CRRT对抗菌药物的影响及其计量调整
CRRT时的药物剂量调整
CRRT时的药物剂量调整CRRT时的药物剂量调整作者：澳大利亚昆士兰大学皇家布里斯班医院杰弗里·李普曼（Jeffrey Lipman）来源：中国医学论坛报日期：2011-08-25 2011年8月18-20日，第三届北京大学重症医学论坛在国家会议中心召开。
现选取会议部分精彩报告，与您分享。
“危重患者的抗生素用法，迫切需要治疗性药物监测（TDM），但由于各种原因，多数抗生素的TDM均十分困难。
近期，对我院ICU 的所有β-内酰胺类抗生素的应用进行了TDM，发现一半以上患者需要调整抗生素剂量。
既往为了监测药物毒性，临床上仅监测对肾脏毒性大的药物（如万古霉素）血药浓度，而目前来看，临床医生同样需要监测药物是否达到有效血药浓度。
对抗生素药物代谢动力学和药效学的理解能够加深临床医生对患者已改变的疾病谱认识，这将对患者预后起到很好的改善作用。
”——杰弗里·李普曼ICU患者药物代谢特点药物说明书推荐使用剂量均根据健康志愿者药代动力学来计算得出，包括抗生素用量及用法。
然而健康志愿者的血流动力学稳定、肝肾血流正常、无毛细血管渗漏及液体治疗，这与危重患者截然不同。
抗生素相关重要药物代谢动力学参数包括峰浓度（Cmax）、谷浓度（Cmin）、半衰期、分布容积（VD）、曲线下面积（AUC）、清除率和蛋白结合率，其中分布容积指药物扩散的表观容积，ICU中的患者因毛细血管渗漏等原因，分布容积变化较大，受分布容积影响较大的抗生素（如氨基糖苷类、糖肽类和β内酰胺类）须加大首剂用量。
危重患者因血清蛋白水平较低，从而影响蛋白结合率，使分布容积无法预测，并显著改变药物清除率。
CRRT时的药物剂量调整ICU中很多患者需要接受持续性肾脏替代治疗（CRRT），然而在CRRT时的药物剂量需要如何调整，却鲜有研究报道。
在CRRT时，仅游离药物能够通过半透膜，因此药物的清除取决于滤器的膜微孔大小、药物大小、筛选系数和蛋白结合率。
CRRT实施期间抗菌药物的剂量调整
阿米卡星
95%肾脏排泄
甲砜霉素 林可霉素 克林霉素
70-90%肾脏排泄 4.9-30.3%肾脏排泄
肾脏排泄 10 %肾脏排泄
药物名称
环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
清除途径
50-70%肾脏排泄 75-90%肾脏排泄
80%肾脏排泄 <0.03%肾脏排泄 <2%肾脏排泄，大 部分肝脏代谢 1.4%肾脏代谢 80-90%肾脏排泄
甲砜霉素
1.4
林可霉素
0.7
药物名称 环丙沙星 左旋氧氟沙星
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
卡泊芬净 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺
磷霉素
表观分布体积 2--3
1.5-2.5(1.8)
0.65-0.7
>10
4.6
未知 0.43-1.25(0.65)
0.94-1.4 0.57-0.85(0.6)
0.36
药物的分子量
30%肾脏排泄
不需调整
不需调整
<2% 肾 脏 排 泄 ， 大 部 若 CrCL<50 时 ， 因 环
分肝脏代谢
糊精蓄积,改口服或
停药
常用抗菌药物的清除途径-1
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星；
肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖
Inulin
CRRT时抗感染药物剂量的调整
0.38 ± 0.12 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (5) NS 0.31 ± 0.08 L/kg NI
AN69/0.9 m2
❖ Meropenem CVVHDF (7) Clcr 0.57 ± 0.29 L/kg 123.26 ml/min AN69/1.4 m2 Meropenem CVVH (4) Clcr 12.5 12.1 mL/min 0.38 0.07 L/kg 114.38 51.78 mL/min AN69/1.4 m2 PS/
CRRT时抗感染药物 剂量的调整
同济医院ICU 解翠红
❖ 危重病人中CRRT的应用越来越广泛。 ❖ CRRT时抗生素用量的调整主要为了避免用
量过大导致副作用或用量不够而致细菌耐药
❖ 主要影响因素肾功能、疾病、CRRT。
（疾病本身可以改变很多抗菌药物的药代动力学特点，比如严重感染会增 ） 加药物的Vd，延迟半衰期，改变蛋白结合力等
抗生素药代动力学的影响
❖ 药物的相对分子质量
目前CRRT多应用高通量的透析器或血滤器，允许 10000~50000的分子通过，而绝大多数抗生素的分子量 <2000,可自由通过。
通常置换液或透析液的流速较慢，药物分子有足够的时间 进行跨膜转运，一般当Qb在150-200ml/min ，Qd<35ml/min， 药物的跨膜转运是充分的。
Antibacterials β-Lactams
