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病历书写管理制度
病历书写管理制度为了加强我院病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据国务院《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历基本书写规范》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。
（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（三）病历书写应严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》书写。
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范、完整。
2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
未在我院注册研究生、实习生、见习医师、进修生书写的病历，应当经过其指导教师审阅、修改并签名。
6、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
7、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
医疗机构依法执业、病历书写规范
一、立法背景
2013年以来，我国在国家层面出台了一系列有关化解医疗 纠纷、维护医疗秩序的文件和措施，一些地方也注重医疗纠纷 的预防、人民调解，出台了地方性法规、政府规章或者相关政 策，取得了实效。2013年到2017年，我国医疗纠纷数量实现了 连续五年小幅递减，但纠纷总量仍处于高位水平。
国务院2002年公布施行的《医疗事故处理条例》对预防和 处理医疗纠纷发挥了作用，但主要调整的是医疗事故引发的医 疗纠纷，对医疗纠纷预防措施的针对性也不够强，难以适应新 形势的需要，有必要制定《条例》，在总结实施情况的基础上， 将近年来实践中探索积累的经验上升为法律规范，并将人民调 解这一成功做法加以规范和推广。
(二)未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、 替代医疗方案等;
四、主要内容 第十四条 开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较 高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对 方案，主动防范突发风险。
本条强调的是事前防范。制定切实可行的应急预案。
医疗纠纷预防和处理条例
第四十七条 （三）
医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以 上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万 元以上5万元以下罚款;情节严重的，对直接负责的主管人 员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或 者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6 个月以下执业活动;构成犯罪的，依法追究刑事责任:
入院记录一般情况填写不齐全、准确，有缺 项
病历中部分知情同意书不是患者本人签字， 无授权委托书
病历 书写
手术病历麻醉术前、 术后访视记录不全 运行病历病程记录不 及时
会诊记录、辅助检查（检验、CT等）报 告单追溯不到医嘱
医师开具长期、临时医嘱未及时签字，护士已 执行医嘱，药敏皮试未执行，医师未及时取消 医嘱，医嘱取消不规范
病历书写规范相关法律摘要
病历书写规范相关法律摘要一、民事行为能力《中华人民共和国民法通则》自1987年1月1日起施行第十一条十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。
十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。
第十二条十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。
不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。
第十三条不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。
不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。
二、监护《中华人民共和国民法通则》自1987年1月1日起施行第十六条未成年人的父母是未成年人的监护人。
未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能88力的人担任监护人:（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。
对担任监护人有争议的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。
对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。
没有第一款、第二款规定的监护人的，由未成年人的父、母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。
第十七条无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人:（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。
对担任监护人有争议的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。
病历书写管理规定
病历书写管理规定
是医疗机构为了规范和保证病历书写质量、科学性、合法性以及信息的完整性，制定的管理规定。
以下是一般医疗机构的病历书写管理规定内容的示例：
