正性肌力药物在急性心衰的临床应用北大陈炜
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展心力衰竭（心衰）是我国步入人口老龄化社会以来的重大健康问题之一，如今也是全球范围内唯一呈不断上升趋势的慢性疾病。
随着人们对心衰发病机制认知的加深，心衰的治疗从以正性肌力药物为主逐渐过渡到使用神经内分泌抑制剂调节。
但在急性和晚期心衰患者的治疗中，正性肌力药物仍有着不可替代的地位。
遗憾的是，传统的正性肌力药物几乎均是通过增加细胞内钙离子浓度达到目的，这意味着它们存在隐藏的致心律失常和细胞毒性作用，甚至可以诱导冠状动脉灌注减少，增加治疗的风险。
在2019年欧洲各国专家对使用正性肌力药物治疗急性和晚期心衰的方法达成的共识中，正性肌力药物可以按照作用于不同兴奋收缩耦联机制划分为4类。
Ⅰ类药物即儿茶酚胺类、磷酸二酯酶-3抑制剂，Ⅱ类药物即洋地黄类，它们发挥作用主要依赖细胞内钙离子浓度的增加。
左西孟旦属于Ⅲ类正性肌力药物，其主要通过增加肌钙蛋白C（TnC）对钙离子的敏感性发挥作用；而Ⅳ类药物Omecamtiv Mecarbil和Istaroxime则是通过其他3类药物的机制协同作用。
左西孟旦是20世纪90年代初首次出现的正性肌力性药物，打破了正性肌力作用必然增加心肌氧耗的传统观念。
与传统正性肌力药物相比，该药最大的不同及优势是不通过增加细胞内钙离子浓度实现其正性肌力作用。
值得注意的是，左西孟旦与其靶标的结合是钙依赖的和可逆的，也就是说其强心作用只出现在收缩期，而不影响心脏的舒张功能。
近几年左西孟旦在心衰患者中应用的临床研究不断深入和细化。
此外由于该药具有多效性，国内外还进行一些针对其他疾病的临床研究和基础研究，包括感染性休克、肌萎缩性侧索硬化症和肺动脉高压等。
本文就左西孟旦的作用机制、药代动力学特点、临床应用新进展以及其应用前景等做一综述。
一、作用机制左西孟旦的作用机制主要包括以下几点：1. 正性肌力作用：左西孟旦可以选择性结合心肌细胞中的TnC，增加细胞的钙敏感性，发挥正性肌力作用。
左西孟旦治疗急性心梗后心力衰竭患者的疗效观察演示稿件
通过测量患者在6分钟内能够走的最远距离，评估患者心肺功能 及运动耐量。
检测患者血清中相关生化指标，如B型钠尿肽（BNP）、肌钙蛋 白等，评估患者心脏功能及心肌损伤程度。
疗效观察结果
心功能改善
左西孟旦治疗组患者心功能改善情况显著优于对照组，表 现为心功能分级提高，6分钟步行距离增加。
03
结论：左西孟旦治疗急性心梗 后心力衰竭患者的疗效显著， 安全性良好，值得临床推广应 用。
05
左西孟旦治疗急性心梗后心力衰竭的疗效观 察
CHAPTER
疗效评估标准
心功能改善情况 生命体征指标 6分钟步行试验 血清学指标
通过心功能分级（NYHA）标准评估患者心功能改善程度，分 为I-IV级，级别越高，心功能越差。
研究对象与方法
纳入标准
符合急性心梗后心力衰竭 的诊断标准，年龄在1875岁之间，心功能分级为 NYHA II-IV级。
排除标准
严重肝肾功能不全、严重 心律失常、收缩压低于 90mmHg、急性肺水肿 等。
治疗方法
左西孟旦组患者接受左西 孟旦注射液治疗，剂量为 10μg/kg，静脉注射10分 钟，然后以 0.2μg/(kg·min)的速度持 续静脉滴注48小时。对照 组患者接受等量生理盐水 治疗。
生命体征稳定
左西孟旦治疗组患者血压、心率、呼吸等生命体征指标较 对照组更为稳定。
血清学指标改善
左西孟旦治疗组患者血清中BNP、肌钙蛋白等指标较对照 组显著降低，表明心脏功能及心肌损伤程度得到改善。
结果分析
01
左西孟旦能够显著改善急性心梗后心力衰竭患者的心功能，提 高患者运动耐量和生活质量。
02
