手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写
护理记录书写中应该注意的法律问题
护理记录书写中应该注意的法律问题作者：鲁智敏郑利娜卢慧娟来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第12期2002年以来，《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范》、《医生当心警示录》等的相继出台，无疑给医院管理者和医护人员敲响了警钟。
为了适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录的要求，我们医院护理部在护理书写上，想了很多办法，想尽量杜绝或避免护理记录触及法律红线。
以下是针对我院大内科一年来护理记录随机抽查分检发现的问题，感觉很有必要就护理记录中相关的法律问题进一步探讨，现报告如下：1 资料与方法随机抽取2012年9月1日至2013年8月31日10个临床病区现运行病历1200份，平均每个病区120份护理记录单，由大内科护士长组织各病区护士长及护理部各质控部门相关人员按照《医疗事故处理条例》的要求以及卫生部《病例书写基本规范（试行）》和《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的相关规定，每个月在相关病区住院病历中随机抽取10份，检查其护理记录单，并进行环节质量评价，检查结果与年底科室绩效、个人考核直接挂钩。
2 护理记录中相关法律性问题的分析2.1 护理记录的字迹潦草，有随意涂改、刮擦、书写欠规范等现象，严重损害了护理书写记录要求的清晰性、规范性（1）其中有70份存在字迹潦草，甚至不能辨认，随意涂改和刮擦。
也是问题最多最明显的。
规范明确规定在书写中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线做出修改并签名，不得采用挂、擦、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹【1】。
（2）有29份书写欠规范。
①诊断欠规范：“先心病室间隔缺损”写为“先心室缺”等；②药品名称欠规范：“地塞米松注射液”写成“地米”；“泮托拉唑注射液”写成“泮托”；③护理文书书写缩写：“膀胱冲洗”记录成“膀冲”等。
2.2 护理书写记录与实际情况不相符检查过程中发现有35份存在这样的问题（1）护理记录与客观情况不符如昏迷、语言障碍和婴幼儿就诊入院时有“以......为主诉”情况；患者年龄20岁，护理记录误写成“200岁”；护理记录诊断位置误写成了患者姓名等。
手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写
手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写国务院《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
这是行政法规对医务人员书写病历资料的原则性要求。
与此相适应，卫生部制定了一系列关于病历书写和管理方法的行政规章，如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，规定十分详细、严密。
一、病历资料的意义1.病历资料是反映诊疗过程是否符合诊疗规范，是否存在诊疗过失的基本依据和法律证据。
2.大量的医疗纠纷在患者或家属提起诉讼后基本都涉及医疗事故鉴定或司法鉴定，有些患者或家属虽然没有提起诉讼，但也存在申请医疗事故鉴定或司法鉴定的情况。
不论是司法鉴定还是医疗事故鉴定，基本上都是以病历资料作为鉴定依据的。
3.在医疗纠纷诉讼中，病历是医院的基本依据。
按照最高人民法院司法解释，在医疗纷争案件中，医院要对自己的诊疗行为不存在过错及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，患方不存在证明责任。
这就是医疗纷争案件中的举证责任倒置原则，也是医疗纷争与一般民事纠纷的重要区别。
医院要证明自己没有过错，要证明自己的诊疗行为与患者损害后果之间没有因果关系，不应承担民事责任，多数情况下要以自己的医务人员书写的病历资料作为证据。
同时，在医疗纠纷发生后，患者一方有权要求封存病历资料和复印病历资料，不规范的病历资料可能成为对患方最有利的证据。
4.在非诉讼纠纷中，病历资料可以成为化解纠纷的重要依据，可以使患者的误解和无理要求失去依据，从而防范、化解医疗纠纷和矛盾。
因此，遵守书写规范，是防范医疗纠纷发生的重要法律手段。
护理记录作为病历资料中的重要组成部分，对于防范医疗纠纷也具有同等重要的意义。
二、手术室护理记录单书写过程中存在的问题1.遗漏记录已实施的护理措施护理人员防范医疗风险的法律意识不强，没有养成及时书写护理记录的习惯，将患者手术过程中发生的病情变化及采取的治疗、护理措施的情况漏记。
手术室护理文书书写
手术室护理文书书写徐敏新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。
作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。
所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。
一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。
