口服降糖药的选择与联合应用

口服降糖药的选择
选择口服降糖药的内容 个体化特殊治疗 续贯治疗方案
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口服降糖药的选择与联合应用
2型糖尿病治疗流程
•超重、肥胖患者 •(BMI≥24kg/m2)
•非超重患者 •(BMI≥24kg/m2)
•饮食、运动、控制体重 •+
•二甲双胍
•饮食、运动、控制体重 •+以下药物中的一种或多种：
•生活方式＋二甲双胍/阿卡波糖
•HbA1C≥7.0%
•＋磺脲类/格列酮类/格列奈类 /胰岛素
•HbA1C≥7.0%
•强化胰岛素治疗
•PPAT文c档o演n模s板ensus statement from the American Diabetes Association. DI口AB服E降TE糖S药C的A选RE择与20联0合6;应29用:1963-1972
口服降糖药的选择与联合应用
指南推荐：大部分患者需要联合治疗
1
超 过
绝 大
个 药 物 的 治 疗
多 数 患 者 需 要
•Diabetes Care.2009; 32:1–11,
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口服降糖药的选择与联合应用
糖尿病单一治疗疗效逐年减退
•UKPDS49
•血糖达标率
•25－65岁新诊断的糖尿病患者（n＝4075），分别 接受单独的饮食、胰岛素、磺脲类和二甲双胍治疗
心血管风险 降低IGT人群的心血管风险 降低糖尿病患者的心血管风险 降低肥胖的糖尿病患者的心血管风险
NS 次要终点心血管事件风险降低 NS NS 增加心血管风险 改善心梗患者预后 NS 增加心血管风险
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口服降糖药的选择与联合应用
各种降糖药的安全性和经济性
干预
二甲双胍 胰岛素 磺脲类 TZDs α糖苷酶抑制剂 Exenatide 格列奈类 Pramlintide
目录
î 糖尿病治疗的目的和策略 î 口服降糖药的选择 î 联合治疗 î 病例分享
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口服降糖药的选择与联合应用
亚洲糖尿病管理调查：中国血糖控制情况
•调查了中国30 家三甲医院专科糖尿病中心 •（N=2702）
•<7%患者： 41.1%
PP•T文P档a演n模C板, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45
接近正常的血糖水平 （HbA1c≤6.5％） 能够降低大血管并发症
——推荐级别Ⅰ 证据水平A
•PPET文S档C演/模E板ASD Eur Heart J 2007;28:88-136.
口服降糖药的选择与联合应用
•不同糖尿病防治指南一致强调 血糖的全面达标
HbA1c (%)
ADA1
IDF2
AACE/ACE3
口服降糖药的选择与联 合应用
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2020/11/14
口服降糖药的选择与联合应用
目录
î 糖尿病治疗的目的和策略 î 口服降糖药的选择 î 联合治疗 î 病例分享
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口服降糖药的选择与联合应用
•糖尿病的临床后果严重
•糖尿病
心血管死亡 率增加2-4倍
终末期肾病 主要致病原因
青壮年主要 致盲原因
√
老年患者慎用
√
√
√
√
单独使用可致低血糖 不能与血管内含碘造
影剂合用
√ √
√
√
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口服降糖药的选择与联合应用
口服降糖药的选择
口服降糖药的选择的内容 个体化特殊治疗 续贯治疗方案
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口服降糖药的选择与联合应用
续贯治疗方案
•诊断
•第一步 •第二步 •第三步
•初始治疗 •联合治疗 •强化治疗
口服降糖药的选择与联合应用
•各种降糖药与心血管受益
降糖药 阿卡波糖
阿卡波糖 二甲双胍
二甲双胍 吡格列酮 罗格列酮 罗格列酮 罗格列酮 胰岛素 胰岛素 甲苯磺丁脲
研究 STOPNIDDM MeRIA 7 UKPDS
DPP PROactive DREAM ADOPT 荟萃分析 DIGAMI1 DIGAMI2 UGDP
2. Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments ,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2002
3. The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagement of Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update
中国糖尿病 防治指南4
<7.0 <6.5
<6.5
<6.5
FPG (mmol/l) 5-7.2 <6.1
<6.1
<6.1
2hPG (mmol/l) <10 <7.8
<7.8
<7.8
1. ADA. Standards of medical care in diabetes-2007. Diabetes care,2007, 30(1):s4-s41
1.5-2.5
1.5 0.5-1.4 0.5-0.8 0.5-1.0 1-1.5 0.5-1.0
•PAPTc文o档n演s模e板nsus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CAR口E服20降0糖6;2药9的:19选6择3-1与9联72合应用
磺脲类、格列奈类、胰岛素
•ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.