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐心衰是一种常见的心血管疾病，其主要特征是心脏功能受损，导致心脏泵血能力下降。
心衰患者常常面临疲劳、气促、水肿等症状，严重影响了患者的生活质量。
正性肌力药是一类可以增强心脏收缩力和提高心脏排血量的药物，对于心衰患者的治疗具有重要意义。
在中国心衰指南中，对正性肌力药的临床应用作出了详细的推荐，本文将对中国心衰指南中对正性肌力药的临床应用推荐进行介绍。
正性肌力药是一类通过不同机制作用于心肌细胞，增强心肌收缩力和提高心排血量的药物。
目前临床上常用的正性肌力药包括洋地黄类药物、多巴酚丁胺、米力农等。
这些药物可以改善心脏的收缩功能，减轻心脏负荷，缓解心衰症状，提高患者的生活质量。
一、对于心功能Ⅱ-Ⅳ级的心衰患者，应该优先应用洋地黄类药物。
洋地黄类药物是一类可以增强心脏收缩力和减慢心率的药物，对于控制心律失常、缓解心衰症状有着重要的作用。
洋地黄类药物的主要代表药物是地高辛，可以通过抑制钠钾泵的活性来增加细胞内钙离子浓度，从而增强心肌收缩力。
在中国心衰指南中，对于心功能Ⅱ级的心衰患者，推荐使用地高辛来改善临床症状和降低死亡率。
对于心功能Ⅲ-Ⅳ级的心衰患者，可以考虑联合应用地高辛和β受体阻滞剂，以达到更好的治疗效果。
二、对于不能耐受洋地黄类药物或洋地黄类药物无效的心衰患者，可以考虑使用多巴酚丁胺。
多巴酚丁胺是一种β-肾上腺素受体激动剂，可以通过激活肾上腺素能受体来增强心脏收缩力和提高心排血量。
多巴酚丁胺在心衰患者的治疗中有着重要的地位，在中国心衰指南中对其使用作出了具体的推荐。
对于不能耐受洋地黄类药物或洋地黄类药物无效的心衰患者，可以考虑使用多巴酚丁胺来改善心脏功能和减轻心衰症状。
三、对于伴随心动过速或心律失常的心衰患者，可以考虑使用米力农。
米力农是一种钙离子增敏剂，可以增加心肌对钙离子的敏感性，提高心肌收缩力和心排血量。
在中国心衰指南中，对于伴随心动过速或心律失常的心衰患者，可以考虑使用米力农来改善心脏功能和控制心律失常。
米力农大课版1
SK&F94120、SK&F94836、(siguazodan)、
•
Org9935、CI-930.amrinone.mirinone.cliastamine.
•
motapizone.enoxamine
• IV
RP73401.RO20-1742.roplipram.denbufylline
•V
SK&F95654.zaprinast
ESC 急性心力衰竭诊断治疗指南 2005
•
急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与
•
血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障
•
碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生
•
命的有用药物
•
Class Ⅱa Level C （流程图）
ACC/AHA、ESC 慢性心力衰竭诊断治疗指南 2005
正性肌力药物反复或长期口服治疗心力衰竭可
• I期,II期,III期临床试验研究表明,国人较适应
剂量50ug/kg,对血尿常规,肾功能,电解质均无影 响,个别患者出现一过性GPT升高,血小板下降,轻 微的致心律失常.
米力农的适应症(一)
• 心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性
心律失常者
• 急性心肌梗塞并发泵衰竭者(24小时之后) • 心衰时洋地黄过量或中毒者 • 晚期或难治性心衰，出现心影明显增大 • 老年高龄患者出现急性心功能障碍者 • 常规强心,利尿,扩血管效果不佳的中\重度心衰
，
• 茶碱治疗哮喘的作用是确切的,但因缺乏选择性,对胃肠、中枢神经系
统和心血管的副作用较大.
