不良事件报告记录

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不良事件报告制度及登记本

不良事件报告制度及登记本

普安县人民医院医疗不良事件报告登记本年度2017科室儿科医疗安全(不良)事件的无责上报制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,特制定本制度。

一、??目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医疗不良事件和安全隐患,将获取的医疗安全信息进行分析,反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、??适用范围??适用于院本部发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报,不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。

三、??医疗安全(不良)事件的定义和等级划分(一)定义医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

(二)等级划分医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级:Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。

四、医疗安全(不良)事件报告的原则:(一)Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206号)以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

不良事件报告表

不良事件报告表
备注:1.凡是不符合护理常规和治疗,预期以外所发生的非正常事件均应上报,如给药差错、意外拔管等。
2.此表一式两份,由当事人填写,经护理组长核实签名后,于事件发生24小时上报护理部,护理质量与安全管理委员会签署意见后,一份留宋体小四号字,当事护士及护理组长签名必须手写。
护理不良事件报告表
事件发生科室
事件发生时间
上报时间
患者姓名
患者诊断
有无投诉
发生科室
责任人姓名
年龄
职称
工作年限
发现人姓名
职称
工作年限
事件分级
Ⅰ级事件(严重后果事件)Ⅱ级事件(不良后果事件)Ⅲ级事件(未造成后果事件)
Ⅳ级事件 (隐患事件)Ⅴ级事件(预报类事件)
事件分类
1治疗部位/方法错误2用药错误3治疗不及时4患者院内自杀5患者院内走失
6患者院内跌倒7患者院内坠床8患者意外伤害(原因:)
9误吸或窒息10非计划拔管11患者投诉12媒体曝光13烫伤14标本错误
15转运途中处理不当16医疗设施/设备缺陷17其他
事件描述
对患者造成的影响
科室讨论分析(原因分析及处理意见)
持续改进措施
医院护理质量与安全管理委员会分析及处理意见
当事护士签名:护理组长签名:

医疗安全不良事件记录本

医疗安全不良事件记录本

医疗安全(不良)事件记录本科室年份称多县人民医院目录一、医疗安全(不良)事件报告制度及流程二、医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定三、各种表格医疗安全(不良)事件报告制度与流程一、医疗安全(不良)事件的定义及范围医疗安全(不良)事件是指在正常诊断与治疗过程中,发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。

包括:(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;(二)可能导致患者残疾或死亡的事件;(三)各类可能引发医疗纠纷的事件;(四)不符合临床诊疗规范的操作;(五)可能引起患者额外经济损失的事件;(六)可能给医院带来经济损失的事件;(七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件;(八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件;(九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、医疗安全(不良)事件分级(一)警告事件——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

(二)不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

(三)未造成后果事件——虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

(四)隐患事件——由于及时发现错误,未形成事实。

三、接收报告单位医疗安全(不良)事件信息表根据不同内容有以下相应部门收集处理:(一)医疗安全(不良)事件由医务科处理;(二)护理安全(不良)事件由护理部处理;(三)感染相关安全(不良)事件由控感办处理;(四)药品安全(不良)事件由临床药剂科处理;(五)器械、设备安全(不良)事件由药剂科和设备科处理;(六)设施安全(不良)事件由总务科处理;(七)服务及风纪安全(不良)由政工科处理;(八)安全不良事件由保卫科处理。

四、上报流程(一)上报形式1.书面报告发生安全(不良)事件后48h内,当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》,上报至相应职能部门。

3.紧急电话报告仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用,并随后履行书面补报。

不良事件报告流程

不良事件报告流程

不良事件报告流程不良事件报告是指在医疗机构工作人员在医疗活动中发现或者接到患者、家属、社会公众等反映的医疗事故、医疗损害、医疗纠纷等不良事件后,按照规定程序进行的记录和报告。