Killing characteristics Time dependent
Pharmacokinetic targets 40-100% of dosing interval >MIC or 5 times MIC
CRRT时药物剂量调整
患者原因：
低蛋白 器官功能
组织水肿 药代动力学变化Leabharlann 药物旳清除ClT ：总清除率
若ClR占ClT<25%~30%，ARF时对药物旳清除影响不大 肾内清除旳药物－－CRRT需要调整 肾外清除旳药物－－CRRT不需调整，在肾功能正常时甚至需
要增长给药剂量
药物特征--分子量(1)
药物分子量与清除方式
药物清除方式 药物分子量
CRRT时常用药物推荐(1)
CRRT时常用药物推荐(2)
CRRT时常用药物推荐(3)
CRRT时常用药物推荐(4)
CRRT时常用药物推荐(5)
估算药物总清除率
主要经肾脏代谢：
• 总清除率＝残余肾功能肌酐清除率＋CRRT清除率
主要经肝脏代谢：
• 总清除率＝肝脏清除率＋CRRT清除率
问题演练
CRRT-后稀释对药物旳清除
Crit Care Med。 2023; 37:000 – 000
pharmacokinetic targets associated with optimal bacterial killing
Crit Care Med。 2023; 37:000 – 000
抗真菌药物--CRRT剂量调整
药物特征—Vd(2)
表观分布容积(Vd) ： 假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体旳水
容积(人体含水量占体重67%)
Vd：最佳 0.7 l/kg
药物特征--蛋白结合率(3)
• 药物在体内存在形式：游离和蛋白结合 • 游离形式：有药学活性、代谢、分泌，被
CRRT清除 • 影响药物与蛋白结合旳原因：pH、高胆红
• 通透性(与高通量膜比较药物不易透过纤维素膜和铜玢膜) • 膜旳表面积 • 吸附能力
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整 陈晓宇
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-3（热病）
肾功能减退时部分抗菌药物剂量调整-4（热病）
药物剂量调整的原则☆负荷剂量主要取决于药物分布容积，一般无需调整药物剂量。
☆肾功能不全时，以肾脏清除为主的药物在给予维持剂量时，必须按照肾脏对药物清除的减少进行减少。
☆肾脏对药物清除的减少能否被体外清除所代偿，取决于体外清除的分数（FrEc）。
☆通过实际测定药物浓度，根据机体实际清除量调整药物剂量的方法相对最准确。
☆无血药浓度值时，根据药物的特性、透析的不同模式，估算给药剂量。
谢谢各位！。
CRRT实施期间抗菌药物剂量调整
定义
CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏而 进行的持续至少24小时的体外血液净化 治疗技术。
CRRT适应症
急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿Acute pulmonary oedema / SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 中毒
药物名称 头孢替安 头孢噻肟 头孢曲松
表观分布体积 0.14
0.15-0.55 0.15
哌拉西林三唑巴坦
哌拉西林：0.18,三 唑巴坦:0.3；
头孢他定
0.28-0.4
头孢唑林
头孢拉定 头孢硫脒 头孢克洛 头孢呋辛
0.12
0.25-0.46 0.21 0.3
0.13--1.8
头孢哌酮/舒巴坦
头孢哌酮0.28；舒巴 坦0.14
说明书的描述
头孢他定 血液透析可有效清除药物 对于透析患者，用1g的负荷剂量，每次血液透析
后加用1g 美罗培南 本品可通过血液透析清除
透析患者在血液透析时建议增加剂量 环丙沙星 透析可少量清除本药（<10%）
透析后追加0.25~0.5g，每24h 1次
常规透析剂量 = CRRT剂量 ？ 建议增加剂量，增加多少 ？
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
青霉素G钠
75%肾脏排泄
头孢替安
60-75%肾脏排泄
阿莫西林克拉维酸 钾
阿莫西林舒巴坦钠
哌拉西林三唑巴坦
肾脏排泄：阿莫西 林：60%，克拉维
酸钾：50%
舒巴坦：80%肾脏
肾脏排泄：哌拉西 林70%；三唑巴坦
80%
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
CRRT抗菌药物使用
• 超滤过程中，通过对流原理清除溶质的多少可以用筛选系数（Sc）,即超滤液中某溶质 浓度（Cuf）和血浆中的浓度（Cp）比值来表示
Sc=Cuf/Cp
• 影响Sc的因素：半透膜的特性、 药物-膜反应、 药物的血浆蛋白结合率
Semin Dial. 2014 Sep-Oct;27(5):441-5.