1. 病历书写的主体责任：医生是病历的主要书写者，负责准确记录患者病情、诊疗过程和医疗决策等内容。
护士等其他医务人员也可以对部分内容进行记录，但需要经过医生的核实和签名。
2. 病历书写的要求：病历应以患者作为中心，客观、真实、准确地记录患者的个人信息、主诉、体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、用药情况等内容。
关键信息和重要诊断应用明确的字体和格式进行标注。
3. 病历书写的流程：病历应按照时间顺序进行书写，记录患者的就诊过程。
每次就诊或交接班时，需要及时补充相关信息。
书写的过程中应避免代码化、简化和缺失重要信息等情况。
4. 病历书写的签名：所有病历的主要内容应由对应的书写者进行签名，并注明签名的时间和职称等信息。
签名表示对所书写内容的负责和认可，也便于后续对病例质量进行追踪和评估。
5. 病历书写的纠错和修改：病历书写者如果发现错误或需要修改内容，应及时进行纠正，并在修改处注明修改的原因和时间。
同时，旧的内容不可擦除、涂改，应用单线或双线进行划掉，并在旁边注明修改后的内容和签名。
6. 病历书写的保存和保密：病历应存储在专用的病历室或电子病历系统中，并按照规定的时间进行保存。
病历应严格保密，只可向患者本人或合法授权人员提供，并遵守相关保密法律法规。
以上是一般医疗机构病历书写管理规定的一些内容，不同机构可能会有一些细微的差异和补充规定。
重要的是医务人员要严格遵守规定，确保病历的规范、安全和可靠。
《山东省病历书写基本规范》医疗部分
整理课件
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●第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) ……
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书…… (模仿\代签名):
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病 历资料。
第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。
第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院 病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当标 注页码。
整理课件
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第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制 等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员 负责携带和保管。
第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资 料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病 历后予以提供。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规 范实施不必要的检查。
整理课件
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三、《医疗事故处理条例》
医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。
病历书写规范及新版病案管理规定(2014.5.23)
修订背景
随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改 革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况 、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病 历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局 组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理 规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理 局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫 生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修 改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定 》。
病历书写的修改 病历书写者对病历进行修改：在错误的记录 上划双横线，保持原记录清晰可辨，不得采用涂 、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹，须 在修改处签名，并注明修改日期。
陕西省洋县医院
病历书写的修改
上级医师修改下级医师的病历记录时：用红
笔在错误的记录上划双横线，将正确的或补充的
记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改完后
陕西省洋县医院
手术相关记录：
术前小结： 记录手术者术前查看患者相关情况等 手术记录： 由手术者亲自书写(或一助书写术者签名）
术后三天连续病程记录，手术前一日须有病程
记录 术后三天内有上级医师和术者查房记录 植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中
陕西省洋县医院
手术相关记录：
陕西省洋县医院
首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
陕西省洋县医院
日常病程记录：
第一章
总则
第三条 本规定适用于各级各类医疗机 构对病历的管理。
病历书写相关法律与法规
