检测备案表
机动车综合性能检测机构备案表
7．业务电话：本单位对外业务联系电话。
人
技术人员
人
现有设备台数
台
单位意见：
法定代表人（签字）：年月日
填表说明：
1．书写要求：表中内容用电脑打印或钢笔或签字笔据实填写，字迹工整，不得涂改；
2．单位名称和统一社会信用代码：应与在市场监督管理部门登记的一致；
3．经营地址：实际经营地的详细地址；
4．技术负责人：本机构技术管理工作的主要负责人；
5．身份证件类型：分为居民身份证、护照、港澳通行证、台胞证等四种；
机动车综合性能检测机构备案表
单位名称
（盖公章）
经营地址
经济类型
统一社会信用代码
法定代表人
姓名
固定电话
手机
身份证件类型： 证件号码：
技术负责人
姓名
固定电话
手机
身份证件类型： 证件号码：
业务电话
传真电话
邮政编码
电子邮箱
占地面积
㎡
检测车间面积
㎡
停车场面积
㎡
试车跑道长度
㎞
驻车坡道
长度：m，倾斜角度：
从业总人数
建设工程质量检测方案备案表
建设工程质量检测方案备案表
《主体》
监督注册号: 备案号:
********工程
主体结构检测方案一、工程概况
二、检测依据
1、《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204—2015
2、《建筑结构检测技术标准》GB/T50344—2019
三、检测方案
四、单位意见
五、须知
1、对于内新建、改建和扩建的建筑工程，建设单位必须办理主体结构检测方案的备案手续；
2、检测方案备案时须附具体检测方案、检测平面布置图至少包含砼构件强度检测点（处）、检测项目部人员组成及人员上岗证复印件；
3、检测过程中发现主体结构存在质量问题，各质量责任主体应按规范要求制定检测方案进一步扩大检测或进行加固补强；
4、未办理备案的主体结构工程不得进行验收。
外省(省内跨地区)建设工程质量-检测机构资质备案表
附件3
编号：
外省（省跨地区）建设工程质量检测机构资质备案表
企业名称：
企业地址：
日期：
贵州省建设厅制
说明
1.本表用于外省检测机构入黔备案和省检测机构跨地区备案填写。
2．检测机构入黔承接检测任务的，需持检测机构入黔介绍信、近2年不良记录证明、建设工程质量检测机构资质证书、企业法人营业执照、计量认证证书到省建设厅和当地地级建设行政主管部门备案；省跨地区检测机构应到当地地级建设行政主管部门备案。
3．检测机构备案时需填写本备案表一式二份和电子文档一份，表中所有单位名称均应填写全称。
4．检测机构对备案表容的真实性负责。
5．企业填写本表时应用计算机打印，本表可在建设信息网（）下载后用A4纸打印。
表1
检测机构基本情况
驻黔（当地）机构和管理人员情况
建设工程质量检测机构资质备案情况
—4—。
能效标识检测实验室备案表(1)
中国标准化研究院能效标识管理中心编号：能效标识检测实验室备案表备案单位1）：备案时间：年月日注1）：备案单位可以是生产者、进口商或第三方实验室（所属法人）。
填写须知1．填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。
2．用钢笔、签字笔或计算机填写，要求字迹工整、清楚，使用计算机填写时，应与本表格式一致；如无此项目容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。
3．空格不够填写时，可另附纸作为附件。
4．检测机构应按要求提供全部必要材料。
中国标准化研究院能效标识管理中心：本实验室根据自身的资源配置和技术能力，特提出承担能效标识能源效率检测工作，并保证如下：1.按要求提供有关资料，并对所提供资料的真实性负责；2.实验室的相关信息发生变更时，及时向中国标准化研究院能效标识管理中心更新相关资料；3.接受中国标准化研究院能效标识管理中心组织的核验。