一、药物因素
药物的清除途径
药物溶解性 药物的分布容积
蛋白结合率 药物分子量
1 药物清除途径对CRRT清除的影响
• 体内清除包括肝、肾及其他代谢途径 • 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等
ClT=ClR+ClNR+ClEC
抗菌药物 利奈唑胺
替考拉宁 万古霉素 替加环素 甲硝唑 替硝唑
表观分布容积 （Vd）
蛋白结合率 （BRPP）
CRRT时药物剂量
0.63 L/kg 0.7-1.4 L/kg 0.43-1.25（0.65）L/kg
31% 87.6-90.8%
55%
600mg/q12h
负荷剂量12mg/kg， 每12小时给药一次，三次后，维 持剂量为24小时一次，6mg/kg
（ClT ：药物的总清除率；ClR：肾脏对药物的清除率；ClNR：肾外途径对药物 的清除率；ClEC：体外对药物的清除率)
如果药物主要通过肾脏清除（≥30-50%），则CRRT也通常可清除部分药物，需要调 整药物剂量；如果药物主要由肾外途径清除（≤30%），CRRT时一般无需调整剂量
注意
• 有些药物在肾脏清除过程中肾小管分泌或在肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很 大时，其剂量需要特别进行调整。 • 如肾功能CCr 19.8-30ml/min时，氟康唑经肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很 高，而同样CCr的CRRT没有肾小管的重吸收作用，此时氟康唑清除率明显增加， 每日需要剂量调整，但CrCL＜ 50ml/min时，因β-环糊精蓄
crrt时抗生素剂量的调整
目录
• 引言 • CRRT对药物清除的影响 • 抗生素剂量调整的必要性 • 抗生素剂量调整的方法和策略 • 抗生素剂量的调整实例 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、急性 中毒等危重病症的血液净化技术。
02
在CRRT过程中，由于药物清除率 的改变，需要调整抗生素的剂量 以维持有效的血药浓度。
04 抗生素剂量调整的方法和 策略
根据CRRT参数调整
01
02
03
血流速
根据CRRT血流速调整抗 生素剂量，确保抗生素在 CRRT过程中的有效浓度。
置换液量
根据置换液量调整抗生素 剂量，确保足够的抗生素 进入体内，同时避免过量 摄入。
治疗时间
根据CRRT治疗时间调整 抗生素剂量，确保抗生素 在体内的作用时间。
减少不良反应
抗生素剂量调整的另一个目的是减少不良反应。如果抗生 素血药浓度过高，可能会导致不良反应，如肾毒性、肝毒 性、神经毒性等。通过调整抗生素剂量，可以确保其在安 全范围内，从而减少不良反应的发生。
在CRRT期间，由于药物的清除率增加，不良反应的风险 可能会增加。因此，密切监测患者的反应和实验室指标， 及时调整抗生素剂量是必要的。
根据血药浓度监测调整
血药浓度监测
通过监测血药浓度，了解抗生素 在体内的分布和代谢情况，从而 调整剂量。
调整给药间隔
根据血药浓度的变化，调整抗生 素的给药间隔，以维持有效血药 浓度。
根据临床反应调整
症状改善情况
根据患者的症状改善情况，评估抗生 素的治疗效果，及时调整剂量。
实验室检查结果
根据实验室检查结果，如白细胞计数 、体温，综合评估患者的病情，进 而调整抗生素剂量。
危重病人CRRT时药物剂量的调整
CRRT时药物剂量调整原则
负荷剂量不需调整。 镇静药物Vd较大，且蛋白结合率及脂溶性都比较 高，一般不需调整剂量。 儿茶酚胺类的血管活性药物于CRRT时不需调整剂 量，由于量效关系明确，临床用药根据治疗目标 进行调整。 抗生素类需要重点考虑是否存在剂量不足或者过 量
抗生素类
① 头孢曲松，头孢哌酮可根据正常剂量用药 ②复合制剂抗生素要考虑两种药物的不同清除率 哌拉西林/他唑巴坦中的他唑巴坦有更高的Vd， 故无尿患者行CVVH时有可能导致蓄积。文献推 荐可给予4.0/0.5g,Q8H.以保证大多数患者药物浓 度达到MIC值；在有残余肾功能的患者或者使用 polysulfone滤膜时，应增加剂量至4.0/0.5g,Q6H 至Q4H才能达到敏感菌株的MIC值。