2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。
（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
（4）护理文书是护理质量的重要内容。
（5）护理文书是教学、科研的重要资料。
二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。
1.手术安全核查单手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。
示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。
（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。
（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。
2.手术风险评估单是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。
（1）此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。
手术室护理记录单书写规范
湖北省中医院 程正平
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手术室护理文书包括：
手 术 1、手术安全核查表 室 护 2、手术护理记录单 理 文 书
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手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮 肤、皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确 无误后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮 等方涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可 能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手 术中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接 患者后，病房护士应在护. 理记录单正面左下角签名。
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手 术 护 理 记 录
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体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得
用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用
刮、粘、涂等方法涂改。
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写项目及规范一、书写原则：1、正确：记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误” 签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。
b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。
如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。
c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。
若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。
8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。
9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。
b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，若手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写[+数目]。
如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张[20+10]。
c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。
若手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现（避免纠纷），依手术用品计数之工作规范处理，报告护士长及单位主管，并填写不良事件报告单。
8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的背面相关栏内。
9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。
手术室护理文书书写
手术室护理文书的规范书写新的《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录是病历的重要组成部分，它是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。
作为举证材料的护理记录，其规范性、完整性、严密性、科学性，在法律上的意义显得尤为重要。
所以，规范手术室护理文件的书写，提高护理文件书写的内涵质量，加强自我防护意识，也是目前手术室护理人员面临的重要问题。
一.护理文书概念及意义：1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、医嘱单等。
2．意义（1）护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
（2）护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。
（3）护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
（4）护理文书是护理质量的重要内容。
（5）护理文书是教学、科研的重要资料。
二．手术安全有关的手术专科护理文书手术室护理文书包括：手术安全核查表、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。
1.手术安全核查表手术安全核查是由手术者、麻醉医生、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前、术中、术后的核对。
示例（1）麻醉实施前核查：“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。
（2）手术开始手术开始前核查：“三确”病人资料，手术、麻醉风险预警。
（3）离室前核查; “三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用福尔马林浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。
2. 手术护理记录单手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
浅谈手术室护理记录单存在的问题分析及改进策略
181BIOTECHWORLD 生物技术世界手术室护理记录单是患者手术病历的重要资料,记录着患者手术全过程中的护理情况,可作为法律依据,当医患双方出现医疗纠纷时,护理记录单是重要的证据,具有法律效力。
因此,规范的手术室护理记录单不仅记录着病人手术过程中相关护理情况及病人病情、生命体征的变化,为后续的治疗提供数据资料,而且能有效保护医护人员的权益,是发生护患纠纷时举证责任倒置的直接证据。
我院广泛开展手术室护理记录单的全面检查,针对可能存在的问题及时纠正,严把质量控制各个环节,保证工作效率,不断提高手术室护理记录单书写质量和规范化,现将结果报告如下。
1 资料与方法1.1 资料来源随机抽取我院手术室护理记录单2000份作为研究对象,分析存在的质量问题,查找原因,并将结果进行汇总、统计,有针对性地采取改进措施。
1.2 方法由手术室护士长、护理部质控小组组成检查小组,依据《病历书写基本规范》及《护理文件书写规范》等标准,针对抽查的2000份手术室护理记录单进行全面检查,仔细核对,查找护理记录单中存在的问题。
2 结果抽查的2000份手术室护理记录单中,检查出不合格护理记录单42份,占2.1%,其中分析手术室护理记录单书写中存在的质量问题主要包括:13份记录内容不完整或不准确,占0.65%;10份记录单内容不一致,占0.5%;7份空项,占0.35%;6份有涂改情况,占0.3%;4份有代签名情况,占0.2%;2份未贴标签,占0.1%。
3 手术室护理记录单中存在的问题3.1填写字迹潦草,记录内容不完整,项目填写不全 记录单中由于工作忙碌或粗心,护士填写时字迹模糊、潦草,填写不符合规范;有些部分填写未完成,如出血量、尿量等,出现严重漏项现象。
3.2记录单内容不一致,有涂改和代签名现象 部分手术室护理记录单上手术时间不准确,与麻醉医师没有及时沟通,记录中手术开始及结束时间与麻醉记录不一致,记录单有涂改,巡回护士代洗手护士签名等情况。
手术室护理文书书写制度
手术室护理文书书写制度一、手术室护士必须填写《手术护理记录单》。
二、填写内容必须准确、真实、完整，记录及时，符合标准。
填写内容不能涂改、刀刮、胶粘、涂黑等。
三、手术护理记录单必须用蓝黑钢笔或水笔填写。
必须由器械护士和巡回护士亲笔签全名。
四、日期书写要求：如：2004.1.5五、手术时间书写要求准确，并且手术时间必须与麻醉记录单一致。
六、病区书写要求：如：普外科、妇科等。
七、手术名称书写要求：写全称、写完整。
如：胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流术，术中胆道镜。
八、术中护理情况书写要求：1.体位、引流两栏内容，选择项“√”，其余划斜线。
如找不到相应的栏目在其他栏内说明。
如：引流部位中没有颈部引流这一项，那么前面全部划斜线，在其他栏里写“颈部引流”。
2.皮肤栏填写：检查完成后无异常者填写“无”，有异常情况的要详细描述。
3.标本栏填写：标本名称、数量，送冰冻者注明“已送冰冻”。
送检者一栏由手术医生签名，无标本者填写“无”，送检者一栏划斜线。
4.备注栏记录术中护理过程中发生的特殊情况。
九、敷料、器械清点情况书写要求：1.清点物品必须两人核对，由巡回护士记录。
2.清点物品必须有术前清点、术中添加、术后清点记录。
清点数目不符时应在备注栏写明情况，并请手术医生签名。
