特种设备(压力管道)定期自行检查记录表
特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表
特种设备安全检查工作计划审批表
承压类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表
检查人员签名（执法证号）：日期：年月日被检查单位负责人签名：日期：年月日
机电类特种设备使用单位现场监督检查项目要求及记录表
检查人员签名（执法证号）：日期：年月日被检查单位负责人签名：日期：年月日
气瓶充装单位现场监督检查项目要求及记录表
检查人员签名（执法证号）：日期：年月日被检查单位负责人签名：日期：年月日
特种设备安全专业检查表
特种设备安全专业检查表
特种设备安全专业检查表
一、蒸汽锅炉
1.\t是否定期进行安全阀的调整和试验?
2.\t是否定期检查和清理炉膛、过热器、空气预热器和烟道等?
3.\t是否定期进行水质检测和处理?
4.\t是否定期进行压力表和水位计的校验和清洗?
5.\t是否定期对控制系统和电气设备进行检查和维护?
6.\t是否采取措施防止锅炉水位过高或过低?
7.\t是否实施强制性停炉检查规定?
8.\t是否定期进行锅炉、汽、水管道及附件等的松动、磨损、
破坏检查?
9.\t是否进行了应急预案的制定和演练?
二、压力容器
1.\t是否定期进行压力容器的检查和清理?
2.\t是否定期进行压力测试和泄压装置的试验和调整?
3.\t是否及时处理容器内和外部的腐蚀、磨损和破损等问题？
4.\t是否实施停用和维修程序的规定？
5.\t是否建立了容器维护记录？
6.\t是否进行了应急预案的制定和演练？
三、起重机械
1.\t是否定期进行起重机械的保养、检查和维护？
2.\t是否进行必要的钢丝绳松紧、修补和更换？
3.\t是否定期校验吊钩、钢丝绳、限位器、减速器等的功能？
4.\t是否需要对操作人员进行必要的安全培训？
5.\t是否建立了起重机械的使用和维护记录？
6.\t是否进行了应急预案的制定和演练？
四、压力管道
1.\t是否定期进行压力管道的检查和清理？
2.\t是否对管道进行必要的防腐蚀处理？
3.\t是否对加工焊接的密封性以及管道接口的连接情况进行检验？
4.\t是否定期进行压力测试和泄压装置的试验和调整？
5.\t是否建立了管道的维护记录？
6.\t是否进行了应急预案的制定和演练？
最新特种设备安全自查记录清单表(检查内容、重点、标准)
最新特种设备安全自查记录清单表（检查内容、重点、标准）
目录
一、企业主体责任落实情况表......................................................................................... - 3 -
二、电梯安全自查记录表................................................................................................. - 4 -
三、客运索道安全自查记录表......................................................................................... - 5 -
四、大型游乐设施安全自查记录表................................................................................. - 6 -
五、起重机械安全自查记录表......................................................................................... - 7 -
六、场（厂）内专用机动车辆检查记录表..................................................................... - 8 -
特种设备检查表(内容全)
特种设备使用单位安全管理情况检查表单位名称：法定代表人：地址：
联系人：联系电话：检查时间：检查特种设备品种：
附表2：
压力容器使用情况检查表单位名称：检查时间：
检查人员：
附表3：压力管道使用情况检查表
附表4：
锅炉使用情况检查表
检查人员：于书科
附表5：
电梯使用情况检查表
附表6 起重机械使用情况检查表
单位名称：检查时间：
特种设备使用单位安全管理自查表
督导检查特种设备企业重点事项清单
填报人：审核人：
特种设备使用单位自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
锅炉使用情况自查记录表锅炉使用单位名称（盖章）：
压力容器使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
压力管道使用情况自查记录表
压力管道使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
气瓶充装单位气瓶充装情况自查记录表
电梯使用情况自查记录表
电梯使用单位名称（盖章）：
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
起重机机械使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
场（厂）内专用机动车辆使用情况自查记录表
填表人：企业负责人：自查时间：年月日
特种设备压力容器压力管道各种检查表
特种设备压力容器各种检查表
起重机械日检查维护记录
特种设备隐患登记台账
特种设备运行故障和事故记录表
特种设备安全隐患排查记录表
说明：本记录分存根联和发出联，每次检查至少3人以上，并当场作好检查记录，做出处理意见和整改意见，发出联发生产部门，存根联由安全部门保存，下一期必须对上一期的整改意见进行复查，并作好记录。
压力管道、压力容器日常安全检查记录表
说明：1.正常或符合填“V”；不符合填“X”，并说明情况；没有涉及填“O”
特种设备检查表
附件3
特种设备大检查现场检查表
类别检查
编号
检查内容检查要求
使用单位安全管理1
是否设置安全管理机构或
配备专兼职管理人员