备案方授权人（签名）：备案方（公章）：年月日提供的资料清单☐实验室概况（附件1）☐能源效率检测产品目录（附件2）☐主要检测设备（包括标准物质）清单（附件3）☐工作人员（附件4）☐实验室能源效率检测人员及技术负责人（检验报告审批人员）简历表（附件5）☐授权人签字备案表（附件6）☐各相关产品的检测管理规（包括样品来源、测试环境、测试设备、测试方法、判定准则等）通过CNAS认可的实验室还需提供以下资料：☐实验室的法人明复印件（若实验室是法人单位）☐国家计量认证证书复印件☐CNAS认可证书及其认可项目复印件附件1：实验室概况备案方（公章）：1.实验室名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：负责人：职务：联系人：职务：：传真：Email：2.实验室（设施）特点：□固定的；□临时的；□流动的；3. 实验室占地面积： m2；4. 实验室拥有的检验仪器设备数量：（台/套）。
5. 实验室所属法人单位（若实验室是法人单位的此项不填）名称：英文名称：地址：英文地址：邮编：法定代表人：6. 实验室总人数：名，其中：工程师名，占 %；高级工程师名，占 %；教授级高级工程师名，占 %。
建设工程质量专项检测机构备案登记表
建设工程质量专项检测机构备案登记表一、背景为保障建设工程质量，加强对建筑材料、构件、设备、工法等方面进行质量检测和评定，国家实施了建设工程质量专项检测机构备案登记制度。
该制度规定，从事建设工程质量检测的单位，必须经过备案登记，方可从事相关业务。
此文档旨在介绍建设工程质量专项检测机构备案登记表的填写要求和注意事项。
二、表格内容和填写要求建设工程质量专项检测机构备案登记表，是国家建设工程质量监督机构为开展建设工程质量检测管理工作，依据有关法律法规要求向社会公众发布的备案登记表格。
其内容包括三大部分：机构基本情况、人员资格情况和业务领域范围。
1. 机构基本情况机构基本情况部分，是建设工程质量专项检测机构备案登记表最重要且最基础的部分，下面列出了部分填写要求：•机构名称：填写机构的全称，保持简练，不能有遗漏或错误。
•所属区域：填写机构所在省、市、县等区域信息。
•机构类型：填写机构的类别，如检测机构、评定机构、认证机构等。
•成立日期：填写机构的成立年月。
•负责人及联系方式：填写机构负责人姓名、电话、邮件等联系方式。
•聘用专家数及分类：填写机构聘用的专家数量、分类情况。
•所在地地址：填写机构所在地的详细地址。
2. 人员资格情况机构的技术水平取决于其相关人员的技术能力，人员资格情况是填写备案登记表时需要特别关注的一个部分。
填写要求如下：•资质情况：填写机构人员的学历、证书等相关情况。
•工作年限：填写机构人员从事相关工作的总年限。
•所在地：填写机构人员所在地的详细地址。
•掌握的方法或技术范围：填写机构人员掌握的相关检测、评定、认证等方法或技术范围。
3. 业务领域范围建设工程质量专项检测机构备案登记表的第三部分为业务领域范围，此部分最主要的目的是明确机构所从事的业务领域范围，以保证机构的业务范围规范、透明。
填写要求如下：•可以开展的建筑物质量检验、评估、检测等业务领域。
•可以开展的土木工程施工检测、监理、质量验收等业务领域。
桩基检测备案表
总桩数根
提示; 1.所有表格需黑色水笔填写，未按要求填写均为无效
2.为方便我司网上备案及认证，请各工程负责人员准备以下复印件材料。
1、岩土工程勘察报告（封面、责任栏页；工程地址情况描述岩土的物理指标及承载力参数，勘察点平面布置图，具有代表性的地质平面图、钻孔柱状图）
2、设计图纸（桩位平面布置图，桩大样图，地基基础设计变更）
3、抽检桩（点）证明材料，监理单位见证证明（各单位需盖章）
申请单位：联系人电话：
江西ห้องสมุดไป่ตู้工程基础检测方案备案表
工程名称
宜春市精神病人福利院
工程地点
中山西路市医院对面
第几基础设计等级
建筑安全等级：Ⅱ
基础形式
旋挖灌注桩
层数
6
持力层
中风化泥岩层
总桩数
50
桩径
800-1400mm
桩长
8.00-24.00m
承载力
特征值
800mm 2200KN 1200mm 3800KN 4900KN 6000KN
1000mm 2800KN 1400mm 7300KN
静载试桩
数量
2根
试桩说明
工
程
桩
基
检
测
方