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口服降糖药的选择与联合应用
根据患者的脏器功能选择药物
注意事项
TZD
双胍类
磺脲类
非磺脲类 促泌剂
胰岛素
糖苷酶 抑制剂
心衰禁忌
√
√
心血管疾病慎用
√
√
肝功能不全慎用
√
√
√
√
肾功能异常慎用
√
√
非外伤性下肢 截肢主要致病
原因
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口服降糖药的选择与联合应用
糖尿病的治疗目的
有效、平稳降糖 降低血压、血脂等各项指标 缓解症状
•最根本的目的是降低心血管并发 症
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口服降糖药的选择与联合应用
•糖尿病综合管理的五驾马车
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口服降糖药的选择与联合应用
降糖药分类
•HbA1c (%)
P•PUT文K档P演D模S板 33: Lancet 1998;352:837–53
口服降糖药的选择与联合应用
常规续贯治疗不利于血糖达标
•Diet
•mon•OoAthDerapy•muopn•tOiotrAthaDteiroanpy
•OAD •combinatio•n+
•OAD basal insulin
口服降糖药的选择
选择口服降糖药的内容 个体化特殊治疗 续贯治疗方案
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口服降糖药的选择与联合应用
选择口服降糖药的内容
有效性 降低心血管并发症 安全性 耐受性 经济性
•PPAT文c档o演n模s板ensus statement from the American Diabetes Association. DI口AB服E降TE糖S药C的A选RE择与20联0合6;应29用:1963-1972
•PJPTA文M档演A模1板999；281：2005－2012
口服降糖药的选择与联合应用
UKPDS 33： 强化治疗达标的主要障碍是低血糖
•每100病人年发生严重低血糖的病例数
•100 •90 •80 •70 •60 •50 •40 •30 •20 •10 •0
•强化 •常规
•6 •6.5 •7 •7.5 •8 •8.5 •9 •9.5 •10 •10.5 •11 •11.5 •12 •12.5
口服降糖药的选择与联合应用
联合用药患者比例达到60％
•39. 3%
PP•T文P档a演n模C板, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45
口服降糖药的选择与联合应用
单药无法长期有效控制血糖
•中位HbA1c（%）
•9
•常规治疗
•磺脲类/胰岛素治疗 •8.4%
•OAD + multiple daily insulin injections
•10
•HbA1c (%)
•9
•8
•7
•6 •Duration of diabetes
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口服降糖药的选择与联合应用
早期联合治疗更利于血糖达标
•HbA1c (%)
•Diet
•OAD monotherapy
•10
4. 中国糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学会,2003
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口服降糖药的选择与联合应用
降糖疗效比较
干预 生活方式 二甲双胍
胰岛素
磺脲类 TZDs α糖苷酶抑制剂 Exenatide（GLP－1类似物） 格列奈类 Pramlintide（胰淀粉样多肽类似物 ）
HbA1C降低（％） 1-2 1.5
•8 •7.5%
•7.4%
•7 •6.6%
•6
•8.7% •8.1%
•0
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3
6
9
12
15
•随机化后时间（年）
•UKPDS口3服3降. L糖a药n的c选et择1与9联9合8应;3用52:837–853
UKPDS 49： 联合治疗是糖尿病患者最终解决方案
P•PUT文K档P演D模S板49. JAMA. 1999;281:2005-2012
•绝大多数糖尿病患者最终死于心脑血管疾病
•伦敦 •瑞士 •华沙 •柏林
•萨格勒布
•香港 •东京 •哈瓦那 •奥克兰
•亚利桑那
•糖尿病死亡原因分布
•缺血性心脏病
•脑血管疾病
•其他
P•MPTo文r档ris演h模N板J, et al. Diabetologia. 2001;44[suppl 2]:S14-S21.
•DCCT长期随访: •血糖控制达标降低心脑血管风险
•心血管事件 •非致死性心梗、卒中和心血管死亡
相 对 危 险 降 低
•
•P=0.016
P•DPTC文档C演T模/E板DIC，N Engl J Med 2005;353:2643-53.
•P=0.018
口服降糖药的选择与联合应用
2007年ESC/EASD新指南
低血糖
＋ ＋
＋ ＋
体重 水肿 增加
＋＋ ＋ ＋＋
＋
胃肠道 乳酸性 肝毒性 价格贵 经验少 反应 酸中毒
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
Exenatide：GLP－1类似物 Pramlintide：胰淀粉样多肽类似物
•PAPTc文o档n演s模e板nsus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CAR口E服20降0糖6;2药9的:19选6择3-1与9联72合应用
•D combinations
•OADs uptitration
•9
•OAD + basal
insulin•OAD + multiple daily
•8
insulin injections
•7
•6 •Duration of diabetes
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口服降糖药的选择与联合应用
2型糖尿病联合治疗的目的
常用降糖药物的作用机制
•脂肪
•肌肉
•肝
•增加脂肪的合成 •双胍类，胰岛
•增加肌肉的
•和葡萄糖的代谢 素 •噻唑烷二酮类
•谢葡萄糖摄取和代
•降糖
•胰腺
•肠
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口服降糖药的选择与联合应用
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口服降糖药的选择与联合应用
改善糖代谢 改善β细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 降低并发症的发生率和病死率
口服降糖药•的中选国择2与型联糖合尿应病用 防治指南 2007.
•根据糖代谢情况选择药物
代谢状态
降糖药
餐后高血糖
α糖苷酶抑制剂、短效磺脲类、格列奈类、短效常规胰 岛素或胰岛素类似物
空腹高血糖
双胍类、长效磺脲类、格列奈类、长效胰岛素或胰岛素 类似物
胰岛素抵抗
双胍类、格列奈类、 α糖苷酶抑制剂
胰岛素缺乏
•3个月后 •HbA1c＞6.5%
•加用以下药物中的一种或多种： • 噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类
•（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂
•二甲双胍、噻唑烷二酮类、 •磺脲类或格列奈类 •（两者之一） 、 •α-糖苷酶抑制剂
•3个月后 •HbA1c＞6.5%
•加用胰岛素
•3个月后 •HbA1c＞6.5%
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降血糖药：
可引起低血糖
抗高血糖药物：
单独应用不引起低血糖
新型降糖药
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磺脲类 苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素 双胍类：二甲双胍 噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹） GLP-1类似物 DPP-IV 抑制剂 胰淀粉样多肽类似物
口服降糖药的选择与联合应用