升高的相关因素，以 及FGF-23水平对患者2年生存率的影响。根据FGF-23水平的四分位数分析患者数据。采用Cox比例风险模型评估FGF-23水 平对患者2年生存率的影响（调整混杂变量）。进行年龄、性别、糖尿病、吸烟、使用阿法骨化醇、透析期、血清白蛋白 水平、血清磷酸盐三分位数、血钙和PTH水平矫正后的生存分析结果显示，血清FGF-23水平在最高四分位数的血透患者， 其2年生存率显著低于第一四分位数患者。
内容概览
• FGF-23——磷稳态中的双刃剑
– CKD早期：磷稳态的强力调节因素，磷潴留的预测因子 – CKD晚期：恶化患者预后的危险因素
• 及早发现FGF-23异常，积极干预，避免恶化患者预后
研究发现，FGF-23是CKD中 最早发生改变的矿物质代谢指标1,2
1. Wolf M. J Am Soc Nephrol. 2010 Sep;21(9):1427-35. 2. Scialla JJ, Xie H, Rahman M, et al. J Am Soc Nephrol. 2014
FGF-23通过影响肠道吸收 和肾脏排泄来调节血磷水平
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/15
与此同时，FGF-23水平也显著升高
一项队列研究纳入3879例CKD2-4期患者，进 行了FGF-23基线检测。研究结果发现，FGF23随着eGFR的下降显著升高，在达到具有统 计学差异的eGFR阈值(57.8 ml/min/1.73m2 ) 时，FGF-23水平显著升高。
一项研究纳入了某血透中心219例接受长期血透(LHD)的患者，旨在明确与LHD患者中血清FGF-23水平升高的相关因素，以 及FGF-23水平对患者2年生存率的影响。根据FGF-23水平的四分位数分析患者数据。采用Cox比例风险模型评估FGF-23水 平对患者2年生存率的影响（调整混杂变量）。进行年龄、性别、糖尿病、吸烟、使用阿法骨化醇、透析期、血清白蛋白 水平、血清磷酸盐三分位数、血钙和PTH水平矫正后的生存分析结果显示，血清FGF-23水平在最高四分位数的血透患者， 其2年生存率显著低于第一四分位数患者。
2023年司维拉姆优化血液透析患者的高磷血症管理
CKD G4：每3-6个月检测
CKD G5和5D：每1-3个月检测
血液透析患者高磷血症的饮食治疗与营养状况的维持常陷入两难
血磷（mg/dL）
由nPNA估算的膳食蛋白质摄入量（g/kg/d）
维持性血液透析患者基线nPNA与血清磷的相关性2
不同nPNA水平CKD患者中伴有PEW的患者比例4
由nPNA估算的膳食蛋白质摄入量（g/kg/d）
一项多中心、随机、双盲、剂量范围研究，共纳入349例伴有高磷血症（血磷>1.78 mmol/L）的血液透析CKD患者。经2周磷结合剂洗脱期后，将患者随机（根据血磷水平≥7.0 mg/dL和<7.0 mg/dL进行分层）分为7组，分别接受安慰剂、Genz-644470 2.4 g/d、 Genz-644470 4.8 g/d、 Genz-644470 7.2g/d、碳酸司维拉姆2.4 g/d、碳酸司维拉姆4.8 g/d、碳酸司维拉姆7.2g/d治疗，不同治疗方案组的受试者保持固定剂量治疗3周，旨在评估不同治疗方案治疗期间血磷变化及其剂量-反应模式
2.4 g/d
7.1±2.5 g/d
血液透析患者服用司维拉姆前4个月血磷下降0.3 mg/dL,
之后逐渐下降
DOPPS研究，是一项国际性的前瞻性观察研究，自1996年开始，追踪全球20多个国家的12万多名血透、腹透的CKD患者，通过对患者进行长期观察，并与世界各地不同医疗环境下的实践和结果进行关联，帮助研究人员改善患者临床预后和生存状况。本项研究纳入2,606例既往使用过含钙磷结合剂的血液透析患者，旨在评估使用碳酸司维拉姆或盐酸司维拉姆是否会提高既往使用含钙磷结合剂治疗的血透患者生存率
CKD G5和5D：每1-3个月检测
血液透析患者高磷血症的饮食治疗与营养状况的维持常陷入两难
血磷（mg/dL）
由nPNA估算的膳食蛋白质摄入量（g/kg/d）
维持性血液透析患者基线nPNA与血清磷的相关性2
不同nPNA水平CKD患者中伴有PEW的患者比例4
由nPNA估算的膳食蛋白质摄入量（g/kg/d）