案
承载力检测
静载数量
2根
完整性检测
钻芯数量
5根
数量
低应变数量
50根
数量
数量
数量
数量
检测部位：
建设单位：
（盖章）
年月日
设计单位：
（盖章）
年月日
监理单位：
（盖章）
年月日
施工单位：
（盖章）
桩基检测方案备案表
附件1：
建设工程质量检测备案表
备案编号：
工程概况工程名称工程地址建设单位施工单位基础等级
桩基类别
及规格检测项目
检测单位资质类别
证书编号
证书
有效期
年检编号
检测机构负责人
技术负责人
是否签订检测合同是否出具检测方案
承检项目资质参数是否相符
检测分包单位资质类别
证书编号
证书
有效期
年检编号
是否签订检测分包合同是否出具检测方案
承检项目资质参数是否相符
检测方案编制依据及情
况说明
检测人员姓名岗位类别证书编号检测人员姓名岗位类别证书编号检测人员姓名岗位类别证书编号检测人员姓名岗位类别证书编号检测人员姓名岗位类别证书编号检测人员姓名岗位类别证书编号检测人员姓名岗位类别证书编号
备案意见监督小组意见：
年月日
科室意见：
年月日分管领导：
（公章）
年月日
附件2：
建设工程质量检测合同备案登记表
序号检测机构名称建设工程项目名称
资质
类别
资质
等级
检测机构
负责人
技术
负责人
证书编号
证书
有效期
承检项目备案意见。
实体检测备案表
现场实体检测抽样备案表
建设单位现场代表：（盖章）监理单位总监理工程师：（盖章）联系电话：联系电话：
施工单位项目负责人：（盖章）联系电话：
现场实体检测抽样备案表
建设单位现场代表：（盖章）监理单位总监理工程师：（盖章）联系电话：联系电话：
施工单位项目负责人：（盖章）联系电话：
现场实体检测抽样备案表
建设单位现场代表：（盖章）监理单位总监理工程师：（盖章）联系电话：联系电话：
施工单位项目负责人：（盖章）联系电话：
现场实体检测抽样备案表
建设单位现场代表：（盖章）监理单位总监理工程师：（盖章）
联系电话：联系电话：
施工单位项目负责人：（盖章）联系电话：
现场实体检测抽样备案表
建设单位现场代表：（盖章）监理单位总监理工程师：（盖章）联系电话：联系电话：
施工单位项目负责人：（盖章）联系电话：
现场实体检测抽样备案表
建设单位现场代表：（盖章）监理单位总监理工程师：（盖章）联系电话：联系电话：
施工单位项目负责人：（盖章）联系电话：。
检测机构备案登记表
本检测机构郑重承诺
本机构拟进入贵市开展建设工程质量检测活动，承诺如下：
（1）本机构自觉遵守贵省、市检测市场和行业管理的有关规定，服
从建设行政主管部门和质量监督机构的管理与监督；（2）对检测结
果准确性、真实性负责，不出假报告，不做假试验；（3）对所报登
记备案资料的真实性负责。
检
本机构对以上承诺承担法律责任。测来自机 机构法定代表人签字：
构
(章)
承
诺
年
月日
市建 设行政 主管部 门备案
意见
（章） 年月日
备注
备案编号： 有 效 期：
年 月 日至
年月
日
工程检测方案备案表
十、风险控制
检测过程中，应加强对检测设备和检测人员的安全管理，确保检测过程中的安全和稳定，防止意外事件的发生。
十一、备案审批
本次工程检测方案备案后，将提交建设单位和监理单位审批，经审核通过后方可实施工程检测工作。
（2）地基承载力试验：采用静载试验仪进行地基脚手板试验，测定地基承载力；
（3）地基沉降观测：定点观测地基沉降情况，收集数据进行统计分析。
4.防水工程检测方案：
（1）防水材料检测：采用防水涂料粘结强度测试仪进行检测，测定防水材料的粘结强度；
（2）防水材料透水性检测：采用透水性测试仪进行检测，测定防水材料的透水性能。
以上工程检测方案备案表，是根据某某公司的实际工程情况进行编制，旨在全面确保工程建设的质量和安全，为工程建设的顺利进行提供保障。
2.钢筋混凝土构件检测设备：包括宏观观测和测量设备、机电多功能综合试验机等；
3.土建工程检测设备：包括土壤承载力试验仪、静载试验仪、沉降观测仪等；
4.防水工程检测设备：包括防水涂料粘结强度测试仪、透水性测试仪等；
5.环保工程检测设备：包括环境监测设备、废水排放检测设备等。