不良事件报告流程的建立和规范执行,对于医疗机构的安全管理和医疗质量的提升具有重要意义。

本文将介绍不良事件报告的流程和相关注意事项。

一、发现不良事件。

医疗机构工作人员在医疗活动中,可能会发现不良事件,例如手术失误、药品过敏反应、医疗器械故障等。

此外,患者、家属、社会公众等也可能向医疗机构反映不良事件。

医疗机构应当建立健全的不良事件发现机制,鼓励医务人员和患者及其家属积极反映不良事件,及时发现和记录不良事件。

二、记录不良事件。

一旦发现不良事件,医疗机构工作人员应当立即进行记录。

记录内容应当包括不良事件的时间、地点、人员、过程、原因、后果等详细信息。

同时,应当对不良事件进行初步的分析和评估,以确定是否需要进行进一步的处理和报告。

三、评估不良事件。

医疗机构应当成立专门的不良事件评估小组,对记录的不良事件进行评估。

评估内容包括对不良事件的原因、责任人、影响等进行全面分析,以确定不良事件的性质和严重程度。

评估的结果将为后续的处理和报告提供重要依据。

四、处理不良事件。

根据评估结果,医疗机构应当及时采取相应的处理措施,包括对责任人进行追责、对不良事件进行整改、对受影响的患者进行补救等。

处理不良事件的过程应当记录清楚,以备日后查验。

五、报告不良事件。

对于发现的不良事件,医疗机构应当按照规定程序进行报告。

报告内容应当包括不良事件的基本信息、评估结果、处理措施等。

报告的途径可以是医疗行政部门、卫生监督部门等。

同时,医疗机构还应当向患者及其家属进行相应的告知和赔偿。

六、总结经验。

医疗机构应当定期对不良事件报告流程进行总结和经验分享。

通过总结,可以发现不良事件报告流程中存在的问题和不足,进一步完善和规范流程,提高医疗质量和安全管理水平。

不良事件报告流程的建立和规范执行,对于医疗机构的安全管理和医疗质量的提升具有重要意义。

6 个护理不良事件记录范例

6 个护理不良事件记录范例
原因:
患者家属陪护人员防护意识差,操作时不小心。
结果(病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响)
1.需要短暂时间治疗。
处理措施
1.立即通知护士长及主管医生,对烫伤患处进行处理。
2.给予复方多粘菌素外涂、头孢克肟口服;
3.严密观察患者烫伤处皮肤情况,给予换药。
事件报告时间:事件报告人:
护士长接报时间:科主任接报时间:
床,另一名护士×××在巡查时发现接错补液,给予及时停止输入,
原因:
1.护士责任心不强,缺乏安全意识。
2.违反操作规程,无严格执行查对制度。
结果(病人病情变化及目前情况、对病人造成的影响)
未有对患者造成严重的后果。
处理措施
1.书面检讨,上交医院有关领导。
2.组织全科护士分享该差错,分析原因,总结经验,吸取教训。
经过:28床患儿XXX输液巡视卡上共有4瓶液体,(每次接瓶后必须
签上护士名字以表示已执行)其中一组接瓶后当班护士未及时签名,
由于当时病人较多,加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输
液完毕,患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名,从而质疑护士未
给患儿用此瓶药,引起不满而投诉。
原因:ห้องสมุดไป่ตู้
1、当班护士违反了执行医嘱的制度。
2.加强学习,提高护士主动服务意识。
3.组织护士学习相关护理制度。
4.吸取教训,引以为戒。
事件报告时间:事件报告人:
护士长接报时间:科主任接报时间:
主管负责人接报时间:主管负责人接报人:
(范例5)护理不良事件记录
科室
责任人
职称
日期时间:
病员信息
姓名:床号:年龄:性别:住院号:
诊断:

不良事件报告表范文案例

不良事件报告表范文案例

不良事件报告表范文案例不良事件报告表事件名称:食品安全问题报告报告人:XXX公司质量管理部报告日期:2022年3月15日事件概述:本公司生产的某款食品产品在市场上发生了食品安全问题。