• 随着对PDE同功酶的研究深入,同功酶选择性抑制剂逐步被开发并用于临床,产生了更
合理应用正性肌力药物急性心衰非洋地黄类正性肌力药物的精准治疗
合理应用正性肌力药物急性心衰非洋地黄类正性肌力药物的精准治疗急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。
急性心衰已成为老年患者住院的主要原因，其中约15％～20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。
急性心衰是心血管领域的急重症，病死率和致残率均极高，预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。
虽然多项研究显示，正性肌力药物并不改善心衰患者的预后，长期应用甚至可能增加患者死亡风险。
但近年的国际心衰诊疗管理指南，包括2012年欧洲《ESC心衰诊断及治疗指南》、2013年美国《ACCF/AHA 心衰管理指南》、2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，仍然将正性肌力药物治疗作为改善心衰症状的重要组成部分，适用于低心排血量的心衰患者，对于收缩压≤80 mmHg的症状性低血压或心排血量降低伴循环淤血的患者，可以缓解由于组织低灌注导致的症状，保证重要脏器供血。
目前常用的药物主要有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦等。
临床上该如何正确使用好这些正性肌力药？根据最近我国及欧美心衰指南，临床医师应该把握如下几个方面。
首先，要全面做好患者评估，准确把握急性心衰的病情，掌握用药指征。
对是否存在左室收缩功能降低、是否有血压降低和心率增快等血流动力学不稳定表现、是否存在四肢皮肤干冷及尿量减少等外周循环差、器官灌注不良表现，均要做细致和动态的观察和判断。
在全面、正确把握患者病情的基础上合理选择合适的治疗药物。
若有这些情况则应及早应用正性肌力药，否则不用。
指南对这些药物在急性心衰时的应用推荐是：多巴胺和多巴酚丁胺都是Ⅱa类推荐、C级证据；米力农是Ⅱb类推荐、C级证据；左西孟旦是Ⅱa类推荐、B 级证据。
其次，要熟悉各种正性肌力药物的药理作用特性和差异。
上述这些药物通过不同的机制发挥正性肌力作用，增加心肌收缩力，增加心输出量，改善血流动力学，改善外周循环的灌注。
正性肌力药
正性肌力药物为心衰药物治疗所必需 ACEI、bB是心衰治疗的基石 急性心衰、心衰恶化、顽固心衰、终末心衰 挽救生命、缓解症状、改善生活质量
米力农（Milrinone，国产商品名鲁南力康）
高效,低毒的第二代双吡啶酮类的正性肌力药 新型非甙类,非儿茶酚胺类的正性肌力药 具有选择性抑制磷酸二酯酶的作用
在血流动力学方面,介于纯粹的血管扩张剂硝 普钠和正性肌力药多巴酚丁胺之间
米力农的适应症(一)
心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性 心律失常者 急性心肌梗塞并发泵衰竭者(24小时之后) 心衰时洋地黄过量或中毒者 晚期或难治性心衰，出现心影明显增大 老年高龄患者出现急性心功能障碍者 常规强心,利尿,扩血管效果不佳的中\重度心衰 者
米力农的适应症(二)
对慢性充血性心力衰竭患者有肺动脉高压者 慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者 右心功能不全首选（强心＋舒张血管）目前没有 替代。 合并肺动脉高压：瓣膜病、先心病术后即可应用。 CABG术中和术后，心脏抑制（术毕即心功能不全， 绝大部分是心脏再血管化有问题），一般是在 1～2天术后的心功能不全时应用。
多巴酚丁胺与米力农相比较
1. 前者HR,后者此作用弱 2. 降低SVR（外周血管阻力）不如米力农 3. 前者心肌氧耗量（HR×SP）后者无 4. 前者心律失常更多见,后者少见 5.前者24-48h出现耐药,后者无 6.前者诱发心绞痛,后者无
急性心力衰竭(AHF-正性肌力药)
临床心衰阶段
器质性心脏病
心力衰竭5年生存率低于30%
•
累
计
女性
生
存
乳腺癌
率 心肌梗死
直肠癌
子宫癌
心力衰竭
男性
心肌梗死 膀胱癌 前列腺癌 直肠癌 心力衰竭
肺癌
肺癌
随访时间（月）
随访时间（月）
抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代
慢性收缩性心衰的治疗
（2012ESC心衰指南）
药物
推荐指征
推荐级别 证据水平
窦性心律心衰是否应用地高辛？
——DIG研究结果（1991-1993）
6800例，平均随访37个月，总 死亡率两组无差别（地高辛组和 安慰剂组分别为34.8%和35.1%）
N Engl J Med 1997; 336, 525–533
年龄 EF NYHA
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
地高辛日剂量