15 - 35 (CVVH)
净超滤率( QUF ) 10 - 30
尿素清除率 200 - 250
1 - 2
15 - 35
影响药物CRRT清除的因素
一，药物性质 1.肾脏在药物清除中所占比重 药物在机体中的总体清 若药物主要通过肾脏清除，则 CRRT通常可清除 除率是机体各器官系统 部分。 清除药物能力的总和， 体外清除/总体清除≥ 25-30%，应调整药物剂量。 包括肝脏、肾脏，以及
抗真菌药物
二性霉素B及脂质体：由于其较高的蛋白结合率， CRRT对药物清除影响很小，无需调整剂量。 氟康唑： Vd低，蛋白结合率低，主要以原型从尿 排出。CRRT时超滤量和氟康唑的滤除几乎成正 比关系。随着CRRT的超滤量增加，应增加氟康 唑的用量，可以达800mg/d.
药名
半衰期 （h）
25-50mg q12- 不用 24h
临床氟康唑、伏立康唑等药物CRRT 期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点
临床氟康唑、伏立康唑等药物CRRT 期间常用抗真菌药使用及剂量调整要点连续性肾替代治疗（CRRT）是临床危重症患者的重要治疗手段之一，在救治过程中，许多危重症患者需同时使用抗真菌药物。
接受CRRT 治疗的患者可能会对抗真菌药物的药动学（PK）和药效学（PD）产生影响，进而影响药物的疗效和安全性。
目前临床上常用的深部抗真菌药物主要包括多烯类药物、唑类药物以及棘白菌素类药物。
在CRRT 治疗期间，合理调整抗真菌药物的剂量显得尤为重要。
一、多烯类药物如两性霉素 B（AmB），主要剂型有两性霉素 B 脱氧胆酸盐（AmB-D）和 3 种两性霉素 B 脂质制剂【包括两性霉素 B 脂质体（L-AmB）、两性霉素 B 胶状分散体、（ABCD）、两性霉素 B 脂质复合体（ABLC）】，抗真菌谱广、活性强，是目前有效的抗侵袭性真菌感染药物。
(1) 药物特点浓度依赖性抗真菌药物，抗真菌后效应（PAFE）较长；表观分布容积（Vd）：AmB 为 4L/kg、脂质体为 0.1～0.4L/kg；半衰期：AmB 为 24 h、脂质体为 6.8 h；缓慢经肾脏清除。
(2) CRRT 期间剂量调整目前缺乏 AmB-D、ABCD 在 CRRT 期间的剂量研究，基于 PK 特征，推测在 CRRT 期间 AmB 脂质体无需调整给药剂量。
(3) 特殊人群使用L-AmB 因尿中排泄较少，故不推荐用于泌尿系感染。
正使用氨基糖苷类药物、利尿剂（保钾利尿剂除外）、万古霉素、多黏菌素类药物等的患者，应避免使用 AmB-D，以减少肾毒性风险。
肝病患者避免使用 AmB-D。
不推荐用于正使用皮质醇和肾上腺皮质激素者，因可加重诱发低血钾。
二、唑类药物如氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑，为 PAFE 较长的抗真菌药物，有广谱抗真菌作用，主要用于治疗侵袭性真菌病。
1. 氟康唑(1) 药物特点浓度依赖性抗真菌药物，适用于泌尿道真菌感染的治疗；蛋白结合率为 10%，分布容积（Vd）为 50L，半衰期在 20～50 小时；为CYP2C9 和 CYP3A4 中效抑制剂，CYP2C19 同工酶强效抑制剂；药物的主要清除途径是肾脏，约有 80% 的药物剂量以原形随尿液排出。
CRRT时抗感染药物剂量调整护理课件
不同患者的药物需求存在差异，剂量调整有助于实现个体化治疗，满足
患者的个性化需求。
剂量调整方法与步骤
监测血药浓度
在治疗过程中，定期监测患者的血药浓度，了解药物在体内的分布和 代谢情况。
计算清除率
根据患者的病情和CRRT治疗参数，计算药物的清除率，以评估药物 在体内的消除情况。
调整给药剂量
根据血药浓度和清除率的结果，适当调整抗感染药物的给药剂量。可 采用数学模型或经验公式进行计算，确保剂量调整的准确性。
监测疗效与不良反应
在调整剂量后，密切观察患者的病情变化和不良反应情况，及时作出 处理和调整。
剂量调整注意事项
遵循医嘱