七、检测方案
1.混凝土工程检测方案：
1.混凝土工程：按照国家标准GB 50204-2017《混凝土工程质量检验通则》进行检测；
2.钢筋混凝土结构：按照国家标准GB 50204-2017《混凝土工程质量检验通则》进行检测；
3.土建工程：按照国家标准GB 50040-2019《建筑混凝土工程施工质量验收规范》进行检测；
4.防水工程：按照国家标准GB/T 23449-2009《建筑防水工程施工质量验收规范》进行检测；
检验检测机构申请暂停检测业务备案表
4.暂停期间禁止对外出检测报告、所在地监管部门履行监管责任。
检验检测机构申请暂停检测业务备案表
机构名称
（印章）机构地址证Fra bibliotek编号有效期
至
联系人
联系手机
申请暂停期限
至
申请暂停
原因
负责人签字：日期
所在地监管部门意见
负责人签字：日期
审批部门
意见
签字：日期
说明：
1.本表一式三份，一份机构留存、一份市局备案、一份省局认证处备案。
2.本表适用于检验检测机构资质证书在有效期内由于自身原因需要暂停的情况；
环境检测机构备案申请表
环境检测机构备案申请表
申请人信息：
申请单位：
单位性质：
单位地址：
备案申请事项：
1.申请机构名称：
2.机构性质：
3.机构地址：
4.法定代表人（负责人）姓名：
6.机构简况：（包括机构成立时间、规模、主要业务）检测能力：
1.检测项目范围：
2.检测设备：
3.检测方法：
4.检测人员资质：
5.检测仪器设备技术支持情况：
6.检测数据的可靠性和准确性保证机制：
质量保证体系：
1.机构是否具有合适的质量保证体系？
2.是否有制定和执行标准操作程序？
3.是否进行内部质量控制和质量评估？
4.是否拥有独立的质量保证部门或人员？
工作场所和设施：
1.是否具有符合检测工作需要的工作场所和设施？
2.是否具备适当的办公场所和仪器设备？
3.是否配备了必要的防护设施和防火措施？
管理体制：
1.机构是否有完善的管理体制和管理制度？
2.是否有制定完善的工作流程和技术规范？
3.是否有合适的人员配备和职责分工？
4.是否有充足的培训和技术支持？
5.是否有健全的工作记录和档案管理？
质量测评认可情况：
1.机构是否通过相关颁发机构的质量认可？
2.是否具备相关的质量认证证书？
合规性要求：
1.是否具备符合环境监测法律法规和标准的能力？
2.是否有意识到环境监测工作的重要性和社会责任？
其他需要补充的内容：
在此声明申请单位提供的所有信息都是真实、准确和完整的，如果发现有虚假信息，愿意承担相应的法律责任。
试验检测机构备案审批表
试验检测机构备案审批表
xx工程
B.0.22试验检测机构备案审批表
单位名称： xxxxxx 编号：6号线XX工区测备2020-X号
拟委托的试验检测服务项目
钢筋、混凝土
拟委托的试验检测机构
xxxxxx限公司
xxxxxx有限公司：
XX局XX工区拟委托 xxxxxx工程检测有限公司试验检测机构办理钢筋、混凝土的试验检测项目，现将相关资料提报贵司，申请办理备案手续。
后附相关证明材料。
1.试验检测机构资质及资信
2.试验检测机构业绩
3.……
工区项目部（盖章）
工区项目经理（签字）
年月日
审核意见：
（填写审查意见）
项目经理部（盖章）
项目负责人（签字）
年月日
审查意见：
（填写审查意见）
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）总监理工程师（签字）
年月日
工程管理处审查意见：
业主代表（签字）
负责人（签字）
年月日
安全质量处审查意见：
负责人（签字）
年月日
填报说明：本表由施工单位填写一式五份，建设单位工程处、安全质量处、监理单位各留存一份，施工、监理单位留存两份。
机动车检测站备案资料(模版)
检定有效期止
2017.11.11
设备状态
正常
侧滑检测设备信息
设备检定/校准证书编号：检定字第
设备名称
汽车侧滑检测台
设备型号
ACCH-10
生产厂家
深圳安车检测技术有限公司
检测最少时间
5秒
启用日期
2015.09
检定有效期止
2017.11.11