0.125mg 0.250mg 0.375mg 0.500mg
衰患者，以降低住院和早死亡的危险
ARB
在ACEI因咳嗽而不能耐受时ARB替代ACEI
Ⅰ
A
伊伐布雷定 在上述治疗基础上仍有症状(NYHAⅡ～Ⅳ
Ⅱa
B
级)的窦性心律心衰患者(EF≤35%)，心率大
于70次/分，应用以降低住院风险
地高辛
在已充分应用ACEI/ARB和MRA而仍有症状
Ⅱb
B
(NYHAⅡ～Ⅳ级)，EF≤45%，β受体阻滞剂
地高辛 n=3397
安慰剂 n=3403
63.4±11.0 63.5±10.8
28.6±8.9 28.4±8.0
13.7
13.0
53.3
54.5
正性肌力药物在急性心力衰竭的应用
正性肌力药物在急性心力衰竭的应用普钠，硝酸甘油），可能需要补液药物（多巴酚丁胺，多巴胺）及静脉利尿剂钠，硝酸甘油）和静脉利尿剂，同时考虑正性肌力药（多巴酚丁胺，左西孟旦，磷酸二酯酶抑制剂如果SBP低，应用有血管收缩作用的正性肌力药物2 正性肌力药物种类和选择目前我国临床应用的正性肌力药主要有儿茶酚胺类（代表药物多巴胺、多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制药类（代表药物米力农）和洋地黄类强心甙。
它们的药理学差异和应用选择如下。
2.1 多巴胺与多巴酚丁胺多巴胺是内源性儿茶酚胺、去甲肾上腺素的前体；多巴酚丁胺是人工合成的儿茶酚胺类药物，是多巴胺的衍生物；两者都属于β肾上腺素能受体激动药，通过心肌β-肾上腺素能受体与腺苷酸环化酶系统偶联，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷腺苷升高，Ca2 + 内流增加，细胞内Ca2 +浓度上升，起到正性肌力作用。
多巴胺与多巴酚丁胺的药理作用都呈剂量依赖性。
①多巴胺作用于3种受体：小剂量[<2μg/（kg?min）]作用于外周的多巴胺受体，降低外周阻力，扩张肾、脾、冠状动脉和脑血流，可改善肾脏血流、增加对利尿药敏感性。
中等剂量[2μg/（kg?min）~5μg/（kg?min）]刺激β受体，增加心肌收缩力。
大剂量[>5μg/（kg?min）]作用于α受体，具有收缩血管的作用，可用于低血压的心衰患者，但也会增加后负荷，肺毛细血管楔压升高。
②多巴酚丁胺主要通过兴奋β1 受体和β2 受体，也作用于α受体，并反射性地降低交感紧张而降低血管阻力。
小剂量时有缓和的血管扩张作用，后负荷下降，大剂量时则导致血管收缩。
多巴酚丁胺通过直接增强心肌正性肌力作用而改善左心室功能，故对低心排血量且左心室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺。
多巴胺有增加左心室充盈压及增加平均动脉压的作用，故对低心排血量伴明显血压偏低的患者，多巴胺缩血管作用优于多巴酚丁胺。
严重低血压时，即使正性肌力药物（如多巴酚丁胺和米力农）引起的血管扩张作用也会加重循环衰竭，这时可以考虑以多巴胺为起始治疗。
心力衰竭正性肌力药物治疗的新进展
世界最新医学信息文摘 2016年 第16卷 第92期33·综述·心力衰竭正性肌力药物治疗的新进展张权１，杨丽霞１，赵冠男２，杨晶１（1.甘肃省平凉市人民医院，甘肃 平凉 744000；2.甘肃省平凉市中医院 皮肤科，甘肃 平凉 744000）摘要：近几年心力衰竭治疗取得了较大发展，一些正性肌力药物开始应用到治疗中。
现阶段，这些新型的正性肌力药物依然处于初步研究中，作用机理与药理效应等尚不明确。
本文主要对心力衰竭正性肌力药物治疗紧张进行分析，希望可以给相关学者提供借鉴。
关键词：心力衰竭；正性肌力药物；治疗进展中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2016.92.0180 引言心力衰竭是一种严重性疾病，发病率较高，呈现持续增长状态。
药物治疗目前已经发生了较大变化，开始从传统的临床症状向拮抗神经内分泌现代药物发展。
临床试验证明一些药物可以改善患者临床症状与预后，现就心理衰竭正性肌力药物治疗进行分析。
1 地高辛临床上将地高辛负荷剂量控制在0.75到1.5毫克，维持剂量为0.125到0.5毫克，但个体差异较大。
该药物浓度与心肌组织浓度具有很大关系，一般将其药物浓度控制在1到2ng/ml。
经过实验测试发现，地高辛的正性肌力也维持在该药物浓度内。
洋地黄与地高辛用药浓度类似，但临床肾功能不全及受体敏感均会引起生差异。
但是进行地高辛治疗中可通过药物浓度检查了解洋地黄发生率。
目前药物浓度检测主要利用计算机系统操作，可以记录治疗时预计的高辛浓度，进而合理确定计量。
但是给予肾脏及肝脏患者用药时，及时未使用洋地黄，都可以检测到不正常的地高辛，此现象可能与交叉反应相关，目前尚不明确。
2 多巴酚丁胺多巴酚丁胺属于多巴胺的衍生物，主要利用受体β1与β2产生剂量以来的正性肌力及正性变时，可以借助反射降低血管阻力。
小剂量具有缓和血管作用，大剂量容易引起血管收缩。
非洋地黄类正性肌力药物和溶血栓药：心血...
非洋地黄类正性肌力药物和溶血栓药：心血...