在进行剂量调整时，应遵循医生的医嘱和建议，不可擅自更改或停用药物。
谨慎操作
剂量调整是一项专业性较强的工作，需要由具备相关知识和技能的医护人员进行操作。在 调整过程中应谨慎操作，避免出现差错。
四环素类
包括四环素、土霉素等，对支 原体、衣原体和某些螺旋体有 抑制作用。
氟喹诺酮类
如左氧氟沙星、莫西沙星等， 对革兰氏阴性菌和部分革兰氏
阳性菌有作用。
抗感染药物作用机制
抑制细菌细胞壁合成
β-内酰胺类抗生素通过抑制细菌细胞壁的合 成来杀菌。
抑制细菌蛋白质合成
四环素类抗生素通过抑制细菌蛋白质合成来 抑制细菌生长。
案例二：CRRT联合美罗培南治疗败血症
总结词
美罗培南是治疗败血症的常用药物，但在CRRT过程中需要关 注药物分布和清除特点，以及患者的个体差异。
详细描述
美罗培南的分布和清除受多种因素影响，包括患者的体表面 积、血流量、置换液量等。在CRRT过程中，需要根据患者的 具体情况和临床反应，适时调整美罗培南的剂量，以确保治 疗效果和避免不良反应。
CRRT抗菌药物剂量调整原则
连续肾脏替代治疗中抗菌药物剂量调整原则Gordon Choi Charles D.Gomersall Qi Tian Gavin M.Joynt Alexander M.M.Y.Li Jeffrey Lipman关键词急性肾功能衰竭抗菌药物连续肾脏替代治疗药效动力学药代动力学摘要背景: 适当的抗菌治疗对尽可能提高脓毒症患者的生存率十分重要。
急性肾功能衰竭使最佳抗生素方案的选择变得更复杂。
方法: 使用检索词“急性肾功能衰竭”、“药代动力学”、“清除率”、“剂量”、“血液滤过”、“血液透析”、“ 血液透析滤过”、“连续肾脏替代治疗”、“抗生素”、“重症监护”和“危重症”，在MEDLINE数据库里搜索从 1986 到 2010年的文献。
结果：最大杀菌效力和最小副作用取决于所选抗菌药物适当的药代动力学目标。
危重症和/或急性肾损伤可能影响药物分布容积和清除率。
清除率由肾外清除率、残肾清除率和连续肾脏替代治疗量决定。
筛系数(S c)和饱和系数(S d)为膜特异性，但重症患者药物蛋白结合率改变，可能使其发生改变。
大部分研究并没有提出合适的抗菌药物具体剂量。
结论：基于基本原则给予个体化剂量可能是最合适的给药方式，特别是在加强治疗药物监测时。
脓毒症是重症患者急性肾功能损伤(AKI)的一个最重要原因 [1，2]。
尽管前瞻性数据有限，与非脓毒症导致的AKI比较，有证据表明这些病人生理紊乱更多，器官功能障碍更重，死亡率更高[2，3]。
有结果显示，通过体外实验获得最低抑菌浓度(MIC)，确定抗菌药物最佳剂量时，获得最大杀菌效力可能较最小毒性更为重要[4]。
抗菌药物与许多其他药物不同, 不能个体化滴定有效剂量，其最佳剂量目前主要基于理论基础考虑，数据主要来源于非重症患者。
为给予伴有AKI的重症患者合适的药物剂量，需要对相关问题研究透彻。
伴有AKI的重症患者抗菌药物使用剂量的关键问题在于急性肾功能衰竭和危重症均可能使药代动力学发生改变，且肾脏替代治疗也对其产生影响。
CRRT治疗与抗菌药物应用
整理课件
15
二、物理因素： 滤器
滤器膜面积越大，清除越多。
膜的吸附能力也会影响药物的清除，容 易被膜吸附的物质(如：氨基糖苷类抗生 素、微球蛋白和肿瘤坏死因子)，CRRT 时清除明显增多。
不同的膜吸附能力不同，聚丙烯腈膜的 吸附能力较强，尤其是对于氨基糖苷类 和喹诺酮类抗生素有很强的吸附能力。
亚胺培南 1
左氧氟沙星 4-8
13-21 24-38
250mg,q6h或 250mg,q6h; 0.17-0.3 500mg,q8h 500mg,q8h
1.1-1.5 250mg,q24h 250mg,q24h
万古霉素
6-8 10-50 0.47-1.1 1g,q48h
1g,q24h
整理课件
28
小结
CRRT治疗患者抗菌药物剂量的选择，应 对药物因素、物理因素及患者因素进行 全面考虑。
抗菌药物负荷剂量不需调整，维持剂量 根据药代动力学/药效学（PK/PD）调整。
整理课件
29
谢谢
整理课件
30
整理课件
5
一、药物相关因素：蛋白结合率