经过初步调查,发现该批次产品中含有过量添加剂,存在潜在健康风险。

为了保障消费者权益,我们立即采取了一系列紧急措施,并向有关部门报告并配合调查。

事件详情:1. 事件发现:根据公司日常质量抽查,发现该批次产品中添加剂成分超过法定限量要求,存在食品安全隐患。

2. 损害范围:该批次产品已经上市销售,并已经分发到全国各地的超市和零售商。

初步统计,涉及产品总数量为10,000箱。

3. 采取措施:(1)立即停止该批次产品的生产和销售,并将剩余库存进行封存。

(2)通知销售渠道,要求其立即下架该批次产品,并配合召回工作。

(3)派出专人组成召回小组,制定召回方案,确保召回工作的顺利进行。

(4)与有关部门进行沟通,报告该事件并配合调查工作。

4. 影响评估:根据初步调查,该过量添加剂不符合食品安全标准,存在一定的健康风险。

目前尚未收到消费者投诉或病例报告,但我们将密切关注相关情况,并与消费者进行及时沟通和解释。

5. 教训总结:(1)加强生产过程中的质量控制,确保产品符合相关法规和标准。

(2)提高质量监管意识,及时发现和处理异常情况,防止食品安全问题的发生。

(3)建立健全的食品安全管理体系,确保食品安全可追溯和问题的及时报告。

6. 后续工作:(1)积极与相关部门配合,加大对该批次产品召回和销毁工作的督导。

(2)加强食品质量监测和抽查,确保产品质量安全。

(3)继续加强内部质量管理体系的建设和培训,提高员工质量意识和技能水平。

7. 相关附件:(1)食品添加剂检测报告(2)召回通知书报告人签名:XXX报告人职务:XXX公司质量管理部部长审批:部门主管签名:日期:备注:本报告仅为案例范文,具体报告内容应根据实际情况进行编写。

不良事件分析报告

不良事件分析报告

不良事件分析报告简介:不良事件是指发生在各个领域,对人们的生命、财产、健康或环境产生负面影响的事件。

不良事件的发生给社会带来了巨大的影响和教训。

本文将通过分析几起典型的不良事件,探讨其原因和教训,以期提醒社会各界关注并预防此类事件的发生。

一、石化厂泄漏事件在某石化厂发生了一起严重的泄漏事件,导致周边居民出现中毒症状,社会和环境造成了巨大损害。

经过调查分析,这起事件的原因主要有以下几点:一是设备老化和维护不到位,导致泄漏的发生;二是管理混乱和安全防护意识不足,没有及时发现和控制泄漏事故;三是监管不力和违规操作,相关部门未能及时介入并采取有效措施。

这起事件给我们的启示是,要做好设备维护和更新工作,确保设备的稳定运行;同时,建立严格的管理制度和操作规程,对员工进行培训和安全意识教育;此外,政府监管部门要加强监管力度,提高执法效果,确保企业遵守法规,履行安全生产责任。

二、食品安全事件食品安全一直是社会关注的焦点之一,各种食品安全事件屡见不鲜。

例如,某饮料公司被曝光添加违禁物质,造成消费者中毒和健康问题。

通过分析,我们发现该事件的原因主要有以下几方面:首先是企业缺乏对食品安全的重视,以追求利润为主,忽视了消费者的健康需求;其次是监管部门的监管不力,对企业的检验和监控工作存在盲区和漏洞;最后是消费者对食品安全的自我保护意识较差,缺乏对产品质量和安全性的关注。

这种事件的发生提醒我们,食品生产企业要加强内部质量管理,确保生产过程的合规性和产品的安全性;监管部门要建立健全的监管体系,及时发现和处罚违法企业,保障消费者的利益;同时,消费者要增强自我保护意识,选择有资质的品牌和信誉好的商家。

三、网络信息泄露事件随着互联网的快速发展,网络安全问题也日益凸显。

某大型互联网公司发生了用户信息泄露的事件,使许多用户的个人信息落入了不法分子手中,引发了社会的广泛关注和担忧。

经过调查发现,该事件的原因主要有以下几点:一是企业对数据安全的重视不够,没有建立完善的安全防护体系;二是网络攻击手段的日益复杂和隐蔽,企业的防护能力跟不上攻击者的技术发展;三是用户个人信息安全意识的欠缺,很多人没有注意到信息保护的重要性,也没有采取相应的保护措施。

科室医疗安全不良事件报告登记本

科室医疗安全不良事件报告登记本

科室医疗安全(不良)事件报告登记本科室 :年份:XXX社区卫生服务中心使用说明一、本手册内容作为科室医疗安全(不良)事件报告工作的核查依照,一定准时照实填写。

二、记录本由科室指定专人填写,注意保留,人员更改时实时移交。

三、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥当保留备查,保留限期 3 年。

四、科室发现医疗安全(不良)事件,依据事件性质上报有关行政职能部门,同时做好医疗安全(不良)事件登记工作,并踊跃进行自查整顿,年关进行概括总结。

五、有关行政职能部门对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反应,依据附表 1 记录医疗安全(不良)事件办理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档。