3.术前清点：第一列是常规包敷料和器械的数量，第二列是另加包敷料和器械的数量。
4.器械清点包括常规包内的拉钩等物品，并且分别注明“品名”和数量。
5.如骨科手术等另加包内除常规品名以外的特殊器械清点总数并记录。
6.术中添加：有则填写，无则划斜线。
7.关前核对：（1）辅料和对方法：第一泛指盆腹、膈肌、心包、膀胱等体腔关闭前清点敷料的数量；第二是指关闭腹腔或胸腔等体腔前清点敷料数量（2）器械和对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔前清点器械的数量。
8.关后核对：（1）敷料核对方法：第一是指关闭腹膜或胸膜等体腔后清点敷料的数量；第二是指关闭筋膜后清点敷料的数量。
（2）器械和对方法：关闭腹腔或胸腔等体腔后清点器械的数量。
手术护理单记录出现的问题及防范措施
程 中所 承 担 的法 律 责 任认 识 不 足 ，缺 乏 自我保 护 意 识 ，认 为
只要 在 手 术过 程 中不 违 反操 作 规 程 ，护 理记 录书 写 好 坏 是 次 要 的 。这 种错 误 思 想 往 往导 致 护 理 人 员 护 理 记 录不 及 时 ， 出 现 记 错 、漏 项 、涂 刮 等 现象 。 １ ２ 对 手 术 护 理记 录 单 不 够 重 视 ：个 别 人 员 粗 心 大 意 ，书 ． 写 潦 草 ，为 了 图省 事 ，造 成 了不 必 要 的 疏漏 。如 凭 主 观 印 象 填 写 病人 的术 前 诊 断 ，手术 名 称 ，术 前 术后 的皮 肤 情 况 ，术
着 积 极 的作 用 。
参 考 文 献
１ 甄 莉 ．护 理 文 书管 理 与 医 疗 纠纷 防范 ．实 用护 理 杂 志 ，２ ０ ， １ ０３ ９
宁德 市 医 院手 术 室 （ ５ １ ０ ３２ ０ ） 吴 雪 云 叶 碧 华
随着 人 们 物 质 生 活 和精 神 生 活 文 明 程度 的不 断提 高 ，病 人 自我保 护与 法 制 意识 的不 断强 化 ，医 疗 护理 纠 纷 也 在 逐 年 上 升 。手 术 护 理 记 录 单 是 手 术 室 护 理 行 为 不 可 分 割 的 载 体 ， 既 是 医 院 宝贵 的医 疗 档 案 和 信 息 资 源 ，也 是处 理 医 疗 纠 纷 、 法 律 鉴定 的基 本 依 据 和 必要 条 件 。以 下 对 护理 记 录书 写 中存 在 的 问 题进 行 简 要 分 析并 提 出防 范 措 施 。 １ 手 术 室 护 理记 录单 书 写 过 程存 在 的 问题 １ １ 护 理 人 员法 律 意 识 相 对 淡 薄 ：护 理 人 员 对 正 常 护 理 过 ．
手术护理记录单不安全因素及相关法律问题分析与对策
代签名 ， 响了手术护理记 录单 的客 观性 、 影 真实性 ， 致使法律 责任
不清 ， 法律凭证 作用降低 。
３ ４ 手术 护理记 录单 内容与麻醉记 录单 内容不相 符 ． 由于术 中
医护人员沟通少 ， 麻醉 医生和 护士 的记 录 出现差异 ， 理记 录中 护
任 问题 。
根据《 山东省护理文 书书写规范 》 中的要求 ， 院外科 、 对我 妇 产科 ２０ 年 １ ～ ０５ １ 出院病例 中 １２ 份手 术护理记 ０５ 月 ２０ 年 ２月 １６
录单逐一进行检查 ， 现 １６份存在 问题 ， 发 ９ 如不认 真纠正 规范 ， 在 出现医疗纠纷时 ， 其法律凭证作 用将大打折扣 。
用。护 士应加强护理文书书 写规 范及相应 法律 知识 学习， 增强法制观念 ， 高 据意识 ， 提 证 正确、 范、 规 实事 求是 书写手 术护理记 录单 ， 才
能在保护病人权益的 同时， 更好地保护 自身的合 法权 益。 手术 护理记 录单是巡 回护士 对手 术患者 术 中护理情况 及所 用器械、 敷料 的记 录 ， 是病 案 的组 成部 分。完整 的病 案不但 是诊 断、 治疗 、 护理的依 据 ， 且在 医疗 纠纷 处 理 中 ， 明确 医 院、 而 是 医 生、 护士等有关人员有无法律 责任的重要凭证 。为使手 术护理记 录单有效提供术 中护理及所用器械物 品查 对情况 ， 实起到法律 切 举证作 用 ， 现对 手术 护理 记 录单 中存 在 的法律 责任 问题 进 行分 析 ， 出原 因 ， 找 进一步规范手术护理记 录单 的书写。
记 录必 须及 时、 完整、 认真 的完成 ， 特别是手术物 品查对 。只有及
术 护理记 录单是 对病人手术 治疗 、 理及抢 救 的全 部过 程 ， 护 是重
对手术护理记录单中常见问题的思考
对手术护理记录单中常见问题的思考摘要通过对手术护理记录单书写过程中常见问题进行总结，大量的资料显示，不良书写习惯和错误描述方式是问题的主要原因。
本文通过几个方面进行阐述，试图使其掌握手术护理记录单书写规范，增强法律意识，客观、真实地书写手术护理记录单。
关键词手术室手术护理记录单手术护理记录单是巡回护士对患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束时完成，手术护理记录单也是手术室护士对手术各项制度的执行及患者特殊情况的记录，是手术室保留在病历档案中并准许患者及家属复印视为有法律意义的护理原始资料。
手术护理记录单的使用,为手术的安全进行提供了保障,也为每份病案提供了法律依据［1］。
如何提高手术护理记录单的书写质量，是目前护理管理者和护理人员面临的重要问题。
常见存在问题缺项、记录不全。
护理人员对其不够重视，有时为了省事，把项目漏写。
如进行了输血、物品清点等操作，却没有相应的记录，对患者的一般情况如体重、皮肤、药物过敏史等未记录。