病历书写相关法律与法规病历书写相关法律与法规一、引言病历书写是医疗工作者日常工作中的重要环节，它不仅是记录患者诊疗过程和治疗结果的重要依据，还是医疗机构与患者之间信息传递的关键渠道。
为了保证病历书写的准确性、规范性和隐私保密性，各国纷纷制定了相关的法律与法规，以规范和保护病历书写的过程和内容。
二、国际法律与法规1. 《世界卫生组织（WHO）基本医疗保健文件》该文件要求各国制定相关的法律和政策，确保医疗服务提供者正确、规范地记录患者的病历信息，并确保这些信息严格保密。
2. 《欧洲病历书写指南》欧洲病历书写指南明确要求医疗机构建立标准化的病历书写流程和规范，保证病历的可读性、准确性和完整性。
三、国内法律与法规1. 《医疗事故处理条例》该条例规定了病历的重要性和医疗机构对病历的管理责任，要求医疗机构建立病历管理制度，并对病历的真实性、准确性和完整性提出了要求。
2. 《医疗纠纷处理办法》根据这个办法，医疗机构必须保留患者的病历信息，确保其可供随时查询，并要求医疗机构对病历的真实性、完整性进行保障。
3. 《卫生与健康委员会关于加强医疗纠纷预防和解决工作的指导意见》这个指导意见强调了病历书写的规范性和准确性，要求医疗机构建立科学的病历书写流程和规范，并对病历的管理、使用和保密提出具体要求。
四、病历书写中的法律风险虽然法律和法规对病历书写进行了规范和保护，但仍存在一定的法律风险。
医疗工作者在病历书写过程中应严格遵守法律和法规要求，正确记录患者的病情信息，确保病历的真实性和准确性。
对于涉及患者隐私的信息，医疗工作者应严格保密，避免任何非法、不当的泄露行为。
五、病历书写中的建议为了规范病历书写的过程和内容，医疗工作者可以采取以下几点建议：1. 建立标准化的病历书写流程和规范，确保病历内容的准确性和完整性。
2. 定期进行病历书写培训，提高医疗工作者的书写水平和法律意识，避免书写过程中出现错误和风险。
3. 加强病历的管理，确保病历的存储、传输和使用过程中的安全性和隐私保护。
病历书写和管理规范制度
病历书写和管理规范制度第一章总则第一条为了规范医院病历的书写和管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和医院实际情况，订立本规范。
第二条本规范适用于医院全部医务人员，包含医生、护士和其他相关医务人员。
第三条病历是确保医疗质量、保护医疗安全、执业纪律的紧要依据，医务人员应依照本规范的要求认真书写和管理病历。
第二章病历书写规范要求第四条病历应准确记录患者就诊信息，包含患者基本信息、主述、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、医嘱和随访等内容。
第五条病历应书写工整、清楚，使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，不得使用橡皮擦、涂改液等工具进行涂改。
如有错误，应依照规定的方式进行修改，并在修改部分注明修改时间、修改者和修改原因。
第六条病历应严格依照时间次序记录患者诊疗过程，不得随便删除、插入、窜改病历内容。
第七条病历应尽量使用常用的医学术语进行描述，避开使用模糊、简化或俚语。
第八条病历中的每一项内容应具备科学性、可读性、连贯性，避开使用个人主观臆断、庸俗语言。
第三章病历管理规范要求第九条病历应依照相关法律法规的要求进行保密，严禁将患者个人信息泄露给无关人员，违者将承当相应法律责任。
第十条医院应建立健全病历管理制度，明确病历的存储、传递、使用和销毁等环节的责任和操作流程。
第十一条病历应依照规定的时间进行归档，未及时归档的病历应存放在安全、密封的地方，确保病历的安全性和可追溯性。
第十二条病历归档后，应进行二次质控，确保病历的完整、准确和规范。
第十三条医院应建立病历借阅和查阅登记制度，对病历的借阅和查阅进行严格管理，并记录借阅和查阅人员的姓名、时间和目的。
第十四条医院应定期进行病历质量评审，对存在问题的病历进行追溯和整改，并对医务人员进行相关培训和引导。
第四章病历责任和监督第十五条病历的书写和管理由医务人员承当责任，医院将对医务人员的病历书写和管理情况进行定期检查和评估。
病历书写相关法律法规共41页文档
病历书写相关法律法规
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
谢谢你的阅读
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
病历书写基本规范及相关法律解析
2018/12/30
案例（四）
2002年9月9日，广西医学会受理再次鉴定申请。 院方称其之所以对病历进行涂改是为了"完善"病历，至于有 些方面存在漏诊，是因为当时情况很紧急，估计不准。 医学会经鉴定认为，医院存在以下违法、违规问题: 1、对医疗文件涂改、伪造化验单; 2、医生观察病情不够细致，病情变化时未能及时调整治疗措 施，医护人员未能及时逐级汇报病情; 3、非抢救时间开口头医嘱、护士代开医嘱等，与患者死亡有 一定关系。 患者的死因由于是对冲性脑挫伤、脑肿胀等，因而医、护人 员违规的过失行为在这起医疗事故中仅起轻微作用。？
2018/12/30 3
2、 病历的形式
文字病历包括入院记录、病程记录、护理记录、检 查报告单等。 以符号、图表方式书写的病历在医疗活动中亦很常 见，如手术记录中的手术示意图、麻醉记录及体温单 中的体温、呼吸、脉搏、血压等符号、图表记录。 除此之外，还应特别注意影像资料、病理切片也 是病历的重要组成部分。
《病历书写基本规范》及相 关法律解析
一、病历的概念和形式
2018/12/30
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]、病历的概念
的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。
医学影像资料包括各种X光检查胶片、CT (电子计算机断层扫 描检查)胶片、MRl(核磁共振检查)胶光、超声检查照片，以及其 他采用各种现代化成像技术显示的人体解剖、生理、生化及病理 情况的资料。
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2018/12/30
病历的形式－病理切片
病历书写的法律法规2
有关旅游张家界的作文
1.【问题】有关旅游张家界的作文