六、依据医疗(安全)不良事件所属类型不一样,划为7 类:A 、诊断问题:包含错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不实时、院内感染等。

B、不良药物治疗:包含错用药、多用药、漏用药、输液反响、输血反响、药品不良(事件)等。

C、不测事件:包含摔倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失散、猝死等。

D、辅助检盘问题:包含报告错误、标本丢掉、标本错误、检查过程中出现严重并发症等E、医患交流:包含医患交流不良、医患语言矛盾、医患行为矛盾等。

F、其余非上列致使医疗不良结果的事件。

七、不一样种类报告接收报告部门(1)医疗不良事件上报业务院长(2)感染有关不良事件上报院感办(3)药品不良反响(事件)上报办公室中心药品不良反响监测办公室(4)器材不良事件上报器材不良反响监测办公室(5)设备不良事件上报总务科(6)服务行风不良事件上报院支部书记(7)环境、捍卫安全不良事件上报总务科目录一、医安全(不良)事件告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1二、品不良反告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3三、医器材不良事件告制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 5四、医安全(不良)事件告置流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯7五、品不良反告置流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 8六、可疑医器材不良事件告流程⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 9七、科室医安全(不良)事件登表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯10八、科室医安全(不良)事件个案剖析整顿⋯⋯⋯17九、医安全(不良)事件年度剖析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18十、附表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯191、医安全(不良)事件告表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 192、品不良反 / 事件告表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯203.可疑医器材不良事件告表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯224、医安全(不良)事件理反表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 26桃子垅社区卫生服务中心医疗安全(不良)事件报告制度一、医疗安全(不良)事件的定义及范围医疗安全(不良)事件是指在临床诊断活动中,任何可能影响病人的诊断结果、增添病人难过和负担并可能引起医疗纠葛或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的要素和事件。

不良事件个案总结报告

不良事件个案总结报告

不良事件个案总结报告不良事件个案总结报告一、事件概述某公司员工小明,因工作压力过大经常加班,心理压力累积导致情绪失控,最终在公司内部对同事发生暴力冲突的事件。

二、事件影响1.公司内部秩序受到严重破坏,员工工作积极性受到影响。

2.造成员工间紧张氛围,对工作带来负面影响。

3.导致受害同事受到心理创伤,工作信心受到打击。

4.公司形象受到影响,可能导致员工流失及新人招聘难度加大。

5.可能引发公众对公司的负面评价及媒体关注。

三、事件原因分析1.工作压力过大:员工长时间加班、任务过多,无法找到应对压力的方式。

2.管理不善:公司管理层对员工的工作负荷没有合理调整,导致员工心理负担过重。

3.缺乏情绪管理能力:员工个人在压力下缺乏自我调节能力,情绪失控导致冲突。

4.工作环境不和谐:公司内部存在紧张的竞争氛围和相互间的矛盾。

四、个案分析1.员工个人:小明长时间以来承受工作压力过大,未找到合适的发泄方式,导致情绪累积并最终爆发。

2.公司管理层:对员工工作负荷未做合理安排,导致员工心理负担过重。

3.同事:事件中的同事可能存在与小明的矛盾,加剧了事件的爆发。

五、解决方案及建议针对以上分析,提出以下解决方案和建议:1.关注员工心理健康:公司应建立健全的心理辅导体系,培训员工情绪管理能力,帮助员工有效发泄和管理工作压力。

2.合理调整工作负荷:公司管理层应对员工的工作负荷进行科学合理的分配,避免某一或某几员工承担过重任务。

3.加强内部沟通:领导应与员工进行定期沟通,及时了解员工的工作和心理状态,帮助解决问题和减轻压力。

4.建立和谐工作环境:公司应加强培训,提高员工的沟通技巧和合作能力,促进团队协作,减少内部矛盾。

5.设置适当的工作机制:建立公平、透明、激励性的工作机制,为员工提供发展空间和晋升机会,减少压力源。

六、总结该个案给公司带来了巨大的负面影响,需要从管理和员工个人两个方面寻找解决办法。

公司应加强对员工工作压力的关注,提供相应的心理支持和帮助。

医疗安全(不良)事件报告表

医疗安全(不良)事件报告表

附:医疗安全(不良)事件报告表报告人:医师 技师 护士 其他报告人签名:联系地址: 联系电话:备注:1.不良事件定义(medical adverse event)是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2.报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5.Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。