设备状态
正工位1
8小时
速度检测设备信息
设备检定/校准证书编号：检定字第
设备名称
底盘测功机（代替速度台）
设备型号
ACCG-10
生产厂家
深圳安车检测技术有限公司
检测最少时间
1分钟
启用日期
2015.09
检定有效期止
2017.11.11
设备状态
正常
称重设备信息
设备检定/校准证书编号：检定字第
设备名称
汽车轮重仪
设备型号
ACZZ-10
平板制式
-
单平板长度
-
平板间距
-
滚筒制式
反力式
滚筒停机方式
单独停机
启用日期
2015.09
检定有效期止
2017.11.11
设备状态
正常
灯光检测设备信息
设备检定/校准证书编号：检定字第
设备名称
前照灯检测仪
设备型号
MQD-6A
生产厂家
深圳安车检测技术有限公司
检测最少时间
1分钟
检测方式
单灯
偏移修正
有
启用日期
10人
底盘工位人数
4人
总检工位人数
2人
其它工位人数
职业健康检查机构备案表变更表回执注销备案申请表
附件1职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期:山东省卫生健康委员会制职业健康检查项目备案登记表案。
职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表职业健康检查机构设备配置规范职业健康检查机构医疗卫生技术人员配置规范备注:开展各类职业健康检查工作需要配置的人员是指基本人员配置要求+相应类别职业健康检查岗位人员配置要求。
职业1之康检查机构备案变更表机构名称（公章）：填表日期：年月日山东省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案变更表职业健康检查机构备案回执编号：鲁卫职检字（20 ）第（）号机构名称：法定代表人：地址：备案的职业健康检查类别及项目：有效期：年月日至年月日注：1、本回执有效期截止日期与医疗机构执业许可证相同，有效期满后应当重新申请备案。
2、凭此回执到医疗机构执业许可证发证机关（执业登记机关）办理检查类别登记手续。
3、机构拿到备案回执后，应主动到所在地县（市、区）卫生健康主管部门报备，所在地县（市、区）卫生健康主管部门应在30日内对其开展首次监督检查。
山东省卫生健康委员会（公章）年月日职业健康检查机构注销备案申请表机构名称：法定代表人：统一社会信用代码:地址：联系人：联系电话：我单位因案。
原备案回执编号（执，落实档案管理制度。
申请注销职业健康检查备）o交回原备案回单位名称（公章）年月日职业健康检查机构注销备案证明机构名称：法定代表人：统一社会信用代码:地址：联系人：联系电话：( )单位因( ) 申请注销职业健康检查备案。
原备案回执编号( )o按照《山东省职业健康检查机构备案管理办法》规定，同意注销备案，收回原备案回执。
山东省卫生健康委员会年月日。
辽宁省职业健康检查机构备案表
辽宁省职业健康检查机构备案表
备案单位名称（公章）：
填表日期：年月日
辽宁省职业健康检查机构备案表
备案单位法定代表人：备案单位: （签章）（公章）
职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表
职业健康检查仪器和设备清单
职业健康检查机构规章制度清单
编号:
辽宁省职业健康检查机构备案信息变更表填报单位名称:
（公章）
填表日期：
填写说明
1.文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
2.单位名称、执业地址等项目要填写全称，勿用简称。
3.报送变更表时，需同时提交下列材料：
（1）机构名称、法定代表人变更时，应提供当地机构编制部门或市场监督管理部门的证明文件，或单位主管（上级）部门出具的证明文件（复印件，加盖填报单位公章），执业地址发生变更的，除上述材料外，还应提供新的职业健康检查场所、候检场所和检验室的总平面布局图，房屋产权证明或租赁合同；总平面布局图应当标注建筑总面积和每个独立的检查室使用面积；