【答案】有关旅游张家界的作文整理如下，供大家学习参考。
暑假，是多么令人难忘！宛如天空上的星星，闪闪发亮，数也数不清。
但是游张家界使我一生难忘。
我乘坐火车来到向往已久的张家界。
我们先游了天子山，这座山有海拔一千多米，我们乘着缆车沿途欣赏着美景，上到山顶了。
真是“无限风光在险处”！一场大雨刚过，唤起了漫山云雾！迷蒙蒙的一片，多迷人啊！
接着，我们游览了金边溪，那儿树木郁郁葱葱，花朵展瓣吐蕊地盛开，那溪水就不用说了，更是清澈见底。
摸上去的感觉除了清凉，还是清凉。
被这溪水浸过的西瓜，比冰柜冻过的还冰凉。
使游人垂涎三尺。
最后，我们游了宝峰湖，那儿群山环绕、绿树成荫、百花争艳，吹着习习的凉风，使人感到心旷神怡。
这儿有奇松有怪石，我最感兴趣的要数送客松，松树好像湖主，伸出双臂欢送着我们，说：
“随时欢迎大家再来游览宝峰湖的大好河山。
”
多美的张家界啊！万里山河尽春色，祖国多美丽，祖国妈妈的力量多强大！我爱风景优美的祖国，我愿高声宣誓：我生在祖国的怀抱里，喝着中华的水长大，我愿贡献出一切力量，做祖国的接班人！。
病历书写相关法律法规
（五）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属 说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗 知情同意书。
（六）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能 取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人 或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
（七）医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度， 确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师 应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后 疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、 输血记录单等随病历保存。
（四）对担任监护人有争议的，由未成年人的父、母或精神 病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在 近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。
（五）没有以上规定的监护人的，由未成年人的父、母或精 神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会 或者民政部门担任监护人。
（六）近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、 外祖父母、孙子女，外孙子女。
1、《中华人民共和国侵权责任法》自2010年7月1日起施 行。
2、《中华人民共和国执业医师法》自１９９９年５月１日 起施行
3、《中华人民共和国母婴保健法》自１９９５年６月１日 起施行
4、《医疗机构管理条例》自1994年9月1日起施行 5、《医疗机构管理条例实施细则》自１９９４年９月１日
起施行
6、《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行 7、《医疗美容服务管理办法》自2002年5月1日起施行。
（一）根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不 同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手 术）：
1、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低 的普通手术。
2、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般， 有一定技术难度的手术。
病历书写的法律法规
病历书写的法律法规病历书写的法律法规1.引言在医疗实践中，病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。
病历的书写内容应当准确、完整，并符合相关的法律法规。
本文将介绍与病历书写相关的法律法规要求，以及医生在书写病历时需要注意的事项。
2.法律法规要求2.1 医疗机构管理规定根据中国的医疗法律法规，《医疗机构管理条例》和《病案管理办法》对于病历书写都有明确规定。
医疗机构管理条例要求医疗机构应当建立完善的病历管理制度，确保病历书写规范、完整和真实可信。
病案管理办法规定，医务人员应当如实记录患者的健康状况、临床诊断、治疗方案和治疗效果等信息，并签名确认。
2.2 个人信息保护法随着信息技术的发展，个人信息的保护成为一个重要的问题。
在病历书写中，医生必须合法、合规地处理患者的个人信息。
个人信息保护法规定，医务人员在收集、使用和存储患者个人信息时，必须遵守相关的法律法规，并保障患者的隐私权。
2.3 医患关系法律法规医患关系中的病历书写也受到相关法律法规的限制和要求。
医疗纠纷处理办法规定，医务人员在书写病历时，要实事求是，客观记录患者的病情、诊断和治疗过程，不得歪曲、隐瞒或虚假陈述。
医疗事故处理办法规定，医务人员在书写病历时，要遵循事实真实、客观准确的原则，尽可能提供清晰的诊疗过程和治疗效果。
3.病历书写注意事项在进行病历书写时，医生需要特别注意以下几个方面。
3.1 病历书写规范病历的书写应当规范、清晰，不应出现文字模糊、潦草不清的情况。
医生应当使用工整的字迹，避免错别字和语病。
3.2 信息真实可信医生在书写病历时，应当如实记录医疗过程、诊断和治疗效果等信息，不得篡改、隐瞒或虚假陈述。
任何医疗操作都应当有明确的依据和原因。
3.3 患者个人信息保护医生在书写病历时，要注意保护患者的个人隐私，不得泄露患者的姓名、地址、等个人敏感信息。
在共享病历信息时，要遵守个人信息保护法相关规定。
3.4 书写时间和签名确认病历应当及时书写，并在记录的最后加上准确的时间和医生的签名确认。