医疗安全(不良)事件报告流程立即通知科主任或护士长书面报告 I 、II 级事件紧急电话上报,节假日夜间报总值班书面补报48小时内报负责部门 各分管部门进行相关不良事件的核实每月对部门不良事件进行汇总分析报医疗质量与安全管理委员会I 级事件立即报医务科医疗质量与安全管理委员会每半年分析总结提交院办公会妥善保存相关物品(药品、器械等),实施相应工作流程、预案、程序,积极采取相关补救措施对相关科室提出整改措施督导整改上报国家有关部门 重大事件上报分管领导发生医疗安全(不良)事件医疗质量安全事件报告制度为提高医疗质量安全事件信息报告的质量和效率,妥善处置医疗质量安全事件,推动医疗质量持续改进,切实保障医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法律、法规和“卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知”(卫医管发〔2011〕4号)的要求,制定本制度。

医疗质量安全不良事件报告记录

医疗质量安全不良事件报告记录

医疗质量安全不良事件报告记录
医疗质量安全不良事件报告记录应当包括以下内容:
1. 事件基本情况:事件名称、发生日期、时间、地点、人员、环境、设备等基本信息。

2. 事件描述:对事件的发生经过进行详细描述,包括事件的原因、过程、影响等。

3. 事件等级:根据事件的危害程度、严重程度、频率等因素,分别确定事件的等级,一般分为一般事件、重大事件、特别重大事件等。

4. 事件影响:对事件的影响进行描述,包括对患者、医院、医生、护士等的影响,以及对医疗质量和安全的影响。

5. 处置措施:对事件的处理措施进行记录,包括立即采取的措施和以后的措施,以及责任人和时间节点等。

6. 防范措施:对事件的防范措施进行记录,包括制定应急预案、加强人员培训、检查设备等方面的措施,以及责任人和时间节点等。

7. 处理效果:对处理措施的效果进行记录,包括对事件的消除、对患者和医疗
人员的教育等方面的效果,以及责任人和时间节点等。

8. 签字确认:对事件报告进行签字确认,包括事件的汇报人、处理人、审核人和有关领导。

以上是医疗质量安全不良事件报告记录的内容,通过及时记录和处理事件,可以有效地提高医院的服务质量和安全水平,保障患者的生命安全和健康权益。

不良事件监测情况汇报

不良事件监测情况汇报

不良事件监测情况汇报近期,我单位对不良事件监测情况进行了汇报,以下是具体情况:一、监测范围。

本次监测范围涵盖了我单位所属医疗机构的所有部门和科室,包括但不限于门诊、急诊、住院、手术室等。

同时,也对医疗器械、药品使用过程中的不良事件进行了全面监测。

二、监测方法。

我们采用了多种监测方法,包括主动监测和被动监测相结合的方式。

主动监测主要通过定期召开会议,听取各部门和科室的汇报,以及定期走访现场进行了解情况。

被动监测则是通过患者和家属的投诉、医疗人员的报告以及医疗记录的审查等方式进行监测。

三、监测结果。

经过一段时间的监测,我们发现不良事件的发生主要集中在以下几个方面:1. 用药错误,包括药品配错、用药途径错误等;2. 医疗器械问题,主要是器械选择不当、操作不当等;3. 传染病事件,主要是院内感染和交叉感染;4. 诊疗错误,包括误诊、漏诊等;5. 护理问题,主要是护理操作不当、护理记录不完整等。

四、对策措施。

针对上述监测结果,我们已经采取了一系列的对策措施,包括但不限于:1. 加强培训,对医疗人员进行相关知识和技能培训,提高其对不良事件的识别和处理能力;2. 完善制度,加强医疗质量管理制度建设,完善不良事件的报告和处理流程;3. 强化监督,加大对医疗过程的监督力度,及时发现和纠正问题;4. 提升服务意识,加强对患者和家属的沟通,提升服务意识,减少因沟通不畅导致的不良事件发生。