（2）技术负责人、质量负责人、取得职业病诊断资格的执业医师、主检医师、具有中级以上职称的实验室检测人员等变更时，应提供任命文件、执业医师证书、职称证书等证明材料（复印件）；
（3）主要仪器设备（如专用车辆、X射线机、测听仪等）发生变化的，应提供新购置仪器设备的有关凭证（复印件）；
（4）执业区域、检查类别和项目变更时，应提供相应的车辆、仪器、设备清单。
4.本变更表及上述材料一式两份。
本单位保证上述资料属实。
备案单位法定代表人：____________ 备案单位：
（签章）（公章）。
江门市建设工程施工质量检测方案备案表
江门市建设工程施工质量检测方案备案表1、项目工程质量检测见证人员原则上由监理单位负责，但也可由建设单位负责，由谁负责则由谁出具授权书，并在该栏方框内打勾；2、本表及方案一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、检测单位、质监站各1份。
江门市建设工程质量检测见证人员授权书监督站现授权下列 位同志为作我公司承监(建设)的 工程的质量检测见证人，负责该工程建设工程材料、试块、试件和构配件的见证取样送检和施工现场地基基础、结构实体检测的见证工作。
具体见证人如下：姓名： 技术职称： 职务： 签名识别： 电话：姓名： 技术职称： 职务： 签名识别： 电话姓名： 技术职称： 职务： 签名识别： 电话：（备注：见证员最少为2人）公司 年 月 日本表及方案一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、检测单位、质监站各1份（项目）施工质量检测方案建设单位项目负责人（签名）：施工单位项目技术负责人（签名）：项目监理工程师（签名）：组织编制单位（盖章）：编制日期：年月日江门市建设工程质量监督站制(2018年5月修订版)一、编制说明1、编制依据:（1）工程施工合同、监理合同、检测合同、施工图纸和施工组织设计(方案)等；（2）国家、行业颁布的现行有关工程质量验收规范、标准及相关产品（技术）标准；（3）相关的法律法规。
2、工程质量检测方案由建设单位组织施工、监理单位有关技术人员编制，经建设、施工、监理单位确认后，报工程质量监督机构备案。
3、建设、施工、监理单位根据工程施工合同、施工图纸、施工组织设计（方案）等在本方案中确认需送检或联系检测的项目，按计划进行见证取样送检、联系检测单位现场检测、对检测过程进行见证。
并跟踪检测结果，对不合格项及时按规定进行处理。
4、检测单位对施工单位取样送检的项目应进行见证条件检查，对不符合见证取样送检要求的项目应拒收，对符合见证取样送检要求的项目和具备条件的现场检测项目应及时进行检测。
如检测结果不合格，应在当天内将不合格结论以有形文字的方式通知施工、监理单位和监督机构的相关人员。
外地检测机构进承接检测业务单项工程备案表
年月日
本表应在检测合同签订后七天内或正式检测前，报送太仓市住房和城乡建设局外地检测机构进市备案管理部门。本表一式3份，分存备案管理部门、检测单位和建设单位。
外地检测机构进市承接检测业务单项工程备案表
建设项目工程名称
工程地址
拟承接检测项目
检测项目委托单位
委托单位联系人
联系电话
检测单位
检测单位联系人
联系电话
检测单位资质证书
单位计量认证证书
参加项目检测人
在项目中担当职务
本人签名
检测报告签发人
建设单位（公章）
年月日
检测单位（公章）
年月日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
建筑结构检测方案备案表
2、检测应参照《建筑结构检测技术标准》（GB/T50344-2004）。
3、本表一式三份。
质监站签收人：
年月日
混凝土强度检测方案
江都市鑫龙建设工程有限公司承建的江苏奔宇车身制造有限公司厂房（五）东厂区基础柱砼强度值无效，设计强度为C25。
现申请对基础柱砼进行实体检测。
建设、监理、施工单位共同进行商定，确定如下方案：
1、检测方法为回弹检测；
2、检测点数量、位置见检测方案备案表；
施工单位：监理单位：
项目经理：监理工程师：
建设单位：
项目负责人：
年月日。