一项多中心、随机、双盲、剂量范围研究，共纳入349例伴有高磷血症（血磷>1.78 mmol/L）的血液透析CKD患者。经2周磷结合剂洗脱期后，将患者随机（根据血磷水平≥7.0 mg/dL和<7.0 mg/dL进行分层）分为7组，分别接受安慰剂、Genz-644470 2.4 g/d、 Genz-644470 4.8 g/d、 Genz-644470 7.2g/d、碳酸司维拉姆2.4 g/d、碳酸司维拉姆4.8 g/d、碳酸司维拉姆7.2g/d治疗，不同治疗方案组的受试者保持固定剂量治疗3周，旨在评估不同治疗方案治疗期间血磷变化及其剂量-反应模式
2.4 g/d
7.1±2.5 g/d
血液透析患者服用司维拉姆前4个月血磷下降0.3 mg/dL,
之后逐渐下降
DOPPS研究，是一项国际性的前瞻性观察研究，自1996年开始，追踪全球20多个国家的12万多名血透、腹透的CKD患者，通过对患者进行长期观察，并与世界各地不同医疗环境下的实践和结果进行关联，帮助研究人员改善患者临床预后和生存状况。本项研究纳入2,606例既往使用过含钙磷结合剂的血液透析患者，旨在评估使用碳酸司维拉姆或盐酸司维拉姆是否会提高既往使用含钙磷结合剂治疗的血透患者生存率
血液透析患者血清磷达标健康教育
血液透析患者血清磷达标健康教育
1、血磷1.13-1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，出现血磷持续、进行性升高时口服磷结合剂，尽可能控制血磷＜1.45mmol/L。
2、血磷＜1.13mmol/L的患者，改善营养，调整饮食结构；血磷＞1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，口服磷结合剂，增加透析磷的清除。
3、血液透析对磷的清除Kt/V是评价血液透析对磷清除的重要指标，充分透析是治疗高磷血症的基础。
（1）血液透析清除磷的效果，取决于透析时间、透析效率（血流量、透析液流量及透析器面积所决定）及透析频次等。高通量透析与低通量透析清除磷的效果无明显差别。
（2）每次4h的血液透析约清除800～1000mg磷，常规透析（每周3 次、每次4h）难以有效控制高磷血症时，采用每日透析或者夜间长时透析，能增加磷的清除。
4.磷结合剂的选择原则
（1）优选不含钙且不含铝的磷结合剂，磷结合剂需要随餐服用，合并低钙血症患者选择含钙制剂，根据血磷水平决定使用剂量，并定期复查。
（2）使用含钙磷结合剂应首先评估患者血钙水平及钙化情况，若患者合并高钙血症、动脉钙化、异位钙化、无动力性骨病或血清i PTH 水平持续过低，应限制含钙磷结合剂的使用。使用含钙磷结合剂的过程中严密监测上述指标变化，每日摄入元素钙总量不超过1500mg。（3）含铝磷结合剂使用不能超过4周，儿童禁用。
（4）磷结合剂种类：含钙磷结合剂主要包括碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙、乳酸
钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙等；非含钙磷结合剂主要包括含铝磷结合剂（氢氧化铝和碳酸铝）、金属磷结合剂（包括碳酸镧、聚苯乙烯磺酸镧、羟基氧化蔗糖铁、枸橼酸铁和镁盐等）和不含金属磷结合剂（包括司维拉姆和考来替兰等）。
CSN指南看临床磷结合剂的使用
1.中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 2.Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.
内容概要
1
CKD-MBD的定义及发生机制
2
CKD-MBD的诊断
3
CKD-MBD的治疗
CKD-MBD诊断---定期监测生化指标
• 采用侧位腹部X光片检测 是否存在血管钙化
• 使用超声心动图检测是 否存在心脏瓣膜钙化
• 有条件的情况下可采用 电子束CT及多层螺旋CT 评估心血管钙化情况
频率 6-12个月
CT是心血管钙化诊断的金标准。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
内容概要
1
CKD-MBD的定义及发生机制
Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834.