符合《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）2.3、2.4
的要求
2
是否按规定建立安全管理
制度和岗位安全责任制度
符合《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）2.4、2.6
的要求
3
是否制定事故应急专项预
案并有演练记录
针对在用的各类特种设备，均制定事故应急专项预案，
每年至少演练一次并进行记录。
4
是否建立设备档案，档案是
否齐全
对在用的每台特种设备局建立“安全与节能技术档案”，
并做到一机一档，档案内容符合符合《特种设备使用管
理规则》（TSG08-2017）2.5的要求。
5
所抽查设备是否在定期检
验有效期内
查验所抽查设备的定期检验报告，应在报告所注明的下
次检验期内；新安装设备应检查监督检验报告（压力容
器除外，可查验注册登记表中注明的下次检验时间）
6
所抽查的设备是否按规定
进行日常维护保养或者定
期自行检查并有记录
使用单位应当根据设备特点和使用状况，对特种设备进
行经常性维护保养，应符合有关安全技术规范和产品使
用维护保养说明要求；定期自行检查的时间和内容应当
符合有关安全技术规范。（固定式压力容器为月检、年
检，具体内容详见《固定式压力容器安全技术监察规程》；
电梯为日检；大型游乐设施为每日运营前空载试运行检
查等，具体详见设备使用维护说明书）
7
抽查安全管理人员和作业
人员证件是否在有效期内
查看是否在证件注明的有效期内（证件每4年复审一次）。8
是否有特种设备作业人员
培训记录
查看是否制定针对使用特种设备的安全培训计划、以及
特种设备定期自检记录
特种设备定期自检记录
一、设备基本信息：
设备名称：特种设备-XX（例如：压力容器、锅炉、起重机械等）
设备编号：XX（根据设备管理制度编号）
设备厂家：XX
设备型号：XX
设备安装位置：XX
设备使用年限：XX
二、自检操作步骤：
1.检查设备外观：包括外表面是否有明显的腐蚀、变形、磨损或者其他异常情况。
2.检查设备连接部件：包括紧固螺栓、焊缝等是否有松动或裂纹。
3.检查设备管道系统：包括密封性是否良好、管道是否有渗漏等。
4.检查设备传动系统：包括传动部件是否有异常声音、磨损情况。
5.检查设备控制系统：包括仪表表盘、控制开关是否正常。
6.检查设备安全防护装置：包括安全阀、断电器等是否完好。
7.检查设备液位、压力、温度等参数：包括参数是否正常、是否超过允许范围。
8.使用设备自检工具进行精确测量，例如热像仪、温度计、压力表、液位计等。
9.对设备进行试运行，并观察设备在运行过程中是否有异常情况。
三、自检结果记录：
1.自检结果是否合格：是/否
2.自检存在的问题：详细记录存在的问题，包括外观、连接部件、管道系统、传动系统、控制系统、安全防护装置、参数测量等方面的问题。对于存在问题的部分可以进行具体描述，例如：螺栓松动、焊缝有裂纹、管道渗漏等。
3.自检处理措施：针对存在的问题，提出有效的处理措施，例如：紧固螺栓、修复焊缝、更换管道密封等。
4.自检时间和记录人员：记录自检的时间，并记录自检人员的姓名和职务。
四、自检结果处理情况：
1.自检问题是否得到解决：是/否
2.解决问题的方式和结果：记录解决问题的具体方式，例如：维修、更换等，并描述解决问题后的结果。
特种设备监督检查记录表(压力管道安装)
附件7：
表1—特种设备许可监督检查记录表（压力管道安装）
表2—特种设备许可监督检查记录表（压力管道安装）
表3—特种设备许可监督检查记录表（压力管道安装）
表4—特种设备许可监督检查记录表（压力管道安装）
表5—特种设备许可监督检查记录表（压力管道安装）
表6—特种设备许可监督检查记录表（压力管道安装）
特种设备许可监督检查工作备忘录
编号：
特种设备检查表范文
特种设备安全检查表
A4"J”，"X”
人确认。（正面不够，可以写在背面。）
施工现场安全施工注意事项：
1、施工人员进入施工现场前，必须要进行施工安全、消防知识的教育和考核工作，对考核不
合格的职工，禁止进入施工现场参加施工。
2、进入施工现场必须戴好安全帽，系好帽带，并正确使用个人劳动防护用品.
3,严格执行操作规程，不得违章指挥和违章作业，对违章作业的指令有权拒绝并有责任制止他人违章作业。
4,施工作业时必须正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴安全帽。不许私自用火，严禁酒后操作。
5、穿拖鞋、高跟鞋、赤脚或赤膊不准进入施工现场。
6、穿硬底鞋不得进行登高作业。
7、在高空、钢筋、结构上作业时，一定要穿防滑鞋.
8、现场用电,一定要有专人管理，同时设专用配电箱，严禁乱接乱拉，采取用电挂牌制度,尤
其杜绝违章作业，防止人身、线路，设备事故的发生。
9、电钻、电锤、电焊机等电动机具用电、配电箱必须要有漏电保护装置和良好的接地保护地线，所有电动机具和线缆必须定期检查,保证绝缘良好，使用电动机具时应穿绝缘鞋，戴绝缘手套。
10、工地施工照明用电，必须使用36伏以下安全电压,所有电器机具在不使用时,必须随时切断电源,防止烧坏设备.
11、在用喷灯、电焊机以及必要生火的地方，要填写用火申请登记和设专人看管，随带消防器材等，保证消防措施的落实。施焊时，特别注意检查下方有无易燃物，并做好相应的防护，用完后要检查，确认无火后再离开.
12、未经安全教育培训合格不得上岗，非操作者严禁进入危险区域；特种作业必须持特种作业资格证上岗。
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特种设备安全技术档案：（2）特种设备的定期检验和定期自行检查的记录
特种设备（压力管道）定期自行
安全检查记录表（季度）
检查部门：2020 年09月29
检查人：被检查部门（车间）负责人：
备注：我公司对（压力管道）进行日常、月度、季度、年度自查。
日常安全检查由运行、维保进行。由相关岗位人员将检查记录记入工作日志。月度、季度、年度检查由设备部组织各部门相关人员参加组成检查小组进行自查。自查表由设备部填写放入特种设备安全技术档案备查。
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