药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。 机体诸多的因素可影响药物与蛋白质的结合，
理论数值可能与实际情况有一定差异。 危重病患者常伴有低白蛋白血症，导致药物游
离百分率增高。游离的药物具有生物活性并可 以被滤过清除。
整理课件
6
一、药物相关因素：分子量
整理课件
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一、药物相关因素：药物筛选系数
药物筛选系数是指滤出液的药物浓度/血浆药物 浓度，用于评价血浆中未结合的药物百分数， 主要与蛋白结合率相关。
筛选系数越接近1，表示药物可通过滤过膜几 乎完全滤出。
CRRT对脓毒症治疗中抗菌药物清除作用的影响
CRRT对脓毒症治疗中抗菌药物清除作用的影响
作者
宗景景刘春生付晓菲周静超王丹
【摘要】
目的脓毒症是指宿主对感染产生失控反应，出现危及生命的器官功能障碍的临床综合征，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是目前临床治疗脓毒症的方式之一。
对于接受CRRT 的患者，合理的抗菌药物治疗对患者感染的控制至关重要。
然而，目前针对 CRRT 时抗菌药物的剂量调整尚没有明确的指导方案。
通过分析国内外脓毒症治疗中CRRT 联合抗菌药物使用的相关文献，探讨CRRT对抗菌药物清除的影响，为临床工作提供依据。
【关键词】脓毒症；连续性肾脏替代治疗；抗菌药物；清除。
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CRRT对抗菌药物药代动力学的影响及其剂量调整黄桂霞陈希莹肖翔林陈文瑛(广州医学院第一附属医院，广州510120)摘要：目的小结部分抗菌药物在CRRT治疗中的剂量调整。
方法查阅国内外与CRRT相关的文献，特别是CRRT与给药剂量相关的文献，总结资料。
结果所查阅的文献显示，除头孢菌素类的头孢曲松和喹诺酮类的莫西沙星外，其余大部分抗菌药物在病人接受CRRT治疗条件下的清除与正常肾脏清除或传统血液透析清除不一致。
结论在病人接受CRRT治疗的情况下，部分抗菌药物的给药剂量必须作出相应的调整。
关键词：CRRT；抗菌药物；给药方案ABSTRACT：Objective To summarize adjust of some antimicrobial dose in continuous renal replacement therapy (CRRT). Methods Search literature home and abroad about CRRT, in particular about CRRT and dose-related literature, then summarized information. Results The literature show that, the exception of ceftriaxone and moxifloxacin, the remaining majority of antibacterial drugs’ clearance under patients receiving CRRT is not same as normal renal clearance or conventional hemodialysis clearance. Conclusion Some antibacterial drugs’dose must be correspondingly adjusted under patients receiving CRRT .KEY WORDS：CRRT；antibiotic；dosing连续性肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是以缓慢的血流速和/或透析液流速，通过弥散和(或)对流进行溶质交换和水份清除的血液净化治疗方法的统称[1]。
随着血液净化技术的发展,传统的间歇性血液透析(intermittent hemodailysis,IHD)因其固有的间歇性和对血液动力学影响显着的缺陷,不能满足血液动力学不稳定危重患者的临床需要。