血管钙化程度与透析患者生存率呈负相关
110例持续血液透析≥3个月的终末期肾病患者
Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38(4):938-942.
血磷水平 与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关
死亡风险比
常规透析方案不足以保持血磷平衡
除夜间血液透析(NHD) 外，其他透析治疗均不 能保持血磷平衡
福斯利诺(碳酸镧)与其他磷结合剂的比较
含钙或金属的磷结合剂在消化道发挥作用
司维拉姆在消化道发挥作用
1 磷和含钙或金属的结合剂结合 2 磷和结合剂穿过消化道 3 磷和结合剂排出体外 4 余下的钙和金属被身体吸收
1 磷和司维拉姆结合 2 磷，司维拉姆和胆汁酸穿过消化道 3 磷和司维拉姆排出体外 4 司维拉姆不被血液吸收
For illustrative purposes only. Not intended as actual representation or scale. Renvela SmPC Genzyme Europe BV, 2010.
醋酸钙 胶囊，片 剂
构成
包含40％ 的元素 Ca2+
包含25％ 的元素 Ca2+
优点
缺点
有效，随时可用 潜在的高钙血症相关风 险，包括骨外钙化和 PTH抑制，存在消化道 不良反应
有效的磷酸盐结 潜在的高钙血症相关风 合，相比于碳酸 险，包括骨外钙化和 钙更有增强磷酸 PTH抑制，存在消化道 盐结合的潜力， 不良反应 减少对钙的吸收。
剂 • 其他，如爱西特®
2
福斯利诺----磷结合力最强的
降磷药物
• 与其他磷结合剂相比，福斯利诺®磷结合力 最强2.5
2.0
2.0
1.5
1.5
1.0
1.0
1.0 0.75
0.5
磷结合剂作用机制与循证证据
3. 中华肾脏病学会. 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导. 2013.
11
饮食：通过降低蛋白摄入限磷可能增加死亡风险
一项队列研究探索维持 性透析患者饮食蛋白摄 入与生存率的独立相关 性。研究共纳入53933 例维持性血液透析患 者，随访2年
结果发现，患者全因死 亡风险随着蛋白摄入的 增加而降低
nPNA（nPCR） 达到1.4g/kg/d时， 生存率最好
.
5
• 2011 年公布的全球多中心的透析预后与实践研究( DOPPS) 数据显示：
• 我国透析患者中血磷＞ 1. 78 mmol /L 的比例达59%， iPTH ＞ 600 pg /ml 的比例达到23%。
• 而这些数据均来于北京、上海和广 • 州我国相对较发达的地区，其他一些地区的数据可能更不乐观。
.
3
Anthony A. Portale, et al. Pediatric Nephrology. 2009;pp231-265.
K／DOQI 2003指南建议的CKD患者钙磷 代谢控制目标：
• (1)血校正钙： • CKD 3-4期：2．25～2．75 mmol／L； • CKD 5～5D期：2．10～2．37 mmol／L。 • (2)血磷： • CKD 3-4期：0．87～1．48mmol/L； • CKD 5～5D期：1．13～1．78 mmol／L。 • 钙磷乘积：CKD 3～5D期：<55 mga／d12。 • (3)PTH： • CKD 3期：35～70 ng／L：CKD 4期：70-110 ng／L；CKD 5～5D期：150-300 ng／
11
饮食：通过降低蛋白摄入限磷可能增加死亡风险
一项队列研究探索维持 性透析患者饮食蛋白摄 入与生存率的独立相关 性。研究共纳入53933 例维持性血液透析患 者，随访2年
结果发现，患者全因死 亡风险随着蛋白摄入的 增加而降低
nPNA（nPCR） 达到1.4g/kg/d时， 生存率最好
.
5
• 2011 年公布的全球多中心的透析预后与实践研究( DOPPS) 数据显示：
• 我国透析患者中血磷＞ 1. 78 mmol /L 的比例达59%， iPTH ＞ 600 pg /ml 的比例达到23%。
• 而这些数据均来于北京、上海和广 • 州我国相对较发达的地区，其他一些地区的数据可能更不乐观。
.
3
Anthony A. Portale, et al. Pediatric Nephrology. 2009;pp231-265.