五、总结。

通过此次不良事件监测情况的汇报,我们更加清晰地认识到了存在的问题和不足之处,也明确了下一步的改进方向和重点。

我们将继续加大监测力度,不断完善相关制度和措施,确保患者的安全和医疗质量的提升。

六、致谢。

在此,特别感谢各部门和科室在不良事件监测过程中的支持和配合,也感谢医疗人员和患者及家属的理解和信任。

我们将继续努力,为提升医疗质量而不懈努力。

以上就是本次不良事件监测情况的汇报,谢谢。

不良事件分级及报告流程

不良事件分级及报告流程

不良事件分级及报告流程一、不良事件分级及定义不良事件是指任何意外或不利的医疗事实,包括可能导致患者受到伤害或死亡的任何事件。

不良事件可分为四个级别:1. 一级事故:发生严重不良事件,需立即抢救或作出紧急干预,且不良事件会导致严重后果的事件。

2. 二级事故:发生不良事件,可能会导致患者的健康受到影响,但不需要立即进行抢救或紧急干预的事件。

3. 三级事故:发生的不良事件,可能会导致患者感到痛苦或不适,但不会对患者造成严重影响的事件。

4. 四级事故:发生了轻微的不良事件,可能对患者造成轻微痛苦或不适,但不会对患者健康造成任何影响的事件。

二、不良事件报告流程1. 不良事件发生发现不良事件后,医务人员、患者、病人家属、生产企业、医疗器械经营企业等可以报告不良事件。

2. 登记记录医疗机构应当在发现不良事件后记录并开始处理工作。

登记记录包括不良事件分类、事件描述、事件时间和地点、可能的原因、影响的医疗器械种类和数量、事件的损失情况、处理方案、处理结果等信息。

3. 分类评估医疗机构或生产企业应当对报告的不良事件进行分类评估,以确定事件的等级。

4. 报告上报不同等级的不良事件上报机构不同。

对于一级和二级的事件,医疗机构和生产企业应当及时向设区的食品药品监督管理局报告。

对于三级和四级的事件,医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业可以自己处理,并向上级管理部门汇报。