记录不全面，关键内容漏记，如经常漏记手术输液量、带回液体量、是否有标本等。
护理人员记录数据要准确、全面、客观，使之具有完整性和科学性。
手术护理记录与麻醉记录内容不一致：例如1例宫外孕患者手术名称，麻醉记录左侧输卵管切除，护理记录为右侧输卵管切除。
又如1例LC患者，麻醉记录10:10出室，护理记录10:20出室。
灭菌指示卡、植入物、输入血液制品。
植入物3M胶带忘贴，所用钢板、一次性吻合器等合格证和医生交接不清。
字迹潦草、不清楚，错别字，涂改、刮擦。
在下笔书写前未经过认真思考，书写随意，出现书写错误时，用刀片刮掉甚至直接在错误处涂改。
分析原因护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。
护理人员缺乏法律意识、职业风险意识、自我保护意识，对手术护理记录缺陷会引起医疗纠纷认识不够，对引起的法律后果的严重性缺乏了解。
巡回护士与麻醉医师沟通不够。
由于沟通不够，造成个别手术护理记录单与麻醉记录单内容不一致，麻醉医师与手术室护士虽然专业不同，但应做到专业互补、相互协作，护士应熟悉麻醉相关知识、了解麻醉内容。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者在住院期间接受治疗和护理的全过程。
护理记录单的书写质量对医疗质量和病历管理具有重要影响。
然而，在实际工作中，护理记录单的书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行原因分析，并提出相应的对策。
一、护理记录单书写存在的问题1. 书写不规范：护理记录单书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、字迹不清、语句不通顺等。
这可能导致信息传递不准确，给医疗工作带来困扰。
2. 信息不完整：护理记录单应包括患者的个人信息、病情变化、护理措施和效果评价等内容。
然而，在实际书写中，常常出现信息不全的情况，如缺少患者的某些病史、药物过敏史等重要信息。
3. 缺乏连续性和客观性：护理记录单应该客观、真实地反映患者的病情和护理过程。
然而，在实际工作中，有些护理记录缺乏连续性，病情变化和护理措施之间没有明确的关联。
4. 不能体现个性化护理：每位患者的病情和需求都是独特的，护理记录单应体现个性化护理。
然而，在实际书写中，常常出现护理记录过于模板化，缺乏针对性和个性化的护理措施。
5. 量化内容不具体：护理记录单应详细记录患者的生命体征、药物剂量、治疗效果等量化内容。
然而，在实际工作中，这些内容常常写得过于模糊，缺乏具体的数值和描述。
6. 护理措施实施后无效果评价：护理记录单应记录护理措施的实施情况和效果评价。
然而，在实际工作中，常常出现护理措施实施后没有及时进行效果评价的情况。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：护理人员的专业素质和书写能力对护理记录单的书写质量具有重要影响。
由于护理人员素质参差不齐，导致护理记录单书写质量存在问题。
2. 工作压力大：护理人员常常面临大量的工作压力，忙于完成各种治疗和常规护理工作，导致护理记录单的书写时间不足，影响其书写质量。
3. 缺乏培训和指导：护理人员可能缺乏系统的培训和指导，对护理记录单的书写要求和标准不够清楚，导致护理记录单书写存在问题。
手术护理记录填写说明
手术护理记录填写说明1.手术前准备手术前准备是确保患者适合手术并进行必要的准备工作的重要环节。
在手术前准备的记录中，需要包括患者个人信息如姓名、性别、年龄等基本信息，手术种类、手术部位、麻醉方式等手术相关信息。
此外，还需要记录患者的生命体征情况如体温、脉搏、呼吸、血压等，并进行必要的评估。
2.手术过程中的关键指标手术过程中的关键指标是对患者生命体征等重要指标进行观察和记录的过程。
包括观察和记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等指标，并与术前的基线数据进行对比以评估患者的生命体征稳定情况。
同时，如有特殊情况或异常情况出现，需要详细描述并及时采取相应的护理措施，如血压升高需要给予降压药物等。
3.事件记录在手术患者的护理过程中，可能会出现一些意外事件或不良反应，如出现过敏反应、出血、心律失常等。
在记录中，需要详细描述事件的发生时间、持续时间、事件的性质、症状及处理措施。
对于事件的处理措施需要按照相关的院内标准进行记录。
4.手术结束及术后护理手术结束及术后护理是手术护理中的最后一个环节。
在记录中，需要详细描述手术的结束时间、手术操作的主要步骤及结果，术中途中如有特殊情况也需要进行记录。
术后的护理包括患者的恢复情况、意识状态、恢复期患者需注意事项等，需详细记录。
1.填写记录内容时要准确、具体。
对患者的生命体征和护理措施需详细描述，以便后续护理和评估。
2.记录的时间要准确，方便后续查阅和对比分析。
3.记录人员要签名并注明记录时间，以明确责任和记录责任链。
4.对于不良事件的记录要客观、全面，并按照院内相关规章制度进行处理。
5.手术护理记录是重要的医疗文件，要妥善保管，并定期进行整理和归档。
手术护理记录是手术护理工作的重要组成部分，具备重要的参考价值。
只有准确、全面地记录和保管，才能为医疗工作的正常进行提供支持，并为后续的医疗工作提供参考。
在实际操作中，医务人员应严格按照相关规章制度进行填写，不断完善手术护理记录的内容和质量。
护理记录书写中应该注意的法律问题