陈国伟
【期刊名称】《新医学》
【年(卷),期】1992(023)011
【摘要】乙(进修医生):非洋地黄类正性肌力药物近年来进展迅速,为顽固性心衰和心肌梗塞并泵衰竭的治疗提供有力措施,请教授介绍一下目前临床上应用较广,疗效确切的有关制剂,以供临证时参考。
【总页数】3页(P599-601)
【作者】陈国伟
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R972
【相关文献】
1.非洋地黄类正性肌力药物在心力衰竭治疗中的选择 [J], 黄行福
2.非强心苷类正性肌力药作用机制及其应用研究进展 [J], 章卓;肖顺汉
3.非洋地黄类正性肌力药物的临床应用 [J], 苏文亭;张健
4.非洋地黄类正性肌力药物的临床应用 [J], 刘国树
5.非洋地黄类正性肌力药物的临床应用近况及评价 [J], 刘连友;周湘忠
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中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐心衰是一种常见的心血管疾病，其发病率和死亡率在全球范围内均呈上升趋势。
而正性肌力药在心衰治疗中扮演着重要的角色，通过增强心脏收缩力和改善心肌收缩功能来减轻心衰症状和改善患者生活质量。
据中国心衰指南的最新指南，正性肌力药的临床应用推荐如下：1. 利尿剂的合理应用利尿剂是心衰治疗的常用药物，其主要作用是减轻心脏前负荷，减少心脏过度负荷和水肿。
中国心衰指南建议，在急性心衰患者中，应用强效利尿剂如呋塞米（速尿）等，以快速缓解症状和控制水肿。
而在慢性心衰患者中，可选用强效利尿剂或弱效利尿剂，但应根据患者肾功能和容量状态进行个体化选择。
2. 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是心衰治疗的一线药物，其通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，减轻心脏负荷和改善心肌功能。
中国心衰指南推荐，ACEI和ARB是正性肌力药的首选药物，应在心衰患者稳定期或急性期得到充分应用。
3. β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌氧耗和改善心肌舒张功能等机制，对心衰患者具有明显的好处。
中国心衰指南推荐，β受体阻滞剂在稳定期患者中应用量逐渐增加，直至达到目标剂量。
而在急性心衰患者中，也可在稳定期开始应用，并且在治疗初期应小心调整剂量，以减少不良反应。
4. 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（MRA）对心衰患者具有保护心脏和肾脏功能的作用，特别是在重度心衰患者中。
中国心衰指南推荐，在稳定期的心衰患者中应用醛固酮受体拮抗剂，以减轻心脏负荷和改善预后。
但应小心监测钾离子水平，避免发生高钾血症。
5. 强心苷强心苷是一类直接作用于心肌的正性肌力药物，其通过增强心肌收缩力和改善心肌功能，对心衰患者具有显著的益处。
中国心衰指南推荐，在稳定期的心衰患者中，可选用地高辛等强心苷，以减轻心衰症状和改善生活质量。
但应特别注意其剂量和浓度，避免发生中毒。
正性肌力药物、地高辛、盐皮质激素受体拮抗剂、伊伐布雷定等心衰药物治疗的机制、应用和病理生理途径
正性肌力药物、地高辛、盐皮质激素受体拮抗剂、伊伐布雷定等心衰药物治疗的机制、应用和病理生理途径心衰是一种复杂、多因素和异质性的综合征，患者的死亡和发病风险较高。
既往研发多种靶向治疗策略可减弱导致心衰进展的病理生理途径，但以此为目标而研发治疗策略不总能使心衰患者获益。
现有心衰药物治疗机制传统来讲，根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为三种不同的表型：①射血分数降低的心衰（HFrEF），LVEF≤40%；②射血分数保留的心衰（HFpEF），LVEF≥50%有心衰症状和体征；③射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF），LVEF 41%-49%。
不同表型，尤其是HFrEF和HFpEF具有不同的潜在病因和病理生理学。
在HFrEF患者中，神经激素通路的过度激活是最常见的病理生理机制。
HFpEF具有多个重叠的病理生理结构，例如导致氧化应激的静脉淤血、titin低磷酸化使心肌细胞僵硬度增加以及导致周围心肌心外膜脂肪组织沉积的脂联素和瘦素调节改变。
正性肌力药物多巴酚丁胺可增加死亡风险,建议采用其他方法来刺激β1受体，以增加心脏收缩力。
磷酸二酯酶（PDE）抑制剂，如米力农、氨力农和依诺昔酮，可通过增加细胞内cAMP水平来增加细胞内钙浓度。
大多数正性肌力药物对心衰具有中性或阴性影响，但地高辛是唯一一种可降低心衰住院风险的正性肌力药物。
正性肌力药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85 mmHg）或CO降低伴有循环淤血的患者，以缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。
地高辛地高辛可通过阻断Na+-K+-ATP酶来发挥作用。
除正性肌力药物外，地高辛是一种神经激素调节剂，具有良好的血流动力学作用。
静注地高辛可降低心脏去甲肾上腺素，从而降低心衰患者的血管阻力。
此外，其还能增强心脏迷走神经的张力并降低血浆肾素活性。
对于HFrEF合并房颤患者，若心室率控制不佳，和/或尽管β受体阻滞剂耐受性最佳但仍有持续症状，或不能耐受β受体阻滞剂，建议考虑使用地高辛，包括慢性心衰、新发心衰或心衰住院等情况。
