术后胃瘫综合征

专科情况:
左锁骨上淋巴结未扪及肿大，腹平坦，无胃肠型 及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部可见一长15 ㎝纵行手术瘢痕，腹软，听诊肠鸣音未见异常， 振水音（-）
直肠指诊：胸膝位，肛门及周围皮肤颜色正常， 肛门及括约肌紧张度无异常，进指无疼痛，进指6 ㎝，肛管及肠壁粘膜光滑，无狭窄，无触痛，无 波动感，肠腔通畅，前列腺及精囊未触及异常， 退指无染血。
（5）无引起胃排空障碍的基础疾病，如糖尿 病、胰腺炎、结缔组织疾病等。
（6）未应用影响平滑肌收缩的药物，如654-2、 阿托品等
该患者的诊断依据：
1.胃癌术后24天,进食后呕吐6天
2. 体检：一般情况可，心肺肝脾未见异常，左 锁骨上淋巴结未扪及肿大，腹平坦，无胃肠型 及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部可见，一 长约15cm纵形的手术瘢痕。腹软，无腹肌紧 张，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及 Murphy征阴性，全腹未扪及肿块，鼓音，移 动性浊音，肝浊音界存在，肝脾双肾区无
3. 胃电生理改变
缺乏周期性消化间期运动复合波Ⅲ相 波活动
胃电起搏点
4. 基础疾病
术前营养不良 术前胃流出道梗阻 糖尿病
5. 重建方式
B-Ⅱ > B-Ⅰ 端侧吻合 > 端端吻合
6. 其它
心理因素：恐惧、焦虑 腹腔感染 残胃炎
临床表现clinical manifestation
叩击痛，听诊肠鸣音未见异常，振水音，无血 管杂音。直肠指诊：胸膝位，肛门及周围皮肤 颜色正常，无脓血、粘液、肛裂、外痔、瘘管、 脓肿，肝门及括约肌紧张度无异常，进指无疼 痛，进指6cm，肛管及肠壁粘膜光滑，无狭窄， 无触痛，无搏动感，肠腔通畅，前列腺及精囊 未触及异常，退指无染血。
2012年10月20日CT示：
胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影 响，故患者可正常肛门排气、排便，体检发现 胃振水音。胃镜检查及胃肠道碘油造影可排除 流出道机械性梗阻，核素标记液体胃排空试验 提示胃排空延迟。
该患者胃癌术后24天，进食后呕吐6天 。
6天前患者大量进食后出现呕吐，呕吐物为胃 内容物，伴腹胀，无腹泻、腹痛，无呕血、黑 便。留置胃管持续胃肠减压，不断引流出绿色 液。
辅助检 查
水溶性碘剂(38%泛影葡胺)上消化道造影示： 胃及残胃饱满、充满液体；胃无力；蠕动波减 弱或消失；胃肠吻合口不畅或有细条状造影剂 溢入空肠，排空困难。
胃镜示：胃黏膜充血、水肿，吻合口或幽门慢 性水肿、充血、炎症，胃蠕动减弱，胃镜可通 过吻合口或幽门。
诊断标准diagnostic criteria
术后胃瘫综合征
postsurgical gastroparesis syndrome PGS
病例汇报case reported
患者：男 71岁
主诉：胃癌术后24天，进食后呕吐6天
现病史：患者24天前因“胃癌”在全麻下行根治 性远端胃次全切除术（D2，BⅠ），手术顺利， 术后恢复可。术后病理示：（胃窦）中分化腺癌 （浅表溃疡型，大小约0.5×0.3㎝）局限于粘膜内， 未累及上下手术切缘，大弯侧（0/1）及小弯侧 （0/1）淋巴结及大网膜内未见癌转移。（腹腔 冲洗液）涂片内未发现恶性肿瘤细胞。
胃术后吻合口周围壁略增厚，残胃体部轻度扩张， 双肾囊肿可能性大。
鉴别诊断：
胃癌术后复发：胃癌术后复发可能产生进食后 上腹部饱胀不适，甚或呕吐，鉴别主要依靠辅 助检查，如CT，PET-CT,胃镜
预 防Prevention
胃造瘘＋空肠造瘘 鼻饲管置入空肠 避免吻合口过小 单层吻合
西方学者多主张采用胃造口并附加空肠造瘘术 来预防胃瘫的发生,有报道指出，胃肠吻合口 大小对残胃排空有一定影响，吻合口较大，则 残胃排空固体食物增快，故避免吻合口过小， 可适当防止胃瘫发生。Brodsky等提出单层连 续缝合法行胃肠吻合，术后胃瘫发病率明显降 低。
目前尚无通用的诊断标准，根据文献综合如下： （1）术后7天仍需行胃肠减压，或者终止胃肠
减压进食流质饮食或由流质饮食改为半流质饮 食后再次出现胃储留症状而需行胃肠减压者。 （2）胃引流量＞800ml/d，持续时间超过5天。
（3）经一项或多项检查提示无胃流出道机械 性梗阻征象。
（4）无明确水、电解质酸碱失衡。
辅助检查
2012年10月20日CT示：
胃术后吻合口周围壁略增厚，残胃体部轻度扩张，双肾囊肿 可能性大。
成人的BMI数值
男
女
过轻 低于20 低于19
适中 20-25 19-24
过重 26-30 25-29
肥胖 30-35 29-34
非常肥胖 高于35 高于34
专家指出最理想的体重指数是22
患者BMI 24.10
1. 手术因素
胃的完整性破坏，残胃和远端空肠的正常运动 功能受到影响，导致胃蠕动节律失常，产生逆 行蠕动波，减弱了残胃的收缩。
空肠麻痹或痉挛使食糜传递阻力增加，干扰了 残胃及小肠内容的排空。
2. 神经内分泌因素
交感神经兴奋 迷走神经损伤 胆汁返流造成胃酸、胃肠道激素、消化
酶分泌异常与粘膜损伤
概念concept
术后胃瘫综合征（PGS)是指腹部手术后继发的非 机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象 的胃动力紊乱综合征，俗称功能性排空障碍。多 见于上腹部手术后，下腹部手术后也可发生。
病因pathogeny
• 手术原因 • 神经内分泌
• 胃电生理改变 • 基础疾病
• 重建方式 • 其他原因
持续性上腹饱胀、嗳气、反酸、呕吐 胃肠减压抽出大量胃液 上腹胀满、压痛、振水音
病人多于术后数日内停止胃肠减压、进食流 质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱 胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，一 般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含 有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减 压抽出大量液体，每日1000-3000ml。
Hale Waihona Puke Baidu
6天前患者大量进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物， 伴腹胀，无腹泻、腹痛，无呕血，无黑便，就诊于我院 急诊，行CT示：残胃体部轻度扩张，给予“禁饮食， 胃肠减压”，效果可，今为进一步诊治，门诊以“胃排 空障碍”收入院，患者
自发病以来，饮食差，睡眠质量差，大便正常，小便 正常，近期体重无明显增减。
既往史：患者23年前有“前列腺炎”病史，自诉用药 后好转，高血压病史10年，最高血压180/100mmHg， 自诉吃药控制。