护理记录书写中应该注意的法律问题发表时间：2011-11-16T10:47:01.530Z 来源：《中外健康文摘》2011年第27期供稿作者：吴亚平[导读] 护理记录是患者在住院期间护理过程的记录，是患者病情变化的真实反映，同时也是重要的法律依据。
吴亚平（常德市第一中医院湖南常德 415000）【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）27-0341-02【摘要】随着国家卫生部组织开展的“医院管理年”活动的展开，为减少护士因护理记录书写缺陷而引发医疗纠纷，同时也为提高护理书写质量。
通过对我院2010年6月—12月出院病历护理记录进行抽查，总结分析了护理记录中存在的法律隐患，并提出相应的改进措施，现报告如下。
【关键词】护理记录对策法律问题护理记录是患者在住院期间护理过程的记录，是患者病情变化的真实反映，同时也是重要的法律依据。
近年来，随着人们的法律意识日益增强，而维权也成为社会关注的焦点。
护理病历在处理医疗纠纷实施“举证责任倒置”的重要法律依据。
如何在护理记录中注入法律意识，防范医患纠纷的发生，是护理工作的重要内容。
1 临床资料我院2010年6月—12月归档的2930份护理病历。
2 护理记录存在的问题2.1医护记录不一致其主要原因是医护双方收集患者资料过程中而产生的误差。
如：主诉记录不一致，医生病志记录为：孕妇，女，29岁，因停经39+3W阴道流水1小时步行入院。
而护理记录单则记录为：因停经39+3W阴道流水1+小时步行入院。
2.2护理记录单前后不一致其主要原因是护理人员的缺少，护理工作的繁忙，使护理病历书写处于被动应付状况，护理记录仅凭回忆，感觉和机械程序记录。
因此导致前后记录不一致。
如：入院护理记录单中记录为步行入院，而三测单则记录为平车入院。
2.3护理记录不真实其主要原因是护理文书提前书写，护理记录主观臆测等。
具体表现如：19:00长期医嘱“停留置尿管”，而14：00护理记录记录为：“遵医嘱拔除尿管……”；病人请假外出，但仍有生命体征的记录。
手术室护理记录单书写
2. 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷 带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送 手术间。 3. 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的 残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护 士，不得乱丢或堆在手术区。
4. 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时 报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部多 发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其 种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于 手术记录内，取出时与记录单数相符。 5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸 、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外， 防止敷料遗留体内。 6.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。 7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起， 放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外 。
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况进行记录，
它包括病员入室时间，出室时间，具体落实到分钟数，生命体征 的记录，输液情况，皮肤情况，电刀使用情况，止血带的使用及
标本的留取，引流袋的使用，准确记录出入量，术中病员肢体的
摆放，肢端末梢循环的观察，病员术后皮肤情况。
手术清点制度
1. 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到 定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷 料等物品数目，唱点2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本 上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深 部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术 前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。
3. 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄 ）手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师 和麻醉医师报告。