正性肌力药及血管扩张药血管活性药在心血管术中的应用-V1
正性肌力药及血管扩张药血管活性药在心血管术中的应用-V1心血管手术是治疗心血管系统疾病的常见方法。
为了确保手术的成功，需要使用一些药物来协助手术过程。
其中，正性肌力药和血管扩张药的应用尤为重要。
一、正性肌力药的应用正性肌力药是一类用于增强心肌收缩力的药物。
在心血管手术中，正性肌力药可以增加心肌收缩力和心输出量，确保手术顺利进行。
1. 多巴胺多巴胺是一种能够刺激心肌收缩的药物。
其作用机制是通过增加心肌细胞内的儿茶酚胺含量，从而增加心肌的收缩力和心输出量。
在心血管手术中，多巴胺可以帮助维持血流动力学稳定，减少手术风险。
2. 厄贝沙坦厄贝沙坦是一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，具有扩张血管的作用。
其作用机制是通过阻断血管紧张素Ⅱ对受体的作用，减少血管收缩，从而扩张血管，降低术中心脏负担。
在心血管手术中，厄贝沙坦可以有效降低手术后并发症的风险。
二、血管活性药的应用血管活性药指的是那些能够扩张血管的药物，包括硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂等。
这些药物可以调节血管张力，从而减少心肌损害和其他相关并发症的风险。
1. 硝酸酯类药物硝酸酯类药物是一类能够扩张静脉和动脉的药物。
其作用机制是通过释放一氧化氮，从而松弛平滑肌细胞，扩张血管。
在心血管手术中，硝酸酯类药物可以降低血流阻力，减少心肌缺血，从而保护心肌功能。
2. 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂是一类抑制钙离子进入细胞的药物。
其作用机制是通过抑制心肌细胞内的离子通道，从而减少钙离子的进入，降低心肌细胞内的钙浓度，从而减少心肌的供氧需求。
在心血管手术中，钙通道阻滞剂可以有效降低心肌缺血和心肌损害的风险。
综上所述，正性肌力药和血管活性药在心血管手术中的应用十分重要，可以有效保障手术顺利进行并降低术后并发症的风险。
在具体应用过程中，需要根据患者的具体情况，由专业医生进行合理的药物选择和剂量调整。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐1. 引言1.1 背景介绍心衰是一种常见的临床疾病，其发病率和致死率逐年增加，给患者和社会带来了严重的健康和经济负担。
在心衰的治疗中，正性肌力药被广泛应用，以改善心脏收缩功能，增加心输出量，减轻心脏负荷，缓解心脏病理性重构等，从而延长患者生存期和提高生活质量。
中国心衰指南对正性肌力药的临床应用推荐具有重要的指导意义，精准的用药选择和用药监测是保障心衰患者获得最佳治疗效果的基础。
本文将对阿米洛利特、尼瑞地尔、米力农等正性肌力药在心衰治疗中的应用进行分析，总结医生用药建议和患者用药注意事项，旨在为临床医生提供合理的用药方案，为患者提供更好的治疗效果和生活质量。
2. 正文2.1 阿米洛利特与多巴胺的比较阿米洛利特与多巴胺是两种常用的正性肌力药物，它们在心衰治疗中起着重要的作用。
下面将对这两种药物进行比较：1. 药理作用：阿米洛利特是一种磷脂酰肌醇酶抑制剂，通过抑制磷脂酰肌醇二酰基转移酶来提高心肌细胞内的cAMP含量，从而增加心肌细胞的收缩力。
而多巴胺则是一种多巴胺受体激动剂，能够通过激活β1受体来增强心肌的收缩力。
2. 临床应用：阿米洛利特主要用于治疗慢性心衰，特别是那些伴有左心室收缩功能受损的患者。
多巴胺通常用于急性心衰的治疗，以提高患者的心排量和血压。
3. 不良反应：阿米洛利特的不良反应包括低血压、心律失常和心肌缺血等。
而多巴胺可能引起心动过速、高血压和心律失常等不良反应。
4. 用药注意事项：在使用阿米洛利特时，需要监测患者的电解质、肾功能和心电图等，并注意避免与其他药物发生相互作用。
而多巴胺的用药需要慎重，因为长期使用可能导致耐药性和心功能不全。
综上所述，阿米洛利特和多巴胺是两种常用的正性肌力药物，在心衰治疗中都具有重要的地位。
在选择药物时，医生应根据患者的病情和情况进行综合考虑，以达到最佳的治疗效果。
2.2 尼瑞地尔的临床应用尼瑞地尔是一种正性肌力药物，常用于心衰患者的治疗。
正性肌力药物概述
“SURVIVE” 结果
尽管左西孟坦组较多巴胺组明显降低BNP水平，左西孟坦并未显著减 少180天内全因死亡率、未显著影响任何一个次要临床事件
1、“SURVIVE”随机试验 2、左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的比较 3、meta-analysis 4、小型单中心研究-晚期心力衰竭病人间歇性左 西 孟坦输注对心功能影响
European Heart Journal (2013) 34, 1481–1488
非洋地黄类正性肌力药物
左西孟坦、米力农、多巴胺比较
INDIAN PEDIATRICSVOLUME 46__JULY 17,
非洋地黄类正性肌力药
多巴胺及多巴酚丁胺是20世纪70年代中期开发并应
用于临床治疗心力衰竭的药物，为静脉用药
Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415
Forest plot for the risk of mortality in the cardiac surgery setting
和多巴胺相比，左西孟坦在整个人群中提高获益，也在行心 脏手术及缺血性心力衰竭子亚人群中提高获益
arrhythmic effects（Int J Clin Pract. 2010 Jul;64(8):1148-54