K／DOQI 2003指南建议的CKD患者钙磷 代谢控制目标：
• (1)血校正钙： • CKD 3-4期：2．25～2．75 mmol／L； • CKD 5～5D期：2．10～2．37 mmol／L。 • (2)血磷： • CKD 3-4期：0．87～1．48mmol/L； • CKD 5～5D期：1．13～1．78 mmol／L。 • 钙磷乘积：CKD 3～5D期：<55 mga／d12。 • (3)PTH： • CKD 3期：35～70 ng／L：CKD 4期：70-110 ng／L；CKD 5～5D期：150-300 ng／
关注钙化从磷开始PPT课件
.
11
Kendrick J, Chonchol M. Am J Kidney Dis. 2011 Nov;58(5):826-34.
血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61%
.
12
Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.
nPNA（nPCR） 达到1.4g/kg/d时， 生存率最好
体重正常化尿素氮表现率(nPNA)和标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）均可以用于评估饮食蛋白质摄取量
. Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL,et al. Am J Kidney Dis. 2006 Jul;48(1):37-49.
. 1. Pennick M, Poole L, Dennis K, et al. Ren Fail. 2012;34(3):263-70.
2. Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2):137-44.
•除夜间透析，其他透析方 式均无法保持磷平衡2
21
KDIGO建议透析患者使用磷结合剂控制血磷
缺乏对钙 上海，患者动脉钙化的检测率也仅约为 化的关注 50%4
*药物对设计之外的额外靶点的作用
1. 2.
磷的危害与综合管理ppt课件
从日本透析治疗协会注册登记的数据库中纳入27404例患者，随访3 年，旨在评估各骨矿物质代谢相关变量对亚洲透析患者生存的影响
死 亡
2
风
险
（1
H
R
）0
参照组
P=0.0129 P=0.0001
1.10
1.24
9.0-9.9 10.0-10.9
≥11.0
血钙（mg/dL）
iPTH与死亡风险
死
亡 1.2
风
险1
*：与基线相比（组内）P<0.05；+：组间P<0.05
-
18
Oliveira RB, Cancela AL, Graciolli FG, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;5(2):286-91.
CKD早期饮食控制+司维拉姆可有效延 缓CKD患者
进入ESRD的时间和血管钙化进展
肾
心
血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50%
生存
心血管死亡风 险
血磷升高1mg/dL
全因死亡风险
HR=1.3； P=0.01
HR=1.5； P=0.002
前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联
-
14
Eddington H, Hoefield R, Sinha S,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.
死 亡
2
风
险
（1
H
R
）0
参照组
P=0.0129 P=0.0001
1.10
1.24
9.0-9.9 10.0-10.9
≥11.0
血钙（mg/dL）
iPTH与死亡风险
死
亡 1.2
风
险1
*：与基线相比（组内）P<0.05；+：组间P<0.05
-
18
Oliveira RB, Cancela AL, Graciolli FG, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;5(2):286-91.
CKD早期饮食控制+司维拉姆可有效延 缓CKD患者
进入ESRD的时间和血管钙化进展
肾
心
血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50%
生存
心血管死亡风 险
血磷升高1mg/dL
全因死亡风险
HR=1.3； P=0.01
HR=1.5； P=0.002
前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联
-
14
Eddington H, Hoefield R, Sinha S,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.
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通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利
30075例持续性血液透析患者，平均随访3年 只有当蛋白质摄入量足够，同时血磷降低才能改善患者预后
死亡风险降低
蛋白质摄入 血磷 (参考值)
死亡风险增加
最小程度校正 病例混合校正
蛋白质摄入
血磷
蛋白质摄入
血磷
蛋白质摄入
血磷
死亡风险比
Shinaberger CS, et al. Am J Clin Nutr. 2008;88:1511-18.
持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%2
死亡相对危险(RR)
死亡风险 下降38%
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺 激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。
血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节
肾功能下降
心血管钙化
骨转换异常
磷排泄障碍 骨化三醇
血磷升高
死亡率增加
继发性甲旁亢 骨代谢异常 低钙血症 甲状旁腺功能亢进
1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516. 2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.