1977 年Kramer 等首次将连续性静脉-静脉血液滤过应用于临床，在很大程度上克服了常规间歇性血液透析的缺点，这就是目前多种连续性血液净化技术的统称：连续性肾脏替代治疗[2]。
随后衍生出多种方式,如连续性动脉-静脉血液滤过(continuous arteriovenous haemofiltration ,CA VH)；静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration ,CVVH)；连续动脉-静脉(continuous arteriovenous hemodialysis,CA VHD)；静脉-静脉血液透析（continuous venovenous haemodialysis ,CVVHD)；连续静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venoushemodiafiltration,CVVHDF)等。
抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。
在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于其不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增加、细菌耐药性的增长以及选用不当引起的治疗失败等，给患者健康乃至生命造成不利影响[3]。
病人在接受CRRT时，会引起药物的体外清除，这有别于生理上正常的肾功能清除。
CRRT选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子质量<30 ku的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。
除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物而降低其血液浓度[4]。
因此，当患者在接受CRRT期间，许多药物的用量均需要根据相应因素进行调整，然而，其具体调整方式特别是调整的剂量大小，至今尚未有统一的标准。
针对此问题，本文根据国外有关研究，总结出下列药物在CRRT中出现的药动学变化及其相应的剂量调整，为患者接受CRRT期间合理应用药物提供依据。
1 β-内酰胺类1.1 亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南亚胺培南主要经肾脏排泄。
Fish DN等人给6名危重患者实施CVVH或CVVHDF治疗：高效液相色谱分析方法测定其药物浓度，滤过膜采用Multiflow60 AN69HF的0.60-㎡聚丙烯腈中空纤维膜，亚胺培南在CVVH期间的系统性清除和半衰期分别为145±18mL·min－1和 2.7±1.3h，而CVVHDF期间则为178±18mL·min-1和2.6±1.6h.结果发现亚胺培南剂量为1.0g·d-1可以使MIC达到2 mg·Ml-1，足以治疗大多数常见的革兰氏阴性菌感染，但为预防和治疗耐药病原菌则需要更高的MIC(MIC为4～8 mg·mL-1)，此时亚胺培南的剂量应增加至2.0g·d-1或以上[5]。
Cotton A等人通过在pharmline，embase和MEDLINE数据库查阅并分析后认为，当机体对亚胺培南的总清除率为89～149 mL·min-1，而西司他丁则为9～32 mL·min-1时，在CRRT治疗中使用亚胺培南／西司他丁的推荐剂量区间为500mg q12h 至 500mg q6h。
[6]Valtonen M等人在6例患有急性肾功能衰竭而接受为时12小时的CVVH、CVVHDF（流速为1L·h-1）或CVVHDF（流速为2L·h-1）的病人中研究了美罗培南的清除情况。
该研究采用ADM08透析监测和A V 400S毛细血管透析膜，以腹膜透析液作为透析溶液，其主要成份为恒温37℃的13.6 mg·mL-1葡萄糖溶液，血液流速为100mL·min-1；平均超滤液流速为0.4L·h-1.研究证明因为肾功能衰竭而接受CVVHDF（1或2L·h-1）病人应该使用美罗培南的剂量为1g Bid。