）
Dosage and administration of Levosimendan
HF 病 人 首 先 The usual dosage of intravenous levosimendan used in clinical trials of patients with heart failure is 6 to 12 μg/kg loading dose over 10 minutes followed by 0.05 to 0.2 μg/kg/min as a continuous infusion.
急性心衰如何使用正性肌力药(全文)
急性心衰如何使用正性肌力药（全文）正性肌力药是治疗急性心衰的重要药物。
急性心衰是心内科危重急症，抢救是否及时、处理是否得当都会影响患者的预后，所以正性肌力药的合理应用就至关重要。
5月27日，在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，北京医院杨杰孚教授就“正性肌力药在急性心衰中的应用”进行了分享。
急性心衰的概念及分型急性心衰是一组多种病因、临床表现各异的综合征，其症状和体征迅速发生和恶化，通常危及生命并需要紧急治疗。
急性心衰75%-80%是由慢性心衰恶化转变而成的；20%是首发急性心衰（大面积心梗或暴发性心肌炎等导致）；5%是难治性心衰。
急性心衰根据是否有淤血分为“湿”和“干”，根据是否出现外周组织低灌注情况分为“暖”和“冷”。
分型不同，治疗方案也不同。
图1 急性心衰分型急性心衰的治疗原则及目标1.紧急期治疗首先纠正血液动力学紊乱，改善心衰症状。
2.稳定期治疗治疗病因及诱因（如高血压、心肌缺血、电解质紊乱、心律失常等），避免复发。
3.出院前及长期治疗患者应使用能逆转心脏和血管的重构的药物，改善远期预后。
不同类型急性心衰其治疗原则不同，应该根据血液动力学特点决定早期药物的选择。
若急性心衰患者容量负荷过重，应选择利尿剂；若患者容量负荷过重同时外周阻力过大时，应选择血管扩张剂；若患者出现低血压、低灌注、低心排量的情况，应选择正性肌力药。
急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭常见于急性大面积肺栓塞、右心室梗死。
急性单纯右心衰应首先治疗原发病，然后再扩容，避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡。
1.急性右心室梗死积极行冠脉血运重建；没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容治疗，扩容后仍有低血压者建议使用正性肌力药。
2.急性肺栓塞心源性休克和（或）持续低血压患者应首选溶栓治疗。
伴心源性休克患者不推荐大量补液，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。
正性肌力药的作用机制及分类正性肌力药是一类可以增加心肌收缩力使心肌收缩的强度和频率增加的药物，目前主要分为四大类：•Na+-K+-ATP酶抑制剂：洋地黄类；•儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺；•磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农；•钙离子增敏剂：左西孟旦。
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100 90 80
心衰患者生存率
女性（n = 230） 男性（n = 237）
生存率 (%)
70 60 50
40
30 20 10 0
0
2
4
6
8
10
心衰诊断后时间（年）
Framingham Heart Study (1948-1988) in Atlas of Heart Diseases
25-75μg/kg/min，>10-20min
0.25-0.75μg/kg 12μg/kg/mina >10min
0.375-0.75μg/kg/min
1.25 -7.5μg/kg/min 0.1μg/kg/min，最低为0.5μg/kg/min 最高为2μg/kg/min
去甲肾上腺素
肾上腺素
否
苏醒时可静注1mg,3-5min 后可重复，气管内给药不鼓励
根据收缩压决定急性心力衰治疗策略
吸氧／NIV呼吸机 袢利尿剂/扩血管 临床评估
SBP>100mmHg
SBP90-100mmHg
SBP<90mmHg
血管扩张剂（硝酸酯 、硝普钠、脑钠素） 左西孟旦
血管扩张剂 正性肌力药物 （多巴胺、米力农、 左西孟旦）
扩容改善前负荷 正性肌力药（多巴胺）
反应良好 病情稳定，开始利尿剂、 ACEi/ARB，B阻滞剂 2009ACC/AHA心力衰竭指南
中华心血管病杂志 2010年3月第38卷第3期
2011急性心衰国际上血管扩张及正性肌力药物应用和剂量
table.3
Madication
多巴酚丁胺
Dosing
initial
of
iv
Vasodilators and inotge
2.5 -20μg/kg/min
反应不好 正性肌力药物 血管加压素 机械支持 考虑肺动脉导管(PAC)
正性肌力药物的种类
一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005年指南建议级别 I类----IIA类 二、非洋地黄毒甙类
1.
肾上腺素.去甲肾上腺素.异丙肾上腺素.
多巴酚丁胺（多巴胺）
2.
3.
磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农