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手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写国务院《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
这是行政法规对医务人员书写病历资料的原则性要求。
与此相适应，卫生部制定了一系列关于病历书写和管理方法的行政规章，如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，规定十分详细、严密。
一、病历资料的意义
1.病历资料是反映诊疗过程是否符合诊疗规范，是否存在诊疗过失的基本依据和法律证据。
2.大量的医疗纠纷在患者或家属提起诉讼后基本都涉及医疗事故鉴定或司法鉴定，有些患者或家属虽然没有提起诉讼，但也存在申请医疗事故鉴定或司法鉴定的情况。
不论是司法鉴定还是医疗事故鉴定，基本上都是以病历资料作为鉴定依据的。
3.在医疗纠纷诉讼中，病历是医院的基本依据。
按照最高人民法院司法解释，在医疗纷争案件中，医院要对自己的诊疗行为不存在过错及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，患方不存在证明责任。
这就是医疗纷争案件中的举证责任倒置原则，也是医疗纷争与一般民事纠纷的重要区别。
医院要证明自己没有过错，要证明自己的诊疗行为与患者损害后果之间没有因果关系，不应承担民事责任，多数情况下要以自己的医务人员书写的病历资料作为证据。
同时，在医疗纠纷发生后，患者一方有权要求封存病历资料和复印病历资料，不规范的病历资料可能成为对患方最有利的证据。
4.在非诉讼纠纷中，病历资料可以成为化解纠纷的重要依据，可以使患者的
误解和无理要求失去依据，从而防范、化解医疗纠纷和矛盾。
因此，遵守书写规范，是防范医疗纠纷发生的重要法律手段。
护理记录作为病历资料中的重要组成部分，对于防范医疗纠纷也具有同等重要的意义。
二、手术室护理记录单书写过程中存在的问题
1.遗漏记录已实施的护理措施护理人员防范医疗风险的法律意识不强，没有养成及时书写护理记录的习惯，将患者手术过程中发生的病情变化及采取的治疗、护理措施的情况漏记。
2.记录内容欠准确医疗文件书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确。
但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现患者病情平稳的具体数据。
3.护理记录有涂改不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉，尤其是关于术中器械、敷料数目等记录。
一旦发生纠纷，患者家属就会认为院方有掩饰过失的企图。
4.护理记录与医生的记录不符手术护理记录与麻醉的记录不符，如手术结束时间、离开手术间的时间在护理记录和麻醉记录中不一致。
5.护理记录不及时、不准确如因抢救危重患者未能及时记录时，在抢救结束后补记，未加以注明。
三、防范措施
1.加强法律知识的学习，提高自我保护意识目前，《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中有关于“医疗行为举证倒置原则”的特别确认，如果护理工作者仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有力的证据证明自己无过错。
因此护理人员多加强相关的法律、法规学习，提高对护理记录的重要性的认识。
2.组织护理人员学习手术护理病历的缺陷判定标准，完善手术护理病历书
写，建立护理病历书写四级质控网络由护理部、科护士长、手术室护士长及手术室护士组成手术护理病历四级质控网络，对手术护理病历的质量严格把关。
3.加强护理人员的理论学习强化规范用语，提高护士书写的内涵质量，使之记录的各项内容准确、完整、规范。
4.加强医务沟通，避免记录不一致医疗护理记录的不符，主要是由于医护双方的在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。
护士在发现医生的记录与自己的记录不一致时，应找医生核实，避免记录不符。
5.管理人员支持和重视手术室护理工作严格按照卫生部手术室护理人员的编制标准，合理配置护理人力资源，安排具体手术的洗手护士、巡回护士时，注意人员的新老搭配。
手术护理记录单是手术室护理工作的文字依据，它的各项内容作为客观资料具有法律效力，术后随同病历存档。
因此，对于手术护理记录单的记录应引起手术室护士的高度重视。
在书写手术护理记录单时，必须客观、真实、准确、完整，字迹清楚、工整，不得漏项、涂改、刮贴，以避免由于记录的缺陷成为日后纠纷的证据。
手术中体内植入物记录：必须认真填写植入物的详细情况，包括产品名称、型号、生产厂家、生产日期。
将植入物标识粘贴于手术护理记录单中植入物标识粘贴栏内，同时洗手护士、巡回护士、手术医生均应签上全名，以便术后出现植入物纠纷时，能够提供植入物合格的证据。
手术护理记录时巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院号、手术时间、手术名称、所用器械与敷料数量的清点核对、术中体位，手术前后皮肤情况及植入性材料的合格证、灭菌包灭菌合格标识、巡回护士和洗手护士签字等，是举证倒置的重要法律依据。
文字叙述语言要客观，少用主观判断性语言，以免日后发生纠纷时主观语言成为举证的重要依据，而使自己陷入护理纠纷之中。
手术护理记录单是手术室护理工作的原始资料，是医疗纠纷的举证资料，因此要重视护理记录单的书写，提高文书书写质量，减少潜在的医疗纠纷的发生。