而对于接受CVVH的病人美罗培南的剂量可减少至500mg Tid[7]。
Robatel C等人研究了15例接受CVVHDF病人,美罗培南剂量为500mg或1000mg Tid-Bid，CVVHDF血液流速（平均植+/-标准偏差）为7.1 ± 0.9 L·h-1，前稀释液流速为0.5 +/- 0.3 L·h-1，逆流透析液流速1.2 +/- 0.3 L·h-1，总过滤清除为1.8 +/- 0.5 L·h-1.结果表明，对于接受CVVHD的病人，美罗培南750mg Tid或1500mg Bid的两种不同治疗方案均适用 [8]。
Thalhammer F等人研究了9例危重病人在接受CVVH时美罗培南的药代动力学情况：所有病人均静脉单次给予美罗培南1g，透析采用高通量聚砜膜，美罗培南在血浆及超滤液中的浓度用高效液相色谱法测定，机体对美罗培南的清除和及美罗培南的半衰期分别为143.7±18.6mL·min-1和2.46±0.41h。
得到结论为重症感染病人接受CVVH期间，美罗培南的剂量为1g q8h可以有效地对抗感染[9]。
Hayakawa等人认为可以根据帕尼培南（panipenem，PAPM)的总清除率(the PAPM total clearance，PAPM CLtot)来判断如何对CRRT病人应用合理的帕尼培南和倍他米隆（PAPM/BP）治疗方案。
PAPM Cltot的计算公式为：PAPM CLtot (mL·min-1) = (1.2 CLcre + 66.5) + 0.86 (QD + QF)，其中CLcre表示肌酐清除，QD 表示透析液流量，QF表示超滤液流量。
在超滤速率及透析速率为1L·h-1的情况下，根据PAPM CLtot(mL·min-1)值，作者认为CRRT病人最适合的PAPM/BP治疗方案为PAPM CLtot＜80 0.5g q12h或1g Q15h；PAPM CLtot＜800～1200.5g q8h或1g q12h；PAPM CLtot＜120～160 0.5g q6h或1g q8h。
[10]1.2 哌拉西林-他唑巴坦在以接受CRRT患者作为研究对象的实验中，哌拉西林-他唑巴坦是β-内酰胺与β-内酰胺酶抑制剂组合中被研究得最为广泛的品种。
哌拉西林/他唑巴坦是具有固定组合比例的复方剂制，可用于接受CVVH患者，由于他唑巴坦半衰期较长，随着治疗的进行，在体内可产生积聚作用。
病人在接受CVVH时，如果需要增加复方制剂中哌拉西林的剂量以提高抗菌效力，则必须要以他唑巴坦在体内不产生积聚作为前提。
[11]Valtonen M等人研究指出病人接受CVVH或CVVHDF（透析液流速为1或2L·h-1时），哌拉西林剂量应为4g/他唑巴坦则为0.5g q8h。
[12] Robin L Trotman等人的研究表明, 对于大多数敏感菌，病人接受CRRT时哌拉西林的复方剂制剂量为哌拉西林2g /他唑巴坦0.25g Qid可产生足够的高于MIC的血药浓度。
但对于耐药菌如绿脓杆菌，应考虑增加剂量至3g/0.375g q6h[13]。
1.3 头孢吡肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶一般而言, 头孢类药物在肾功能不全的病人中往往易产生积聚，此时比起接受间歇性血液透析时所需要的剂量亦少得多，且在接受CRRT时更需要频繁用药以维持高于MIC的浓度。
对于CRRT的两种形式而言，CVVHDF对头孢吡肟的清除比CVVH对头孢吡肟的清除要多。
Malone RS等人研究了12例ICU成人患者在接受CVVH或CVVHDF期间头孢吡肟的药代动力学情况。
滤过膜为Multiflow60 AN69HF 的0.60㎡聚丙烯腈中空纤维膜.。
CVVH对头孢吡肟清除率(CL(S))和及其半衰期分别为35.9 ±6.0 mL·min-1和12.9± 2.6 h，CVVHDF对头孢吡肟的清除率及半衰期则为46.8±12.4 mL·min-1 和8.6 ± 1.4 h。