钙增敏剂 Levosimendan
中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期
2008 ESC Guidelines (EHJ)
急性心力衰竭的治疗目标
即刻处理（ED/ICU/CCU) 改善症状 恢复氧合 改善器官灌注和血流动力学 缩短监护室时间 短期处理（住院） 稳定病情，优化治疗方案 开始改善预后的药物治疗 考虑器械治疗 缩短住院时间 长期治疗以及出院前治疗 制定随访计划 患者教育并开始调整生活方式 二级预防 预防短期内再次住院 改善生活质量并延长寿命
2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南
应用指征： 1.低心排综合征（伴症状性低血压或CO降低，伴有循环淤血的患者） 2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效
选择药物： 洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级） 磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级） 左西孟旦（Ⅱa类，B级） 正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺
2008年ESC心衰指南推荐的正性肌力药物剂量
• 4.5.2.3 正性肌力药物
•
当患者主要表现为低心排综合征或同时存在充血和低心排量时，可考虑 使用静脉正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物有助于 缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保 护终末器官功能。 • 正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或 无效的患者最有价值。 • 对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多 巴酚丁胺需要β- 受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业 已接受β- 受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和 肺循环血管均有扩张效应。
Stevenson, L. W. Circulation 2003;108:492-497
2005 ESC 急性心衰指南
急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力 学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正 性肌力药物是挽救生命的有用药物 对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学 特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使 用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药
not recommended
Nitroglycerin 硝普钠 Nesiride
0.2-1.0μg/kg/min
0.05-0.5μg/kg/min
Eur Heart J 2005;26:384-416
2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南
1.能够改善预后的药物: ACEI 受体阻滞剂 ARB Aldo 2.能够改善症状的药物: 利尿剂 地高辛 儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类 硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂
急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因
据调查，我国心衰死 亡患者有59%是死于 急性心力衰竭！
急性心力衰竭 59%
所有其他因素 41%
血流动力学改变仍然是心力衰竭发生的始动因素,而且血流动力学改变贯 穿心力衰竭病程的始终,血流动力学恶化是心力衰竭预后恶劣的标志,针对血流动 力学状况的恶化采用利尿,扩管,强心治疗常常可用于帮助患者改善症状度过急性 期,为B-受体阻滞剂和ACEI等改善预后的药物使用创造条件和争取时间,因此针对 血流动力学的治疗应当成为心力衰竭治疗计划的一部分.
dosage
Adjustment increment
2.5-5μg/kg/min every 5-15min
2.5-5μg/kg/min
Milrinone
loading dose 50μg/kg,
infusion 0.25μg/kg/min
0.25 -0.75μg/kg/min
Adjustment usually
Class Ⅱa
Level C
2005-欧洲心脏学会急性心衰指南
多巴酚丁胺
多巴胺
否
否
2-20μg/kg/min（β+）
<3μg/kg/min:肾脏作用（δ+） 3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+） 〉5μg/kg/min：（β+），血管升压剂
米力农
Enoximone Levosimendan