积的结果指导临床。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
CKD-MBD诊断---骨检测
CKD-MBD骨异常主要包括：骨转运、骨矿化和骨量异常。可表现为骨折、骨痛、
身高变矮等。
骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床操作困难，建议仅对具备以下指征 患者行骨活检：
血磷每升高1mg/dL即可对透析患者造成严重危害
血磷每升高 1mg/dl
二尖瓣钙化增加62%2 胸主动脉钙化增加33%2 主动脉钙化增加25%2
冠状动脉钙化增加21%2 死亡风险增加18%1
血磷每升高1mg/dl，
对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年3
1.Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127. 2.Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 3.Raggi P, et al. JACC. 2002;39.695-701.
2013年荟萃分析显示：与含钙磷结合剂相比 非钙磷结合剂较钙剂可使患者死亡率下降22%
在2009年对含钙和非含钙磷结合剂对HD患者死亡率的影响做Meta分析的基础 上进行数据更新，共纳入11项以死亡率为研究终点的随机研究
诊治指导建议使用磷结合剂控制血磷
1. 维持钙磷代谢平衡的药物治疗主要是
磷结合剂的使用。
2. CKD 3-5期非透析患者，如果限制饮 食磷摄入后血磷水平仍高于目标值，
建议使用磷结合剂。
3. CKD 5D期患者，如果通过限制饮食中 的磷的摄入和充分透析仍不能控制血 磷水平，建议使用磷结合剂。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
925个透析中心、25588例终末期肾病患者、持续透析超过180天
全因死亡风险
心血管死亡风险
Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.
持续控制高磷血症可显著降低透析患者死 亡风险1
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年
•有显著高磷血症需要
个体化高剂量磷酸盐结 合剂治疗者 • 等待肾移植患者
6-12个月
•CKD 5D期患者
• 医生评估后认为需要检 测的患者
CT是心血管钙化诊断的金标准。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
内容概要
1
CKD-MBD的定义及发生机制 CKD-MBD的诊断
CKD-MBD诊断---血管钙化
骨外钙化的评估是诊断CKD-MBD的重要内容，包括血管钙化、心瓣膜钙化 和软组织钙化等，其中心血管钙化评估对CKD-MBD的预后评估最有意义。
心血管钙化评估
指征 方法 • 采用侧位腹部X光片检测 是否存在血管钙化 • 使用超声心动图检测是 否存在心脏瓣膜钙化 • 有条件的情况下可采用 电子束CT及多层螺旋CT 评估心血管钙化情况 频率
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
随CKD进展矿物质代谢异常逐渐加重
对北美1814例CKD患者的血清钙、磷和iPTH指标进行横断面调查
患者比例(%)
钙＜8.4mg/dl 磷＞4.6mg/dl iPTH＞65pg/ml
GFR水平(mL/min/1.73m2)
Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71(1):31-38.
• CKD-MBD相关的生化指标异常是CKD-MBD诊断的首要标志和治疗
的主要依据。
CKD-MBD生化指标监测时机 钙磷检测 CKD3期 6-12个月 iPTH检测 根据基线水平 和CKD进展 情况决定 ALP检测 6-12个月 6-12个月，如 根据基线水平 iPTH升高可 和治疗干预措 增加频率 施决定 6-12个月，如 iPTH升高可 增加频率 25-羟维生素 D
使用磷结合剂可显著提高透析患者生存率
前瞻性队列研究，纳入10044例血液透析患者
使用磷结合剂治疗显著增加透析患者生存率达25%
生存率(%)
使用磷结合剂治疗的患者 未使用磷结合剂治疗的患者
生存率 增加25%
P＜0.0001
随访时间(天)
Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396.
对1983年-2006年间CKD-MBD患者行骨活检
CKD 3-5期患者 腹膜透析患者
血液透析患者
AD：无动力性骨病；OF：纤维性骨炎；OM：骨软化症
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
2
3
CKD-MBD的治疗
透析患者高磷血症综合治疗的“3D”原则
Diet Dialysis Drugs 低磷饮食 规律性透析，每周3次 使用磷结合剂治疗
21
高磷血症治疗流程
1
限制饮食磷摄入 （800-1000mg/d）
2
增加透析频率和透 析时间，能更有效 地清除血磷
3
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
1.中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013 2.Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.
内容概要
1
CKD-MBD的定义及发生机制 CKD-MBD的诊断
2
3
CKD-MBD的治疗
CKD-MBD诊断---定期监测生化指标
Kendrick J et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):826-834.