5. 统计分析医疗机构、生产企业和医疗器械经营企业应当定期将不良事件的处理情况及处理结果报告给国家、省、市食品药品监督管理局。

这些统计数据应当用于分析不良事件的发生原因、特点以及对患者和整个医疗体系造成的影响,以便采取相应的措施防止不良事件再次发生。

三、不良事件处理流程1. 保护患者首要任务是保护患者的安全和健康。

医疗机构或相关企业应当立即采取措施,使患者受到最少的损失和伤害,防止类似事件再次发生。

2. 停止使用有问题的医疗器械医疗机构或相关企业应当在发现不良事件后立即停止使用有问题的医疗器械,确保其他患者不受到影响。

不良事件报告流程

不良事件报告流程

不良事件报告流程不良事件报告是指在工作过程中出现了各种不良事件,需要对这些事件进行记录、分析和处理的程序。

以下是一般情况下的不良事件报告流程:一、事件发生1. 监测:在工作中,监测人员需要持续关注工作环境和过程,及时发现不良事件的发生。

2. 发现:一旦发现不良事件,相关人员应立即停止相关操作,并采取必要的应急措施,确保人员的安全。

二、事件记录1. 立案:当不良事件发生后,相关人员应立即将事件报告给上级领导,并按照内部规定进行立案。

2. 调查:相关部门组织人员对事件进行调查,了解事件的发生原因、过程和影响,以及相关人员的责任和职权范围。

三、事件分析1. 分析:相关人员对事件进行深入分析,找出事件发生的根本原因和可能的风险点,评估事件对工作的影响和可能带来的后果。

2. 审核:事件分析报告需要经过内审、外部审查等程序,确保分析结果的客观性和准确性。

四、处理措施1. 整改:根据事件分析结果,相关部门应制定相应的整改措施,修复问题并避免类似事件再次发生。

2. 追责:对于直接责任人,要依照规定进行相应的追责处理。

同时,对于错误或疏漏的管理措施,相关部门也要进行自查和整改。

五、报告上报1. 编写报告:事件主办部门要按照内部规定和要求,撰写事件报告。

报告内容包括事件的发生时间、地点、起因、经过、影响等详细信息,以及事件分析、处理措施和效果评估等。

2. 上报审批:事件报告需要经过内部审批程序,在报告上报之前,一般需要上级领导的批准。

3. 定期交流:组织内部要定期召开会议,交流不良事件报告的情况,分享经验教训,提升组织的风险防控能力。

六、评估改进1. 评估效果:对于不良事件报告和处理措施的效果,相关部门需要及时进行跟踪和评估,发现问题及时调整和改进。

2. 改进流程:根据事件报告和处理经验,相关部门应对内部流程和管理措施进行调整和改进,以提高工作效率和降低风险。

以上是一般情况下的不良事件报告流程,具体流程可能会因不同组织的规模、性质、行业和工作内容等因素而有所差异。

病人摔跤不良事件报告书写

病人摔跤不良事件报告书写

病人摔跤不良事件报告书写一、事件经过:2015年月日时,患者在一楼放射科大门口前散步,不慎跌倒,致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤,患者意识清醒,可配合治疗,主诉:左脸颊部有轻度疼痛;查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿,患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm对光反射灵敏.口语清楚,对答切题,测血压:125/67mmHg脉搏:72次/分呼吸20次/分,体温:℃,告知医生,医嘱予碘伏消毒伤处皮肤,另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况,肢体活动正常。

二、科室对事件分析:(一)、护长调查经过:事件发生始末清楚明了,询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教,患者及家属未足够重视,加之当日当班护士责任心不强,未发现患者自行外出,且外出无家属陪同,导致患者散步时跌倒。

(二)、跌倒主要原因:1、管理因素:(1)针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

(2)护长督促不到位。

2、护士因素:(1)对患者病情掌握不够,予松解护理管理。

(2)宣教不到位,沟通有欠缺未引起患者政家属的重视。

(3)护士责任心不强,对患者跌倒高危因来未重视。

(4)工作繁忙,未能及时巡视,发现患者外出。

(5)护士的安全意识不够强,缺乏安全意识教育;3、患者贾素:(1)患者性格面执,且自我评估能力不足,安全意识不够,不听从宜教,依从性差。

(2)患者年龄较大,体质虚弱,眼脚活动不方便。

(3)外出散步时未告知医务人员告知其内心需求,怕打扰护士工作。

4.家属因素:(1)家属工作繁忙,未能时刻陪在患者身边。

(2)家庭对跌制风险重视力度不够,未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。

5、环境素:(1)医院一楼缺之扶手等措施。

存在环境安全隐患。

6、环节因素:(1)患者假,护理能有不周水印(2)未按规定巡视病房。

(3)交接班不认直,接班后宣教不落实。

医院医疗安全不良事件登记本文档

医院医疗安全不良事件登记本文档

医疗安全(不良)事件报告登记本年份:桃子垅社区卫生服务中心使用说明一、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年。

二、对科室上报的医疗安全(不良)事件进行反馈,根据附表1记录医疗安全(不良)事件处理的内容,一式两份,一份科室存档,一份主管部门存档,做好登记,年终做好汇总。

三、根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划为7类:A、诊疗问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

B、不良药物治疗:包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良(事件)等。

C、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

D、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等E、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

F、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

目录一、医疗安全(不良)事件报告制度 (1)二、药品不良反应报告制度 (3)三、医疗器械不良事件报告制度 (5)四、医疗安全(不良)事件报告处置流程 (7)五、药品不良反应报告处置流程 (8)六、可疑医疗器械不良事件报告流程 (9)七、医疗安全(不良)事件登记表 (10)八、医疗安全(不良)事件个案分析整改记录 (17)九、医疗安全(不良)事件年度分析总结 (18)十、医疗安全(不良)事件年度汇总 (19)桃子垅社区卫生服务中心医疗安全(不良)事件报告制度一、医疗安全(不良)事件的定义及范围医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

包括:(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;(二)可能导致患者残疾或死亡的事件;(三)不符合临床诊疗规范的操作;(四)可能引起患者额外经济损失的事件;(五)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件;(六)各类可能引发医疗纠纷的事件;(七)其他可能导致不良后果的事件或隐患。

高浓度电解质外渗不良事件RCA报告记录

高浓度电解质外渗不良事件RCA报告记录

患者安全事件RCA报告本(护理部)事件名称:高浓度电解质外渗事件事件类别:_______________ 警讯事件____________ 发生时间:___________ 20XX年9月8日_________ 报告科室:_______________ B8普外科 ____________ 报告科室:____________ B8普外科病房内一、RCA小组组长:组员:二、资料收集资料收集时间:20XX年9月25日——20XX年10月8日资料来源:人员访谈、查看病历资料、患者评估、药物调查、查看相关制度与流程。