血管钙化程度与透析患者生存率呈负相关
110例持续血液透析≥3个月的终末期肾病患者
Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38(4):938-942.
血磷水平 与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关
内容概要
1
CKD-MBD的定义及发生机制 CKD-MBD的诊断
2
3
CKD-MBD的治疗
CKD-MBD的定义
慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏 病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项 或多项表现：
1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；
2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常； 3）血管或其他软组织钙化。
2.合并动脉钙化
3.无动力性骨病 4.血清iPTH水平持续过低
含钙磷结合剂使用方法及注意事项：
建议每日元素钙总量(包括饮食) 不超过2000mg。对于每日元素钙摄入量超过2000mg、血钙超 过正常范围的患者，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
CKD4期
3-6个月
6-12个月
CKD5(D)期
1-3个月
3-6个月
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
生化指标目标值
CKD 3-5期
磷（mmol/L） 0.87-1.45
CKD 5D期
1.13-1.78
钙（mmol/L） iPTH（pg/mL）
*iPTH正常值：16-62（pg/mL）
不明原因的骨折 持续性骨痛 不明原因的高钙血症 不明原因的低磷血症
可能的铝中毒
使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前
骨密度（BMD）不能预测患者骨折发生风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型
。
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
CKD患者骨异常的发生率
中华医学会肾脏病学分会制定《CKD-MBD诊治指导》的目的：
普及CKD-MBD的基本概念和相关知识 对临床诊断和治疗提出可供参考的意见和建议
提高我国CKD-MBD防治水平
为诊治指南的制定奠定基础
2013年中华医学会肾脏病学年会上正式发布
参考449篇中外文献 全国近40名专家共同参与
中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013
从CKD-MBD诊治指导看
临床磷结合剂的应用
DOPPS-4研究中各国透析患者血清磷情况
与各国相比，我国血磷不达标患者比例最高，平均血磷水平高达6.2mg/dl
血清磷不达标患者比例(%)
西班牙 比利时 英国 平均值(mg/dL) = 4.6 4.8 4.8
法国 意大利 澳大利亚 瑞典 加拿大 美国 /新西兰 4.7 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3
血磷通过多种途径促进血管钙化
血磷通过以下途径促进血管钙化进展：
1. 使具有收缩性的VSMC转化为软骨原性细胞，并通过Na-P协调转运 蛋白使VSMA细胞基质矿物质化； 2. 介导VSMC细胞凋亡； 3. 抑制单核/巨噬细胞分化为破骨样细胞； 4. 升高FGF-23水平； 5. 减少Klotho蛋白的表达。
含钙磷结合剂的优缺点
含钙磷结合剂 优点 缺点 使用限制
碳酸钙
有效，随时可用 潜在的高钙血 有效的磷酸盐结 症相关风险， 合，相比碳酸钙 包括骨外钙化
下列4种情况限制使用含钙磷结合 剂： 1.高钙血症持续存在或反复发生
醋酸钙
更有增强磷酸盐 和PTH抑制， 结合的潜力，减 存在消化道不 少钙的吸收 良反应
2.10-2.50 最佳的iPTH水平目前尚不清楚 正常上限*的2-9倍
需要注意的问题和原则：
1. 对于CKD3-5D期患者，需要根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑 而非单个实验室检测结果来制定治疗决策。
2. 对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘
中国透析患者磷结合剂的使用远低于世界其他国家
DOPPS最新研究显示：中国透析患者磷结合剂的使用率仅为58%
患者百分比
患者人数 533
408
1583 4456
623
585
669
444
541
442
501
1369
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: DOPPS annual report.; 2010. http//www.dopps.org/annual report/index.htm
德国 5.7
日本 5.5
中国 6.2
我国目前对CKD-MBD诊断和治疗现状
疾病知晓率低
CKD-MBD相关指标缺乏早期和动态监测
检测手段不够健全，方法不统一
治疗方法、药物剂量、疗程不规范，治疗达标率低
临床及基础研究缺乏
刘志红. 中华医学会肾脏病学分会2013年会学术幻灯. 福州
《CKD-MBD诊治指导》制定的目的
23
常规透析方案不足以保持血磷平衡
Hale Waihona Puke Baidu
除夜间血液透析(NHD) 外，其他透析治疗均不 能保持血磷平衡
SDHD：每日短期血透； NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹 膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析
Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-144.