三、事件描述四、确认相关原因(鱼骨图)五、流程分析比对高浓度电解质给药流程六、确定近端原因与根本原因(一)近端原因1、人:医护人员对高浓度电解质使用相关知识掌握不全。

发生药物外渗事件后处理不当,管理者未及时干预。

2、机:不涉及仪器、设备。

3、料:高浓度电解质无警示标识,起不到对医护人员的警示、提醒作用。

4、法:缺乏使用高浓度电解质使用相关制度。

高浓度电解质药物使用相关知识培训不到位。

5、环:重点药物管理不到位。

医嘱开立系统中未对高浓度电解质等警讯药品设立相应提示。

(二)根本原因高浓度电解质(高警讯药品)相关知识培训不到位,导致医护人员不能正确使用该类药物。

八、评估改善措施的结果1、20XX年10月至今,全院范围内未再发生高浓度电解质外渗不良事件。

2、通过不定期护理督查,考核护士对《高浓度电解质管理制度》及高浓度电解质使用相关知识掌握程度显著提高。

120T-制度考核得分T-药物知识考核得分20XX年10月15日。

不良事件报告表(模板)

不良事件报告表(模板)

不良事件报告表(模板)1000字
不良事件报告表
报告编号:
一、不良事件基本信息
不良事件名称:
不良事件发生地点:
不良事件发生时间:
母公司名称:
子公司名称:
不良事件责任人:
不良事件影响范围:
二、不良事件详细描述
1. 事件经过:
2. 事件原因:
3. 事件对企业的影响:
三、应急措施
1. 不良事件发生后,企业采取了什么应急措施?
2. 针对不良事件的风险管理措施:
四、解决措施
1. 同步通知子公司的责任人,采取哪些解决措施?
2. 如何避免此类不良事件再次发生?
3. 责任人的问责人员:(如有)
五、后续跟进
1. 不良事件后续跟进措施:
2. 不良事件的处理结果:
签字:日期:年月日
以上是不良事件的报告表模板,企业可以根据实际情况对相应条目进行修改、完善。

不良事件随访报告模板范文

不良事件随访报告模板范文

不良事件随访报告模板范文[标题] 不良事件随访报告[报告编号] 2021-001[日期] 2021年10月1日[受众部门] 药品安全监管部门[事件信息]事件名称:不良事件随访报告事件发生时间:2021年9月15日事件发生地点:XX医院事件描述:在XX医院进行的新药临床试验中,发生了一起严重不良事件,患者出现了严重过敏反应。

[随访过程]1. 随访对象:患者张某,男性,58岁,XX医院住院部,试验对象编号001。

2. 随访时间:2021年9月20日至2021年10月1日。

3. 随访方式:电话随访。

4. 随访内容:a. 了解患者的过敏反应症状:患者表示在试验过程中出现了严重的呼吸困难、皮疹和全身发热等症状。

b. 了解患者目前的治疗情况:患者表示目前正在接受抗过敏治疗,并已在医院完成了过敏原测试,具体结果待出。

c. 了解患者的身体状况变化:患者表示呼吸困难已经缓解,皮疹和发热症状有所减轻。

d. 了解患者的心理状态:患者表示对发生的不良事件感到担忧,希望能得到更多的解释和安慰。

e. 提供相关的医疗咨询和建议:建议患者继续按医嘱进行治疗并定期复诊,遵循医生的建议,尽量避免接触可能引起过敏的物质。

[随访结果]根据随访结果,患者目前症状有所缓解,治疗效果良好,但仍需持续观察和治疗。

[后续工作]1. 继续关注患者的治疗情况:定期随访患者,了解其症状的变化和治疗效果。

2. 跟进医院的处理措施:与XX医院药剂部门沟通,了解他们对此次不良事件的处理情况和措施,并作出及时的回应和跟进。

3. 提供进一步的支持和咨询:根据患者的需求和担忧,及时提供相关的医疗咨询和心理支持。

[结论]本次不良事件随访结果显示,患者目前症状有所缓解,治疗效果良好。

随访工作的目的是及时了解患者的病情和治疗情况,提供相应的支持和咨询。

我们将继续跟进随访工作,并密切关注患者的身体和心理状况。

同时,我们还将与XX医院继续沟通合作,以保障患者的权益和安全。

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